Schizofrenia

SCHIZOFRENIA INTRODUCERE Cuvantul psihiatrie inseamna tratamentul sufletului. Psihiatria are drept obiectiv studiul totalitatii manifestarilor patologice ale activitatii psihice, al conditiilor in care apar, al cauzelor ce le determina, al mecanismelor si masurilor de tratament curativo-profilactice ce se impugn, pentru a le evita sau combate. Consideram psihicul ca fiind rezultatul activitatii materiei superior organizate-creierul-iar acesta, in stransa interdependenta cu functionalitatea intregului organism. Psihicul are caracterul unei stiinte pluridimensionale, cu stranse legaturi cu celelate stiinte medicale si sociale: neurologia, medicina interna, endocrinologia, psihologia si sociologia. Bolile psihice au aparut odata cu omul ca si celelate boli. Conceptia despre ele a evoluat cu timpul, in raport cu gradul de cunostinta, conditiile sociale si economice fiecarei epoci. Prima etapa a psihiatriei este epoca ignorantei, a magiei si a superstitiei. Conceptiile primitive dualiste explicau bolile prin interventia buna sau nefasta a divinitatilor, iar partea de terapie era oficiata de magi ori preoti, prin ceremonii purificatoare, adulatii etc. Odata cu aparitia primelor

civilizatii si a religiilor boala apare ca o manie a zeilor. Pentru a intra in voia divinitatilor crude, se adresau rugi sau se aduceau jertfe. In secolul al XVI-lea apar preocuparile medicale in psihiatrie, iar in secolul al XVIII-lea bolnavii psihic sunt tratati in spitale. In secolul al XIX-lea datorita lucrarilor lui lui Babinski, Konsokov, Kraepelin, Boyle, Ribot, se fundamenteaza psihiatria ca stiinta. Secolul

al

XX-lea

imbogateste

si

arsenalul

therapeutic

cu

medicamente psihotrope, alaturi de terapia electroconvulsivanta, deschid orizonturi noi in tratarea bolilor psihice. Traim intr-o epoca in care grija pentru suferinta psihica si-a dobandit statutul de stiinta, ocupandu-si locul cuvenit, alaturi de celelalte discipline medicale si, in care asistenta, recuperarea si reincadrarea bolnavilor psihici, in munca si in societate presupun cadre bine pregatite, atat din punct de vedere theoretic cat si practic.

CAPITOLUL I

Sistemul Nervos Notiuni de anatomie si fiziologie Sistemul nervos coordoneaza activitatea tuturor organelor precum relatiile organismului cu mediul extern. Proprietatea sistemului nervos de a reliza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza funtiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebeste de un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este un sistem autonom, independent.Este o componenta a sistemului nervos care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii, presiunea sanguina, distributia sangelui, frecventa respiratorie, secretia exo- si endocrina, etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ-simpaticul si parasimpaticul-exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza celalalt inhiba. Excitatia simpatica mareste

catabolismul, glicemia, creste frecventa cardiaca, scade circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: creste anabolismul. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: -axonul – prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula; -dendritele – prelungiri prin care influxul vine la celula; Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre cei doi neuroni, legatura care poarta numele de sinapsa. Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos . Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) si un neuron eferent care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie). Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale deserveste informatia. La modificarile corespunzatoare de mediu extern sau intern se produc excitatii, transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile plecate de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe cale sistemului nervos vegetativ. Acesti stimuli sunt receptionati de organe specializate, receptori, care pot fi

exteroreceptori care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii, etc. si interoreceptori care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motorii si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organele interne care vor merge, prin intermediul neuronului senzitiv, spre centru, influxul nervos netrasmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatuit din: -encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale; • Formatiunile de la baza creierului; • Trunchiul cerebral. -cerebel -maduva spinarii. Emisferele cerebrale reprezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. In scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferita zone corticale, legatura intre cele doua

emisfere si legatura intre diferitele etaje ale sistemului nervos central. Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine inn primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara inregistrata cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari de vorbire (disartrie, anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tutuor tipurilox de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stereognozie), a greutatilor (banestezie), privind discriminarea tactila. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Leziunea se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitatea de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuarea gesturilor obisnuite (aproxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala). Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizual. Leziune sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizulale). Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati.

Diencefalul este alcatuit din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala si hipotalamusul, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvii spinarii. Are un rol deosebit de imprtant, aflandu-se la raspantia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi, a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care, indeplinesc importante functii motorii si senzitive. In afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari externo- si intero- receptive, contribuind la edificarea starii de veghe. Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului numit vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.

Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartit in doua jumatati simetrice fiind formata din substanta alba si substanta cenusie. Substanta cenusie este situata central si are aspectul literei „H”. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sunt senzitive, iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente. In fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba separata de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare senzitive. Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goll si Burdoch, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta. Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflate in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini-anterioara si posterioare- se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central este acoperit si protejat de cele trei foite meningeale:

-dura mater, o membrana fibroasa in contact cu osul; -arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater; -piamater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre piamater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Megendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati- sistemul ventricular in care se formeaza

si circula L.C.R. In emisfere se afla

venttriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidianprin vilozitatile arahnoidiene. Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor. Caile motorii – sistemul motor cuprinde trei elemente: -neuronul motor central; -neuronul extrapiramidal; -neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extrapiramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit si calea motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central cat si cele venite pe caile extrapiramidale.

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic cu exceptia unor fibre scurte care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au o lungime si un traiect diferit: -fasciculul geniculat care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; -fasciculul piramidal incrucisat care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului pentru a ajunge in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare; -fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active si impulsurile transmit impulsurile motorii active si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat – reflexa a maduvei. Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala, care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali, nucleul rosu, locus nigris. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. Scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu

functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular. Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminandu-se in muschi. Legatura intre nervi si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numit placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel se face cu ajutorul unui mediator chimic numit acetilcoloina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si pe neuronul extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari. Caile senzitive – informarea sistemului nervos, asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare se disting: -o sensibilitate elementara; -o sensibilitate sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde: -sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact caldura si durere; -sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi tendoane, ligamente, oase si articulatii; -sensibilitatea viscerala sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare. Caile sensibilitatii printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termoalgice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta, profunda inconstienta.

Caile senzitive cuprind trei neuroni: -primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrida, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala, mijlocie pentru sensibilitatea profunda inconstienta si lunga pentru sensibilitatea profunda constienta. -al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus – pentru sensibilitatea superficiala : prin fasciculul spinotalamic posterior, pentru sensibilitatea

termoalgica: prin fasciculul spinotalamic anterior, pentru

sensibilitatea tactila, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goll si Burdoch se incruciseaza in bulb pe linia mediana si se termina in talamus; -al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinse intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta. Reflectivitatea – se intelege prin reflex, un raspuns motor secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si cel eferent. Se cunosc mai multe tipuri de reflexe: -reflexul osteotendinos sunt reflexe spinale formate din doi neuroni: 1. neuronul senzitiv – care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere;

2. neuronul motor – executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitoare asupra acestor reflexe. -reflexul superficial – este format din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase,

determina contractia muschilor

corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. -reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. Modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. In leziunile exttrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot apare si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central. In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative.

ASPECTE IN SCHIZOFRENIE

Schizofreniile sunt considerate ca fiind un grup de boli cu etiologii diferite, caracterizate clinic prin asocierea unor anumite semne si simptome, nici unul din ele specifice bolii, si care trebuie sa prezinte un anumit pattern de evolutie si durata. Ele afecteaza totalitatea functiilor psihice, modifica profund capacitatea de testare a realitatii si influenteaza negativ functioanrea sociala in toate aspectele ei. Schizofrenia reprezinta un domeniu in care, desi exista o concentrare de forte privind cercetarea clinica, dar si neurobiochimica, genetica si neurofiziologica, au fost facute relativ putine progrese in ceea ce priveste identificarea unor criterii de diagnostic cu validitate si fidelitate putin contestabile. Cateva din problemele care se ridica sunt urmatoarele: - diagnosticul de schizofrenie se bazeaza pe fenomenologia clinica - absenta unor markeri biologici care sa fie utilizati in diagnostic

- replicabilitatea relativa a studiilor de neurobiochimie, neuroanatomie si neurofizilogie cerebrala care au adus evidente privind substratul biologic al acestei tulburari

Epidemiologie Prevalenta schizofreniei este de 1%, cu distributie aproximativ egala la cele 2 sexe. Debutul este mai precoce la barbati decat la femei. La barbati s-a constatat prezenta formelor mai grave de schizofrenie. Factorii de risc pentru schizofrenie sunt considerati a fi urmatorii: - incarcatura genetica - personalitatea schizoida sau schizotipala - absenta familiei - statusul socio-economic scazut - data nasterii (numeroase studii privind datele de nastere ale schizofrenilor au demonstrat ca acestia se nasc mai frecvant iarna si primavara; explicatiile acestui fenomen au fost cresterea frecventei ifectiilor, dieta saraca in proteine, complicatiile la nastere) - evenimentele psihotraumatizante Aspecte etiologice Teoriile moderne subliniaza vulnerabilitatea individului pentru schizofrenie,sub doua aspecte: - vulnerabilitatea genetica - vulnerabilitatea dobandita

Vulnerabilitatea genetica este sustinuta de studiile pe gemeni si studiile de adoptiune, care au demonstrat: - concordanta mare la gemenii monozigoti (50%) fata de dizigoti (14%) - concordanta mai mare pentru simptomele negative decat pentru cele pozitive Studiile de adoptiune realizate pe copii proveniti din mane schizofrenice, adoptati imediat dupa nastere, au aratat o incidenta mai mare a schizofreniei in acest grup decat in grupul celor proveniti din mame normale. Schizofrenia poate sa apara daca asupra unei persoane vulnerabile genetic actioneaza factori de mediu defavorizanti, care pot fi reprezentati atat de stresul intern cat si de stresul extern. Tulburarile de atentie sunt considerate markeri pentru vulnerabilitatea genetica, dar si expresia directa a bolii. Mult timp schizofrenia a fost considerata o psihoza functionala. Dupa descoperirea neurolepticelor s-au dezvoltat ipoteze privind originea monoaminica a schizofreniei. In etiologie se disting doua directii principale: a)

dezvoltarea si completarea ipotezei monoaminice prin evidentele privind participarea si a altor sisteme de neurotransmitatori in afara celor dopaminergice D2

b)

implicarea sistemului limbic a lobilor frontali si a ganglionilor bazali in etiologia schizofreniei

1. Ipoteza monoaminica- cuprinde urmatoarele ipoteze:

a) ipoteza dopaminergica

b) ipoteza noradrenergica c) ipoteza serotoninergica d) ipoteza disfunctionalitatii interactiunilor dintre diferitele tipuri de neurotransmitatori

2. Ipoteze neuroanatomice- sustin implicarea lobului limbic, a lobului

frontal si a ganglionilor bazali. Au fost demonstrate urmatoarele anomalii: - atrofia hipocampului - cresterea tesutului glial - largirea spatiilor ventriculare, intalnite mai des la barbati si este corelata cu simptomatologia negativa - scaderea volumului de materie cenusie corticala - scaderea densitatii neuronale in anumite arii corticale - largirea fisurii silviene stangi Leziunile care afecteaza proiectiile dopaminergice prefrontale determina scaderea activitatii dopaminergice mezocorticale si cresterea activitatii dopaminergice mezolimbice. Studiile functionale de imagistica cerebrala au semnalat in schizofrenie asa numita “hipofronatlitate”, manifestata prin doua aspecte: - reducerea fluxului cerebral prefrontal si a metabolismului in repaus - esecul relativ al activitatii cortexului prefrontal in timpul efecturarii testelor cognitive

Simptomele negative din schizofrenie sunt corelate in diferite studii cu:

-

anomalii ale structurii cerebrale

- modificari ale metabolismului cerebral mai ales in lobul frontal - raspunsul prost la neuroleptice 3. Studiile endocrine efectuate in schizofrenie au demonstrat:

- scaderea hormonului luteinizant - scaderea eliberarii de prolactina si hormon de crestere cand se stimuleaza cu hormonii eliberatori respectivi

Aspectul clinic Simptomatologia clinica este caracterizata de diversitatea sindromului schizofrenic si de instabilitatea simptomelor in timp. Anamneza pacientului si a familiei aduce date importante asupra: - fazei prodromale care de cele mai multe ori este ignorata - personalitatii premorbide a pacientului - antecedente heredocolaterale - factorilor de risc precipitanti si predispozanti - capacitatii de functionare sociala - cursului bolii - raspunsul la tratament - afectiunile somatice asociate care pot complica boala

Evolutie Debutul se situeaza intre adolescenta si 45 ani, dar majoritatea cazurilor debuteaza in perioada de varsta cuprinsa intre 18-25 ani. Debutul poate fi: 1. Acut - idei delirante - halucinatii - agitatie psihomotorie - dezorganizare marcata a gandirii si comportamentului 2. Insidios - aplatizarea afectiva - retragere si izolare sociala - tulburari anxioase - tulburari depresive - tulburari de aspect somatoform-trenante si bizare - scaderea randamentului si capacitatii de intelegere - idei bizare - discursul tangential,circumstantial bizar Debutul poate fi precipitat de factori psihotraumatizanti. Prognosticul Factorii de prognostic negativ: - debutul inainte de 20 ani - personalitatea premorbida dizarmonica - sexul masculin - nivelul intelectual scazut - complianta scazuta la tratament

- incarcatura genetica prezenta - frecventa mare a recaderilor - instituirea tardiva a tratamentului - intelegerea sociala nesatisfacatoare - absenta sindroamelor afective - absenta suportului familial si social - comorbiditatea cu alte boli psihice sau somatice Recaderile sunt de doua ori mai frecvente la pacientii care nu fac tratament de intretinere fata de cei care fac tratament. Recaderile sunt mai frecvente in familiile in care exista niveluri crescute de emotie exprimata. Emotia exprimata este definita ca un tip de comportament al parintilor care sunt foarte critici si ostili, controland toate actiunile pacientului. Recunoasterea din timp a acestor simptome au o importanta deosebita in instituirea precoce a tratamentului antipsihotic adecvat. Viata unui schizofren este mai mica cu zece ani fata de restul populatiei, in special din cauza sinuciderilor. Suicidul la pacientii cu schizofrenie - 50% din schizofreni au in cursul evolutiei bolii idei de sinucidere sau tentative de sinucidere. Factori de risc pentru suicid in schizofrenie: - schizofrenia paranoida - sexul masculin - izolarea sociala - depresia - lipsa de speranta - prezenta in antecedente a tentativelor de sinucidere

- celibatul - statutul de somer - bolile somatice - pierderile recente - pierderea parintilor in copilarie - lipsa suportului social Suicidul la schizofreni poate fi si consecinta: - halucinatiilor imperative care comanda actul suicidar - ideilor delirante - raptusului (pulsiune suicidala inexplicabila) Atitudinile medicale care se impun in fata unui astfel de pacient sunt: - internare urgenta - sustinerea psihologica - instituirea tratamentului antipsihotic - instituirea tratamentului antidepresiv

SCHIZOFRENIA IN FAZA ACUTA Aspectul-poate fi normal sau poate fi modificat.Modificarile cel mai frecvent intalnite sunt: expresivitatea mimico-pantomimica saraca, evitarea de catre pacient a contactului vizual, lipsa inflexiunilor vocale, gesturi bizare sau stereotipe, mutism. Pacientul se poate manifesta astfel: - suspicios,ostil - sa refuze examinarea - sa prezinte stare catatonica - sa prezinte agitatie psihomotorie - sa solilocveze (sa vorbeasca singur) - sa prezinte comportament bizar, neobisnuit, inadecvat Perceptia Pot aparea halucinatii in special auditive cu caracter de comentariu negativ asupra actiunilor sau gandurilor pacientului, care se adreseaza direct acestuia, sau voci care discuta intre ele despre bolnav. Halucinatiile pot fi adevarate sau pseudohalucinatii. Pot fi simple sau complexe.

Uneori au caracter imperativ (comanda pacientului anumite actiuni pe care acesta le executa). Continutul neplacut al halucinatiilor poate determina stari de anxietate, stari de agitatie, stari depresive sau comportament delirant halucinator. Halucinatiile mai pot fi: - olfactive (mirosuri neplacute,neobisnuite,ciudate) - gustative (gusturi neplacute) - vizuale (simple sau complexe): sunt mai rare in schizofrenie Tulburarile de perceptie impreuna cu ideile delirante creeaza ceea ce se numeste “distorsiunea realitatii”, o modificare profunda a perceptiei si intelegerii normale a realitatii. Atentia- incapacitatea de a activa si focaliza atentia observata si de clasici, face parte, dupa Liddle, din sindromul de dezorganizare (alaturi de dezorganizarea comportamentului si a vorbirii). Brown si White considera ca afectarea atentiei ar putea reprezenta cauza tulburarilor de gandire si vorbire, atentia fiind responsabila de selectia si inhibitia semantica a cuvintelor. Tulburarea de atentie este corelata cu leziunile cingulate anterioare. Consecinta acestei tulburari, in speta perturbarea procesului de selectare a informatiei, ar consta in selectia unor cuvinte inadecvate care nu au legatura cu ceea ce pacientul doreste sa comunice. Memoria- tulburarile de memorie, reprezentate de hipomneia de fixare sau de evocare, intalnite la schizofrenii varstnici, au fost considerate secundare:

-spitalizarii cronice -terapiilor biologice -absentei motivatiei, a dezinteresului pentru ceea ce se intampla in jurul lor

Gandirea A. Tulburarile formale ale gandirii Reprezinta simptome comune in schizofrenie si printre cele mai perturbatoare, ele avand doua aspecte principale:  productivitatea verbala defectuoasa  prezenta tulburarilor de asociatie Aceste tulburari distorsioneaza capacitatea de comunicare, discursul pacientului fiind foarte greu de inteles. Alogia se refera la tulburarile de proces ale gandirii- bolnavul nu mai poate separa ceea ce este relevant de ceea ce este irelevant, precum si la faptul ca nu mai poate forma clar ideile, partile sunt cnfundate cu intregul intr-un mod ilogic, relatiile conceptuale sunt tulburate. B. Tulburarile de continut ale gandirii Tulburarile de continut pot sa existe si fara sa fie asociate cu tulburarile formale de gandire.Ideile delirante- considerate simptome pozitive, ele pot sa ia diferite forme,si anume: - de persecutie - de urmarire - de otravire - de referinta (relatie)

- idei de control ale gandurilor, actiunilor sau senzatiilor de catre forte sau persoane exterioare - de grandoare - de inventie - idei mistice - idei de fond ale gandirii sau sonorizarea gandirii - idei delirante somatice Afectivitatea Expresia emotionala este modificata atat in ceea ce priveste intensitatea, cat si forma de manifestare. Apar: - aplatizarea afectiva - anhedonia - exprimari afective inadecvate - labilitatea emotionala - ambivalenta afectiva - intensitatea afectiva Aplanarea afectiva impreuna cu anhedonia, alogia si evolutia reprezinta simptomele negative ale schizofreniei. Mai pot aparea: - stari depresive - stari maniacale - irascibilitate Activitatea si comportamentul Tulburarile ce pot aparea sunt: - comportamentul catatonic, caracterizat prin stereotipii, negativism, sugestibilitate, ecomimie, ecopraxie, ecolalie

- comportamentul halucinator delirant - agitatie psihomotorie - stereotipie - ritualuri bizare - bizarerii comportamentale - comportament patic, adinamic, retragerea sociala Vointa Tulburarea de vointa cea mai importanta este avolutia (lipsa de vointa) care face parte din simptomele negative. Se mai intalnesc: - ambivalenta emotionala - lipsa de initiativa - lipsa de motivatie Personalitatea Personalitatea este modificata, stergandu-se granitele dintre eu si noneu, pacientul nu-si mai recunoaste propriile trairi, sentimentele si senzatiile, nu-si mai identifica granitele prorpiei personalitati, aparand astfel fenomene de depersonalizare, uneori severa. In formele severe de boala se instaleaza autismul, care reprezinta prevalenta absoluta a vietii psihice asupra celei reale pe care pacientul o ignora. Pacientul nu apreciaza critic tulburarile pe care le prezinta. Examenul neurologic poate evidentia tulburari neurologice minore. O importanta speciala a fost acordata miscarilor oculare sacadate paroxistice, manifestate prin incapacitatea schizofrenului de a urmari un obiect in spatiu prin miscarea lenta a globilor oculari. Aceasta tulburare, prezenta la

majoritatea schizofrenilor si la 40-45% din rudele de gradul I ale acestora, este considerat un marker neurofiziologic pentru schizofrenie. In populatia normala se gasesc intr-un procent de 10%.

Faza reziduala Este unanim acceptat faptul ca schizofrenia produce anumite modificari persistente ale functiilor psihice, modificari care pot fi greu sesizabile sau gnosiene, unice sau multiple. Aceste simptome rau considerate de autorii clasici ca reprezentatnd un “defect” si de autorii moderni ca fiind “simptome reziduale”. Aceste simptome reziduale sunt reprezentate de modificari ale functiilor cognitive, a vointei, a comportamentului, a afectivitatii si personalitatii, care au ca rezultat scaderea capacitatii de adaptare si functionare sociala a subiectului. Cele mai frecvente simptome reziduale sau reprezentate de o serie de simptome negative, sunt: - lipsa de inteles - adinamia - lipsa de initiativa - lipsa vointei - aplatizarea afectiva - anhedonia Subiectul tinde sa se izoleze, scade capacitatea de comunicare si relationare sociala. In aceasta faza tulburarile de perceptie pot sa devina cronice. Pot exista idei delirante care cu timpul au tendinta la sistematizare si la saracirea continutului.

In faza reziduala limbajul poate fi adecvat sau inadecvat, ciudat, tangential in evolutiile grave si incoerent. Comportamentul in faza reziduala depinde de calitatea remisiunii. In cazul unei remisiuni de proasta calitate pacientii pot sa prezinte ciudatenii, manierisme, solilocvie sau chiar anumite comportamente ale sindromului catatonic, cum sunt stereotipiile de miscare sau de pozitie si fenomenele ecopatice. Pacientii pot sa prezinte agresivitate si irascibilitate si, rar, raptusuri auto- sau heteroagresive.Cu timpul scade capacitatea de autoingrijire, nu il mai intereseaza igiena personala, iar imbracamintea poate sa fie inadecvata si murdara.Izolarea sociala poate sa devina cvasitotala, secundara instalarii autismului. Pe acest fond rezidual pot sa apara exacerbari acute in care este necesara internarea si reevaluarea terapiei. In functie de calitatea remisiunilor si de complexitatea simptomatologiei din faza reziduala, care este direct corelata cu nivelul de functionare sociala a pacientului, se apreciaza daca este sau nu necesara institutionalizarea acestuia.

TIPURI DE SCHIZOFRENIE D.S.M. IV recunoaste 5 forme de schizofrenie (paranoida, dezorganizata, catatonica, nediferentiata, reziduala). Clasificarea in I.C.D.10 este in mare parte asemanatoare, diferenta constand in introducerea in tipurile de schizofrenie a urmatoarlor categorii: schizofrenia simpla si depresia postschizofrena. Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie, D.S.M.IV impune respectarea unor anumite criterii constand in: - prezenta unor simptome specifice (delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat si simptome negative) - afectarea functionarii sociale - o anumita durata de mentinere a simptomelor - criterii de excludere Schizofrenia paranoida Are urmatoarele caracteristici: - este forma cea mai frecventa - debutul este mai tardiv (25-30 ani) - are evolutie favorabila sub tratament antipsihotic, iar personalitatea se pastreaza timp indelungat, permitand pacientului o integrare socio-profesionala si familiala

acceptabila si, in orice caz, mult mai buna decat in alte forme - se asociaza u risc crescut de sinucidere In schizofrenia paranoida sunt prezente idei delirante de tip paranoid care au tendinta la sistematizare si sunt sau nu asociate cu halucinatii auditive. Acestea sunt reprezentate de una sau mai multe voci care comenteaza negativ ssubiectul. Ideile delirante au o singra tema si sunt mai sistematizate decat in alte tipuri de schizofrenie.

Schizofrenia hebefrenica (dezorganizata) Se caracterizeaza prin: - debut in adolescenta - comportament dezorganizat cu manierisme, grimase, relatii interpersonale perturbate, evolutie catre apatie, discordanta intre comportament si afectivitate si intre gandire si afectivitate - slabirea marcata a asociatiilor, incoerenta, folosirea neologismelor - afecte superficiale, instabile, trecand frecvent de la irascibilitate, furie, la euforie inadecvata - ras bizar, nemotivat - glume nepotrivite si ciudate - scaderea marcata a performantelor scolare

- pacientul este destul de activ, dar activitatea este dezorganizata, fara scop - apatie, lipsa de initiativa sau initiative absurde - pot exista idei delirante nesistematizate, nesustinute si bizare

Schizofrenia catatonica In prezent s-a observat scaderea frecventei acestei forme de schizofrenie care se caracterizeaza prin debut cu prezenta sindromului catatonic in care este alterata psihomotricitatea. Apar o serie de manifestari: - inhibitie generalizata sau agitatie cu stereotipii - negativismul verbal si alimentar - flexibilitatea ceroasa - sugestibilitatea manifestata prin: -ecolalie - ecopraxie - economie - stereotipii de pozitie si de miscare Criteriile de diagnostic sunt: a) stupoarea sau mutismul b) excitabilitatea c) postura catatonica d) negativismul e) rigiditatea f) flexibilitatea ceroasa

g) alte simptome ca: sugestibilitatea, perseverarea cuvintelor si a frazelor Pacientul trebuie supravegheat, alimentat si hidratat. Se va avea in vedere posibilitatea trecerii rapide din inhibitie catatonica in agitatie catatonica. Schizofrenia nediferentiata Este asociata cu simptomele pozitive (halucinatii, idei delirante, polimorfe, nesistematizate, dintre care nici una nu domina tabloul clinic) cu incoerenta, scaderea asociatiilor, neologisme si comportament dezorganizat.

Schizofrenia reziduala Este caracterizata prin absenta tulburarilor pozitive si a tulburarilor formale de gandire. Este obligatorie prezenta simptomelor negative: - aplatizarea afectiva - alogia - apatia - lipsa de interes - lipsa de vointa - lipsa prietenilor si a relatiilor interpersonale - gandurile neobisnuite, ciudate, cu continut filozofic bizar - perceptiile neobisnuite - deteriorarea comportamentului - lipsa de igiena - retragerea si izolarea sociala

Criteriile de diagnostic sunt: a) prezenta in primul plan a simptomelor schizofrenice negative: incetinirea psihomotorie, hipoactivitatea, aplatizarea afectiva, pasivitatea si lipsa de initiativa, saracirea cantitatii si continutului vorbirii, saracia comunicarii nonverbale b) prezenta in antecedente, a cel putin unui episod psihotic manifest raspunzand criteriilor generale ale schizofreniei c) o perioada de cel putin un an in care intensitatea si frecventa simptomelor floride, in particular a ideilor delirante si a halucinatiilor, au fost neglijabile sau net atenuate si in timpul careia un sindrom schizofrenic negativ a fost prezent d) absenta dementei si a altor afectiuni cerebrale organice: absenta depresiei cronice sau a fenomenelor secundare institutioalizarii erorice, suficiente pentru a explica simptomatologia negativa.

Schizofrenia simpla Aceasta forma mai poarta numele de tulburare deteriorativa simpla.Se caracterizeaza prin: - debut insidios, pe parcursul a cativa ani, cu lipsa de interes, apatic si adinamic - este afectat in special comportamentul social care se deterioreaza, pacientii devain sugestibili, lipsiti de vointa, apatici si indiferenti - ideile delirante si halucinatiile sunt sporadice, de durata mica

- se produce o sracire marcata a interesului pentru orice aspect al vietii sociale, o saracire a continutului ideativ al gandirii, dar si saracirea celorlalte functii cognitive, alaturi de aplatizarea afectiva si izolare - rapsunsul la tratament este modest, evolutia este progresiva

Depresia postschizofrena Este definita ca fiind un episod depresiv ce poate aparea in perioada de remisiune, imediat dupa un episod de schizofrenie care poate fi asociat cu anumite simptome schizofrene, de obicei negative, dar care nu domina tabloul clinic, in general nu este de intensitate psihotica. Etiologia este incerta, ea putand fi parte a schizofreniei, secundara tratamentului neuroleptic sau reactiva la constientizarea bolii. In depresia postschizofrenica exista un risc crescut de suicid. Criteriile de diagnostic sunt: a) pacientul a prezentat o tulburare schizofrenica conform criteriilor generate de schizofrenie in cursul a 12 luni precedente b) anumite simptome schizofrenice sunt inca prezente c) simptomele depresive sunt in primul plan, sunt la originea unui sentiment de tristete, de neplacere, raspunzand criteriilor unui sindrom depresiv si persistand cel putin 2 saptamani.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN SCHIZOFRENIE

1.Alte tulburari psihotice Tulburarea schizotipala -considerata ca fiind o tulburare de personalitate; -diagnosticul diferential trebuie facut in special intre acesta si schizophrenia reziduala; -subiectul este excentric atat comportamental, cat si in gandire: ideile sunt neobisnuite, bizarre, pot aparea chiar idei de referinta si scurte episoade psihotice; -subiectul este singuratic, fara prieteni, cu dificultati in a stabili relatii interpersonale;  -constanta in timp si lipsa determinarii pledeaza pentru acest tip de tulburare; 2.Tulburarea schizoafectiva Este caracterizata prin: -asocierea intre sindromul schizofren si simptomatologia afectiva; -persistenta simptomelor schizofrene timp de cel putin doua saptamani dupa remiterea simptomatologiei afective.

3.Tulburari psihotice acute si tranzitorii: -in perioada de stare simptomatologia poate fi asemanatoare sau chiar identical cu cea din faza acuta a schizofreniei, diferentele constand in:  prezenta obligatorie a unui factor;  debutul de obicei acut;  simptomatologia este polimorfa si se modifica cu rapiditate; remisiune completa in 2-3 luni uneori chiar in cateva zile. 4.Tulburarea schizofreniforma: -simptomatologic nu exista nici o diferenta; -perioada de evolutie mai mica de 6 luni; -se constata prezenta mai frecventa a unor factori psihotraumatizanti; -este oarecum similara tulburarilor psihotice acute si tranzitorii, diferenta constand in timpul de evolutie admis. 5.Tulburari de dispozitie -probleme de diagnostic diferential se pun atunci cand exista episoade depressive sau maniacale cu trasaturi psihotice congruente sau incongruente; -diagnosticul diferential este important datorita implicatiilor asupra tratamentului; -in tulburarile de dispozitie trasaturile psihotice sunt precedate de tulburari de dispozitie sii se remit inainte de remitera acestora; -se vor lua in considerare antecedentele pacientului privind debutul si evolutia bolii in timpul episoadelor anterioare.

6.Psihoze delirante (paranoia) -ideile delirante sunt putin bizare, cu aspect specific; -ideile delirante sunt bine sistematizate; -viata sociala si ocupationala a pacientului nu este in general afectata. 7.Tulburari de personalitate- schizoida, schizotipala, borderline “paranoida”; -tulburarile de personalitate sunt prezente constant pe parcursul intregii vieti, incepand cu perioada de adult tanar; -starile psihotice care pot sa apara pe fondul acestor personalitati sunt de durata scurta, pasagere; -personalitatea pacientului nu se modifica pe masura evolutiei, spre deosebire de schizofrenie, in care deteriorarea prognozeaza dupa fiecare faza active a bolii. Diagnosticul diferential cu tulburari psihotice secundare unor afectiuni medicale sau neurologice. Exista o serie de boli medicale si neurologice care pot evolua prezentand

simptome

asemanatoare

schizofrenie.

Printre

afectiunile

neurologice care pot determina stari psihotice sunt citate: infectiile cerebrale cornice, procesele inlocuitoare de spatii intracerebrale (tumori, abces cerebral, anevrism, chisturi), boli degenerative ale sistemului nervos central (hidrocefalia interna normotensiva, boala Parkinson), epilepsia temporala.

Afectiunile medicale care pot reprezenta cauza unor simptome psihiatrice sunt anumite boli sistemice, carente vitaminice. In diagnosticul diferential trebuie, avand in vedere si substantele care pot determina stari psihotice: drogurile (amphetamine, halucinogene), corticosteroizii, medicamente anticolinergice, intoxicatia cu metale grele (arsenic, mercur, taliu), alcoolul (halucinoza alcoolica). Destul de frecvent, acestea apar inaintea altor semene caracteristice bolii somatice respective. Manifestarile psihotice secundare bolilor somatice pot fi identice cu cele schizofrene si de aceea este necesara investigarea clinica si paraclinica complexa a pacientului. Diagnosticul diferential va fi facut pe baza anamnezei, examenului somatic si paraclinic.

TRATAMENTUL IN SCHIZOFRENIE Aspecte generale Instituirea precoce a tratamentului, imbunatateste prognosticul prin prevenirea deteriorarii. Prima problema care se pune in fata unui astfel de pacient este ca acesta nu apreciaza critic tulburarile sale. De aceea I se va explica necesitatea tratamentului si eventual necesitatea internarii. Internarea va fi recomandata in urmatoarele situatii: - sindrom catatonic - agitatie psihomotorie - risc suicidar - heteroagresivitate - prezenta halucinatiilor imperative - anxietate marcata - incapacitate de autoingrijire - lipsa suportului familial sau social Daca pacientul este compliant la tratament si are un suport familial adecvat, acesta poate fi realizat si la domiciliu.

Tratamentul este individualizat, tinandu-se cont de particularitatile psihice si somatice ale pacientului. Tratamentul este complex si cuprinde trei aspecte: - tratamentul biologic - terapiile psihologice - terapiile de reabilitare

TRATAMENTUL BIOLOGIC Este

reprezentat

de tratamentul

farmacologic

si de terapia

elecroconvulsivanta. 1. Tratamentul farmacologic Avand in vedere ca schizofreniile sunt boli cronice, tratamentul are doua aspecte: a)tratamentul fazei acute b)tratamentul de intretinere Tratamentul va fi individualizat si va tine cont de patologia asociata, complianta subiectului, efectele adverse, suportul si instruirea familiei. Atat tratamentul fazei acute, cat si tratamentul de intretinere se efectueaza cu medicamente antipsihotice. Cele mai importante medicamente antipsihotice sunt urmatoarele: - Risperidon - Clozapina - Olanzapina - Sentindol - Quetiapin - Ziprosidon

Eficacitatea lor asupra simptomelor pozitive si a celor negative din schizofrenie a fost bine demonstrata. Spre deosebire de antipsihoticele clasice, care pot determina incetiniri ale functiilor cognitive, aceste noi antipsihotice sunt aparent lipsite de acest efect. Se considera ca dintre toate antipsihoticele atipice, clozapina are efecte superioare in tratamentul schizofreniei rezistente. Caracteristicile generale ale antipsihoticelor atipice sunt: - eficacitatea similara cu cea a antipsihoticelor clasice - incidenta

scazuta

sau

chiar

absenta

a

efectelor

extrapiramidale - nu perturba nivelul prolactinei - au eficacitate terapeutica la pacientii nonrespondenti la antipsihoticele clasice - actiunea farmacodinamica pentru fiecare produs in parte ●Clozapina Actioneaza pe receptorii D1, pe receptorii serotoninergici tip 2a si nonadrenergici α. Efecte adverse: -

cel mai frecvent efect advers este agranulocitoza, care apare la 1% din pacientii tratati. Acest efect advers limiteaza utilizarea si obliga la monitorizarea saptamanala a formulei leucocitare. Nu se va administra clozapina pacientilor cu boala mieloproliferativa sau celor car au numarul de leucocite mai mic de 3500/mmc.

- sedare - crestere in greutate - hipotensiune arteriala

- tahicardie

●Risperidon Aceste medicament are afinitate pentru receptorii D2, D4, 5HT2 si αadrenergici. Doza terapeutica este de 6 mg/zi. Doze mai mari de 6 mg/zi determina: - efecte extrapiramidale - ameteala - hipotensiune arteriala - sedarecrestere in greutate - scaderea libidoului ●Olanzapina Actioneaza asupra receptorilor D1 si D4, serotoninergici (5HT2,3,6), muscarinici subtipurile 1-5, α1-adrenergici si histaminici (H1). Olanzapina actioneaza asupra simptomelor pozitive si negative, este eficienta in schizofreniile asociate cu simptome depresive si la pacienti care nu suporta alt tip de antipsihotice. Doza este cuprinsa intre 5-20 mg/zi. Efectele secundare cele mai frecvente sunt sedarea si hipotensiunea arteriala. a) tratamentul fazei acute Dozele echivalate la 100 mg de clorpromazina sunt: - haloperidol: 2 mg - tioridazin: 100 mg

- trifluoperazin: 5 mg - flufenazin: 2 mg - clozapina: 50 mg - risperidona: 1-2 mg - olanzapina: 2-3 mg Se incepe tratamentul cu 25-50 mg clorpromazina sau echivalent si se creste progresiv pana la 200-300 mg/zi. Se asteapta instalarea efectelor antipsihotice (in medie 4-6 sapt), dupa care incep sa se tatoneze dozele de intretinere. Lipsa de raspuns la tratament in aceasta perioada de timp necesita schimbarea medicamentului antipsihotic administrat. Se recomanda monoterapia. Asocierea intre doua sau mai multe antipsihotice nu este justificata, intrucat ele au acelasi mecanism farmacodinamic. S-a observat ca supradozele nu au eficacitate clinica mai mare, in schimb determina efecte adverse, uneori incontrolabile. Este interzisa asocierea intre neurolepticele standard si cele depot.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA Este indicata in schizofrenie in urmatoarele situatii: - schizofrenia catatonica - starile de agitaie psihomotorie - comportamentul suicidar - rezistenta la tratamentul antipsihotic b)Tratamentul de intretinere Schizofrenia este o boala cronica si tratamentul este indelungat, putand dura intreaga viata. In perioada de remisiune partiala sau totala va fi

mentinut un tratament cu antipsihotice depot. Se considera ca aproximativ jumatate dintre pacienti intrerup tratamentul de intretinere fie pentru ca nu accepta boala, fie pentru ca se simt bine, fie din cauza efectelor adverse neplacute. In aceste cazuri sunt preferate antipsihoticele depot care au actiune de lunga durata. Cele mai cunoscute preparate depot sunt: - Flufenazina enantat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 14 zile - Flufenazina decanoat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 21 zile - Haloperidol decanoat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 30 zile - Flupentixol decanoat fiole de 20 mg; se administreaza 1 fiola la 2 saptamani Calea de administrare- numai intramuscular profund Desi administrarea lor scade costul tratamentului si se realizeaza in acelasi timp supravegherea eficienta a bolnavului, ele sunt asociate cu riscul sindromului neuroleptic malign care nu mai poate fi controlat prin intreruperea medicatiei, precum si cu aparitia diskineziei tardive. Tratamentul de intretinere se face atat cu antipsihoticele clasice cat si cu

antipsihoticele

atipice,

care

sunt

extrapiramidale.

TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC

lipsite

de

riscul

efectelor

Psihoterapiile individuale specifice si-au dovedit o eficacitate partiala in tratamentul schizofreniilor. Este eficienta terapia suportiva, care identifica problemele reale ale pacientului si il ajuta sa le razolve. Este foarte importanta educarea familiei, atat pentru a depista semnele prodromale ale bolii in vederea identificarii recaderilor, cat si pentru a ajuta pacientul sa se integreze. A fost demonstrat faptul ca familiile schizofrenilorau scoruri mari de emotie exprimata, scoruri care sunt in stransa legatura cu recaderile. Atat pacientii cat si familiile vor fi invatati sa isi rezolve problemele si sa inteleaga evolutia si manifestarile bolii.

REABILITAREA Are ca scop reluarea relatiilor interpersonale de catre pacient, reluarea activitatii sociale si profesionale in scopul cresterii increderii in sine si in capacitatile sale. Spitalizarile prelungite vor fi evitate din cauza efectului dezastruos pe care il au asupra capacitatii de relationare sociala, capacitatii de comunicare, testarii realitatii si functiilor cognitive. Se recomanda spitalizarea in situatiile absolut necesare.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN IGRIJIREA PACIENTILOR CU AGITATIE PSIHOMOTORIE

Aceasta categorie de bolnavi necesita o ingrijire speciala pentru ca ei pot veni in conflict cu anturajul, devenind periculosi pentru cei din jur, cat si pentru ei insisi. Agitatia psihomotorie poate aparea: -in afectiuni psihice (marea criza anxioasa, episoade confuzionale, isterie, manie, melancolie, schizofrenie); -in bolile somatice (ischemie cerebrala, epilepsie); -in

cadrul

infectiilor,

intoxicatiilor,

stari

febrile,

hiperpinexii,

septicemia, neuroinfectii, come (hipoglicemica, hiperglicemica), stari precomatoase (insuficienta hepatica, anemie). Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitate psihomotor -vorbire incoerenta; -dezorintare autopsihica si allopsihica; -logoree;

-tipete -heteroagresivitate, autoagresivitate; -miscari necontrolate;

Ingrijirea bolnavilor cu agitatie psihomotorie Se realizeaza dupa ce bolnavul a fost tranchilizat, prin masuri de urgenta si ingrijiri generale. Conduita de urgenta Asistenta medicala care lucreaza in serviciu cu bolnavi agitate si psihici va avea intotdeauna pregatit un material minim necesar.  pentru imobilizare (unul-cearceafuri, camasi de protectie, chingi);  pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicatie sedative);  deschizator de gura.

Asistenta medicala va trebui sa: 1.Previna incidentele si accidentele prin masuri organizatorice urgente:

-bolnavul agitat va fi linistit prin psihologie adecvata, “prin ajutor psihic”, netinandu-l in pat dar la nevoie imobilizare fortata, apeland la persoane cu forta fizica mai mare pentru a-l face inofensiv, se evita panica; -se indeparteaza din jurul bolnavului obiecte care ar putea fi folosite pentru lovit; -medicul va fi anuntat prin intermediul altor personae, fara ca asistenta sa paraseasca bolnavul; -linisteste bolnavii, prevenindu-se panica. 2.Supravegherea bolnavului in vederea unei conduite corecte: -pana la venirea medicului se vor urmari toate manifestarile bolnavului pentru a le putea rapporta, orice bolnav psihic poate avea si o boala somatica a carei gravitate sa impuna terapie prioritara sis a contraindice psihotropele sau imobilizarea; -nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (exceptie fac bolnavii ce au tratament prescris); -in limitele posibilitatii se vor masura : pulsul, tensiunea arteriala, temperature, respiratia; -se vor observa si nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului de ingrijire). 3.Imobilizarea bolnavului Este o masura extrema, nu se recomanda folosirea ei decat dupa epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite sa castige increderea bolnavului si acceptarea masurilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se poate face cu camasa de protectie, cearceafuri simple, chingi speciale de protectie, imobilizare manuala.

Imobilizare cu camasa de protectie Camasa de protectie este confectionata din panza rezistenta, inchisa in fata, cu deschizatoare in spate, cu maneci foarte lungi inchise, prevazute cu snururi puternice. -asistenta medicala imbraca bolnavul agitat cu camasa, inchizand-o la spate cu snururi; -bratele bolnavului se incruciseaza pe torace cu ajutorul manecilor care se leaga in spate cu ajutorul snururilor. Acest procedeu se foloseste in cazurile exceptionale, datorita faptului ca bolnavul poate sa-si cauzeze prejudicii pana la autoasfixiere daca nu este sufficient de bine supravegheat. Imobilizare cu cearceafuri -asistenta aplica cearceaful pe spate, transversal, infasurand capetele libere pe membrele superioare; -partile de cearceaf care depasesc mainile se rasucesc si dupa ce se incruciseaza bratele bolnavului pe torace, extremitatile se duc inapoi si se leaga, cu alt cearceaf se leaga membrele inferioare. Imobilizare cu chingi -asistenta aplica cele patru mansete: doua pe glezne si doua deasupra articulatiilor radiocarpiene; -se aplica o banda lata peste pieptul bolnavului, dedesubtul membrelor superioare, a doua se aplica deasupra genunchilor.

Chingile vor fi captusite cu flanela sau alte materiale moi sin u vor fi stranse pentru a nu impiedica circulatia la member. Este interzisa imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fesi, corzi.

Imobilizarea manuala Este o masura de urgenta si trebuie facuta cu energie, dar fara brutalitate. Bolnavul agitate poate fi facut inofensiv cel mai usor imobilizandu-l la nivelul incheieturilor. -asistenta medicala va avea nevoie de ajutor, bolnavul va fi culcat in pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apasare pe suprafata patului; -se

imobilizeaza

membrele

superioare,

tinandu-se

la

nivelul

articulatiilor radiocarpiene; -se exercita presiune asupra genunchilor. Imobilizarea trebuie sa fie imbinata cu linistirea psihica a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depasi 1-2 ore, pentru ca tinerea bolnavului legat ii creeaza stari de neliniste si mai grave. 4.Calmarea bolnavului pe cale medicamentoasa a)

Imediat ce bolnavul a fost facut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoasa (neuroleptice sedative, tanchilizante) – la indicatia medicului in functie de diagnostic.

b)

Dupa ce medical alege medicamentul, fixeaza doza si ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul.

In functie de gravitatea si particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urmatoarele:

In cazurile usoare se administreaza pe cale orala:  Mepobramat (0,04-0,1 g/zi);  Clordelazin (0,25-0,5 g/zi);  Haloperidol (0,005-0,01 g/zi); In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare:  Amital (0,2-0,8 g/zi);  Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi);  Romtiazin sau Plegomazin;  Reunenvil (0,01-0,04 g/zi); In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare:  Tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi im);  Neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi im);

 Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi in injectii im sau iv sau se folosesc combinatii litice (Diazepam, Levomepromazin, Raunevil). In formele usoare de anxietate se incearca cu :  Pasinal (3-6 lingurite/zi);  Tinctura de valeriana (20-80 picaturi);  Potiuni de bromuri (2-3 lingurite/zi);  Bromura de calciu i.v.;  Se asociaza cu doze de Fenobarbital (0,03-0,1 g/zi);  Nitrazepam (0,005-o,o3 g/zi);  Hidroxizin (0,05-0.2 g/zi). c) Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va masura repetat tensiunea arteriala (mai ales in cazul administrarii de neuroleptice sedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin). d) In cazul

administrarii de neuroleptice severe (tipice ex.

Haloperidol), se asociaza Romparkin pentru a evita aparitia sindromului extrapiramidal. e) In alcoolism se contraindica administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau broburi. f) Asistenta

va

asigura

si

efectuarea

etiopatogenetice recomandate de medic. Ingrijirile generale

mijloacelor

terapeutice

1.Asigurarea conditiilor de mediu: a. Camera va fi izolata, aerisita, linistita, temperatura 16-21oC.

b. Ferestrele vor fi prevazute cu transparente sau obloane. c. Paturile vor fi prevazute cu gratii, plase sau aparatori laterale captusite, pentru a impiedica lezarea bolnavului in caz de agitatie. d. Se vor izola prizele electrice. 2.Alimentatia bolnavului a. In caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sonda (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezata cu dintii) sau pe cale parenterala. b. Bolnavul agitat consuma o mare cantitate de energie si pierde lichide, saruri minerale prin transpiratie si tahipnee, de aceea hidratarea se incepe imediat ce bolnavul s-a calmat (per os, sonda sau perfuzie). 3.Urmarirea si aplicarea tratamentului a. Medicatia va fi administrata de asistenta numai dupa ce bolnavul a fost imobilizat. Nu se vor lasa medicamente la indemana bolnavului psihic (pericol de suicid). b. Asistenta medicala va participa alaturi de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electrosoc, insulino-terapie, psihoterapie, somnoterapie. 4.Aplicarea eletrosocului (terapia electroconvulsivanta)

Electrosocul este producerea unei crize convulsive cu ajutorul unui curent electric slab aplicat prin electrozi asezati pe tamplele bolnavului. -in timpul socului bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr-un paravan, fie ca se va aplica intr-o camera izolata; -asistenta va avea intotdeauna pregatita o trusa de prim ajutor pentru a putea interveni in caz de accidente (stop cardiac, subluxatie sau luxatie scapulo-humerala si de mandibula); -asistenta medicala se va ingriji ca inaintea electrosocului, bolnavul sa nu manance dar sa urineze; -asistenta aseaza bolnavul in decubit dorsal, fara perna; -i se va introduce in gura o garnitura de cauciuc invelita in tifon pentru protejarea danturii si evitarea miscarii limbii in timpul convulsiilor; -doua persoane vor proteja articulatiile scapulohumerale si vor sustine mandibula bolnavului pentru a evita eventualele luxatii; -asistenta pregateste aparatul de electrosoc, inveleste electrozii aparatului in tifon, ii inmoaie intr-o solutie de electroliti si ii aplica pe tamplele bolnavului apoi medicul aplica socul electric; -criza convulsiva dureaza aproximativ un minut, perioada in care bolnavul se afla in apnee totala. In tot acest timp asistenta nu-l paraseste, il supravegheaza functiile vitale, intoarce pacientul in decubit lateral pentru evitarea aspiratiei de lichid gastric la reluarea respiratiei care se face printrun inspir profund. La trezire bolnavul prezinta amnezie totala a episodului. In prezent, electrosocul se efectueaza protejat sub stricta supraveghere a medicului specialist in sectii de reanimare – terapie intensiva. 5.Isulinoterapia

Producerea unei stari de soc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulina. -asistenta pregateste materialul necesar pentru administrarea insulinei; -urmareste bolnavul in timpul comei hipoglicemice care dureaza 1-1/22 ore; -pentru scoaterea bolnavului din coma se pregatesc cele necesare si se administreaza i.v. glucoza 40%; -imediat ce bolnavul poate inghiti, i se administreaza 100 – 200 g zahar in ceai.

6.Psihoterapia Alaturi de medic, asistenta participa si pregateste metodele de psihoterapie speciala ca: -psihoterapia individuala (convorbiri, hipnoza, sugestie); -psihoterapia de grup: • Ergoterapia – terapia prin munca; • Meloterapia - terapia prin muzica. 7.Somnoterapia Scoaterea bolnavului de sub influenta factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neurolplegice. In acest caz asistenta supravegheaza bolnavul, schimba pozitia, asigura hidratarea. 8.Igiena bolnavului

-se schimba lenjeria de corp a bolnavului ori de cate ori transpira sau pierde urina; -ori de cate ori este nevoie se schimba lenjeria de pat; -igiena cavitatii bucale se face folosind departatorul de maxilar, prevazut cu cremaliera. Degetele vor fi protejate cu cu aparatoare metalice pentru degete. 9.Urmarirea, notarea functiilor vitale si vegetative: -pulsul, T.A., respiratia, temperatura vor fi masurate si inregistrate si se anunta imediat medicul in caz de modificari (tahicardie, hipertensiune arteriala, tahipnee, modificari pupilare); -se urmareste pierderea de lichide prin diureza, prin transpiratie si tahipnee; -se urmareste tranzitul intestinal (la nevoie clisma). 10.Urmarirea schimbarilor care survin si care trebuie semnalate medicului: -crizele convulsive (aparitia si desfasurarea lor); -se supravegheaza tonusul muscular, reflexele osteotendinoase si reflexele cutanate, aparitia de edeme; -se observa pupila – dimensiunea (midriaza – inceputul crizei de agiatie psihomotorie in stari axioase); -se supravegheaza si se raporteaza medicului orice modificare de comportament, se urmareste somnul agitat sau prea linistit. 11.Legatura cu familia

-se va pastra legatura cu familia bolnavului psihic pentru a se putea apela si la ei in anumite situatii. Prin mentinerea legaturii cu apartinatorii se urmareste: 1. Completarea datelor anamnestice; 2. Linistea familiei; 3. Educarea apartinatorului pentru intelegerea bolii psihice si conduita ce trebui sa o aiba fata de bolnav, necesitatea tratamentului; 4. facilitarea

unor

masuri

de

orintare

sau

neorintare

socioprofesionala. -asistenta va acorda atentie deosebita psihoigienei, lamurind pe apartinatori privind comunicarea vestilor neplacute de acasa si facandule educatie sanitara. Ingrijirea acestor bolnavi necesita multa rabdare si prezenta de spirit, curaj si munca de calitate.

Educatia sanitara pentru prevenirea bolilor psihice -igiena sarcinii: a se evita traumele psihice, starile tensionate, alcoolul, tutunul, medicamentele si drogurile; -abordarea adolecentului cu sfaturi competente si intelegere in timp util, pentru a evita deprinderile neigienice, daunatoare dezvoltarii psihice (alcool, droguri); -asigurarea unei atmosfere de intelegere si respect in familie si la locul de munca, evitarea conflictelor relationale, a starii tensionate;

-informarea tinerilor casatoriti asupra cerintelor vietii de familie, pentru a evita traumele psihice ulterioare (divort); -orientarea profesionala conform aptitudinilor si dorintei individului, pentru a evita traumele legate de schimbarea locului de munca sau necalificare; -pregatirea pentru schibari fiziologice sau evenimente din viata (menopauza, pensionare, samd), pentru a evita starile depresive (sentimentul de inutilitate, nervozitate); -evitarea surmenajului psihic; -regim de viata echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaos, activitatea neconfortanta cu cea recreativa; -evitarea consumului de alcool, droguri, cafea in exces, condimente; -tratarea precoce a afectiunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice).

CONCLUZIE

Schizofrenia este o tulburare psihotica cu etiologie necunoscuta ce se caracterizeaza prin simptome positive si negative. Simptomele schizofreniei influenteaza, gandirea, perceptia, atentia, afectivitatea si functionarea sociala si ocupationala. Boala este cronica, cu o evolutie care include o faza prodromala, o faza active si o faza reziduala. Simptomele schizofreniei sunt positive si negative. Simptomele pozitive: • Deliruri • Halucinatii • Comportament dezorganizat Simptome negative: • Aplatizarea afectiva • Alogie • Avolitie • Anhedonie Debutul este cel mai frecvent intre varstele de 15-33 ani (50% din cazuri inainte de 25 ani) si este mai rar inainte de varsta de 10 ani sau dupa 40 ani. Debutul este mai precoce la barbate decat la femei. Incidenta mai mare este iarna si la inceputul primaverii.

CAZ CLINIC I Pacient: B.I., 40 ani, sex M Stare civila: casatorita Conditii de viata: locuieste intr-o casa modesta, la tara, impreuna cu familia. Religia-ortodoxa Din relatarile sotului, aflam ca pacienta a absolvit liceul de chimie si a lucrat la compania farmaceutica Biofarma. A fost pensionata din motive medicale (boala psihica) in anul 1994. Este o mare consumatoare de cafea, fumatoare-aprox. 30 tigari pe zi. Are un copil in varsta de 17 ani fara probleme psihice. Are multiple internari in spitalele de psihiatrie. In present este adusa de familie pe 25 mai 2005 la camera de garda a Spitalului Prof.Dr. “Alex. Obregia”. La internare prezinta: -stari confuzionale; -idei delirante mistice; -tulburari de limbaj; -insomnii mmixte; -tulburari de mers. Pe perioada internarii s-au efectuat investigatii si tratament: -analize de laborator; -E.E.G.; -examen psihologic;

-computer tomograf; -E.K.G.; -examen neurologic; -terapie de resocializare; -supraveghere T.A.; -tratament cu antipsihotice;

CAZ CLINIC II Pacient: R.C., 37 ani, sex M Stare civila-necasatorit Conditii de viata: locuieste intr-un apartament cu doua camere impreuna cu mama sa, nu are frati iar tatal a decedat. Din relatarile mamei aflam ca pacientul a terminat facultatea de drept cu medie mare in anul 1995 si nu a profesat niciodata. Mare consumator de cafea si fumeaza 40 tigari pe zi. Pacientul are multiple internari in sectiile de psihiatrie si pensionat in cadrul bolii din anul 1997. In data de 20 nov 2004 seara pacientul este adus la camera de garda psihiatrie de catrea politie impreuna cu familia. La internare prezinta: -insomnie; -negativism alimentar; -idei delirante de persecutie si prejudiciu; -halucinatii vizuale si auditive; -ahitatie psihomotorie cu heteroagresivitate. Tratament in urgenta: -contentionarea pacientului; -Haloperidol 10 mg i.m. -Plegomazin 50 mg i.m. -Diazepam 10 mg i.m. Pe parcursul internarii s-au efectuat urmatoarele investigatii: -analize laborator; -EEG;

-examen psihologic. Conform criteriilor de diagnostic din DSM IV s-a pus diagnosticul de schizofrenie paranoida.