Santo Domingo

III MARATÓN B.T.T. RUTA DE DON QUIJOTE POR EL CAMPO DE MONTIEL Villanueva de los Infantes, 15 de septiembre de 2007

BOLETIN DE INSCRIPCIÓN (Consignar los datos en Mayúsculas, cumplimentando todos los apartados del documento)

DATOS PERSONALES Apellidos:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

M

F D.N.I.:

Domicilio: Municipio:

C.P.: Provincia:

Nacionalidad:

Telefóno movil:

Teléfono fijo:

Club: e-mail:

Nº licencia federativa:

Alojamiento gratuito en pabellón: No

Día 14

Día 15

Ruta guiada:

Sí

No

OBSERVACIONES: CUOTA DE INSCRIPCIÓN Anticipada (hasta el día 12 de Septiembre de 2.007)

Federados: No federados:

25 Euros 30 Euros

Federados: No federados:

30 Euros 35 Euros

Mediante ingreso o transferencia Caja Castilla la Mancha c/c 2105-3010-33-0010009773 indicando claramente "III Maratón BTT Ruta de D. Quijote por el Campo de Montiel" y el nombre completo del participante. Documentación necesaria para formalizar la inscripción que se enviará al Fax: 926353497 (tardes) Boletín de inscripción, completo y firmado. Fotocopia del resguardo de ingreso bancario. Fotocopia de la Licencia Federativa. Fotocopia del D.N.I. Declaración jurada de buen estado físico.

Día de la prueba (15 de Septiembre, hasta las 9,00 horas) En el lugar de la salida (Plaza Mayor).

Al finalizar la prueba se devolverá el chip, con una penalización de 10 Euros en caso de pérdida.

LIQUIDACIÓN Inscripción anticipada: Federado ------------------ 25 € No federado --------------- 30 €

Inscripción día de la prueba: Federado ------------------ 30 € No federado --------------- 35 € TOTAL

EUROS

La cuota de inscripción incluye avituallamientos, comida, recuerdos, diploma, premios y ruta turística gratuita por la localidad para los acompañantes.

El abajo firmante acepta el reglamento en su totalidad, da fe de la veracidad de los datos aportados y afirma tener un buen estado físico-deportivo y médico.

En____________________________, a ______ de _______________________de 2007 Fdo.: