Riabilitazione > Riabilitazione Standard E Vrq 1999

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LINEE GUIDA - GUIDELINES

G Ital Cardiol 1999; 29: 1098-1103

Commissione ad hoc: Vincenzo Ceci (Coordinatore) Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) Franco Boncompagni, Patrizia Jesi, Carlo Schweiger Società Italiana di Cardiologia (SIC) Pasquale Assennato, Raffaele Griffo, Domenico Scrutinio Gruppo Italiano di Valutazione Funzionale e Riabilitazione del Cardiopatico (GIVFRC) Vincenzo Ceci, Carmine Chieffo, Pantaleo Giannuzzi

Key words: Rehabilitation; Quality assurance. Per la corrispondenza rivolgersi a: Dott. Vincenzo Ceci Piazza Campo Marzio, 3 00186 Roma

G Ital Cardiol, Vol 29, Settembre 1999

Standard e VRQ per la riabilitazione cardiologica Modelli organizzativi - Standard

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toricamente la riabilitazione cardiovascolare ha sempre conosciuto tre fasi temporali d’intervento 1-6: 1ª fase: legata alla fase acuta della malattia, che si identificava con la mobilizzazione precoce e con l’impostazione di un programma educazionale; 2ª fase: immediatamente post-acuta; 3ª fase: di mantenimento a lungo termine. In armonia con le linee guida elaborate dal Working Group on Cardiac Rehabilitation della Società Europea di Cardiologia 1 ed in accordo con il PSN 7, 8 e, con le linee che emergono da protocolli elaborati presso il Ministero della Sanità 9, la riabilitazione cardiovascolare viene oggi più appropriatamente distinta, sulla base della condizione di rischio dei pazienti e della complessità, intensità e durata del trattamento riabilitativo, nelle seguenti fasi: Riabilitazione intensiva: gli interventi sono rivolti a pazienti definiti a rischio medioalto in fase acuta e post-acuta della malattia ed alla periodica rivalutazione (follow-up) nell’ambito dell’intervento riabilitativo a lungo termine dei pazienti ad alto rischio. Riabilitazione intermedia: gli interventi di questa fase sono indirizzati a pazienti definiti a rischio medio-basso nella fase post–acuta della malattia ed alla periodica rivalutazione nell’ambito dell’intervento riabilitativo a lungo termine dei pazienti a medio ed alto rischio. Riabilitazione estensiva o di mantenimento: gli interventi in questo caso si identificano con il mantenimento a lungo termine del processo riabilitativo in pazienti a basso rischio. Le strutture sanitarie per la riabilitazione cardiologica si articolano, anche secondo il DPR 14-1-97 in: 1. strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuo (riabilitazione esidenziale) o diurno (day hospital); 2. strutture che erogano prestazioni in regime ambulatoriale ospedaliero; 3. strutture che erogano prestazioni in regime ambulatoriale in ambienti esterni agli ospedali. Tali presidi, differenziati per quanto concerne funzioni e modalità di trattamento, vanno considerati in un unico contesto funzionale in considerazione della continuità terapeutica nel campo della riabilitazione cardiologica. Pertanto le tre fasi della riabilitazione cardiologica devono essere inquadrate entro i seguenti livelli operativi: 1) riabilitazione intensiva o intermedia, che corrisponde alla I e II fase della tradizionale nomenclatura; 2) riabilitazione estensiva o di mantenimento, o III fase.

Riabilitazione intensiva La riabilitazione intensiva si rivolge unicamente a pazienti a medio-alto rischio (cardiopatia ischemica, chirurgia coronarica e/o valvolare, scompenso cardiaco, elevata con-

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centrazione di fattori di rischio). La caratteristica principale della riabilitazione intensiva è l’elevata intensità e complessità dell’approccio valutativo e dell’intervento. Strutture Le strutture idonee a fornire interventi per la riabilitazione intensiva devono trovare localizzazione in grandi ospedali generali in cui sia presente un’attività cardiochirurgica oppure in ospedali riabilitativi (riabilitazione residenziale). Si prevede: – almeno una dotazione di 20-30 posti letto con stanze attrezzate per il monitoraggio continuo incruento e cruento; – una palestra multifunzionale per attività dinamiche di gruppo (~60 mq); – spazi attrezzati per attività statiche ed individuali in rapporto alla tipologia dell’intervento; – aree per riunioni di gruppo; – sala per emodinamica destra; – ambulatori per attività diagnostico-valutative. Interventi Per la riabilitazione intensiva si devono prevedere i seguenti interventi: – assistenza clinica adeguata, incluso il trattamento delle emergenze; – valutazione funzionale e prognostica non invasiva ed invasiva; – possibilità di screening approfondito dei fattori di rischio noti e meno noti (es. rischio metabolico ed aterotrombotico, rischio genetico); – ottimizzazione della terapia medica, controllo delle complicanze e stabilizzazione clinica; – training fisico controllato; – educazione sanitaria: conoscenza della malattia, della sua evoluzione, dei fattori di rischio; – supporto psicologico: programma psico-comportamentale e per la modificazione dei fattori di rischio, controllo dell’ansia, della depressione, stress management, sedute di rilassamento, training per l’abolizione del fumo; – valutazione occupazionale per professioni ad alto rischio; – educazione alimentare; – unità di terapia sub-intensiva e/o unità per lo scompenso cardiaco che consentano di gestire anche pazienti più gravi con necessità di terapie infusive croniche o intermittenti e/o con necessità di supporti meccanici e pazienti cardiopatici comunque complicati da altre patologie associate (cerebrali, renali, pneumologiche, etc.); – follow-up clinico-strumentale e verifica dei risultati.

Organizzazione

A. Personale: per una dotazione di 30 posti- letto: – cardiologi in numero adeguato per garantire il servizio di guardia (almeno 5); – almeno 15 infermieri professionali (se presente una unità di terapia sub-intensiva o una unità per lo scompenso deve essere previsto un infermiere ogni due-tre posti-letto). A questo numero deve essere aggiunto il personale sufficiente a garantire l’espletamento dell’attività dei laboratori di valutazione funzionale; – almeno 4 operatori tecnici assistenziali (con compiti di attività alberghiera, portantinaggio e pulizie di reparto); – almeno 3 fisioterapisti. Se presente una unità di terapia sub-intensiva o una unità per lo scompenso deve essere previsto un fisioterapista ogni 4 posti letto; – almeno uno psicologo ed un dietista; – assistenti sociali (part-time). Devono essere disponibili le seguenti consulenze: – cardiochirurgica; – fisiatrica; – neurologica; – nefrologica; – infettivologica; – internistica; – pneumologica. B. Strumentazione: Devono essere presenti le seguenti strumentazioni diagnostico-valutative: – diagnostica radiologica e per immagini; – laboratorio di analisi; e le seguenti apparecchiature: – elettrocardiografo – ecocardiografo bidimensionale color-Doppler e trasduttore per eco transesofageo; – attrezzatura per ECG da sforzo; – ergospirometro; – registratori e lettore ECG dinamico; – apparecchiature per monitoraggio elettrocardiografico in telemetria; – strumentazione per emodinamica destra; – sistemi di monitoraggio per terapia sub-intensiva; – ergometri per palestra; – lettini e materassini per fisiokinesiterapia; – barre, spalliere ed altro materiale per palestra; – ausili audiovisivi; – attrezzature per l’emergenza.

Riabilitazione intermedia La riabilitazione intermedia si rivolge a pazienti a medio-basso rischio e il programma riabilitativo è sostanzialG Ital Cardiol, Vol 29, Settembre 1999

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mente simile a quello della riabilitazione intensiva, dalla quale si differenzia essenzialmente per la minor intensità e complessità dell’intervento riabilitativo. Strutture Le strutture cardiologiche per la riabilitazione intermedia devono essere identificate in rapporto alle realtà locali in: A. Servizi di Riabilitazione Ambulatoriale all’interno delle Divisioni o Dipartimenti cardiologici, con eventuale disponibilità di alcuni posti-letto della Divisione o di day hospital per pazienti più complessi; B. Divisioni di Cardiologia Riabilitativa. Per i Servizi di Riabilitazione ambulatoriale devono essere previsti: – una palestra multifunzionale per attività dinamiche e di gruppo (~60 mq); – ambulatori per attività diagnostico-valutativa. Per le divisioni di Cardiologia riabilitativa devono essere previsti: – una dotazione di 20-30 letti; – una palestra multifunzionale per attività dinamiche di gruppo; – spazi attrezzati per attività statiche individuali in rapporto alla tipologia di intervento; – aree per riunioni di gruppo; – ambulatori per attività diagnostico-valutative. Interventi Per la riabilitazione intermedia si prevedono i seguenti interventi: – valutazione funzionale e prognostica non invasiva; – ottimizzazione della terapia medica; – training fisico controllato; – educazione sanitaria, con particolare attenzione ai fattori di rischio; – programma psico-comportamentale; – valutazione occupazionale e giudizio di ripresa dell’attività lavorativa (ev. in collaborazione con il medico del lavoro); – trattamento delle emergenze; – follow-up clinico strumentale e verifica dei risultati.

– almeno 12 infermieri professionali, ai quali si deve aggiungere il personale sufficiente a garantire l’espletamento delle attività dei laboratori di valutazione funzionale; – almeno 4 operatori tecnico-assistenziali; – almeno 2 fisioterapisti; – 1 psicologo (part time); – 1 assistente sociale (part time). Per un servizio di riabilitazione ambulatoriale che tratti circa 100 pazienti/anno: – 1 cardiologo; – 1 fisioterapista; – 1 infermiere professionale; – 1 psicologo (part time); – 1 dietista (part time); – 1 assistente sociale (part time). B. Strumentazione (indipendente dal tipo di struttura riabilitativa): – elettrocardiografo; – ecocardiografo bidimensionale color Doppler; – attrezzatura per ECG da sforzo; – apparecchiatura per monitoraggio elettrocardiografico in telemetria; – attrezzatura per valutazione dei gas respiratori durante sforzo; – registratore e lettore per ECG dinamico; – ergometri per palestra; – lettini per fisiokinesiterapia; – spalliere, specchi ed altro materiale per palestra; – ausili audiovisivi; – attrezzature per l’emergenza. La strumentazione necessaria potrà essere in comune con la Divisione di Cardiologia in caso di Servizi Ambulatoriali di Riabilitazione. Indipendentemente dal tipo di struttura riabilitativa devono essere presenti i seguenti laboratori diagnostici: – diagnostica radiologica per immagini; – laboratorio di analisi. E disponibili le seguenti consulenze: – fisiatrica; – pneumologica. Le consulenze si realizzano automaticamente nel caso di UO inserite in ospedali generali o tramite apposite convenzioni nel caso di UO di ospedali di riabilitazione.

Riabilitazione estensiva o di mantenimento Organizzazione

A. Personale: per una dotazione di 20-30 posti letto per una divisione di cardiologia riabilitativa: – 5 cardiologi; G Ital Cardiol, Vol 29, Settembre 1999

La riabilitazione estensiva si rivolge a pazienti a basso rischio nel loro percorso riabilitativo a lungo termine. Il training fisico può anche essere autogestito (home rehabilitation) ma con verifiche periodiche presso le strutture riabilitative di riferimento.

STANDARD E VRQ PER LA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

Strutture Una palestra multifunzionale per attività dinamiche di gruppo in strutture extraospedaliere gestite dal Servizio Sanitario o anche da privati o dalle stesse ASL, con il supporto o l’intervento attivo dei Club Coronarici o altre Associazioni di volontariato, coordinate dal cardiologo della struttura ospedaliera ed in collaborazione, all’interno di protocolli e rapporti organizzativi predefiniti, con i cardiologi extraospedalieri e/con i medici di famiglia.

– competenza nel programma educazionale di prevenzione secondaria. Il cardiologo deve aver lavorato almeno 5 anni in Cardiologia e deve aver frequentato almeno 3 mesi quotidianamente una Divisione o Servizio di Cardiologia Riabilitativa di consolidata esperienza (almeno 3 anni di esperienza con produzione scientifica nel settore) che tratti almeno 200 pazienti/anno con un adeguato case-mix. Per il mantenimento delle competenze è necessario sovrintendere personalmente il programma riabilitativo completo in tutte le sue componenti relativo ad almeno 100 pazienti/anno.

Interventi Per la riabilitazione estensiva si possono prevedere i seguenti interventi: – training fisico; – educazione sanitaria e prevenzione secondaria; – controllo terapeutico. Organizzazione

A. Personale: – 1 cardiologo quale consulente; – 1 fisioterapista. Il training fisico può anche essere autogestito (homerehabilitation) ma con verifiche periodiche presso le strutture riabilitative di riferimento. B. Strumentazione: – cyclette; – materassini per fisiokinesiterapia; – spalliere, sbarre ed altro materiale per palestra. Competenze Il medico che opera in una Divisione o Servizio di Cardiologia Riabilitativa è un cardiologo che deve possedere: – adeguata esperienza in cardiologia clinica con particolare riferimento alle patologie dei potenziali candidati alla riabilitazione, incluso il trattamento delle emergenze; – esperienza personale ed adeguata conoscenza del significato diagnostico e prognostico delle principali metodiche in cardiologia; – conoscenza dei fattori che influenzano la prognosi ed il rischio cardiovascolare; – adeguata conoscenza della fisiopatologia dell’esercizio fisico; – competenza in ergometria; – competenza nella conduzione di protocolli di training fisico; – conoscenza dei fattori psico-comportamentali che influenzano il recupero e l’aderenza ai trattamenti raccomandati (farmacologici e non farmacologici);

Verifica e revisione di qualità Il controllo di qualità deve investire tutta la realtà dell’Unità Operativa di Cardiologia Riabilitativa, dalla strumentazione al personale, dai criteri di accesso alle modalità di esecuzione dell’intervento riabilitativo e ai risultati. Per la VRQ di un’Unità Operativa di Cardiologia Riabilitativa possono essere seguiti, come per qualsiasi Unità Operativa o laboratorio due criteri: un documento descrittivo della realtà dell’UO (dati strutturali), individuando e descrivendo gli elementi più qualificanti o applicare gli indicatori di qualità, che consentono di rivalutare periodicamente i propri comportamenti e risultati, di individuare i punti critici e porsi obiettivi di miglioramento della qualità delle prestazioni. Documento descrittivo dell’UO di Cardiologia Riabilitativa

Dati strutturali: A) strumentazione: – caratteristiche dei locali: dimensioni, aerazione, luminosità, rispetto delle norme elettriche, percorsi per emergenze/urgenze, sale comuni, sala d’attesa utenti; – caratteristiche della strumentazione in dotazione (dai laboratori al monitoraggio-telemetria); – caratteristiche del set per emergenze: carrello per RCP, barella; – gestione/archiviazione computerizzata e software; – tipo di contratti di manutenzione per i singoli strumenti; – modalità e operatori dei controlli di qualità (revisioni periodiche, riparazioni, calibrazioni, testing) degli strumenti (incluso controllo farmaci del carrello per le emergenze). B) personale: – numero degli operatori medici e non medici; – criteri per l’acquisizione ed il mantenimento delle competenze (specifiche in ALS/BLS); – riunioni di aggiornamento scientifico e di revisione dei modelli organizzativi; G Ital Cardiol, Vol 29, Settembre 1999

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C) organizzazione: – responsabilità di gestione e direzione; – affidamento delle responsabilità; – definizione delle risorse economiche dell’UO; – modalità di rifornimento dei materiali, compresi quelli di consumo; – modalità di contrattazione per la scelta dei materiali di consumo; – modalità e periodicità dei controlli interni, della valutazione delle attività e della revisione degli indicatori; – utilizzazione di laboratori (ore/giorno, giorni/settimana); – costo del materiale per singolo esame. Dati relativi al processo: – provenienza dei pazienti; – modalità di accoglienza (trasferimento diretto da ospedale per acuti, da domicilio); – tempi di attesa; – patologie per cui viene applicato l’intervento riabilitativo; – controllo dell’appropriatezza delle indicazioni; – rilevazione nell’ambito dell’UO dei tempi d’attesa per esami elettivi, per esami con precedenza clinica, per pazienti esterni, per pazienti degenti; – standardizzazione d’uso dei protocolli clinici e dei vari laboratori; – standardizzazione dell’intervento riabilitativo per patologie; – standardizzazione per emergenze/urgenze durante il programma riabilitativo; – gestione/archiviazione computerizzata. Dati relativi ai risultati: – registrazione del numero complessivo dei pazienti, per patologia, per risultato e per operatore; – complicanze durante il programma riabilitativo, qualità ed esito; – valutazione periodica o collegiale del contenuto e qualità del programma riabilitativo e dei referti; – valutazione della soddisfazione degli operatori; – valutazione della soddisfazione degli utenti (pazienti e medici proponenti).

– utilizzazione effettiva degli spazi per la riabilitazione: almeno 4 giorni/settimana, almeno 3 ore al giorno, almeno 2 esami al giorno; – costo del materiale; – tempo di attesa: intervallo prenotazione-esecuzione per esami elettivi all’interno dell’UO. B) indicatori di processo: – provenienza dei pazienti (trasferimento diretto da reparti o ospedali per acuti, dal proprio domicilio); – patologia dei pazienti; – numero dei pazienti a basso rischio (non superiore al 25% del totale per la riabilitazione residenziale); – strutturazione di un programma di formazione e riqualificazione degli operatori (almeno un incontro mensile); – verifica mensile dell’organizzazione, dei programmi e dei risultati. C) indicatori di risultato al termine del programma riabilitativo: – valutazione esauriente di tutte le componenti del rischio cardiovascolare; – aderenza ai trattamenti farmacologici raccomandati; – appropriatezza delle indicazioni a procedure e indirizzi terapeutici; – grado di conoscenza da parte del paziente della malattia e della sua evoluzione; – grado di conoscenza da parte del paziente dei principali fattori che possono influenzare l’evoluzione della malattia; – conoscenza delle misure di prevenzione con particolare riguardo all’uso di farmaci e stile di vita; – indicazioni chiare (in lettera di dimissione) sul rischio cardiovascolare del paziente, stato clinico, scelte terapeutiche, modalità di follow-up e sintesi dei risultati ottenuti nel periodo di riabilitazione; – precise raccomandazioni (in lettera di dimissione) per favorire l’aderenza ai trattamenti farmacologici consigliati e sul proseguimento di un adeguato stile di vita per la promozione della salute che comprendano l’attività fisica, la corretta alimentazione, e indicazioni per la ripresa del lavoro e delle attività del tempo libero; – controllo della labilità emotiva; – grado di soddisfazione del paziente.

Indicatori di qualità

A) Indicatori strutturali: 1. relativi al personale: – numero di pazienti per operatore per anno (> 100); 2. relativi alla strumentazione: – caratteristiche della strumentazione (modello, anno di fabbricazione < 8 anni, anno di aggiornamento se previsto, calibrazioni periodiche); – computerizzazione della strumentazione; 3. relativi all’organizzazione: – tempi di attesa per l’accesso al programma riabilitativo (non superiore a 2 settimane); G Ital Cardiol, Vol 29, Settembre 1999

Strumenti di analisi 1. Consenso informato con esplicitazione chiara di indicazioni, scopi, modalità e risultati previsti. 2. Registro generale dei pazienti e per attività. 3. Archivio dei documenti clinici accessibile in sede. 4. Linee guida o standard o protocolli chiaramente documentati per ciascuno dei principali problemi clinici. 5. Protocolli espliciti di intervento: training fisico, educazione sanitaria generale, supporto psico-comportamentale, fumo e alimentazione.

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6. Scale di monitoraggio dei risultati per ogni area di intervento. 7. Procedura di verifica periodica dei risultati (controllo di qualità).

Bibliografia 1. RECOMMENDATIONS BY THE WORKING GROUP ON REHABILITATION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY: Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl C): 42-44. 2. BALADY GJ, FLETCHER BJ, FROELICHER ES, ET AL: Cardiac rehabilitation programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1994; 90: 1602-1610. 3. CARDIAC REHABILITATION: Clinical practice guideline. Rockville, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1995. 4. EFFECTIVE HEALTH CARE: Cardiac rehabilitation. Effective Health Care Bulletins 1998; Vol. 4 n° 4 ISSN: 09650288: 1-12. 5. FLETCHER GF, BALADY G, BLAIR SN, ET AL:

8. Gestione delle risorse. 9. Monitor nominati dalle istituzioni competenti. 10. Penalizzazione, come giudizio di qualità, delle unità operative non adeguate.

Statement on exercise: benefits and recomandations for physical activity programs for all americans. A statement for health professionals by the committee on exercise and cardiac rehabilitation of the council on clinical cardiology, American Heart Association. Circulation 1996; 94: 857-862. 6. KELLERMANN JJ: Long-term comprehensive cardiac care – the perspectives and tasks of cardiac rehabilitation. Eur Heart J 1993; 14: 1441-1444. 7. Atto di intesa tra Stato e regioni per la definizione del Piano sanitario nazionale relativo al triennio 1994-1996. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 8, 12 gennaio 1994. 8. Approvazione del Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1994-1996. Decreto del Presidente della Repubblica 1 marzo 1994. Gazzetta Ufficiale n. 107, 23 luglio 1994. 9. Linee-guida del Ministero della sanità per le attività di riabilitazione. Gazzetta Ufficiale n. 124, 30 maggio 1998.

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