Restriccion Del Crecimiento Fetal

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO HOSPITAL DURAND 2007 JJC

Sinonimia  Retardo de crecimiento intrauterino  Pequeño para la edad gestacional  Restricción del crecimiento fetal  CIR

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Definición “Es la detención del crecimiento y desarrollo que origina hipoplasia o hipotrofia embriofetal, en forma precoz o tardía, provocado por factores intrínsecos o extrínsecos, generando recién nacidos con alteraciones en el peso, la talla y perímetro craneal, que puede conducir a trastornos hipóxicos prenatales o neonatales; y a otros signos postnatales como hipoglucemias, poliglobulias, etc.; o pudiendo presentar déficit a largo plazo en el plano intelectual y del aprendizaje.” JJC

Definición El restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ocurre cuando un feto presenta un peso aproximado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. El mismo se haya afectado por una restricción patológica en su capacidad de crecimiento. Bajo peso al nacer (LBW) significa un niño con un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual puede ser debido a RCIU o a Prematuridad.

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO La más aceptada considera el percentil 10 de la curva de peso de nacimiento-edad gestacional. El índice ponderal menor a 2 DS. Otros países utilizan el percentil 25-5. Recomendación de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. JJC

Incidencia del RCIU Entre el 1 al 20% dependiendo de la definición adoptada. 50 % se encuentra el diagnóstico después del nacimiento. 50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen con pesos normales. Presenta 10% de mortalidad perinatal. 50 -80% de los bajos pesos no son RCUI. JJC

Fisiología del Crecimiento Fetal Factores Maternos Factores Placentarios Factores Fetales

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO FACTORES MATERNOS

Nutricionales: determinante del crecimiento fetal. No nutricionales: hormona de crecimiento e insulina materna (acción indirecta sobre glucemia materna y otros nutrientes) JJC

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO FACTORES MATERNOS Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años. Nivel socio-económico bajo. Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa. Enfermedad vascular materna: hipertensión, diabetes, enfermedades auto inmunes. Enfermedad renal crónica. Hipoxia crónica: insuficiencia respiratoria, cardiopatía cianótica. Tabaquismo, drogas, alcohol,cocaína. Infecciones, TORCH, HIV+ JJC

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO FACTORES FETALES Mecanismos genéticos: que actúan sobre la formación de los vasos placentarios. Insulina: responsable del crecimiento fetal desde la semana 26 de gestación. Somatomedinas: (Factor Insulínico) IGF1IGF2. Hormona del crecimiento: a partir del 6to mes. Otras hormonas: Tiroideas – Cortisol.

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO FACTORES FETALES Retardo de crecimiento previo: recurrencia 25% cuando no hay etiología causal. Gemelaridad: 25 a 30 % Malformaciones: Potter, agenesia de páncreas, atresia duodenal, gastrosquisis. Feto muerto anterior. Aborto recurrente Embarazo prolongado Anomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 y21. JJC

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO FACTORES UTEROPLACENTARIOS

Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta no completo o parcial. Trombosis placentaria. Anomalías vasculares Anomalías uterinas, miomas, septum o bicorne JJC

Factores Placentarios Insuficiencia Uteroplacentaria resultado de: – Invasión trofoblástica y placentación inadecuada. – Inserción anormal de la placenta. – Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario.

Insuficiencia fetoplacentaria debido a: – Anomalías vasculares en placenta y/o cordón. – Masa placentaria funcionante disminuída.Placenta pequeña, embarazo prolongado, abruptio placenta, placenta previa. JJC

Clasificación RCIU  RCIU  RCIU 

I II III

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CLASIFICACION: TIPO 1 Frecuencia 20% Causas: intrínseco (genético) o extrínseco (infección intrauterina, drogas, teratógenos). Dos subtipos:constitucionales y no const. Comienzo temprano; N° menor de cel.de tamaño normal. Placenta normal. Ecografía. Biometría armónica disminuida. Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado. Crecimiento Postnatal: Pobre

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Curva de RCIU I

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- RCIU I Intrínseco – Armónico – Simétrico – Eutrófico – Hipoplásico – Precoz – Alteración Peso, Talla, Perímetro Craneal Frecuencia: 15% al 20% JJC

Etiopatogenia: RCIU I Cromosomopatías:Tr18-21-TurnerMosaicismos Trastornos genéticos – malformaciones. Teratógenos – drogas – tabaquismo – alcohol. Infecciones: rubéola-citomegalo-herpes-toxoetc. Gemelaridad Distopías o hipoplasia placentaria. JJC

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CLASIFICACION: TIPO 2 Causas: Extrínsecas insuficiencia placent. Frecuencia: 80% Comienzo. Tercer trimestre Características cel:N°normal Tamaño menor. Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1 Placenta: disminuida. Ecografía: proporciones morfometricas ALT. Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye. Crecimiento postnatal bueno. JJC

Curva del RCIU II

Semanas de embarazo

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Etiopatogenia CIR II Afecciones maternas -

Endocrinopatías Toxemia HTA Nefropatías S. Antifosfolipídico

Afecciones placentarias - vasculitis -

Corioangiosis Hipoplasia placentaria Distopias Placentarias

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- RCIU II Extrínseco – Disarmónico – Asimétrico – Distrófico – Hipotrófico – Tardío – Alteración Peso Frecuencia: 75% al 85% JJC

Clasificación Simétrico La cabeza fetal y su cuerpo son proporcionalmente pequeños. Puede ocurrir cuando el feto presenta precozmente. un problema durante el desarrollo

Asimétrico El cerebro fetal es anormalmente grande comparado con el higado Puede ocurrir cuando el feto presenta tardíamente un problema durante el desarrollo JJC

- RCIU III o mixto Extrínseco Carencial – Semiarmónica – Hipotrófico Mal Nutrido – Semiprecoz – Alteración Peso y Talla Frecuencia: 5% ? JJC

Etiopatogenia CIR III -?Factores culturales Malnutrición Tabaquismo – drogas – alcohol

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RCIU Mecanismos Fisiopatologicos Factores determinantes del crecimiento y desarrollo fetales Genéticos

Nutricionales

*sexo *grupo étnico *edad gestacional

*oxígeno *substratos *drogas

Metabólicos *enzimas *receptores

*hormonas *infección JJC

Factores de riesgo asociados RCIU Demográficos • Edad materna<=16 o >=35 años • Raza negra • Bajo nivel socioeconómico • Sin pareja • Bajo nivel de educación JJC

Factores de riesgo asociados RCIU • Paridad 0 ó >=5 • Bajo peso para la talla • Malformaciones (genitourinaria) • Diabetes o HTA crónica

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Factores de riesgo asociados RCIU  Antecedentes obstétricos previos: RN con RCIU anteriores Pretérminos anteriores Abortos espontáneos  Factores genéticos maternos como el propio Bajo Peso al nacer JJC

Factores de riesgo asociados RCIU      

Drogadicción Alcoholismo Tabaquismo Desnutrición Altitud elevada Exposición a tóxicos ambientales

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Factores de riesgo asociados RCIU Durante la actual gestación

• Embarazo múltiple • Escasa ganancia de peso • Corto intervalo intergenésico • Hipotensión • Hipertensión / preeclampsia JJC

Factores de riesgo asociados RCIU Durante la actual gestación

• Infecciones: bacteriuria, rubeola,

citomegalovirus. • Metrorragias del 1º o 2º trimestre • Placenta previa o abrupto, corioamnionitis

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Factores de riesgo asociados Durante laRCIU actual gestación • • • • • •

Anemia-hemoglobina anormal Isoinmunización Anomalías fetales Incompetencia del cérvix Rotura espontánea de las membranas Deficiente control prenatal JJC

RCIU: DIAGNOSTICO Clínicos. Ecografía convencional. Ecografía Doppler.

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Diagnóstico De Sospecha (Clínico) De Presunción (Ecográfico) De Certeza (Neonatológico) JJC

Clínico Historia Clínica y Obstétrica. Altura uterina – Perimetro abdominal Curva ponderal materna Estado nutricional.

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Relación Altura Uterina

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Diagnóstico FACTORES DE RIESGO. PALPACION ABDOMINAL ( EIII). ALTURA UTERINA (EII). ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII). PERFIL BIOFISICO.(EII) DOPPLER UTERINO (E I,II,III). DOPPLER UMBILICAL (EII) JJC

Ecobiometría

Curva de Crecimiento Ecográfico Medición DBP Medición HC Medición AC Medición L. Fémur Medición L. Húmero Peso Fetal Índice Ponderal = peso (g) / talla (cm) x 100

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RCIU:DIAGNOSTICO Ecografía: •DBP: Presenta dos patrones: •Perfil de crecimiento lento o bajo •Perfil de aplanamiento tardío •Sensibilidad de 24 a 88 %

75%

•Especificidad de 62 a 94%

70%

•Valor predictivo + 21 a 44%

25%

•Valor predictivo - 92 a 98%

96% JJC

Ecobiometría Curva de Crecimiento Ecográfico Se debe evaluar cualquier caída en la curva de crecimiento, percentilada y seriada. Se deben usar curvas locales y actualizadas. Cuando se utilizan percentilos del Peso para la EG en estudios de factores de riesgo del Bajo Peso, o en la evaluación de datos para salud pública, deberían usarse “standars”, derivados de una población de RN similar a la población que está siendo analizada. JJC

RCIU:Diagnóstico Ecográfico Detención del crecimiento ecobiométrico en más de dos semanas de la amenorrea (amenorrea cierta) en una ecografía. Detención de la curva de crecimiento fetal ecográfica en más de dos semanas.

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Relación Peso Fetal / semanas de amenorrea

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Neonatal

Diagnóstico

Bajo índice ponderal (Wt./Fl). Disminución del tejido celular subcutaneo. Presencia / aparición de – Hipoglucemia, – Hiperbilirrubinemia, – Enterocolitis necrotizante, – Sindrome de hiperviscosidad. JJC

Vigilancia  Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el tratamiento, el feto debe estar bajo vigilancia.  Hay cuatro formas útiles de vigilancia: -Non-Stress Test, Perfil biofísico, Volumen de LA, y Doppler de arteria umbilical, cada uno de los cuales valora distintos aspectos de la salud fetal.  La combinación de los mismos es mejor que uno aislado.  El objetivo es identificar un progreso de la enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto en que sea mejor el parto, a que permanezca en útero. JJC

DISMINUCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO VOLU ME TR IA ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO

PRESENTA VARIABLES A MEDIANO Y LARGO PLAZO

DISMINUCION DEL CRECIMIENTO REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO FETAL

GRA DO S PLA CE NTA RIO S EC OBI OMET RI A DO PPLER JJC

Vigilancia 

Non- Stress Test (NST)

Este simple test debiera usarse rutinariamente en aquellos fetos con sospecha de RCIU. Si la FCF no se acelera, permanece estable o disminuye es considerado anormal. El problema con este test es que cambia tardíamente con el curso de la enfermedad, y no es un predictor precoz de un pronóstico adverso. JJC

Vigilancia Test de Manning Movimientos respiratorios Movimientos extremidades Tono fetal Volumen liquido amniótico Frecuencia cardiaca fetal JJC

Vigilancia Evaluación del Líquido Amniótico Los RCIU pueden cursar con oligoamnios dando una idea presuntiva del déficit en el intercambio maternofetal y de la vulnerabilidad de la vitalidad fetal En el feto con RCIU el LA puede disminuír lenta o abruptamente. También podemos ver una disminución de este índice antes que hayan cambios en el NST. JJC

Vigilancia Valoración Doppler Permite evaluar las alteraciones hemodinámicas, fetoplacentarias y uteroplacentarias, diferenciando los fetos hipóxicos con alto riesgo para la salud fetal, de aquellos que presentan exclusivamente cambios biométricos. JJC

REDISTRIBUCION DEL FLUJO VASODILATACION AREAS VASOCONSTRICCION AREAS NO INDISPENSABLES INDISPENSABLES

ARTERIAS CEREBRALES ANTERIORES MEDIAS Y POSTERIORES ARTERIA CAROTIDA INTERNA

ART. AORTA TORACICA DESCENDENTE ARTERIA RENAL

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ESTRA TEGI AS DOPPLER EN RCIU

Normal

Anormal (internación)

Ambulatorio

Con internación

Control 15/30 días

Control 7 días

Otros métodos evaluatorios normales/terapéutica

Control 3/4 días

Signos ominosos

Interrupción del embarazo JJC

Vigilancia Ecoestructura Placentaria Envejecimiento precoz placentario por depósitos de sustancias fibrinoides en los espacios intervellositarios alterando el intercambio fetoplacentario Grado 3 de aparición anterior a las 34 sem.

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Tratamiento:RCIU Qué tratamiento es el adecuado ? 

El RCIU tiene muchas causas; por lo tanto no hay un tratamiento único que siempre funcione.

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Tratamiento

Decidir el momento óptimo para el parto RIESGO DE PREMATUREZ EXISTENCIA EXTRA UTERINA DIFICIL

RIESGO DE MUERTE INTRAUTERINA AMBIENTE INTRA UTERINO HOSTIL

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Tratamiento  Si los controles ecográficos muestran un crecimiento nulo o negativo (aumenta el decalaje), en dos controles separados por una semana:  Con Doppler normal=> repetir en una semana. JJC

Tratamiento  Si No hay crecimiento:  >34 semanas...........inducir el parto <34 semanas...........realizar amniocentesis:  si hay madurez pulmonar=> inducir parto  si no hay madurez=> dar corticoides e inducir dentro de JJC 48-72hs

Tratamiento  Con Doppler patológico => no esperar para practicar una ecografía. Inducir el parto, previa maduración si es necesario  Si se aprecia un oligoamnios con escaso o nulo crecimiento fetal  >34 semanas...........inducir el parto  <34 semanas...........realizar amniocentesis: si hay madurez pulmonar => inducir parto  si no hay madurez => dar JJC corticoides e inducir

Tratamiento conservador  Reposo en cama materno Este debiera ser el enfoque inicial en el tratamiento del RCIU. El beneficio del reposo en cama consiste en que se produce un aumento del flujo sanguíneo hacia el útero. Diverso estudios han demostrado sin embargo, que en la mayoría de los casos, el reposo en cama domiciliario es tan efectivo como el realizado en un marco hospitalario. JJC

TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA CIENTIFICA SUFICIENTE OXIGENOTERAPIA ASPIRINA TERAPIAS NUTRITIVAS HOSPITALIZACION Y REPOSO BETAMIMETICOS BLOQUEANTES CALCICOS HORMONOTERAPIA EXPANSION PLASMATICA RCOG GUIDELINE No 31 (2002) JJC

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Hay fuerte evidencia a favor, sólo de las siguientes intervenciones: – Administración de esteroides antes de las 36s (EIa) – Estrategias para reducir el consumo de cigarrillos – Monitoreo fetal intraparto es recomendado. – Unidad neonatología de complejidad aceptable. Se ha demostrado que otras intervenciones han sido estadísticamente poco significativo en la reducción del riesgo de RCIU (ACOG-2000)(RCOG 2002) JJC

Asistencia mínima neonatal 1.Cuidado de la termorregulación 2.Reanimación pronta y adecuada según las normas de resucitación cardiopulmonar. 3. Determinación del PH y gases en sangre del cordón umbilical. 4. Presencia de un profesional entrenado. JJC

Morbilidad Neonatal • Asfixia perinatal • Alteraciones de la termoregulación • Hipoglucemia • Policitemia e hiperviscosidad

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Morbilidad Neonatal • • • • • • •

Encefalopatía hipóxico-isquémica Síndrome de aspiración meconial Persistencia de la circulación fetal Enterocolitis necrotizante IRA Estigmas de anomalías cromosómicas Hipocalcemia

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Riesgo a corto plazo del RCIU Aumento de la morbimortalidad perinatal – Muerte fetal Intrauterina / Intraparto – Acidosis fetal Intraparto La acidosis fetal intraparto puede ocurrir en cerca del 40 % de los RCIU, conduciendo a mayor riesgo de PC. – Los RCIU tienen mayor riesgo de muerte por complicaciones neonatales: SALAM, infecciones, hipoglucemia, hipotermia, etc.. – Los RCIU son más susceptible a infecciones debido a un deterioro de la inmunidad. JJC

Pronóstico a largo plazo Cada caso es único. Es más probable que permanezcan más pequeños los niños que nacieron con RCIU Ellos necesitarán de especial cuidado de atención primaria, nutrición y servicios sociales durante la infancia y primera niñez. Parece predisponer en la adultez a enfermedades degenerativas como la diabetes, y a enfermedades cardiovasculares. JJC

Prevención Estrategias – – – – – –

Modalidades de control prenatal Tratamiento de la anemia Suplementos proteína/energía Suplementos de vitamina/minerales Suplemento de aceites de pescado Prevención y tratamiento de Enfermedad hipertensiva Compromiso fetal Infecciones. JJC

PREVENCION Criterios  Programas de intervención: médicos, sociales y

económicos  Programas que reducen las barreras económicas para permitir el acceso de las embarazadas al control prenatal.  Programas que mejoran la capacidad del Sistema de Salud para proveer un adecuado control prenatal o modificar las prácticas institucionales de los prestadores para hacer el cuidado más aceptable. JJC

RCIU PREVENCION Atención prenatal estricta de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIU Tratamientos apropiados de las complicaciones específicas Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta pueden ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU. Identificación de fetos pequeños pero normales. RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en muchos casos de mal pronóstico JJC

RCIU: Parto Se indica el parto cuando el medio intrauterino presenta un riesgo mayor que los rigores de la vida extrauterina. No hay reglas estrictas que puedan ser aplicadas. Los casos deben manejarse sobre bases individuales. Si el crecimiento fetal deja de ser demostrable y/o aparecen signos de distres fetal se indica el parto El 30 al 35% de los fetos con RCIU presenta SFA en el trabajo de parto JJC

RCIU RN Normal y con RCIU

Placenta Normal y RCIU JJC

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESUMEN Historia clínica obstétrica: control prenatal El 50% no se diagnostica. El 50% de los sospechados son PAEG. Exámenes bioquímicas: no. Ecografía: rutinaria y seriada CA mejor predictor. FL/CA. Sensibilidad 63%, especificidad 90%. Oligoamnios. Madurez placentaria. Índice ponderal. Cociente abdomen-fémur Doppler: uterino, umbilical y cerebral JJC

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESUMEN Atención prenatal estricta de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIU Tratamientos apropiados de las complicaciones específicas Períodos prolongados de reposo y nutrición correcta podrian ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU. Identificación de fetos pequeños pero normales. RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en muchos casos de mal pronóstico

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RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESUMEN Mayor morbimortalidad perinatal por asfixia intra parto, acidosis y aspiración meconial. Mayor frecuencia de anomalías genéticas. Riesgo de daño intelectual y neurológico Mayor mortalidad perinatal: 10 veces mayor con RN < 2 DS y 30 veces mayor con RN < 3 DS Mayor morbilidad neonatal por hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia. Mayor riesgo de muerte súbita del lactante. JJC

MUCHAS GRACIAS