Respiratory Tract Problem

1/22/2009

การพยาบาลทารกและเด็กป่ วย ระบบทางเดินหายใจและครอบครัว

ระบบทางหายใจ ¾ ระบบทางเดินหายใจส่ วนบน

(upper respiratory tract) tract) เป็ นระบบทางเดินหายใจส่ วนบนเหนือระดับกล่องเสี ยงขึ้นมา ตั้งแต่ จมูกถึงกล่องเสี ยง

¾ ระบบทางเดินหายใจส่ วนล่าง ( lower

respiratory tract) tract)

ตั้ งแต่กล่องเสี ยงลงไปถึงถุงลม

อ.ทับทิม ปัตตะพงศ์

ความแตกต่ างของระบบทางเดินหายใจในเด็ก ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

กลไกการหายใจ ¾ 1.

การหายใจเข้า (Inspiration ) กล้ามเนื้อกระบังลม และ กล้ามเนื้อระหว่างช่องกระดูกซี่ โครงชั้นนอก หดตัว

ลิ้นของเด็กมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับขากรรไกรล่าง กล่องเสี ยง (Larynx)ในเด็กอยูค่ ่อนมาทางข้างหน้า กระดูกอ่อนยัง เจริ ญไม่ดี ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของทางเดินหายใจมีขนาดเล็ก จํานวนถุงลมมีนอ้ ย ขนาดทรวงอก และกล้ามเนื้อกระบังลม ความต้องการออกซิ เจน เด็กจะมีเมตาบอลิซึมสู งกว่าผูใ้ หญ่ถึง 2 เท่า

ร่ างกายนําออกซิเจนไปใช้ได้อย่างไร ¾ การนําอากาศผ่านท่อทางเดินหายใจ (ventilation ventilation)) ¾ การดูดซึ มออกซิ เจนสู่ ร่างกาย( งกาย(

การหายใจออก ใ (Expiration E i ti ) การคลายตัวั ของกล้า้ มเนื้ือกระบังั ลม และกล้ามเนื้อระหว่างซี่ โครงด้านนอก

diffusion)) diffusion

¾ 2.

¾ การดูดซึ มออกซิ เจนเข้าสู่ เส้นเลือด (perfusion perfusion)) ¾ การนําออกซิ เจนไปสู่ เนื้ อเยือ่ ของร่ างกาย

1

1/22/2009

โรคหวัด ¾ พยาธิสภาพ

คออักเสบ (Pharyngitis)

(Common Cold, Nasopharyngitis, Acute Rhinitis)

มีการหลัง่ Acetylcholine ตัวร้ อน มีไข้ สูง มีนํา้ มูกไหล เจ็บคอ ไอ จาม ¾ ภาวะแทรกซ้ อน การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่ วนล่ าง Otitis media ไซนัส ¾ การรั กษาตามอาการ ยาลดไข้ แก้ ไอ ลดนํา้ มูก ¾ อาการแสดง

β - hemolytic streptococcus Group A

¾

ไข้ อ่อนเพลีย เจ็บคอ ไอ เบื่ออาหาร ไซนัสอักเสบ หู ช้ นั กลางอักเสบ ไข้รูมาติก โรคหัวใจรู มาติก ¾ การรั กษา ตามอาการ โดยให้ยาลดไข้ยาแก้ไอ ดูแลให้ได้รับสารนํ้า สารอาหารอย่างเพียงพอ ให้ยาปฏิชีวนะพวกเพนนิซิลิน ¾ อาการและอาการแสดง ¾ ภาวะแทรกซ้ อน

อาการ

ต่ อมทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis) ¾

β - hemolytic streptococcus Group A

ต่อมทอนซิ ลโตและแดงจัด อาจพบแผ่นสี ขาวปกคลุม บริ เวณต่อมทอนซิ ล ¾ อาการและอาการแสดง ไข้สูง อ่อนเพลีย เจ็บคอ กลืนอาหารลําบาก เบื่ืออาหาร ไอบ่ ไ ่อย ตรวจพบ ลิิ้นขาวเป็ป็ นฝ้ า คออักั เสบแดง ต่อมทอนซิ ลโตแดง มีหนองปกคลุม ต่อมนํ้าเหลืองบริ เวณคอโต และ กดเจ็บ ¾ ภาวะแทรกซ้ อน หู ช้ น ั กลางอักเสบ ปอดอักเสบ ไตอักเสบ เฉี ยบพลัน ไข้รูมาติก โรคหัวใจรู มาติก ¾ พยาธิสภาพ

ต่ อมทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis) การรักษา ¾ ตามอาการ โดยให้ ยาปฏิชีวนะ ยาลดไข้ ยาแก้ ปวด ¾ ผ่ าตัดต่ อมทอนซิล ในกรณีที่เป็ นเรื้อรั งมากกว่ า 4 ครั้ งต่ อปี

หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) ¾ ไวรั ส Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus H. influenza

¾

หลอดลมมีกี ารอักั เสบ บวม เซลที่สร้ างมูกมีขนาดใหญ่ เพิม่ จํานวนขึน้ ทําให้ มกี ารสร้ างมูกเพิม่ มากขึน้ ทําให้ อุดกั้นทางเดินหายใจ

¾

พยาธิิสภาพ

2

1/22/2009

หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) ¾ อาการ

และอาการแสดง ส่ วนใหญ่จะเป็ นหวัดนํามาก่อน 3-4 วัน แล้วจะมีอาการไอมาก ระยะแรกจะไอแห้งๆ ต่อมาจึงมีเสมหะ ได้ยินเสี ยง Rhonchi ¾ การรัั กษา รักษาตามอาการ คือให้พกั ผ่อนให้เพียงพอ ให้ดื่มนํ้ามากๆ ติดเชื้อแบคทีเรี ยแทรกซ้อนควรให้ยาปฏิชีวนะ ทํากายภาพทรวงอก

โรคหลอดลมฝอยอักเสบ

(Acute bronchiolitis)

¾ อาการ

และอาการแสดง ไข้ ตํ่าๆ และมีอาการหวัดนํามาก่อน 2-3 วัน มีอาการหายใจเร็ ว หายใจ หอบ และมีอาการหายใจลําบาก ¾ ตรวจร่่ างกายพบ การดึงรั้งของทรวงอก อาจมีปีกจมูกบาน เคาะปอดได้ยนิ เสี ยงโปร่ ง (Hyperresonance) ฟังเสี ยงหายใจเบาลง อาจพบเสี ยง Rhonchi,

โรคหลอดลมฝอยอักเสบ

(Acute bronchiolitis) ส่ วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส

¾ ที่พบบ่อย คือช่วงอายุ 6 เดือน–1ปี

RSV (Respiratory syncytial virus) virus)

อาจพบมีการติดเชื้อ Mycoplasma pneumoniae ได้ ¾ พยาธิิสรีี รวิท ิ ยา

การอักั เสบบริิเวณ Bronchioles B hi l

บวม อุดตัน ทําให้เกิด Atelectalsis เป็ นหย่อมๆ

ร่ างกายขาดออกซิ เจน หายใจหอบมากขึ้น ในเด็กเล็กอาจหยุดหายใจได้

โรคหลอดลมฝอยอักเสบ

(Acute bronchiolitis)

¾ การรั กษา

รักษาตามอาการ โดยให้ออกซิ เจนที่มีความชื้นสู ง ให้ยาปฏิชีวนะ ยาละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม (epinephrine,beta 2 agonist)

Wheezing

กลุ่มอาการครุ๊ป (Croup ¾ พบบ่อยในเด็ก 6 เดือนถึง 3

syndrome)

ปี

¾ การอุดตันบริ เวณกล่องเสี ยง (Laryngeal obstruction)

ทําให้มีอาการ ไอเสี ยงก้อง (Barking cough) z เสี ยงแหบ (Hoarseness of voice) z หายใจมีเสี ยงดัง (Stridor) z อาจมีอาการหายใจลําบากหน้าอกบุ๋ม(Suprasternal retraction)

กลุ่มอาการครุ๊ ป (Croup syndrome)

สาเหตุ ¾ จากการติดเชื้อบริ เวณกล่ องเสี ยง ¾ ส่ วนใหญ่ เกิดจากการติดเชื้อไวรั สชนิด Parainfluenza viruses

3

1/22/2009

กลุ่มอาการครุ๊ ป (Croup syndrome) ¾ พยาธิสภาพ

บวมของทางเดินหายใจ มีสิ่งคัดหลัง่ มีการหดเกร็งของกล้ ามเนือ้ ทําให้ ทางเดินหายใจ อุดตัน มักเกิดบริ เวณฝาปิ ดกล่องเสี ยง อาการ และอาการแสดง ไข้ต่าํ ๆ นํ้ ามูก เจ็บคอ การอักเสบจะลุกลามไปที่กล่องเสี ยงบริ เวณสาย เสี ยง ทําให้มีเสี ยงแหบ บวม และแคบลง เวลาหายใจเข้าจะเกิดเสี ยง Stridor อาการหายใจลําบาก

กลุ่มอาการครุ๊ ป (Croup ¾ การวินิจฉัย

z z z z z z

โดยให้ออกซิ เจนในรายที่หายใจลําบาก ให้ยาลดการบวมของทางเดินหายใจ (adrenaline) (corticosteriod) ให้ยาปฏิชีวนะ ให้ความชื้นให้เพียงพอในรายที่ดื่มนํ้าไม่ได้ อาจต้องให้สารนํ้ าทางหลอดเลือดดํา

ปอดบวม หรือปอดอักเสบ (Pneumonia) ¾ การอักเสบของเนื้ อปอดชั้นในสุ ด

ทําให้หลอดลมฝอยส่ วนปลายสุ ด และถุงลมปอดเต็มไปด้วย Exudates ทําให้ปอดไม่สามารถรับ ออกซิ เจนได้เพียงพอ ¾ อาการ และอาการแสดง ไข้ สูง ไอ มีอาการหายใจเร็ ว หายใจหอบ หน้าอกบุ๋ม ปี กจมูกบาน ฟังปอดจะได้ยินเสี ยง Crepitation, Rhonchi อาจพบเสี ยง Wheezing

อาการ ภาพถ่ายรังสี pencil sign

¾ แยกโรค - Epiglotis - Spasmodic croup - Bacterial tracheitis

กลุ่มอาการครุ๊ป (Croup

กลุ่มอาการครุ๊ป (Croup syndrome) ¾ การรั กษาตามอาการ ษาตามอาการ

syndrome)

syndrome)

¾ ภาวะแทรกซ้ อน

การอักเสบของหูช้ันกลาง z ปอดอักเสบ z

ปอดบวม หรือปอดอักเสบ (Pneumonia) ¾ การรั กษา

รักษาเฉพาะ มักให้ยา Penicillin หรื อให้ Erythromycin ¾ รักษาตามอาการ ให้ออกซิ เจนในรายที่มีอาการแสดงของภาวะพร่ องออกซิ เจน ให้ยาลดไข้ ให้น้ าํ ให้เพียงพอ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะ ทํากายภาพทรวงอกร่ วมกับการให้ยาขับเสมหะ

4

1/22/2009

พยาธิสภาพ

หอบหืด (Asthma) ความผิดปกติที่มกี ารอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ ซึ่งเกิดจากเซลล์ และสารที่เกีย่ วข้ องหลายชนิด เป็ นผลทําให้ เกิดภาวะหลอดลมไวเกิน

¾

ภาวะหลอดลมหดตัว (acute broncho constriction การบวมของผนังหลอดลม (swelling of the airway wall) การสร้างเสมหะมากขึ้นในหลอดลม (chronic mucous plug

¾

formation) airway wall remodeling (fibrosis)

¾ ¾

(hyperresponsiveness) h i )

มีการบีบเกร็งของหลอดลม (bronchospasm) ทําให้ ทางเดินหายใจตีบแคบ ก่ อให้ เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหมายใจ

ปั จจัยเสี่ ยงในการเกิดโรค ¾ ปั จจัยภายในตัวผูป ้ ่ วยเอง ¾ ปั จจัยด้านสิ่ งแวดล้อม z z z z z z

สารก่อภูมิแพ้ในบ้าน สารก่อภููมิแพ้นอกบ้าน เช่น ละอองเกสร เชื้อรา มลพิษทางอากาศ ควันบุหรี่ การติดเชื้อในทางเดินหายใจ ขนาดครอบครัว และความแออัดของที่อยูอ่ าศัย

¾ ปัจจัยที่เกีย่ วข้ องหรื อกระตุ้นให้ เกิดอาการหอบหืด ได้แก่ z z z z z z

การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ โดยเฉพาะการติดเชื้อไวรัส การสั มผัสกับสารก่ อภูมิแพ้ เช่ น ไรฝุ่ น รังแคสั ตว์ ควันบุหรี่ และสารระคายเคืองอืน่ ๆ ที่สูดดมเข้ าทางเดินหายใจ การออกกําลังกายอย่ างหักโหม สภาพอากาศที่เปลีย่ นแปลง อารมณ์ ที่เปลีย่ นแปลง

5

1/22/2009

อาการ

การวินิจฉัย

¾ หายใจมีเสี ยงวี้ด

(wheeze) ¾ หายใจไม่สะดวก (breathlessness) ¾ แน่ นหน้าอก (chest tightness) ¾ อาการไอ

ระดับความรุนแรง ระดับ 1 มีอาการเป็ นครัง้ คาว Intermittent

ระดับ 2 อาการรุนแรงนอย อาการรนแรงน้ อย Mild persistent

ระดับ 3 อาการรุนแรงปานกลาง Moderate persistent ระดับ 4 อาการรุนแรงมาก Severe persistent

อาการชวงกลางวัน มีอาการหอบหืดน้ อยกว่า สัปดาห์ละ 1 ครัง้ มีการจับหืดช่วงสันๆ ้ มีคา่ PEF ปกติชว่ งที่ไม่มี อาการจับหืด

อาการชวงกลางคืน มีอาการหอบตอน กลางคืน น้ อยกว่า 2 ครัง้ ต่อเดือน

มีอาการหอบตลอดเวลา เวลาจับหืดบ่อย และมีข้อ จํากัดในการทํากิจกรรม ประจําวันต่างๆ

อาการทางคลินิก การตรวจร่ างกาย และ/หรื อ การทดสอบสมรรถภาพปอดที่เข้าได้กบั และ/ โ โรคหอบหื ืด

การรักษา

PEF or FEV1 PEF variability

80% < 20%

¾ ¾

มีอาการหอบหืดอย่างน้ อย มีอาการหอบตอน สัปดาห์ละ 1 ครง สปดาหละ ครัง้ แตนอยกวา แต่น้อยกว่า กลางคน กลางคืน น้นอยกวา อยกว่า 2 1 ครัง้ ต่อวัน ครัง้ ต่อเดือน เวลาจับหืดอาจมีผลต่อการ ทํากิจกรรม มีอาการหอบทุกวัน เวลาจับหืดมีผลต่อการทํา กิจกรรมประจํา

¾ การวินิจฉัยได้จากข้อมูลประวัติ

80% < 20-30%

มีอาการหอบตอน กลางคืน น้ อยกว่า 1 ครัง้ ต่อเดือน

60-80% < 30%

มีอาการหอบตอน กลางคืนบ่อยๆ

60% < 30%

¾ ¾

Glucocorticosteroid Long--acting inhaled β2-agonist (LABA) Long

- Leukotriene modifers - SustainedS t i d-release Sustained l th theophyllines h lli

ไอกรน((Pertussis) ไอกรน

ไอกรน((Pertussis) ไอกรน

¾ การติดเชื้อแบคทีเรี ย bordetella pertussis

อาการและอาการแสดง

¾ ระยะติดต่อคือระยะ 3 สัปดาห์แรกที่เป็ นโรคนี้ มีระยะฟั กตัว

¾

7-10 วัน ¾ จะสร้างท็อกชิ นไปเกาะติดที่ cillated epitheliumของทางเดินหายใจ ¾ ทําให้เกิดการอักเสบและการตายของเยือ่ บุ epithelium ที่ small bronchi ทําให้เกิด bronchopneumonia และการคัง่ ของสารคัดหลัง่ ทําให้เกิด bronchiolar obstruction ปอด แฟบ

catarrhal stage 1-2 สัปดาห์ มีอาการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ

ส่ วนบนที่ไม่รุนแรง spasmodic cough 2-4สัปดาห์์ ไอมากๆเป็็ นชุดจนอาเจียน หลัง ไอมีเสี ยงหายใจเข้ายาวๆดังวูป๊ (woop cough) ¾ convalescent stage นาน 1-2 สัปดาห์ ¾

6

1/22/2009

ไอกรน((Pertussis) ไอกรน

คอตีบ(Diphtheria)

¾ ภาวะแทรกซ้ อน

¾

ปอดอักเสบ emphysema pneumothorax otitis media ¾ การรั การรกษา กษา z ให้ erythromycin 50 มก มก././กก กก././วัวัน นาน 14 วัน z แยกเด็ก 5 วัน เพือ ่ ป้องกันการแพร่ กระจายเชื้อ z รั กษาตามอาการ โดยเฉพาะหลีกเลีย ่ งการไอ การกําจัดเสมหะ การให้ ออกซิเจน

¾

คอตีบ(Diphtheria) อาการและอาการแสดง ¾ จะมีอาการเป็ นหวัดและไอ ประมาณ 2-3วัน ¾ พิษจากท๊อกซิ น:ไข้ เจ็บคอ ปวดเมื่อย ปวดศีรษะ ¾ หายใจลําบาก หายใจเสี ยงดัง ¾ คอตีบบริ เวณจมูก (nasal diphtheria) diphtheria) ¾ คอตีบบริ เวณคอหอยหรื อต่อมทอนซิ ล: bull neck ¾ คอตีบบริ เวณกล่องเสี ยง (laryngeal diphtheria) diphtheria)

คอตีบ(Diphtheria) ¾ การวินิจฉัย ขูดแผ่นไปย้อมสี พบรู ปร่ างเหมือนตัวหนังสื อจีนติดสี น้ าํ เงิน

- Acute streptococcal pharyngotonsillitis

มีแผ่นสี ขาวที่เขี่ยหลุดง่าย - Infectious mononucleosis แผ่นเยือ่ สี ขาวคล้ายนม ลอกออกง่ายมักอยูบ่ นทอนซิ ล ¾ ภาวะแทรกซ้ อน ทางเดินหายใจอุดตัน กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ประสาทอักเสบ( เสบ(neuritis neuritis))

การพยาบาล

คอตีบ(Diphtheria) ¾

เชื้ อ corynebacterium diphtheria ระยะฟักตัว 1-6 วัน พยาธิสภาพ z เชื ้อจะปล่ อยท็อกซิ นออกมาทําลาย การตายของ epithelial cell z ไฟบริ ไฟบรนน นํนาเหลองเขามาในบรเวณน และเกดเปนแผนเยอสขาวปนเทา ดเป็ นแผ่นเยือ่ สี ขาวปนเทา เรีเรยก ยก patch ้ าเหลืองเข้ามาในบริ เวณนี้ และเกิ เกาะที่บริ เวณต่อมทอนซิล หลอด กล่องเสี ยง z ถ้ามีจาํ นวนมากอาจอุดกั้นทางเดิ นหายใจ z ท็อกซิ นเข้ากระแสเลือดและระบบนํ้าเหลืองและกระจายไปทัว ่ ร่ างกาย z ทําให้เกิดการทําลายเนื้ อเยื่อและอวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะกล้ามเนื้ อหัวใจ เส้นประสาท ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ

การรักษา

¾

- aqueous procain penicillin G เข้ ากล้ ามเนือ้ ในขนาด 300,,000 ยูนิตวันละครั้งในเด็กนํา้ หนักน้ อยกว่ า 10 กก 300 กก.. 6000,,000 ยูนิตในเด็กนํ้าหนักมากกว่ า 10 กก 6000 กก.. antitoxin:DAT)ถ้ ามีอาการ - แอนตีท้ ๊ อกซิ น(diphtheria antitoxin:DAT)

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

ตรวจวัด และบันทึกสั ญญาณชีพ ประเมินภาวะพร่ องออกซิเจน ประเมินเสี ยงลมหายใจเข้าออกจากปอด การดแลทางเดิ การดูแลทางเดนหายใจ นหายใจ การดูแลให้ได้รับออกซิ เจนตามแผนการรักษา ดูแลลดการใช้ออกซิ เจนของผูป้ ่ วย ส่ งเสริ มการได้รับออกซิ เจนของผูป้ ่ วย ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ

7

1/22/2009

การพยาบาล ¾ ¾ ¾ ¾

บันทึกปริ มาณสารนํ้าเข้า-ออกจากร่ างกาย ดูแลให้ผปู ้ ่ วยได้รับยาตามแผนการรักษา ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทุกชนิ ด ให้ความรู ้ คําแนะนําแก่ผปู ้ ่ วย และผูป้ กครองเกี่ยวกับโรค และการ ปฏิบตั ิตวั

ภาวะหายใจล้ มเหลว (Respiratory failure) เกิดจากความผิดปกติ • Ventilation • Diffussion • Perfussion P f i • Oxygen consumption

ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่ องช่วยหายใจ ¾ ¾ ¾

มีภาวะหายใจวาย หายใจล้มเหลว มีพยาธิ สภาพที่ปอด เช่นปอดบวมนํ้า หรื อ ARDS มีปัญหาของหลอดลม เช่น มีการอุดกลั้นทางเดินหายใจ

ภาวะหายใจล้ มเหลว (Respiratory failure) ¾ ภาวะการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอดลดลงทําให้ร่างกายไม่สามารถรักษา

ระดับความดันของก๊าซออกซิ เจนในเลือดแดง หรื อความดันของก๊าซ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงให้เป็ นปกติได้ ส่สงผลใหเกดภาวะพรอง คารบอนไดออกไซดในเลอดแดงใหเปนปกตได งผลให้เกิดภาวะพร่ อง ออกซิ เจนในเลือด (hypoxemia) หรื อการคัง่ ของ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (hypercapnia)

ภาวะหายใจล้ มเหลว (Respiratory failure) อาการและอาการแสดง ¾ ระยะที่ 1 tachypnea หายใจเร็ วขึ้น tidal volume ลดลง ¾ ระยะที่ 2 ventilatory discoordination ¾ ระยะที่ 3 มีการคัง่ ของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด( ด(hypoxemia hypoxemia)) ¾ ระยะที่ 4 หายใจช้าลงจนหยุดหายใจ (apnea apnea))

กลไกการทํางานของเครื่ องช่วยหายใจ แบ่งเป็ น 4 ระยะ ¾ Inspiratory

phase to Expiratory phase ¾ Expiratory phase ¾ Expiratory to Inspiratory phase ¾ Inspiratory

8

1/22/2009

คําศัพท์ ทใี่ ช้ ในการปรับเครื่องช่ วยหายใจ ¾

¾ ¾ ¾

¾ ¾ ¾ ¾

Tidal volume (TV) คือ ปริ มาตรลมที่ผปู ้ ่ วยหายใจเข้าด้วย ตัวเองหรื อ ปริ มาตรลมที่เครื่ องช่วยหายใจตีเข้าหรื อออกต่อการหายใจ 1 ครั้ง Tigger คือ สัญญาณการเริ่ มต้นให้มีการช่วยหายใจด้วยแรงดัน บวก หรื อการเริ่ มต้นหายใจเข้า Sensitivity คือ ค่าความไวของการกระตุน้ เครื่ องช่วยหายใจให้ เริ่ มช่วยหายใจเข้า อัตราการหายใจ (respiratory rate)

Peak inspiratory pressure(PIP) คือค่าสู งสุ ดของ แรงดันอากาศในช่วงหายใจเข้า Positive end expiratory pressure (PEEP) คือค่าความดันตํ่าสุ ดในช่วงหายใจออก ปกติจะปรับไว้ 2-3 ซม ซม..นํ้า Mean airway pressure (MAP) คือค่าเฉลี่ยของ ความดันในระบบหายใจทั้ งช่วงเข้า้ และช่วงออก ค่าความเข้มข้นของออกซิ เจนในก๊าซที่ให้กบั ผูป้ ่ วย (FiO (FiO22)

¾ ¾

¾

¾ ¾ ¾

Inspiratory: expiratory ratio(I:E ratio) คน ปกติค่าประมาณ 1:2 อัตราการไหลของก๊าซ. ซ. (flow rate) คือการไหลของก๊าซที่ต้ งั โดยผูใ้ ช้เองหรื อกําหนดโดยเครื่ องช่วยหายใจ แบ่งเป็ น continuous flow จะให้ก๊าซออกมาทั้งช่วงหายใจเข้าและ ออก เช่น Bear Cub, Baby Bird และ demand flow ก๊าซจะออกมาเฉพาะหายใจเข้า รู ปแบบการไหลของก๊าซ (flow pattern) สามารถเห็นได้จาก flow wave form

ค่าความเข้มข้นของออกซิ เจนในก๊าซที่ให้กบั ผูป้ ่ วย (FiO (FiO22) control หมายถึง การที่เครื่ องควบคุมตัวแปรนั้นๆให้คงที่ระยะ หายใจเข้า เช่น pressure control, volume control cycle คือ การสิ้ นสุ ดการหายใจเข้าเมื่อถึงค่าที่กาํ หนดไว้ เช่น time cycle, pressure cycle , flow cycle

ลักษณะการทํางานเครื่องช่ วยหายใจในเด็ก preset ventilator เป็ นลักษณะเครื่ องช่วยหายใจ ที่ควบคุมปริ มาตรแต่ละครั้งในการหายใจให้คงที่ ¾ pressure preset ventilation เครื่ องจะอัดก๊าซให้เข้าถึง ระดับความดันที่กาํ หนดไว้ ¾ high frequency ventilator เป็ นเครื่ องช่วยหายใจความ ถี่สูงเป็ นการใช้ความถี่สูงตลอดเวลาอัดอากาศให้เข้าปอดในช่วงหายใจ เข้าและถูกดึงออกในช่วงหายใจออก ¾ volume

รู ปแบบการช่ วยหายใจของเครื่องช่ วยหายใจ (Mode of mechanical ventilation) แบ่งเป็ น 3 กลุ่มใหญ่ๆเช่น ¾ ผูป ้ ่ วยหายใจได้เอง ¾ เครื่ องช่วยหายใจบางส่ วน ได้แก่ Assist control ventilation

¾

เครื่ องช่วยหายใจทั้งหมด ได้แก่ CMV

9

1/22/2009

ที่ใช้บ่อยๆได้แก่

ที่ใช้บ่อยๆได้แก่

¾

Controlled mechanical ventilation (CMV) เครื่ องช่วยหายใจทําหน้าที่การหายใจทั้งหมด :pressure control และ volume control

¾

¾

Assist control ventilation เครื่ องช่วยหายใจ ทํางานโดยการ

¾

กระตุน้ การหายใจของผูป้ ่ วย ถ้าผูป้ ่ วยหายใจน้อยกว่าที่ต้ งั ไว้เครื่ องจะ ช่วยหายใจ ¾ Intermittent mandatory ventilation (IMV IMV)) เครื่ องช่วย หายใจทํางานสลับกับจังหวะการหายใจของผูป้ ่ วย นิยมใช้ในการเตรี ยมผุ ้ ป่ วยหยุดใช้เครื่ องช่วยหายใจ

ที่ใช้บ่อยๆได้แก่ Positive endend-expiratory pressure(PEEP) เครื่ องทําให้ เกิดความดันบวกตลอดช่วงท้ายของการหายใจออก ทําให้ความดันใน ทางเดินหายใจออกอยูเ่ หนือระดับบรรยากาศ ช่วยให้ถุงลมเปิ ดออก ทํา ให้ถงลมไม่ ใหถุ งลมไมแฟบขณะหายใจออกลดแรงในการหายใจครงตอไป แฟบขณะหายใจออกลดแรงในการหายใจครั้งต่อไป ¾ Continous positive airway pressure(CPAP) เครื่ อง ทําให้เกิดความดันบวกที่มีอตั ราการไหลของก๊าซคงที่ตลอดเวลาทําให้ แรงดันบวกทั้งหายใจเข้าและออก ผูป้ ่ วยเป็ นผูอ้ อกแรงเอง ¾

Synchronize intermittent mandatory ventilation (SIMV) เป็ น IMV ที่ถูกปรับให้ตรงกับจังหวะที่ผปู้ ่ วยเริ่ มหายใจ ทําให้มี โอกาสเกิดการต้านน้อยลง Pressure support ventilation ( PSV) นิยมใช้ในการหย่า เครื่ องช่วยหายใจเพราะผูป้ ่ วยจะสุ ขสบายมากกว่าวิธีอื่น เนื่องจากผูป้ ่ วยสามารถ กําหนดอัตราการหายใจ inspiratory time และ volume ได้ดว้ ย ตนเอง เพียงตั้ งระดับ pressure ให้เหมาะสม เมื่อผูป้ ่ วยหายใจเข้าเครื่ องจะดัน อากาศเข้าปอดจนกระทัง่ ได้รับความดันเทากับที่ต้ งั ไว้ จากนั้นการไหลของก๊าซ ขึ้นอยุก่ บั แรงดันผูป้ ่ วยและแรงต้านภายในปอด หากการไหลเวียนของก๊าซลดลงถึง จุดที่กาํ หนดเครื่ องจะหยุดช่วยและปล่อยให้ผปู้ ่ วยหายใจเอง

การพยาบาลผู้ป่วยเด็กทีใ่ ส่ เครื่องช่ วยหายใจ ¾ ประเมินอาการ

อัตราการหายใจ และลักษณะการหายใจ เสี ยงลมหายใจเข้าออกจากปอด ออกจากปอด:: เสี ยงอึ๊ด (Rhonchi) เสี ยงวี้ด (Wheezing) เสี ยงกรอบแกรบ (Crepitation) เสี ยงฮึด (Stridor) ประเมินการไหลเวียนโลหิ ตโดยสังเกตจากสี ผิวหนัง Oxygen saturation

การดูแลท่อช่วยหายใจ

การพยาบาลผู้ป่วยเด็กทีใ่ ส่ เครื่องช่ วยหายใจ ประเมินอุณหภูมิทุก 4 ชัว่ โมง ประเมินระดับความรู ้สึกตัว

ขนาดของท่อ (ETT Size)

=

ตําแหน่ง (Depth of Insertion) = หรื อคํานวณจาก หรื อคํานวณจาก

= =

อายุ (เป็ นปี ) + 16 4 อายุ (เป็ นปี ) + 12 2 อายุ (เป็ นปี ) + 10 ขนาดของท่อช่วยหายใจ X 3

10

1/22/2009

ดูแลผูป้ ่ วยใส่ เครื่ องช่วยหายใจ

ติดตามการวิเคราะห์ก๊าซในเลือด ¾ อุปกรณ์ ในการเจาะ CBG ได้แก่ เข็ม (Lancet) หลอดบรรจุเลือด

¾ ตามที่กาํ หนดไว้ ¾ เป็ นระบบปิ ด ¾ ดูแลให้อากาศมีความชื้ นอยูต่ ลอดเวลา ¾ ไม่ให้มีน้ าํ ขัง ¾ ดูแลความสะอาดเครื่ องช่วยหายใจ

(Capillary tube) จุกยาง 2 อันแท่งเหล็ก 1 อัน แม่เหล็ก ชามรู ปไต ใส่ น้ าํ อุ่น ไม้พนั สําลีชุบพีวีดีน (Povidine) สําลีแห้ง ป้ ายชื่อ ใบส่ ง ตรวจซึ่ งประกอบด้วยข้อมูลของผูป้ ่ วย ได้แก่ ชื่อ-สกุล อายุ การวินิจฉัย เลขทะเบียนการอยูโ่ รงพยาบาล วันเดือนปี เวลา ค่าการตั้ งเครื่ องช่วย หายใจที่ใช้อยูข่ ณะเจาะเลือด ¾ อุปกรณ์ ในการเจาะ ABG ได้แก่ เข็มเบอร์ 24 กระบอกบรรจุเลือด (Syringe) เฮปพาริ น ไม้พนั สําลีชุบพีวีดีน (Povidine) สําลีแห้ง ป้ าย ชื่อ ใบส่ งตรวจซึ่ งประกอบด้วยข้อมูลของผูป้ ่ วย ได้แก่ ชื่อ-สกุล อายุ การ วินิจฉัย เลขทะเบียนการอยูโ่ รงพยาบาล วันเดือนปี เวลา ค่าการตั้ง เครื่ องช่วยหายใจที่ใช้อยูข่ ณะเจาะ เลือด

ตารางค่าปกติของก๊าซในเลือด

pH P CO2 (torr) PaCO (t ) PaO2 (torr) HCO3 (mEq/L) SaO2 (%) BE

กาซในเลือดแดง กาซในเลือดฝอย (Arterial blood gas) (Capillary blood gas) 7.35-7.45 7.25-7.35 35 45 35-45 40 50 40-50 85-100 35-50 22-26 18-24 92-96 70-75 (-2) – (+2)

การดูแลทางเดินหายใจให้ โล่ ง ¾ กายภาพบําบัดทรวงอก ¾ การดูดเสมหะ

¾ ติดตามการถ่ายภาพรังสี ทรวงอก

(Chest X-ray) ¾ บันทึกปริ มาณสารนํ้าเข้า-ออกจากร่ างกาย เพื่อประเมินภาวะขาดนํ้า ¾ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทุกชนิ ด

11