Rehabilitacion Cardiovascular

Rehabilitación cardiovascular “Conjunto de actividades requeridas para asegurar al paciente cardíaco la mejor condición posible física, mental y social, de modo tal que pueda por sus propios medios retornar a un lugar en la comunidad tan normal como sea posible y mantener un estilo de vida activo” Organización Mundial de la Salud

Enfermedad Cardiovascular: una epidemia mundial • Las Enfermedades Cardiovasculares son la primer causa de muerte en el mundo occidental y países desarrollados: 15 millones de muertes o el 30% del total anual • La Enfermedad Coronaria es la responsable de la mayoría de las muertes cardiovasculares: 7,2 millones de muertes en el mundo en 1996, 14% del total global de muertes, 1/3 de las

muertes en los países industrializados

• HTA: enfermedad cardiovascular más frecuente: 690 millones de personas en el mundo son hipertensas (20% de la población total)

World Health Report 1997.

Enfermedad Vascular: Magnitud del Problema • Para el año 2020, la enfermedad cardiovascular será la primera causa de muerte en todo el mundo. • Debido a la alta mortalidad inicial de la enfermedad vascular, el objetivo de la práctica médica debe ser un manejo intensivo de los factores de riesgo y la prevención. American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update, 1999; Braunwald E, N Engl J Med, 1997; Kannel WB en Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, 1996.

Incidencia de las enfermedades cardiovasculares

Rehabilitación cardiovascular Importancia de la prevención Mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo

Rehabilitación pulmonar vs Rehabilitación cardiovascular • La rehabilitación CV tiene “mayor riesgo”. • Los pacientes con patología pulmonar son más añosos y con peor condición física basal. • Alta coexistencia de enfermedad pulmonar y cardiovascular. • Fisiopatología más compleja de la enfermedad pulmonar.

REHABILITACION CARDIOVASCULAR FUNDACION FAVALORO 30 25 20 15 10 5 0

IAM CRM PTCA ACE MCP ARRIT HTA S/ANT PULM OTRO

REHABILITACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA AVANZADA CLASE FUNCIONAL III IV N Edad Sexo masculino BMI EPOC x TBQ Fibrosis pulmonar Bronquiolitis obliterante Cardiopatía asociada CF (NYHA) III IV O2 domiciliario Lista TX pulmonar

60 pacientes 62.05 años 53% 25.66 79% 16% 5% 33.3% 53% 47% 47% 26%

Rehabilitación cardiovascular Objetivo: lograr beneficios psicológicos, fisiológicos y sintomatológicos para el paciente, con un nivel de riesgo aceptable que debe ser lo más bajo posible.

Rehabilitación cardiovascular

RIESGOS

BENEFICIOS

Rehabilitación cardiovascular OBJETIVO: MINIMIZAR RIESGOS MAXIMIZAR BENEFICIOS

Rehabilitación cardiovascular COMO SE LOGRA ESTRATIFICACION DE RIESGO PRESCRIPCION DE INTENSIDAD OPTIMA

Riesgos del ejercicio:incidencia de evento en población general Riesgo de Paro Cardíaco 1 : 111 966 personas / hora Riesgo de Muerte Súbita 1 : 783 972 personas / hora Van Camp y Peterson , JAMA 1986

Riesgos del ejercicio: incidencia de Muerte Súbita Riesgo de MS con ejercicio vigoroso (jogging) no controlado En aparentemente sanos: 1 : 565 000 personas / hora En pacientes cardíacos: 1 : 60 000 a 1 : 65 000 personas / hora Fletcher, Circul 1990

Riesgo de IAM durante la actividad física 7 veces más frecuente que la MS 4 – 20% ocurre durante o post ejercicio inmediato (dentro de la 1° hora) > riesgo en personas que no ejercitan en forma regular

Riesgo de IAM durante la actividad física Relación inversa entre actividad física regular y riesgo de IAM durante el ejercicio Sedentarios RR 10.7 Activos (ex.5/sem) RR 2.4

RIESGOS ASOCIADOS AL ESFUERZO CON CARDIOPATAS EN REHABILITACION TASA DE EVENTOS: 1 / 112.000 PACIENTES/HORA TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 PACIENTES/HORA TASA DE INFARTO: 1 / 300.000 PACIENTES/HORA RIESGO DE MUERTE: 1 / 60.000 PACIENTES/HORA Cada 95 pacientes de tres horas semanales 1 MS/4 años

Rehabilitación cardiovascular Riesgo de paro cardíaco o MS 1 cada 60 000 a 100 000 hs / hombre en pacientes cardíacos

Rehabilitación cardiovascular Programa de Ejercicios Seguro

EVALUACION MEDICA INICIAL

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Rehabilitación cardiovascular Programa de Ejercicios Seguro

SUPERVISACION MEDICA ESTRECHA

MONITOREO CARDIACO

Rehabilitación cardiovascular • • • •

Evaluación médica inicial Estratificación de riesgo Supervisación médica permanente Monitoreo cardíaco

Contraindicaciones para la rehabilitación • • • • • • • • • • • • • • •

Angina inestable HTA severa de reposo (>180/110 mmHg) Hipotensión ortostática sintomática (>20 mmHg) Estenosis aórtica severa sintomática Arritmias no controladas Insuficiencia cardíaca descompensada Bloqueo AV de 3ª grado Infradesnivel del ST de reposo Miocarditis o pericarditis activa Embolismo reciente Tromboflebitis Diabetes no controlada (glucemia basal > 400 mg/dl) Limitaciones ortopédicas severas Trastornos metabólicos no controlados Fiebre o enfermedades sistémicas agudas

Rehabilitación cardiovascular: indicaciones 1) Cardiopatía isquémica crónica: Infarto agudo de miocardio Cirugía de revascularización Angioplastia coronaria Angina crónica estable Isquemia silente 2) Transplante cardíaco y cardiopulmonar 3) Post cirugía valvular 4) Cardiopatías congénitas operadas 5) Arritmias ventriculares 6) Pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores 7) Arteriopatías periféricas 8) Insuficiencia cardiaca compensada

EJERCICIOS PROGRAMADOS

INDICACIONES TODOS LOS CUADROS CORONARIOS CRÓNICOS (a excepción de las contraindicaciones específicas)

Evaluación médica inicial • Historia clínica • Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones • Ergometría

Historia clínica • • • • • •

Antecedentes cardiovasculares Factores de riesgo coronario Síntomatología actual y CF Medicación actual Historia deportiva Otros antecedentes: pulmonares, endócrinos, neurológicos, osteoarticulomusculares • Historia social, laboral, familiar, psicológica

Ergometría • • • • • • • •

Capacidad de ejercicio basal o inicial Respuesta hemodinámica al ejercicio Síntomas de esfuerzo Arritmias de esfuerzo Isquemia de esfuerzo sintomática o silente Evaluación de la respuesta al tratamiento Objetivar mejoría o progresión Prescripción del ejercicio

Prescripción del ejercicio • Datos ergométricos - FC máxima / límite - CF máxima / límite - Reserva de FC • Consumo de O2 directo • BORG • Pacientes sin ergometría

Prescripción del ejercicio • FC MAXIMA: 60 – 85% • CF MAXIMA: 60 – 85%

Prescripción del ejercicio Método de Karvonen FC objetivo = (FC máxima – FC basal) x 60 – 80% + FC basal Reserva de FC

Fórmula para conversión a METS

METS = (KGM/ min X 2) + 300 Peso X 3.5

Escala de Borg

• 6 nada • 7 extremadamente liviano • 8 • 9 muy liviano • 10 • 11 liviano • 12 • 13 algo pesado • 14 • 15 pesado • 16 • 17 muy pesado • 18 • 19 extremadamente

• 0 nada • 0.5 muy, muy liviano • 1 muy liviano • 2 liviano • • • • • • • •

3 moderado 60 – 80% 4 5 pesado 6 UA 7 muy pesado 8 9 10 muy, muy pesado

Prescripción del ejercicio Pacientes sin ergometría • Supervisación médica estrecha • Monitoreo cardiaco, signos, síntomas, control de TA, Borg • Intensidad inicial: 2 a 3 METS cinta 1 a 3 mph / 0% bicicleta 25 a 50 watts • Incrementos graduales de 0.5 a 1 MET según tolerancia ACSM

Prescripción del ejercicio Test de ejercicio cardiopulmonar

VO2 máx 60 – 80%

< VO2 UA

Prescripción del ejercicio FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULAR

TEST DE 1 RM 30 - 50%

Test de marcha de 6 minutos • • • •

Test submáximo Capacidad funcional Valor pronóstico Respuesta a tratamiento y Rehabilitación

TM6M: Indicaciones • • • • • •

ICC TX cardíaco TX pulmón EPOC HTTP Rehabilitación cardiopulmonar Am J Respir Crit Care Med; 166: 111 – 117 , 2002 ATS statement: guidelines for six minute walk test

TM6M: valor pronóstico

A < distancia peor pronóstico (> mortalidad)

Rehabilitación cardiovascular • • • •

Evaluación médica inicial Estratificación de riesgo Supervisación médica permanente Monitoreo cardíaco

Estratificación de riesgo Utilidad • Determinar riesgo de morbimortalidad • Determinar tipo y duración de la supervisación médica y del monitoreo cardíaco • Determinar el tipo, nivel e intensidad del programa de ejercicios

Estratificación de riesgo Variables a considerar • • • • •

Capacidad funcional Función ventricular Arritmias ventriculares Isquemia de ejercicio Edad

Estratificación de riesgo Asociación Americana de Rehabililtación Cardiopulmonar

BAJO RIESGO • Función ventricular normal (FE VI > 50%) • Ausencia de arritmias complejas de reposo o de esfuerzo • Infarto, cirugía coronaria o angioplastia coronaria no complicados: ausencia de síntomas o signos indicadores de isquemia • Respuesta hemodinámica normal al ejercicio • Ausencia de síntomas incluyendo angina durante el esfuerzo y la recuperación • Capacidad funcional ergométrica > o = 7 METS • Ausencia de depresión clínica significativa El bajo riesgo se asume cuando todos los criterios de bajo riesgo están presentes

Estratificación de riesgo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

RIESGO INTERMEDIO • Disfunción ventricular izquierda moderada • FE VI 40 – 49% • Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina) a niveles medianos de ejercicio (5 – 6.9 METS) o en la recuperación El riesgo moderado se asume para pacientes que no reúnen criterios de alto o bajo riesgo

Estratificación de riesgo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar ALTO RIESGO • Disfunción ventricular izquierda severa (FE VI < 40%) • Antecedente de paro cardiorrespiratorio o muerte súbita • Arritmias ventriculares complejas de reposo o de esfuerzo • Infarto o cirugía cardíaca complicados con shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca o signos y/o síntomas de isquemia • Respuesta hemodinámica anormal al ejercicio (caída de la presión sistólica o incompetencia cronotrópica) • Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina) a bajos niveles de ejercicio (< 5 METS) o en la recuperación • Capacidad funcional ergométrica < 5 METS • Depresión clínica significativa El riesgo alto se asume cuando está presente al menos uno de los criterios de alto riesgo

Rehabilitación cardiovascular • • • •

Evaluación médica inicial Estratificación de riesgo Supervisación médica permanente Monitoreo cardíaco

Monitoreo cardíaco Tipos Monitoreo por cable Telemetría

Monitoreo cardíaco Utilidad (I) • Aumenta la seguridad del programa • Relación inversa entre monitoreo y riesgo • Evitar tempranamente situaciones que ponen en peligro la vida

Monitoreo cardíaco Utilidad (II) • Detección de arritmias graves o cambios ECG significativos • Cumplimiento más exacto de la prescripción del ejercicio • Aumento de la confianza y seguridad del paciente

Monitoreo cardíaco Keteyian y col (Chest 1995) • 289 p • Tasa de eventos 26.6% (angina, ST, arritmias) mayor en el grupo de alto riesgo • Tasa de eventos nuevos asintomáticos 3.8% • 1.4% tuvieron cambios en el tratamiento • Conclusión: la incidencia de eventos menores en RHCV es frecuente. La estratificación de riesgo es útil para identificar pacientes con riesgo elevado de eventos.

Monitoreo cardíaco Galante y col. (Arch Phys Med Rehabil 2000) • 260 p post CRM • 33.5% arritmias • > frecuencia en HTA, DBT, DLP, > de 70 años • 5% suspendieron la rehabilitación • 1 p murió • Conclusión: el monitoreo permitió la detección precoz de arritmias y la implementación del tratamiento

Estratificación de riesgo Indicaciones de monitoreo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar • • • •

Bajo riesgo Monitoreo durante 8 - 18 sesiones Monitoreo continuo y supervisación médica clínica permanente durante las 8 a 12 primeras sesiones Monitoreo intemitente durante las siguientes sesiones El control clínico estrecho, que debe incluír la supervisación médica directa del ejercicio, debe continuar por lo menos hasta los 30 días post evento

Estratificación de riesgo Indicaciones de monitoreo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar

• • • •

Riesgo moderado Monitoreo durante 12 – 24 sesiones Monitoreo continuo y supervisación médica clínica permanente las 12 - 18 primeras sesiones Monitoreo intermitente durante las siguientes sesiones El control clínico estrecho, que debe incluir la supervisación médica directa del ejercicio, debe continuar hasta los 60 – 90 días post evento.

Estratificación de riesgo Indicaciones de monitoreo Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar Alto riesgo • Monitoreo durante 18 – 24 sesiones o más • Inicialmente con monitoreo continuo y supervisación médica clínica permanente • Monitoreo intermitente durante las siguientes sesiones • El control clínico estrecho, que debe incluir la supervisación médica directa del ejercicio, debe continuar hasta 90 días post evento o más.

Monitoreo telemétrico durante la rehabilitación cardiovascular. Utilidad de la aplicación de un programa computarizado de estratificación de riesgo. Dres. Brión G, Angelino A, Kerbage S, Mendoza O, Huberman A, Levy R, Cuello A, Eizaguirre V, Peidro R División Prevención y Rehabilitación Cardiovascular. Fundación Favaloro. Buenos Aires.

Objetivo Evaluar la utilidad de una estratificación de riesgo, desarrollada en un software confeccionado para la categorización inicial de los pacientes derivados a RHCV, mediante la comparación de la incidencia de eventos durante las sesiones de ejercicio.

Estratificación de riesgo Fundación Favaloro GI Riesgo alto Edad (años) > 75 FE VI (%) < 30 CF (METS) <5 Arritmia ventricular o M súbita SI Isquemia de esfuerzo SI Internación < 40 días SI Antec. cardiovasculares SI

G II intermedio < 75 31 – 50 5–9 NO SI NO SI

G III bajo < 75 > 50 >9 NO NO NO SI

G IV muy bajo < 75 > 50 >9 NO NO NO NO

Incidencia de eventos por grupos según estratificación de riesgo E MENORES Totales Arritmias Ventriculares Complejas Aisladas Supraventriculares Complejas Aisladas ST

Población n=120 68 (56.6%) 62 (51.7%) 51 (41.6%) 15 (12.5%) 36 (30%) 11 (10%) 4 (3.3%) 7 (5.8%) 6 (5%)

GI n=25 21 (84%) 20 (80%) 18 (72%) 13 (52%) 5 (20%) 2 (8%) 0 3 (12%) 1 (4%)

G II n=58 39 (67.2%) 34 (58.6) 27 (46.5%) 2 (3.4%) 25 (43.1%) 7 (12%) 2 (3.4%) 4 (6.7%) 5 (8.6%)

G III n=30 8 (26.6%) 8 (26.6%) 6 (20%) 0 6 (20%) 2 (6.6%) 2 (6.7%) 0 0

G IV n=7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

p <0.001 <0.001 <0.001 0.002 0.02 NS NS NS NS

Conclusiones 1)La ER fue útil para identificar pacientes con riesgo de eventos 2)La principal utilidad radicó en la detección de arritmias ventriculares complejas 3)El infradesnivel del ST sólo apareció en los grupos I y II (alto y mediano riesgo)

Beneficios del ejercicio físico en pacientes con enfermedad coronaria

Beneficios de los ejercicios programados 

Aumento de la capacidad de ejercicio



Mejoría de los síntomas



Control de factores de riesgo



Mejoría de calidad de vida



Reducción de mortalidad



Reducción de costos

Entrenamiento y aparato cardiovascular  Reducción de FC reposo y submáximas  Reducción de TA de reposo y en ejercicios submáximos  Menor gasto cardíaco en ejercicios submáximos  Disminución de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos  Reducción del tono simpático y aumento del tono vagal

Entrenamiento y aparato cardiovascular 1) Incremento de la capacidad aeróbica 2) Aumento del umbral isquémico 3) Aumento del umbral fibrilatorio 4) Aumento de circulación colateral

Entrenamiento y modificaciones musculares periféricas  > número y tamaño de mitocondrias  > actividad de enzimas oxidativas (>capacidad oxidativa de H de C)  > actividad de la carnitín transferasa (>capacidad oxidativa de a.grasos)  > concentración de mioglobina  > depósitos de glucógeno  > reservas de ATP y PCr  > actividad de fosfofructoquinasa (glucólisis anaerobia)  > densidad capilar

Modificaciones en enzimas oxidativas con el entrenamiento 40 35 30

% de aumento

citocromo oxidasa

25 20

succinato dehidrogenasa

15 10 5 0 2

4

6

8

Semanas de entrenamiento Henriksson ycol 1977

Rehabilitación post IAM Metaanálisis Oldridge y col  10 estudios con 4347 p  Grupo RHCV 2202 y grupo control 2145  Inicio entre 8 y 36 semanas post IAM  Duración entre 6 y 48 meses  Grupo RHCV: RR mortalidad 0.76 (0.63 - 0.92), p 0.004 RR mortalidad CV 0.75 (0.62 - 0.93), p 0.006 JAMA 1988

Rehabilitación y riesgo relativo de eventos Oldrige y col Metaanálisis 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Mortalidad Total Rehabilitación

Mortalidad Cardiovascular Control

Rehabilitación post IAM Metaanálisis O´Connor y col  22 estudios, con 4554 p post IAM, randomizados a RHCV vs control  3 años de seguimiento promedio  Mortalidad total 20% de reducción en el grupo intervención  Mortalidad CV 22% de reducción en el grupo intervención  Reinfarto no letal reducción de 25% en el grupo intervención Circulation 1989

Rehabilitación y riesgo relativo de eventos O’Connor y col. Metaanálisis 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Mortalidad Total

Mortalidad Cardiovascular

Rehabilitación

Control

Regresión de enfermedad coronaria Schuler y col 1992

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Progresión Sin cambios Entrenado

Regresión

No Entrenado

EJERCICIOS FISICOS Modificación de factores de riesgo coronario

EJERCICIO Y LÍPIDOS METAANALISIS DE 95 TRABAJOS: 6% COL TOTAL

10% LDL

15 – 40% TRIGLICERIDOS

15% HDL

EJERCICIO Y LÍPIDOS AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LIPOPROTEI N-LIPASA MÚSCULO ESTRIADO (70%) TEJIDO ADIPOSO (50%)

DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPASA HEPÁTICA AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LCAT (LECITIN-COLESTEROL-ACIL-TRANSFERASA)

EJERCICIO Y LÍPIDOS  Relación directa entre intensidad de ejercicio y mejoría del perfil lipídico  Ejercicio regular de intensidad moderada-alta es más efectivo  Gasto calórico semanal de 1200 – 2200 kcal (caminata rápida o trote 24 a 32 km/semana)

HIPERTENSION ARTERIAL Y EJERCICIO

Reducción de 10 mmHg en TA sistólica Reducción de 7,5 mmHg en TA diastólica Ejercicios de leve a moderada intensidad

HTA Y EJERCICIO MECANISMOS DE PROTECCIÓN  Disminución de la resistencia vascular sistémica  Descenso de la actividad simpática  Reducción de niveles de catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos  Acción sobre el endotelio vascular  Modificación del eje renina-angiotensinaaldosterona, con disminución de los niveles de renina circulantes

DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA

 Incremento del transporte de glucosa al músculo  Aumento de la sensibilidad a la insulina  Post depleción de glucógeno muscular la sensibilidad a la insulina permanece alta 48 Hs.  Asociación negativa entre incremento de actividad física y aparición de diabetes tipo II (35% de reducción de riesgo)

EJERCICIO Y OBESIDAD  Descenso del peso corporal  Reducción del porcentaje graso  Aumento o mantenimiento de la masa magra Los individuos obesos que realizan actividad física tienen una morbimortalidad un 30% menor que sus pares sedentarios

EJERCICIO Y TABAQUISMO Programas con planes de ejercicio solamente no tienen impacto en la cesación del tabaquismo Programas multidisciplinarios con intervenciones especificas tienen mayor éxito en el abandono del habito

EFECTOS PSICOLOGICOS  Reducción de factores de riesgo psicológicos: depresión, ansiedad, ira y hostilidad  Mejoría de la calidad de vida Programas intensivos con 3 sesiones por semana de ejercicios supervisados y monitoreados + clases educativas interdisciplinarias se asocian a mejoría significativa en calidad de vida (Sledge, J cardiopulm Rehabil 2000)

Rehabilitación Cardiovascular EJERCICIO Y ENDOTELIO

Función endotelial: sustancias que libera la célula endotelial Vasodilatadoras

Vasoconstrictoras

• Óxido nítrico • Prostaciclina • F.hiperpolarizante derivado del endotelio • Bradiquinina • Péptido natriurétco tipoC

• • • •

Endotelina Angiotensina II Tromboxano A 2 Postaglandina H2

Mediadores del crecimiento del músculo liso vascular Inhibidores

Promotores

• • • •

• • • • •

Óxido nítrico Prostaciclina Péptido natriurético tipo C Factor de transformación de crecimiento β • Bradiquinina

Angiotensina II Endotelina Radicales superóxido Tromboxano A2 Factor de crecimiento de fibroblastos • Interleukina L 1

Mediciones de la actividad endotelial • Test de vasodilatación post isquémica arteria braquial: 5 minutos insuflación con desinflado del manguito. Hiperemia reactiva y vasodilatación por aumento de ON por shear stress (medición de flujo con doppler)

Función endotelial y pronóstico Schachinger y col. Circulation 1999 • Seguimiento de 82 meses • Respuesta vasodilatadora mayor: 5 eventos • Respuesta vasodilatadora menor: 14 eventos Neunteufl y col. Am J Cardiol 2000

La respuesta vsodilatadora deprimida es predictor de eventos cardiovasculares a 5 años: Sensibilidad 86% Especificidad: 51% Valor predictivo negativo: 93%

Función endotelial y pronóstico Al Suwaidi y col. Circulation 2000 Pac. con lesiones coronarias leves. Seguimiento 8 meses. CCG con Ach. Disfunción endotelial severa: 14 % eventos Respuesta vasodilatadora normal: 0% eventos Estudio CARE Am Heart J 2000 Respuesta vasodilatadora humeral con ultrasonido post IAM

Relación inversa entre la respuesta vasodilatadora y los niveles de LDL col. (estatinas)

Fuerzas que actúan sobre los vasos sanguíneos

• Pulsatilidad: determinada por la presión arterial actuando en forma perpendicular al vaso

• “Shear stress”= Presión de rozamiento = Fuerza tangencial= determinada por el aumento de flujo actuando en forma paralela al vaso

Ejercicio y función endotelial El estímulo físico de mayor envergadura para la liberación de óxido nítrico es la presión de rozamiento o fuerza tangencial sobre la pared del vaso (“shear stress”)

Ejercicio y función endotelial SHEAR STRESS

ON sintetasa L-arginina

OXIDO NITRICO

Ejercicio y función endotelial SHEAR STRESS • Aumenta la captación endotelial de L- Aginina • Aumenta la expresión y la actividad de la ON sintetasa • Estimula la producción extracelular de superóxido dismutasa, que previene la descomposición precoz del ON

Reducción de RVP Reducción de poscarga Mejoría de síntomas y tolerancia al ejercicio

Exercise training and endothelial dysfunction in coronary arterydisease and chronic heart failure. From molecular biology to clinical benefits.Gielen S, Erbs S, Schuler G, Hambrecht R.Minerva Cardioangiol 2002 Apr;50(2):95-106

Ejercicio y función endotelial El nivel de shear stress arterial mayor de 15 dinas/cm2 genera un fenotipo ateroprotector mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un fenotipo aterogénico en el endotelio

Vita y col Exercise: toning up the endothelium N Engl J Med 2000; 342: 503-504

Función endotelial y ejercicio en insuficiencia cardíaca • Mejoría en la vasodilatación dependiente del endotelio en miembros inferiores y superiores • Incremento de la reserva de flujo coronario

Hambrecht y col New Engl J Med 2000

Ejercicio y endotelio Incremento en “shear stress” Óxido nítrico sintetasa Óxido nítrico

Vasodilatación mediada por flujo

Mediada por liberación de oxido nítrico

Ejercicio y endotelio • Aumento del shear stress • • • •

Aumento de la óxido nítrico sintetasa Incremento de liberación de óxido nítrico Inhibición del crecimiento de la íntima Inhibición de la agregación plaquetaria

Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. Linke A, Hambrecht R et al JACC , 2001