Registro
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- Words: 278
- Pages: 1
REGISTRO/AUTORIZACIÓN I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIÓN EDUCATIVA 1.- Fecha:
No. de Registro:
2.- Nombre: Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electrónico:
Nombre(s)
EDAD:
SEXO:
3.- Domicilio Particular Municipio
Tel. Part.:
4.- Carrera: 5.- Institución Educativa:
TECNOLÓGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHALCO
6.- Domicilio de la Institución Educativa:
C.C.T. 15EIT0010J
CARRETERA FEDERAL MEX-CUAUTLA S/N COL. CANDELARIA, TLAPALA
7.- Nombre del Responsable de Servicio Social en la Institución Educativa:
LIC. PASCUAL TORRES RODRÍGUEZ
DIRECTOR 8.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha:
Promedio :
II. DATOS DE LA DEPENDENCIA ASIGNADA 9.- Nombre de la Dependencia, Entidad u Organismo: Federal
Estatal
Municipal
ONG
I.E.
I.P.
10.- Unidad Administrativa Responsable: 11.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable: 12.- Municipio:
Telefono:
13.- Funcionario responsable del programa y cargo:
14.- Programas en el que participará el prestador: Vivienda
Salud
Educación, arte, cultura y deporte
Empleo y capacitación para el trabajo
Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Pueblos indígenas
Gobierno, justicia y seguridad pública
Derechos humanos
Infraestructura hidráulica y de saneamiento
Alimentación y Nutrición
Apoyo a proyectos productivos
Política y planeación económica y social Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos
Asistencia y seguridad social
Medio ambiente
Desarrollo urbano
15.- Actividades que desarrollará el prestador:
16.- Período de Prestación:
del:
al: Día
17.- Horas de duración del programa o proyecto:
Mes
Año
Día
480 horas:
Mes
Año
600 horas:
Nombre y firma del Prestador
Nombre y firma del funcionario (Anotado en el número 13)
Por la dependencia ejecutora LIC. A. CRISTINA GAYTÁN VARGAS TITULAR DE SERVICIO SOCIAL
Por la Secretaría de Educación ESTE FORMATO DEBERÁ SER LLENADO A MÁQUINA
TRÁMITE GRATUITO SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR 205321203/SS-02/01
No. de Registro:
2.- Nombre: Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electrónico:
Nombre(s)
EDAD:
SEXO:
3.- Domicilio Particular Municipio
Tel. Part.:
4.- Carrera: 5.- Institución Educativa:
TECNOLÓGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHALCO
6.- Domicilio de la Institución Educativa:
C.C.T. 15EIT0010J
CARRETERA FEDERAL MEX-CUAUTLA S/N COL. CANDELARIA, TLAPALA
7.- Nombre del Responsable de Servicio Social en la Institución Educativa:
LIC. PASCUAL TORRES RODRÍGUEZ
DIRECTOR 8.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha:
Promedio :
II. DATOS DE LA DEPENDENCIA ASIGNADA 9.- Nombre de la Dependencia, Entidad u Organismo: Federal
Estatal
Municipal
ONG
I.E.
I.P.
10.- Unidad Administrativa Responsable: 11.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable: 12.- Municipio:
Telefono:
13.- Funcionario responsable del programa y cargo:
14.- Programas en el que participará el prestador: Vivienda
Salud
Educación, arte, cultura y deporte
Empleo y capacitación para el trabajo
Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Pueblos indígenas
Gobierno, justicia y seguridad pública
Derechos humanos
Infraestructura hidráulica y de saneamiento
Alimentación y Nutrición
Apoyo a proyectos productivos
Política y planeación económica y social Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos
Asistencia y seguridad social
Medio ambiente
Desarrollo urbano
15.- Actividades que desarrollará el prestador:
16.- Período de Prestación:
del:
al: Día
17.- Horas de duración del programa o proyecto:
Mes
Año
Día
480 horas:
Mes
Año
600 horas:
Nombre y firma del Prestador
Nombre y firma del funcionario (Anotado en el número 13)
Por la dependencia ejecutora LIC. A. CRISTINA GAYTÁN VARGAS TITULAR DE SERVICIO SOCIAL
Por la Secretaría de Educación ESTE FORMATO DEBERÁ SER LLENADO A MÁQUINA
TRÁMITE GRATUITO SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR 205321203/SS-02/01
