APLIKASI INTERNET BANKING DAN SMS BANKING Application for Internet Banking and SMS Banking January 1 2002 CABANG .................................................. TANGGAL ......................... / ........ / ............
Branch
Date
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK / Fill in with Block Letter DATA NASABAH / Customer Data NAMA LENGKAP Full Name
:
NAMA GADIS IBU KANDUNG Mother’s Maiden Name
:
ALAMAT E-MAIL E-mail Address
:
NOMOR TELEPON SELULAR Celluler Phone Number
:
ALAMAT SURAT Mailing Address
: Kode Pos ...................... Postal Code
Nomor Telepon Phone Number
: Rumah ....................................................... Kantor ............................................. Faks .............................................. Home Office Fax
Nomor Kartu ATM
:
LAYANAN YANG DIINGINKAN / Internet Banking And SMS Banking Services INTERNET BANKING
SMS BANKING
DAFTAR REKENING SENDIRI My own account list Hapus Delete
Tambah Add
Kode Cabang Branch code
DAFTAR REKENING TUJUAN TRANSFER (KHUSUS SMS BANKING) Transfer destination account list (SMS Banking service only) Nomor Rekening Account Number
Hapus Delete
Tambah Add
1.
■
■
2.
■
■
3.
■
■
4.
■
■
5.
■
■
6.
■
■
7.
■
■
8.
■
■
Kode Cabang Branch Code
Nomor Rekening Account Number
Nama Name
PEMBERITAHUAN BANK MELALUI SMS BILA Bank’s notification over sms if No. No.
DEPOSITO JATUH TEMPO Time deposite is meture
Hari Sebelumnya Day Before
PENOLAKAN CEK/BG ATAS REKENING SENDIRI My own check/BG is bounced
1
2
3
4
5
6
7
8
(Harap dilingkari)
PENGKREDITAN LEBIH DARI Credited account more than
Rp. .....................................
1
2
3
4
5
6
7
8
(Harap dilingkari)
PENDEBITAN LEBIH DARI Debited account more than
Rp. .....................................
1
2
3
4
5
6
7
8
(Harap dilingkari)
SALDO KURANG DARI Account balance less than
Rp. .....................................
1
2
3
4
5
6
7
8
(Harap dilingkari)
BERSEDIA MENERIMA PESAN PROMOSI DARI BANK MELALUI E-MAIL/SMS Would like to receive bank’s promotional messages over e-mail/SMS**)
PERNYATAAN / Declaration Saya/kami menyatakan bahwa semua diatas adalah benar dan menyutujui serta tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat layanan internet banking an atau sms banking yang telah saya baca pada lembar dibalik aplikasi ini maupun ketentuan lain yang berlaku dari waktu ke waktu di Bank Mandiri. I/we certify that above mentioned data is correct an i/we hereby approve and shall be subject to the terms and conditions internet banking and or sms banking on the back leaf application, or other terms and conditions from time to time at Bank Mandiri. 1. Tandatangan Signature
2. Tandatangan (hanya untuk aplikasi rekening gabungan) Signature (only for joint account application)
Nama/Name:...........................................................................................
Nama/Name:...........................................................................................
UNTUK BANK / For Bank Use Diproses Oleh
CIF NO PERORANGAN
Disetujui Oleh
REKENING GABUNGAN
Customer Service *) Maksimum 10 hari sebelum jatuh tempo / Maximum for 10 days before maturity **) Coret sesuai dengan aplikasi yang diinginkan / Delete where applicable
FFO 057
½