Rawat Inap Susun 1.doc

RSU BINTANG

FORM : 14A UMUM/IRM/Rev 00/2016 Nama

TIMBANG TERIMA ANTAR RUANGAN

Tgl Lahir : No RM

Ruangan : …………………….

Dipindahkan ke Ruang : ………………… SITUATION (S)

: L/P

:

Tgl …………….... Jam …….

Indikasi pindah : …………………………………………………………………………………………………….. Dokter yang merawat (DPJP) …………………………….2 dr ……………………………3. dr…………………… Diagnosa medis 1 ………………………………….. 2……………………………………………………………… Pasien/keluarga sudah diberikan penjelasan mengenai diagnosis  Ya  Tidak Prosedur pembedahan/invasif yang dilakukan …………………………. Tanggal ………………………………….. Masalah keperawatan utama saat ini …………………………………………………………………………………. BACKGROUND (B) Riwayat alergi obat  Tidak  Ya Nama obat ……………………………………………………………………… Riwayat reaksi ………………………………………………………………………………………………………….. Intervensi Medik/Keperawatan : ……………………………………………………………………………………….. Hasil investigasi abnormal : ……………………………………………………………………………………………. Kewaspadaan : …………………………………………………………………………………………………………. ASSESSMENT (A) Observasi terakhir pukul : ………………… tingkat kesadaran ……….  depresi  demensia  confuse GCS : E …. V …… M……. reflek cahaya pupil : kanan : ……. Kiri : ……….. TD : …../….. mmHg, N : ….. x/mnt, teratur/tidak teratur ; RR : ……….. x/mnt ; Suhu : ….. C, skala nyeri : …… Skor resiko jatuh dewasa : ………………. (0-7 rendah / 8-13 tinggi / ≥ 14 sangat tinggi) Skor resiko jatuh anak : …………………..( 7-11 rendah / ≥ 12 tinggi) Diet nutrisi :  NGT  Oral  batas cairan : ……………. Cc  diet khusus Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………………………. BAB  Normal  Ileustomy/colostomi  inkontinensia alvi BAK  Normal  inkontinensia urine  kateter : jenis kateter ……………. No kateter : ………….. tgl pemasangan : …../……/…… Mobilisasi :  jalan  tirah baring/bed rest  duduk Transfer /mobilisasi :  mandiri  dibantu sebagian  dibantu penuh Alat kosmetik :  gigi palsu  kaca mata /kontak lensa  alat bnantu dengar  tanpa alat bantu  lain-lain ……………….. Luka perawatan dekubitus :  tidak  ya, kondisi ……….……………. Lokasi ……………………………………… Ukuran ………………………………………………………………………………………………………………….. Infus/CVC : ………………………………………………… tanggal pemasangan ………………………………….. Tindakan /kebutuhan khusus :  protokol resiko jatuh  protokol restrain  perawatan luka  Hygiene  Lain …………………………………. Peralatan khusus yang diperlukan : 1. …………………………………………… lama penggunaan ……………….. 2. …………………………………………… lama penggunaan ……………….. 3. …………………………………………… lama penggunaan ……………….. Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien : ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Diagnosa keperawatan 1. ………………………………………………………………………… sudah teratasi 2. ………………………………………………………………………… sudah teratasi 3. ………………………………………………………………………… sudah teratasi 4. ………………………………………………………………………… sudah teratasi 5. ………………………………………………………………………… sudah teratasi

 belum teratasi  belum teratasi  belum teratasi  belum teratasi  belum teratasi

RSU BINTANG

FORM : 14A UMUM/IRM/Rev 00/2016

RECOMMENDATION (R) Konsultasi : …………………………………………………………………………………………………………….. Rencana pemeriksaan lab/radiologi : ………………………………………………………………………………….. Therapy : ……………………………………………………………………………………………………………….

Rehabilitasi medik : ……………………………………………………………………………………………………. Persiapan pulang……………………………………………………………………………………………………….. Rencana tindakan lebih lanjut ………………………………………………………………………………………….. Jumlah obat, barang dan dokumen yang disertakan : Obat-obatan : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 6. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Hasil laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………. Hasil radiologi : foto rontgen : ………… lembar, CT Scan ……. Lembar, hasil USG : ……. Lembar, Hasil EKG ….. Hasil-hasil pemeriksaan lainnya : ……………………………………………………………………………………… Gigi palsu : ………………………………. Kacamata :……………………… Alat bantu dengan :………………….. Rekam medis lama : ………………….  ada  tidak, lain-lain : …………………………………………………….

Diserahkan

Diterima

(__________________________________) Perawat

(___________________________________) Perawat

RSU BINTANG

FORM : 14B UMUM/IRM/Rev 00/2016 Nama

FORM ORIENTASI DAN INFORMASI RUANGAN

:

Tgl Lahir : No RM

L/P

:

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ……………………………………………………………………………………….

Umur

: ……………………..Th, Jenis kelamin ( L / P )

Alamat

: ……………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien

: ……………………………………………………………………………………….

Memang benar telah diberikan orientasi dan diinformasikan berbagai hal, sebagaimana yang telah tercantum di bawah ini : No 1

Jenis Orientasi dan Informasi Orientasi Ruangan : Lokasi, Fasilitas, Tata Terib, Keamanan,

2 3 4 5

kebersihan ruangan, jam berkunjung Orientasi hak dan kewajiban pasien Orientasi waktu dokter visite, konsultasi Orientasi tempat ibadah Orientasi Administrasi awal

Tanda telah diberikan (v)

Semarapura………………………. Pemberi Informasi

Penerima Informasi

(…………………………)

(…………………………..)

RSU BINTANG

FORM : 14C UMUM/IRM/Rev 00/2016 Nama

INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Ruangan : …………………….

:

Tgl Lahir : No RM

L/P

:

Tanggal …………………….

I. INFORMASI Bersama ini saya memberikan informasi dan meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran, sebagai berikut : Dokter Pelaksana Tindakan : JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

Isi dengan tanda (v) bila paham

Diagnosis (WD dan DD) Dasar Diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Resiko Komplikasi Prognosis Alternative Perkiraan Biaya INFORMASI TAMBAHAN Tindakan pemberian obat-obatan dan transfusi darah kemungkinan diperlukan dan semua tindakan ini mengandung resiko Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga Operasi/tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku

Penerima Informasi (hubungan dengan pasien)

(________________________)

Pemberi Informasi

(_____________________)

RSU BINTANG

FORM : 14C UMUM/IRM/Rev 00/2016

II. PERSETUJUAN TINDAKAN Dengan ini saya dokter/Perawat/Bidan ………………………. Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini saya / keluarga pasien ………………………….. telah menerima informasi sebagaimana diatas, dan saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi serta sudah mengerti dan memahami dengan penjelasan yang diberikan. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi atau tindakan yang sudah dijelaskan diatas.

Pemberi Informasi dan Yang Meminta Persetujuan

Pembuat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medik

(dr.______________________)

(____________________)

Saksi dari Rumah Sakit

Saksi dari Pasien/Keluarga

(________________________)

(_____________________)

RSU BINTANG

FORM : 14D UMUM/IRM/Rev 00/2016 Nama

INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN BERESIKO Ruangan : …………………….

:

Tgl Lahir : No RM

L/P

:

Tanggal …………………….

I. INFORMASI Bersama ini saya memberikan informasi dan meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran, sebagai berikut : Dokter Pelaksana Tindakan : JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI

Isi dengan tanda (v) bila paham

Diagnosis (WD dan DD) Tindakan Indikasi Tindakan Tata Cara Resiko Komplikasi Prognosis Alternative Perkiraan Biaya INFORMASI TAMBAHAN Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika menemukan sesuatu yang tak terduga Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan meskipun sudah dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku

Penerima Informasi (hubungan dengan pasien)

(________________________)

Pemberi Informasi

(_____________________)

RSU BINTANG

FORM : 14D UMUM/IRM/Rev 00/2016

II. PERSETUJUAN TINDAKAN Dengan ini saya dokter/Perawat/Bidan ………………………. Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini saya / keluarga pasien ………………………….. telah menerima informasi sebagaimana diatas, dan saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi serta sudah mengerti dan memahami dengan penjelasan yang diberikan. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi atau tindakan yang sudah dijelaskan diatas.

Pemberi Informasi dan Yang Meminta Persetujuan

Pembuat Pernyataan Persetujuan Tindakan Beresiko

(dr.______________________)

(____________________)

Saksi dari Rumah Sakit

Saksi dari Pasien/Keluarga

(________________________)

(_____________________)

RSU BINTANG

FORM : 14E UMUM/IRM/Rev 01/2016

PENOLAKAN RAWAT INAP Tgl : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur/Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Jam :

L

P

Telah mendapatkan penjelasan tentang Tujuan pasien dilakukan rawat inap Peringatan akan bahaya / resiko yang mungkin terjadi Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi Perkiraan waktu rawat inap Tanggung jawab dan resiko sendiri terhadap pasien bila terjadi sesuatu hal setelah keluar RS Pasien datang kembali ke RS bila terjadi keluhan yang dirasakan bertambah berat di rumah Saya sudah mendapat kesempatan bertanya dan sudah mengerti serta puas akan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya tetap MENOLAK RAWAT INAP seperti yang sudah dijelaskan di atas dengan alasan : …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. Terhadap ; diri saya * / anak * / istri * suami * / ayah * / Ibu * /(lain-lain ……………………… saya Identitas Pasien

:

Umur/Jenis kelamin

:

No RM

:

L P

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Petugas

Semarapura , …………………. Penanggung Jawab

_________________________

_______________________

Saksi Petugas

Saksi Keluarga

_________________________

________________________

*

coret yang tidak perlu : diberi tanda v

RSU BINTANG

FORM : 14F UMUM/IRM/Rev 00/2016

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Tgl :

Medik :

Saya bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………………………………………………………

Tanggal lahir

: ………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………

Nomor KTP/SIM/Lainnya : ……………………………………………………… Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menolak tindakan operasi / pengobatan …………………………./ prosedur / perawatan *) yang dokter telah sarankan terhadap diri saya sendiri */anak * / suami * /istri * / ibu * / ayah */ lain ……………………………………… Nama

: ………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………

Di rawat ruang

: ………………………………………………………

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : 1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan medis berupa ………………………………………………………… 2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter 3. Alasan penolakan ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Semarapura, …………………….. Dokter (……………………………)

(………………………………..)

Saksi petugas

Saksi keluarga

(……………………………)

(………………………………..)

* : coret yang tidak perlu

RSU BINTANG

FORM : 14G UMUM/IRM/Rev 00/2016 Nama

ASSESMENT DAN RENCANA INTERVENSI RESTRAIN

:

Tgl Lahir : No RM

L/P

:

Ruangan : ……………………. Tanggal ……………………. Jam …………………. A. Assesment  Pasien yang berkeliaran mempunyai gangguan mental  Pasien tidak sadarkan diri, berusaha untuk melepaskan alat medis dari tubuhnya  Pasien dengan hiperaktifitas motorik yang tidak terkontrol, menghambat/menolak implementasi pelayanan medis  Pasien dengan prilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang lain B. Rencana Intervensi 1. Jenis Restrain  Restrain lengan dan kaki  Restrain siku  Restrain bedong/mumi 2. Batas waktu (durasi ) berlakunya restrain  Usia > 18 tahun : 4 jam  Usia 9 – 17 tahun : 2 jam  Usia < 9 tahun : 1 jam Pasien yang berkeliaran, mempunyai gangguan mental  Ditemani oleh keluarga, staf , teman  Nilai adanya nyeri, rasa lapar, haus dan kebutuhan ke kamar mandi  Tempatkan didekat pos perawat  Berikan medikasi pro renatal (jika perlu) sesuai dengan resep

 Restrain lengan dan kaki, siku dan bedong/mumi

Pasien tidak sadarkan diri, berusaha untuk melepaskan alat medis dari tubuhnya  Ditemani oleh keluarga, teman  Restrain pergelangan tangan/kaki Sedasi sesuai instruksi Pasien dengan hiperaktivitas motorik yang tidak terkontrok, menghambat/menolak implementasi pelayanan medis  Pemegangan pasien oleh staf medis selama prosedur  Restrain siku, restrain lengan dan kaki berlangsung  Berikan medikasi pro renata (sesuai resep)  Berikan aktivitas beragam, letakkan benda yang lembut/lunak di kedua tangan pasien Pasien dengan prilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang lain  Terapi percakapan  Isolasi  Hindari stimulan berlebihan  Restrain pergelangan tangan dan kaki  Lakukan interaksi verbal  Restrain mumi/bedong  Berikan medikasi pro renata (sesuai resep)

Nama dokter/perawat yang memeriksa

(………………………………………..)  diberi tanda V

RSU BINTANG

FORM : 14H UMUM/IRM/Rev 00/2016

FORM PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Tgl :

Jam :

Saya bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………………………………………………………

Tanggal lahir

: ………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………

Nomor KTP/SIM/Lainnya : ……………………………………………………… Atas tanggung jawab dan resiko sendiri meminta pulang sendiri terhadap diri saya sendiri */anak * / suami * /istri * / ibu * / ayah */ lain ……………………………………… Nama

: ………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………

Di rawat ruang

: ………………………………………………………

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : 1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan medis berupa ………………………………………………………… 2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter 3. Alasan permintaan pulang ..……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Semarapura, …………………….. Dokter (……………………………)

(………………………………..)

Saksi petugas

Saksi keluarga

(……………………………)

(………………………………..)

* : coret yang tidak perlu

RSU BINTANG

FORM : 14I UMUM/IRM/Rev 00/2016

FORM IJIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku penanggung jawab pasien, memohon ijin pulang dalam jangka waktu …… jam . ….. hr/bulan Nama Umur/jenis kelamin Alamat Bukti diri/KTP/SIM/Passport

L P

Untuk kepentingan : ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Demi menghormati hak pasien, maka kami atas nama pihak RSU Bintang mengijinkan kepada pasien atas nama : Identitas Pasien Tgl lahir Umur/jenis kelamin Dirawat /Ruang No RM

L P

Saya selaku penanggung jawab akan bertanggung jawab penuh terhadap hal-hal yang terjadi diluar lingkungan RSU Bintang dan saya sudah mendapat kesempatan bertanya dan sudah mengerti serta puas akan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya. Demi pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksanaan. Semarapura, …………………….. Dokter (……………………………)

(………………………………..)

Saksi petugas

Saksi keluarga

(……………………………)

(………………………………..)

RSU BINTANG

FORM : 14J UMUM / IRM/Rev 00/2016 Nama

FORM PERMINTAAN KEGIATAN

:

Tgl Lahir : No RM

LAYANAN KEROHANIAN

L/P

:

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah : * Nama

: ……………………………………………………..

* Umur

: ………………………Th, jenis kelamin ( L / P )

* Alamat

: ……………………………………………………..

* Hubungan dengan pasien : …………………………………………………….. Pada saat ini kami merasa memerlukan pendampingan dalam hal kerohanian sesuai dengan kepercayaan dan keyakinan kami :  Hindu  Islam  Kristen  Katolik  Budha  …….. Dengan ini kami memang benar menginginkan pendampingan kerohanian.

Semarapura ……………………….. Petugas ruangan

Pemohon

(………………………..)

(………………………………..)

 : diberi tanda v

RSU BINTANG

FORM : 14K UMUM/IRM/Rev 00/2016 Nama

TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR) Diagnosis :

:

Tgl Lahir : No RM

L/P

:

Ruang :

STATUS RESUSITASI jawab dengan “Ya” atau “Tidak” ) Apakah pasien ini dilakukan resusiasi ? Jika jawaban “Tidak” berikan alasan :  Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil  Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi  Alasan lain, sebutkan ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Tanggal Peninjauan Ulang : ___/____/_____  DNR berlaku

 DNR dibatalkan

___/____/_____  DNR berlaku

 DNR dibatalkan

___/____/_____  DNR berlaku

 DNR dibatalkan

Semarapura, ……………….. Tandatangan Dokter

Pasien /Penanggung Jawab

(dr……………………………….)

(……………………………..)

RSU BINTANG

FORM : 14 L UMUM/IRM/Rev 00/2016

RUMAH SAKIT UMUM BINTANG Jl.

Ngurah Rai 10 Semarapura- Bali Telp: (0366) 25241 Fax : (0366) 22819

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN INFORMASI Saya, ………………………………………….. menyadari dokter saya telah menjelaskan kepada saya bahwa saya akan menjalani operasi, diagnosis atau prosedur perawatan. Dokter saya telah menjelaskan resiko-resiko prosedur tersebut, menyarankan perawatan-perawatan alternative kepada saya dan memberi tahu saya tenrtang hasil yang diharapkan dan kemungkinkan yang terjadi apabila saya dirawat. Saya juga memahami bahwa pelayanan anesthesi diperlukan sehingga dokter saya bisa menjalankan prosedur tersebut. Telah dijelaskan kepada saya bahwa segala bentuk anesthesia memiliki beberapa resiko dan tidak ada jaminan atau janji yang bisa dipastikan terkait hasil tindakan atau perawatan yang diberikan kepada saya. Meskipun jarang, komplikasi parah yang tidak diharapkan akibat anesthesia bisa saja terjadi dan termasuk kemungkinan terjadi infeksi, perdarahan, alergi, pembekuan darah, hilangnya kemampuan merasakan, kehilangan fungsi anggota tubuh, kelupuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung atau kematian. Saya memahami bahwa resiko-resiko tersebut berlaku untuk seluruh bentuk anesthesi dan beberapa resiko tambahan atau spesifik telah diidentifikasi dibawah ini akan digunakan untuk prosedur yang dilakukan terhadap diri saya dan bahwa tehnik anesthesi yang akan dilakukan ditentukan oleh bahwa faktor termasuk kondisi fisik saya, jenis tindakan yang akan dilakukan oleh dokter, pilihan dokter saya dan pilihan saya sendiri. Juga telah dijelaskan bahwa terkadang teknik anesthesi yang melibatkan penggunaan anesthesi lokal dengan atau pembiusan bisa saja tidak berhasil sepenuhnya dan maka dari itu teknik lain bisa jadi harus digunakan termasuk anesthesi umum. * Anesthesi Umum

Hasil yang diharapkan

Ketidaksaran total, kemungkinan tabung/selang ke saluran udara

Teknis pelaksanaan

Injeksi obat ke pembuluh darah, dihirup atau dimasukkan dengan jalur lain

Resiko-resiko

Nyeri mulut atau tenggorokan, suara parau, cidera mulut atau gigi, kesadaran dibawah pengaruh bius, cidera pembuluh darah, aspirasi, pneumonia.

* Anesthesi Spinal atau Hasil yang diharapkan epidural - Dengan sedasi Teknis pelaksanaan - Tanpa sedasi

* Major/Minor nerve block - Dengan sedasi - Tanpa sedasi

penempatan

Berkurangnya kemampuan merasakan sementara dan/atau pergerakan bagian tubuh bagian bawah Injeksi lewat jarum suntik/kateter yang ditempatkan baik secara langsung ke dalam atau luar saluran tulang belakang dengan segera

Resiko-resiko

Sakit kepala, sakit punggung, mendengung di telinga, kejang-kejang, infeksi, rasa lemah yang cukup lama, kebas, sisa nyeri, cidera pembuluh darah, “total spinal”.

Hasil yang diharapkan

Kehilangan kemampuan merasakan/pergerakan anggota tubuh tertentu secara sementara Injeksi di dekat saraf sampai area operasi yang berakibat hilangnya kemampuan merasakan

Teknis pelaksanaan Resiko-resiko

Infeksi, kejang-kejang, kelemahan, kebas yang bertahan lama, residu nyeri, cidera pembuluh darah.

RSU BINTANG * Anethesi Regional intravena - Dengan sedasi - Tanpa sedasi

* Perawatan anesthesi dipantau (dengan sedasi)

* Perawatan anesthesi dipantau (tanpa sedasi)

FORM : 14 L UMUM/IRM/Rev 00/2016 Hasil yang diharapkan

Kehilangan kemampuan merasakan atau pergerakan bagian tubuh sementara

Teknis pelaksanaan

Injeksi ke pembuluh darah di tangah atau kaki sambil menggunakan tourniquet

Resiko-resiko

Infeksi, kejang-kejang, kebas yang cukup lama, residu nyeri, cidera pembuluh darah

Hasil yang diharapkan

Berkurangnya kecemasan dan rasa sakit, amnesia total atau sebagian

Teknis pelaksanaan

Infeksi pembuluh darah, dihirup atau jalur lain yang berakibat kondisi setengah sadar

Resiko-resiko

Kehilangan kesadaran, gangguan pernafasan, cidera pembuluh darah

Hasil yang diharapkan

Pengukuran tanda vital, kebolehjadian pemberian anesthesi untuk tindakan lebih lanjut

Teknis pelaksanaan

Tidak ada

Resiko-resiko

Kesadaran, kecemasan dan rasa tidak nyaman yang meningkat

PERSETUJUAN Maka dari itu saya disini menyatakan setuju terhadap tindakan anesthesia yang ditandai dalam tabel di atas yang akan dilakukan oleh ………………………………………………. Atau rekannya yang telah diberikan wewenang untuk melakukan tindakan anesthesia di RSU Bintang. Saya juga setuju terhadap jenis tindakan anesthesia alternative jika dibutuhkan dan dianggap tepat oleh mereka. Saya juga berharap hal berikut ini agar dipantai terkait kondisi saya (atau tulis “tidak ada”). Saya menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa saya telah membaca form ini atau telah dibacakan dengan baik kepada saya bahwa saya sudah memahami resiko-resiko, alternative dan hasil-hasil yang diharapkan dari tindakan anesthesia dan saya telah diberi waktu yang cukup untuk bertanya dan membuat keputusan.

Semarapura, ………………. Dokter

Yang membuat pernyataan

……………………………….. Tanda tangan dan nama lengkap

…………………………….. Tanda tangan dan nama lengkap Saksi dari rumah sakit

………………………………. Tanda tangan dan nama lengkap

RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

FORM : 14 M UMUM/ IRM/Rev 00/2016

PERESAPAN HEMODIALISIS Hari/Tgl

: …………………………. Jam : ……

Ultrafiltrasi

: ……………………………………..

Nama Pasien

: ……………………………………….

Luas membran

……….  Low Flux  High Flux

Umur

: …………… Jenis kelamin : L / P

Anticoagulan

: ……………………………………

Ruangan

: ……………………………………….

Akses Vaskuler

:  AV Shunt

No CM

: ……………………………………….

Diagnosis

: ……………………………………….

Riwayat HD

 V. Femoralis

……………………………………….

Instruksi Khusus : ……………

……………………………………….

………………………

:  Ya :  Reguler  Atur waktu

 D. Lument

………………………………………………………….

HD terakhir : ……………………

………………………………………………………….

 Travelling Dialisis

………………………………………………………….

 Tidak

………………………………………………………….

Jenis Tindakan

:  Cito  Efektif

 Reguler

Lama HD

: ……………………………………….

Dr. Konsultan : …………………………………..

Dokter yang meminta

Kec. Aliran Darah (QB : …………………………………

(……………………………..)

RSU BINTANG

FORM : 14 N UMUM/IRM/Rev 00/2016

LEMBAR PENGAJUAN RENCANA OPERASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter operator

: ……………………………………………………………………………… L / P

SMF / Ruangan

: ………………………………………………………………………………………..

Mohon dijadwal operasi

 Efektif

 Urgent

 Emergency

 Pertama

 Ulangan

 Lanjutan ke ….

 One day care

Nama Pasien

: ……………………………………………………………………………… L / P

Tanggal lahir / umur

: …………………………………………………

Cara bayar

:  Umum

Tanggal siap operasi

: ………………………………………………………………………………………..

Hari/tanggal rencana operasi

: ………………………………………………………………………………………..

Jam pengajuan

: …………………… wita

Asal pasien

:  IRJ

 BPJS

 IGD



 IRI, ruang : ………………… Kelas : …………………

Diagnosa

: ………………………………………………………………………………………..

Rencana tindakan

: ………………………………………………………………………………………..

Rencana anastesi

:  GA

 RA

 Lokal

Golongan operasi

:  Canggih

 Khusus

 Besar

Alat khusus yang dipesan

: ………………………………………………………………………………………..

Perkiraan limit waktu yang dibutuhkan

: …………… jam

 Sedang

 Kecil

…………. Menit

Semarapura, ………………………… Dokter operator

…………………………………. Tanda tangan & nama jelas Catatan : Khusus untuk operasi ELEKTIF formulir pengajuan dikirim 1 hari sebelum tanggal operasi, Paling lambat 2 jam sebelum kerja berakhir Verifikasi / persetujuan pelaksanaan operasi : Hari/tanggal : ……………………………….. Jam : ……………….. wita

Petugas IBS

…………………………………….. Tanda tangan & nama jelas

RSU BINTANG

FORM : 14O/IRM/Rev 00/2016 Nama

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG OPERASI

:

Tgl Lahir/umur : No RM Lembar ke :

L/P

:

SITUATION Indikasi Pindah : ___________________________________________________________________________________________ Pemindahan Pasien : Tanggal ______________________ Pukul : ______ Dari Ruang : _________ Ke Ruang : ________________ Dokter yang merawat : 1 . dr ___________________________ 2. dr. _______________________ 3. dr _______________________ Diagnosis Medis : 1 __________________________ 2. _____________________________ 3. ______________________________ Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :  Ya

 Tidak

Prosedur pembedahan / invasif yang dilakukan : _______________________________ Tanggal _____________________________ Masalah keperawatan utama saat ini : ____________________________________________________________________________

Riwayat alergi / reaksi obat :  Tidak

BACKGROUND  Ya, nama obat : __________________  Gelang Alergi :  Ya

 Tidak

Riwayat reaksi : _____________________________________________________________________________________________ Intervensi medik / keperawatan : ________________________________________________________________________________ Hasil investigasi abnormal : ____________________________________________________________________________________ Kewaspadaan / precautin : standart / contact / airbone / droplet ASSESMENT Observasi terakhir Pukul : ______________ Tingkat kesadaran : ______________________  Depresi  Demensia  Confuse GCS : E ____ V ____ M _____ Pupil & Reaksi cahaya : Kanan ________________ Kiri ________________ TD : ____/ _____ mmHg, N : ______ x/mnt, Teratur/tidak teratur , RR : _____x/mnt, Suhu : _____oC, Skala nyeri : ___________ Diet / Nutrisi : BB : ____ Kg Tb : _____ cm Diit :  Oral  NGT  Puasa

 Ya mulai jam ….. Wita

 Tidak

Batasan cairan : _____ cc,  Diet khusus, jelaskan : _________________________________________ BAB : Normal  Ileustomy / colostomy  Inkontinensia alvi BAK :  Normal  Inkontinensia urin  Kateter, Jenis Kateter : ________________ No Kateter : ___________________ Tgl Pemasangan : _______________________ Mobilisasi :  Jalan  Tirah baring  Duduk Transfer / mobilisasi :  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh Alat bantu yang digunakan :  Tanpa alat bantu  Gigi palsu

 Kaca mata  Alat dengar

 Lain-lain …….

Luka /Perawatan Decubitus :  Tidak  Ya Kondisi ________________ Lokasi _____________ Ukuran _____________ Infus / CVC PIVAS Score ___________________________ Tanggal Pemasangan : ________________________________ Tindakan/kebutuhan khusus :  Protokol resiko pasien jatuh  Protokol Restrain Perawatan Luka Hygiene Peralatan khusus yang diperlukan : 1 ________________________ Lama penggunaan : _________________________________ 2 ________________________ Lama penggunaan : _________________________________ 3 ________________________ Lama penggunaan : _________________________________ HAL-HAL ISTIMEWA YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI PASIEN : Diagnosa Keperawatan

Sudah teratasi

Belum teratasi

1. ________________________________________





2. ________________________________________





3. ________________________________________





RSU BINTANG

FORM : 14O/IRM/Rev 00/2016

RECOMMENDATION Rencana Tindak Lanjut keperawatan : __________________________________________________________________________ Terapi : __________________________________________________________________________________________________ PRE OPERASI No Kegiatan Ruangan OK 1 Rekam medis pasien 2 Gelang identitas terpasang & benar identitas 3 Inform consent : Tindakan operasi Tindakan anastesi 4 Hasil konsul : Penyakit dalam Anastesi Bagian lain : 1……………………………. 2……………………………. 5 Assesmen pre operasi Assesmen pra bedah Assesmen pra anastasi 6 Hasil pemeriksaan Laboratorium PA 7 Hasil radiologi Rontgen : ……………….. lembar USG : ………………… lembar CT Scan : ………………… lembar 8 Transfusi Golongan darah ………………. Tersedia …………. Kolf 9 Puasa, sejak pukul ………………… wita 10 Lapangan operasi dicukur 11 Persiapan khusus Mandi besar Cuci rambut Potong kuku Hapus make up & cat kuku Urus-urus Huknah : tinggi, jam …… Rendah, jam …… 12 Gigi Gigi palsu Gigi goyang Gigi lepas 13 Barang-barang milik pasien telah disimpan dan dilepas 14 Infus, tanggal ……………………… 15 Kateter , tanggal …………………… 16 Cek vital sign terakhir pukul …………… wita 17 Cek BB ………… kg, TB …………… cm 18 Program obat-obatan yang perlu diserahterimakan 19 Pesanan ICU tersedia 20 Ket. Lain : SERAH TERIMA DI OK Tanggal : Pukul

: Perawat ruangan

Perawat OK

__________________________ Tanda tangan & Nama terang

__________________________ Tanda tangan & Nama terang

RSU BINTANG

FORM : 14 P/IRM/Rev 00/2016 Nama

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN PASCA OPERASI

:

Tgl Lahir/umur : No RM Lembar ke :

L/P

:

SITUATION Indikasi Pindah : ___________________________________________________________________________________________ Pemindahan Pasien : Tanggal ______________________ Jam : ______ Dari Ruang : _________ Ke Ruang : ________________ Dokter yang merawat : 1 . dr ___________________________ 2. dr. _______________________ 3. dr _______________________ Diagnosis Medis : 1 __________________________ 2. _____________________________ 3. ______________________________ Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :  Ya

 Tidak

Prosedur pembedahan / invasif yang dilakukan : _______________________________ Tanggal _____________________________ Masalah keperawatan utama saat ini : ____________________________________________________________________________

Riwayat alergi / reaksi obat :  Tidak

BACKGROUND  Ya, nama obat : __________________  Gelang Alergi :  Ya

 Tidak

Riwayat reaksi : _____________________________________________________________________________________________ Intervensi medik / keperawatan : ________________________________________________________________________________ Hasil investigasi abnormal : ____________________________________________________________________________________ Kewaspadaan / precautin : standart / contact / airbone / droplet ASSESMENT Observasi terakhir Pukul : ______________ Tingkat kesadaran : ______________________  Depresi  Demensia  Confuse GCS : E ____ V ____ M _____ Pupil & Reaksi cahaya : Kanan ________________ Kiri ________________ TD : ____/ _____ mmHg, N : ______ x/mnt, Teratur/tidak teratur , RR : _____x/mnt, Suhu : _____oC, Skala nyeri : ___________ BAK :  Normal  Inkontinensia urin  Kateter, Jenis Kateter : ________________ No Kateter : ___________________ Tgl Pemasangan : _______________________ Luka : Kondisi : ________________ Lokasi : _____________ Ukuran : _____________ Drain : ____________________ Infus / CVC : Tanggal Pemasangan : __________________________ Transfusi :  Ya  Tidak : Jenis _____________________ Bromage Score : __________________________ Alderet Score : ___________________________

Diagnosa Keperawatan

Sudah teratasi

Belum teratasi

1. ________________________________________





2. ________________________________________





3. ________________________________________





ASSESMENT Konsultasi : __________________________________________________________________________________________ Rencana Pemeriksaan lab/radiologi : _______________________________________________________________________

Rencana tindakan lebih lanjut : _____________________________________________________________________________

RSU BINTANG

FORM : 14 P/IRM/Rev 00/2016 POST OPERASI

No 1

Kegiatan Rekam medis pasien (Catatan terintegrasi sudah lengkap)

2

Blangko – blangko : * Catatan keperawatan peri operatif * Cek list kesiapan anastesi * Cek list keselamatan pasien * Laporan operasi * Catatan anastesi * Asesmen pasca bedah * Permintaan pemeriksaan RO * Permintaan pemeriksaan PA/kultur * Catatan penggunaan obat & alkes Resep Obat Hasil radiologi Rontgen : …………….. lembar USG : ……………... lembar CT Scan : ……………… lembar Infus kontrol pain :  Ya  Tidak Transfusi darah …… kolf / kolf ke ………………. Drainage Pemasangan di OK Infus : Cast : Kateter : Slab : NGT : Implant : IUR : Irigasi :

3 4

5 6 7 8

OK

9

Bahan specimen

PA Kultur ……………

10

Barang-barang milik pasien

11

Kesadaran : E : …………….. V : …………….. M : …………….

12 13

Vital sign terakhir Program terapi post operasi

Dipindah ke ruang : Keluar dari OK : Tanggal : Jam : Perawat OK

Perawat Ruangan

__________________________ Tanda tangan & Nama terang

__________________________ Tanda tangan & Nama terang

Ruang

RSU BINTANG

FORM : 14 Q UMUM /IRM/Rev 00/2016

FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: _____________________________________________________________

Tanggal Lahir

: _____________________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________

Telepon/HP

: _____________________________________________________________

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat pendapat dari dokter lain yang praktek di RSU Bintang (second opinion) untuk pasien : Nama

: _____________________________________________________________

Tanggal Lahir

: _____________________________________________________________

Nomor Rekam Medis

: _____________________________________________________________

Yang diminta untuk memberikan pendapat : _____________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang. Maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran. Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Semarapura, _______________________ Saksi Pertama

Saksi Kedua

Yang Meminta

______________________

______________________

______________________