QuapoS 3 Πρότυπα Ποιότητας Φαρµακευτικής Υπηρεσίας στην Ογκολογία
Έκδοση του Ιδρύµατος για τις Εφαρµοσµένες Επιστήµες Υγειονοµικής Περίθαλψης (Applied Healthcare Sciences, IFAHS e.V.) για την Γερµανική Εταιρία Φαρµακευτικής Ογκολογίας (German Society of Oncology Pharmacy, DGOP e.V) σαν αποτέλεσµα της 11ης Γερµανικής ∆ιάσκεψης για την Επιστήµη της Φαρµακευτικής Ογκολογίας (Oncology Pharmacy Sciences, NZW),
Ιανουάριος 2005
ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ (ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ MSc / ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ Γ.Ν.Α) ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ (ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΣ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ PhD/ Γ.Ν. ΧΑΝΙΩΝ) ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΥΛΗΣ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ ΘΕΟΦΑΝΟΥΣ-ΚΙΤΗΡΗ (ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ MSc / ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΚΥΠΡΟΥ)
Σελίδα 2 από 103
Περιεχόµενα Εισαγωγή στην 3η έκδοση των Προτύπων Ποιότητας Φαρµακευτικής Υπηρεσίας στην Ογκολογία (QuapoS 3) ............................................................................................................................................... 6 1. Προσωπικό .......................................................................................................................................... 8 1.1. Προσωπικό που έρχεται σε επαφή µε τα κυτταροστατικά φάρµακα ........................................... 8 Φαρµακευτικό προσωπικό ...................................................................................................... 8 Μη-φαρµακευτικό προσωπικό ................................................................................................ 8 Προσωπικό µεταφορών (Κλητήρες-Αχθοφόροι) .................................................................... 9 Προσωπικό καθαριότητας ....................................................................................................... 9 1.2. Τα Άτοµα που συµµετέχουν στην Προπαρασκευή .................................................................... 10 Φαρµακευτικό προσωπικό .................................................................................................... 10 Μη-φαρµακευτικό προσωπικό .............................................................................................. 11 1.3. Αξιολόγηση κινδύνου, κανόνες εργασίας και οδηγίες ............................................................... 12 Αξιολόγηση κινδύνου............................................................................................................ 13 Κατάλογος Επικίνδυνων Ουσιών .......................................................................................... 14 Κανόνες εργασίας.................................................................................................................. 16 Οδηγίες .................................................................................................................................. 16 Πηγές:.................................................................................................................................... 19 1.4. Μόνιµοι εργασιακοί χώροι ....................................................................................................... 21 1.5. Επαγγελµατική Προληπτική Ιατρική ......................................................................................... 22 Αξιολόγηση κινδύνου των κυτταροστατικών ....................................................................... 23 Στόχος της πρόληψης ............................................................................................................ 24 Ποιοι; Πότε; Για ποιο λόγο; .................................................................................................. 24 Φύση της επαγγελµατικής ιατρικής εξέτασης ...................................................................... 25 Βιολογικός-έλεγχος του φορτίου και της επίδρασης............................................................. 26 Συµπεράσµατα....................................................................................................................... 28 Αναφορές............................................................................................................................... 29 1.6. Εκπαίδευση, κατάρτιση και περαιτέρω κατάρτιση του προσωπικού ......................................... 30 1.6.1 Εκπαιδεύοντας νέους υπαλλήλους .......................................................................................... 32 1.6.2. Κατάρτιση και περαιτέρω κατάρτιση του προσωπικού .......................................................... 37
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 3 από 103
Αναφορές............................................................................................................................... 38 Περαιτέρω ανάγνωση ............................................................................................................ 40 2. ∆ιαµόρφωση εργαστηρίου ................................................................................................................ 41 2.1. ∆ωµάτια και εξοπλισµός ............................................................................................................ 41 Περιοχή εργασίας ................................................................................................................. 41 Επικοινωνίες µέσα στην περιοχή εργασίας ........................................................................... 42 ∆ωµάτιο προετοιµασιών........................................................................................................ 42 Αερόκλειθρο – Air lock......................................................................................................... 46 ∆ωµάτιο τεκµηρίωσης........................................................................................................... 47 Σύστηµα τεκµηρίωσης (βλ. τεκµηρίωση κεφαλαίου 3.6.2.) ................................................ 47 Αναφορές: ............................................................................................................................. 49 Ι. Νοµικοί κανόνες και κανονισµοί ....................................................................................... 49 II. Literature on the Topic: .................................................................................................... 50 2.2 Συστήµατα εξαερισµού και κλιµατισµού ................................................................................... 51 3. Προετοιµασία Κυτταροστατικών ...................................................................................................... 57 3.1 Παράδοση και παραλαβή των φαρµάκων ................................................................................... 57 Παραλαβή των αγαθών ......................................................................................................... 57 Θέση αποσυσκευασίας .......................................................................................................... 57 Θέση αποθήκευσης................................................................................................................ 58 Αναφορές............................................................................................................................... 58 Παραλαβή των κυτταροστατικών στο φαρµακείο ................................................................ 59 Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός ......................................................................................... 60 Εργονοµία.............................................................................................................................. 62 Ανώτατο όριο προστασίας.................................................................................................... 62 Κατηγορίες προστασίας σύµφωνα µε το επίπεδο κινδύνου .................................................. 62 Κατάλληλες πρώτες ύλες ...................................................................................................... 62 Κατάλληλη κατάσταση της επιφάνειας................................................................................. 62 Προσαρµογή στην κατανοµή του σώµατος του χρήστη ....................................................... 62 Φυλλάδια πληροφοριών κατασκευαστή................................................................................ 62 Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός που "εφαρµόζει" στα µέρη του σώµατος που
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 4 από 103
προστατεύονται ..................................................................................................................... 63 Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός υποκείµενος στη γήρανση .................................. 63 Αναφορές: ............................................................................................................................. 63 Γενικές νοµικές αρχές: .......................................................................................................... 64 Ολόσωµη φόρµα /προστατευτική ποδιά............................................................................................ 65 Συζήτηση: Ποδιά ή ολόσωµη φόρµα ?.................................................................................. 65 Συζήτηση: Χρήση των µιας-χρήσης υλικών ή προϊόντων πολλών-χρήσεων ? .................... 66 Συζήτηση: ∆ιάρκεια χρήσης.................................................................................................. 67 Υλικά υφάσµατος .................................................................................................................. 68 Μικτά υφάσµατα πολυεστέρα και βαµβακιού ..................................................................... 68 Ύφασµα µικροϊνών ............................................................................................................... 68 Υφαντικά φύλλα πλαστικού .................................................................................................. 69 Μιας χρήσης φόρµα για προστασία υγρών υλικών............................................................... 69 Αναφορές: ............................................................................................................................. 70 3.2.2. Μιας χρήσης γάντια για την προστασία κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των διαλυµάτων κυτταροστατικών............................................................................................................................... 71 Μιας χρήσης γάντια για την προστασία κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας ..................... 71 Γάντια ως εµπόδια έναντι των Κυτταροστατικών................................................................. 72 Προστατευτικός στόχος και εξασθένιση των επιρροών ........................................................ 72 Ποιες µέθοδοι χρησιµοποιούνται για να εξετάσουν την ισχύ των χρησιµοποιούµενων γαντιών; ................................................................................................................................. 72 ∆οκιµή για την απουσία τρυπών σύµφωνα µε το DIN EN 455 ............................................ 73 ∆οκιµή για τη διείσδυση σύµφωνα µε το DIN EN 374......................................................... 73 ∆οκιµή για τη διείσδυση των χηµικών ουσιών δοκιµής σύµφωνα µε το DIN EN 374......... 73 Μελέτες για τη διείσδυση κυτταροστατικών µέσω των προστατευτικών γαντιών ............... 74 Ειδικές σηµειώσεις για τα γάντια λατέξ................................................................................ 76 Αλλεργία λατέξ ..................................................................................................................... 76 Αποφυγή των αλλεργιών λατέξ ............................................................................................. 76 Νοµικές απαιτήσεις για τα γάντια λατέξ ............................................................................... 77 Χειρισµός των γαντιών κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας............................................... 78
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 5 από 103
Πότε πρέπει να φορεθούν τα προστατευτικά γάντια;............................................................ 78 ∆ιαστήµατα για την αλλαγή των γαντιών ............................................................................. 78 Αποθήκευση των γαντιών ..................................................................................................... 79 Συζήτηση ............................................................................................................................... 79 Αναφορές: ............................................................................................................................. 82 3.2.3 Προστασία Αναπνευστικού συστήµατος, προστατευτικά γυαλιά, γαλότσες ........................... 86 Μάσκες µισού-προσώπου µε φίλτρο σωµατιδίων................................................................. 87 Προστατευτικά γυαλιά .......................................................................................................... 88 Γαλότσες................................................................................................................................ 88 Αναφορές: ............................................................................................................................. 89 3.3.1.
Τεχνικός εξοπλισµός για την προετοιµασία των κυτταροστατικών.................................. 90 Τεχνικός εξοπλισµός ............................................................................................................. 90 Υπόστρωµα εργασίας 3-στρωµάτων ..................................................................................... 91 Σύριγγες µιας χρήσης ............................................................................................................ 91 Κάνουλες (ISO 7846/DIN 13097 Μέρος 1-3)....................................................................... 93 Σετ κυτταροστατικών ............................................................................................................ 94 Εµπορευµατοκιβώτιο για απόρριψη των συρίγγων............................................................... 94 Εµπορευµατοκιβώτιο αποβλήτων ......................................................................................... 95 Καλύµµατα περάτωσης για τις σύριγγες µιας χρήσης........................................................... 95 Βελόνες φίλτρων, φίλτρα καθετήρων µε ενσωµατωµένο φίλτρο σωµατιδίων 5 µm ........... 95 Κλειστό σύστηµα .................................................................................................................. 95 Προσαρµοστές µίξης ............................................................................................................. 96 PhaSeal® ............................................................................................................................... 97 Securmix®............................................................................................................................. 98 Σετ µεταφοράς µε πλαστική ακίδα, βελόνες µεταφοράς, κάνουλες µεταφοράς ................... 98 Συστήµατα απελευθέρωσης πίεσης: Υδροφοβικά φίλτρα, ακίδες ....................................... 99 Προσοχή και αποθήκευση................................................................................................... 101 Αλληλεπιδράσεις µεταξύ των φαρµάκων και του εξοπλισµού ........................................... 101
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Εισαγωγή στην 3η έκδοση των Προτύπων Ποιότητας Φαρµακευτικής Υπηρεσίας στην Ογκολογία (QuapoS 3) Η προσοχή µας εστιάζεται στον ασθενή. Με αυτό σίγουρα όλοι θα συµφωνήσουν, αν και κατά περιόδους µερικοί µπορούν να µπουν στον πειρασµό να προσθέσουν την λέξη "τελικά". Επειδή τελικά δεν είναι αρκετό να αναγνωριστεί η σηµασία της αρχής αυτής για να την εφαρµόσουµε, απαιτείται επιπλέον τεχνικό και οικονοµικό δυναµικό. Η ευρωπαϊκή ένωση έχει προσδιορίσει τα νέα µέλη τα οποία είναι πρόθυµα να συµµετέχουν. Το ESOP (Ευρωπαϊκή Ένωση Φαρµακευτικής Ογκολογίας), από το 2000, έχει έρθει σε επαφή µε όλους τους ειδικούς στην Ευρώπη που σχετίζονται µε τη φαρµακευτική ογκολογία, και καλούν όλους να συµµετέχουν ενεργά στη διαδικασία της ενοποίησης. Αυτό ήταν το πνεύµα στο πρώτο Συνέδριο για το QuapoS τον Σεπτέµβριο του 2001 στο Λουξεµβούργο. Η τυποποίηση, όπως το αντιληφθήκαµε αρχικά, αποτελεί τεράστια πρόκληση καθώς και µια ευκαιρία για τη φαρµακευτική ογκολογία. Η σηµασία της στηρίζεται όχι µόνο στην εναρµόνιση και ως αποτέλεσµα την αξιολόγηση, αλλά και στην ελευθερία που έχουµε για ανάπτυξη σύµφωνα µε τις ειδικές συνθήκες µας - συνήθως εξαρτώµενες από το κοινωνικό πλαίσιο - και τον προσδιορισµό και καταγραφή των διαφορών µας. Όπως γνωρίζουµε, τα πρότυπα δεν αφορούν µόνο τα πράγµατα τα οποία έχουµε κοινά, αλλά και τα πράγµατα που θα παραµείνουν διαφορετικά στο µέλλον. ∆εν υπάρχει τίποτα πιο απογοητευτικό από την παρακολούθηση επιµορφωτικών σεµιναρίων ή εκπαιδευτικών συνεδρίων τα οποία περιγράφουν συνθήκες σε άλλους χώρους οι οποίες είναι επιθυµητές, αλλά οι οποίες δεν µπορούν να εφαρµοστούν κάτω από τις συνθήκες που υπάρχουν στο χώρο µας, τόσο στο κοντινό όσο και στο απόµακρο µέλλον. Η ανάπτυξη των QuapoS, από γερµανούς φαρµακοποιούς-ογκολόγους, µέλη του DGOP (Γερµανική Ένωση Φαρµακευτικής Ογκολογίας), τόσο στα νοσοκοµεία όσο και στα δηµόσια φαρµακεία, πρέπει να εκλαµβάνεται ως ευκαιρία για πρόοδο. τα πρώτα πρότυπα ποιότητας δηµοσιεύθηκαν το 1997 και ήταν επικεντρωµένα πρωτίστως στις φαρµακευτικές υπηρεσίες µε την στενότερη έννοια, π.χ. συµµόρφωση µε τις συνθήκες για την παραγωγή των κυτταροστατικών φαρµάκων το 2000 η δεύτερη έκδοση επιβεβαίωσε και επέκτεινε τις υπάρχουσες κατευθυντήριες γραµµές. Ενσωµάτωσε επίσης τις παρεχόµενες υπηρεσίες από τους φαρµακοποιούς ογκολογικών τµηµάτων ως συνεργάτες διαµέσου µίας διεπιστηµονική οµάδας θεραπείας του ασθενή. Επιπλέον, η DGOP άρχισε να πιστοποιεί βάσει του QuapoS, φαρµακευτικά τµήµατα ογκολογίας σε φαρµακεία. Τώρα, στην τρίτη έκδοση, το πεδίο της φαρµακευτικής φροντίδας έχει µελετηθεί και έχει εξεταστεί επαρκώς. Η συνολική εικόνα του ασθενή και ο προσανατολισµός των φαρµακευτικών υπηρεσιών
Σελίδα 7 από 103
προς τον ασθενή απεικονίζονται τώρα στα ποιοτικά πρότυπα. Επιτρέψτε µου να τονίσω για ακόµα µια φορά ότι ο στόχος αυτής της έκδοσης δεν είναι να εφαρµοστούν τα γερµανικά συµπεράσµατα στον υπόλοιπο κόσµο. Μάλλον προσπαθούµε - και γι’ αυτό υπάρχουν τόσες πολλές µεταφράσεις – να προσεγγίσουµε οποιαδήποτε ενδιαφερόµενα άτοµα από διάφορες χώρες µέσω των µεταφράσεων στη γλώσσα τους, και να διευκολύνουµε έτσι την είσοδό τους στην ευρωπαϊκή συζήτηση. Είµαστε πλήρως ενήµεροι ότι η αγγλική γλώσσα θα αποτελέσει τη γέφυρα σύνδεσης µας στον κοινό επιστηµονικό σκοπό µας. Επιθυµώ να εκφράσω την ευγνωµοσύνη µου στους εκπροσώπους, τα µέλη και τους φίλους που έχουν καταστήσει αυτό δυνατό. Όταν θα συνεδριάσουµε για άλλη µια φορά το 2004 για τη δεύτερη ευρωπαϊκή διάσκεψη στο Λουξεµβούργο, η δυνατότητά µας να προσδιορίσουµε αυτό που είναι κοινό και αυτό που είναι διαφορετικό θα είναι πολύ µεγαλύτερη από ότι ήδη είναι, και πολλοί νέοι συνάδελφοι θα εµπλακούν στις διαδικασίες που ελπίζουµε να τροχιοδροµήσουµε µεταξύ των διάφορων εθνών. Klaus Meier Πρόεδρος ESOP
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
1. Προσωπικό 1.1. Προσωπικό που έρχεται σε επαφή µε τα κυτταροστατικά φάρµακα Στα άτοµα που χειρίζονται κυτταροστατικά
κάτω από την εποπτεία του φαρµακείου
περιλαµβάνονται: Φαρµακευτικό προσωπικό: • Φαρµακοποιοί και εκπαιδευόµενοι φαρµακοποιοί • Μηχανικοί φαρµακείου • Τεχνικοί φαρµακείου και εκπαιδευόµενοι τεχνικοί φαρµακείου • Βοηθοί φαρµακείου Μη-φαρµακευτικό προσωπικό: Βοηθητικό προσωπικό φαρµακείου Άλλο εξειδικευµένο προσωπικό εργοδοτούµενο από το φαρµακείο Αποθηκάριοι • Προσωπικό καθαριότητας • Κλητήρες- Αχθοφόροι J Hannelore Kreckel, Giessen Όλα τα πρόσωπα που χειρίζονται τα κυτταροστατικά πρέπει να εκπαιδευτούν πριν αρχίσει η απασχόλησή τους και έκτοτε τουλάχιστον ετησίως. Φαρµακευτικό προσωπικό δείτε τα πρόσωπα των παραγράφων 1.2. που συµµετέχουν στην προπαρασκευή. Μη-φαρµακευτικό προσωπικό Το µη-φαρµακευτικό προσωπικό µπορεί µόνο να προσφέρει υποστηρικτική βοήθεια σχετικά µε την παρασκευή κυτταροστατικών φαρµάκων. Αυτό περιλαµβάνει την ενηµέρωση της αποθήκης, τον εφοδιασµό της µε φάρµακα και άλλα υλικά, την καταγραφή δεδοµένων, την προετοιµασία για την παράδοση
συµπεριλαµβανοµένης
της
σφράγισης
έτοιµων-προς-χορήγηση
κυτταροστατικών
διαλυµάτων, και τη διενέργεια εργασιών απόρριψης των χρησιµοποιηµένων υλικών. Το εµπλεκόµενο προσωπικό πρέπει να είναι κατάλληλα εκπαιδευµένο σχετικά µε τον τρόπο καταγραφής και τοποθέτησης αυτοκόλλητων ετικετών, τις διαδικασίες µεταφοράς και απόρριψης κυτταροστατικών.
Σελίδα 9 από 103
Το προσωπικό πρέπει να γνωρίζει τις διαδικασίες για το χειρισµό των αποστειρωµένων µίας χρήσης προϊόντων και να υπολογίζει τα αποθέµατα όλων των υλικών και των προϊόντων που απαιτούνται, τόσο για µια µόνο µεµονωµένη παρασκευή όσο και για τα αποθέµατα στο τµήµα. Οι συνθήκες αποθήκευσης πρέπει να είναι γνωστές στο προσωπικό, να παρατηρούνται και να επιθεωρούνται τακτικά. Τα πρόσωπα των οποίων τα προσόντα είναι µη-φαρµακευτικής φύσης (π.χ. αποθηκάριοι) µπορούν να βοηθηθούν στην αναγνώριση των παρασκευασµένων φαρµάκων που περιέχουν κυτταροστατικά µε την επισύναψη των εικόνων των συγκεκριµένων προϊόντων σε µια σαφώς ορατή θέση και µε κατάλληλη ετικέτα να ονοµάσουν τη θέση όπου αποθηκεύονται τα κυτταροστατικά. Προσωπικό µεταφορών (Κλητήρες-Αχθοφόροι) Η µεταφορά των έτοιµων κυτταροστατικών διαλυµάτων µπορεί να γίνει από το προσωπικό µεταφοράς µόνο εφόσον αυτά είναι κατάλληλα συσκευασµένα και επισηµασµένα µε ετικέτες, σε κλειστά κιβώτια για τη µεταφορά στα τµήµατα για τα οποία προορίζονται. Είναι αρµόδιοι για τη σωστή και ακριβή παράδοση έτοιµων-προς-χορήγηση κυτταροστατικών διαλυµάτων. Προσωπικό καθαριότητας Το προσωπικό καθαριότητας είναι αρµόδιο για τον καθαρισµό και την φροντίδα του πατώµατος και των επιφανειών των αντικειµένων στο εργαστήριο. Το προσωπικό καθαριότητας πρέπει να εκπαιδευτεί σχετικά µε τα ειδικά προβλήµατα που συνδέονται µε ένα καθαρό δωµάτιο και για τους ιδιαίτερους κινδύνους που παρουσιάζονται σε µια περιοχή προετοιµασίας κυτταροστατικών διαλυµάτων. Η συµµόρφωση µε το σχέδιο υγιεινής και απολύµανσης πρέπει να τεκµηριωθεί γραπτώς.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 10 από 103
1.2. Τα Άτοµα που συµµετέχουν στην Προπαρασκευή
Στα άτοµα που εργάζονται στο τµήµα κυτταροστατικών του φαρµακείου περιλαµβάνονται: Φαρµακευτικό προσωπικό: • Φαρµακοποιοί και εκπεδευόµενοι φαρµακοποιοί • Βοηθοί φαρµακείου • Παρασκευαστές φαρµακείου • Τεχνικοί φαρµακείου και πρόσωπα που εκπαιδεύονται ως τεχνικοί φαρµακείου • Άλλο εξειδικευµένο προσωπικό του Νοσοκοµείου (νοσηλευτές, παρασκευαστές)
που
απασχολούνται στο φαρµακείο Μη-φαρµακευτικό προσωπικό: • Βοηθητικό προσωπικό φαρµακείου • Προσωπικό καθαριότητας • Προσωπικό µεταφοράς Προσωπικό συντήρησης
J Hannelore Kreckel, Giessen Τα άτοµα που εργάζονται στη µονάδα διάλυσης έχουν πρόσβαση στο δωµάτιο παρασκευής κυτταροστατικών, όπως και τα άτοµα που εκτελούν εργασίες καθαρισµού και συντήρησης. Σχέδια υπηρεσίας είναι διαθέσιµα για όλες τις κατηγορίες των ατόµων που απασχολούνται στο τµήµα διάλυσης κυτταροστατικών.
Φαρµακευτικό προσωπικό Μόνο το φαρµακευτικό προσωπικό πρέπει να εργοδοτείται στη διάλυση κυτταροστατικών φαρµάκων. Τα έτοιµα προς χορήγηση κυτταροστατικά διαλύµατα διατίθενται για διανοµή από έναν φαρµακοποιό ή εξουσιοδοτηµένο από αυτόν άτοµο του φαρµακευτικού τµήµατος. Το προσωπικό που ασχολείται µε την παρασκευή των κυτταροστατικών φαρµάκων πρέπει να είναι εξίσου ικανό στο χειρισµό των επικίνδυνων ουσιών όσο και στην άσηπτη παρασκευή κυτταροστατικών φαρµάκων. Τα άτοµα του προσωπικού πρέπει να καθοδηγούνται, να εκπαιδεύονται
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 11 από 103
και να είναι λεπτοµερώς εξοικειωµένα µε τους στόχους που πρέπει να εκτελέσουν και πρέπει να είναι σε θέση να συµµετέχουν τακτικά εκπαιδευτικά προγράµµατα (βλ. εκπαίδευση κεφαλαίου 1.6, κατάρτιση και περαιτέρω κατάρτιση του προσωπικού). Η διαδικασία κατάρτισης των υπαλλήλων για την προπαρασκευή κυτταροστατικών πρέπει να προγραµµατιστεί όσον αφορά τη διάρκεια και το περιεχόµενο έτσι ώστε, αφ' ενός, να µην υπάρχουν υπερβολικές απαιτήσεις από το προσωπικό που εµπλέκεται και, αφ' ετέρου, να δοθεί έπειτα η ευκαιρία να αποκτηθούν οι ικανότητες που απαιτούνται για την παρασκευή και να αποκτηθεί η απαραίτητη θεωρητική γνώση. Συνιστάται να οργανώνεται ένα πρόγραµµα στο οποίο τα απαραίτητα στάδια να διαιρούνται σε ενότητες και που επιτρέπει στα πρόσωπα που εκπαιδεύονται να µάθουν για το σύνθετο τοµέα της εργασίας της παρασκευής κυτταροστατικών φαρµάκων µε συστηµατικό τρόπο. Για αυτόν το λόγο είναι καλά να υπάρχει επαφή µε ένα ικανό συνεργάτη. (δείτε Κεφάλαιο 1.6 Εκπαίδευση, Κατάρτιση και Περαιτέρω Κατάρτιση του Προσωπικού). Η θεωρητική γνώση µπορεί να αποκτηθεί µέσω συζήτησης, µέσω προσωπικής µελέτης ή κατά τη διάρκεια των εκπαιδευτικών προγραµµάτων. Οι βασικές αρχές πρέπει να καθοριστούν, να εξεταστούν, και να διαχωριστούν από την εξειδικευµένη γνώση.
Μη-φαρµακευτικό προσωπικό δείτε Κεφάλαιο 1.1. Άτοµα που Χειρίζονται Κυτταροστατικά Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της προετοιµασίας κυτταροστατικών, η προσοχή του προσωπικού διάλυσης και του βοηθητικού προσωπικού πρέπει να επικεντρωθεί στην παρασκευή. Οι περιττές µετακινήσεις στο δωµάτιο διαλύσεων έχουν επιπτώσεις στη ροή αέρα και πρέπει εποµένως να αποφεύγονται. Οι µετακινήσεις των ατόµων που παράγουν σωµατίδια πρέπει να µειωθούν στο απόλυτο ελάχιστο. Κατά συνέπεια, τα πακέτα των αποστειρωµένων µίας χρήσης προϊόντων πρέπει να χωριστούν εκ των προτέρων στο δωµάτιο προπαρασκευής. Όλες οι δραστηριότητες που είναι πιθανό να αποπροσανατολίσουν τη συγκέντρωση των υπαλλήλων πρέπει να αποτραπούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας προετοιµασιών. Προκειµένου να αποκλειστεί η αβεβαιότητα εκ µέρους του προσωπικού πρέπει να γίνει γνωστό, πώς και γιατί ελέγχονται το εργασιακό περιβάλλον και οι εργασιακές διαδικασίες. Σίγουρες και καλά µελετηµένες ενέργειες είναι η καλύτερη προϋπόθεση για την παραγωγή της καλής εργασίας. Η ποιότητα της εργασίας κατά τη παρασκευή κυτταροστατικών καθορίζεται ουσιαστικά από τους υπαλλήλους που εργάζονται σε ένα τέτοιο τµήµα. Η ενθάρρυνση των υπαλλήλων είναι η σηµαντικότερη εγγύηση για την επιτυχία του τµήµατος. Η κινητοποίηση των υπαλλήλων είναι τεράστιου οφέλους αλλά δεν µπορεί να επιτευχθεί χωρίς
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 12 από 103
προσπάθεια. Μια προσέγγιση είναι να παρασχεθούν στον κάθε µεµονωµένο υπάλληλο πολλές πληροφορίες, να γίνουν τα κατάλληλα σχόλια για αυτές τις πληροφορίες και να εξασφαλιστεί ότι αυτή η γνώση εµπεδώνεται. Όλοι οι υπάλληλοι που εργάζονται στη µονάδα διάλυσης πρέπει να γνωρίζουν ότι οι ανησυχίες τους αντιµετωπίζονται σοβαρά και η απαραίτητη προσοχή δίνεται στην ανάγκη τους για παροχή πληροφοριών και για την ασφάλεια τους. Αυτό περιλαµβάνει επίσης την διασφάλιση ότι οι υπάλληλοι γνωρίζουν τη δοµή του τµήµατος, αφ' ενός, µε τη γενική δοµή του φαρµακείου και, αφ' ετέρου, µε τη γενική δοµή της θεραπείας και της περίθαλψης του ασθενή. Αυτό είναι ο µόνος τρόπος να ταξινοµηθούν, να γίνουν κατανοητά και να εξηγηθούν τα προβλήµατα και οι επιθυµίες του τµήµατος που εξυπηρετείται. Προκειµένου να δηµιουργηθούν οι απαιτήσεις για αυτό, συνιστάται να προσφέρεται στους υπαλλήλους η δυνατότητα κατά τη διάρκεια της κατάρτισής τους να περάσουν µερικές ηµέρες µαθαίνοντας για την καθηµερινή ζωή στους θαλάµους και κατά τη διάρκεια της εργασίας τους να διατηρούν τη σταθερή προσωπική επαφή µε τις µονάδες που εξυπηρετούν. Η εξέταση των προβληµάτων και των επιθυµιών που παρουσιάζονται στο τµήµα απαιτεί ότι πρέπει να υπάρξουν σαφώς καθορισµένα καθήκοντα και ότι το προσωπικό πρέπει να γνωρίζει τα όρια της δικαιοδοσίας του προκειµένου να είναι σε θέση να εκτελέσει τους στόχους του.
1.3. Αξιολόγηση κινδύνου, κανόνες εργασίας και οδηγίες Πριν την έναρξη λειτουργίας µίας µονάδας διάλυσης κυτταροστατικών φαρµάκων, οι κίνδυνοι από το χειρισµό των κυτταροστατικών φαρµάκων πρέπει να εκτιµούνται και να καταγράφονται (ασφάλεια στη βιοµηχανία, κανονισµοί που διέπουν τις επικίνδυνες ουσίες). Βάσει των ευρηµάτων αυτών όλοι οι εργαζόµενοι πρέπει καθοδηγούνται. Επιπλέον εκτός από τα άτοµα που προετοιµάζουν τα κυτταροστατικά φάρµακα, όλοι οι υπαλλήλοι που έρχονται σε επαφή µε κυτταροστατικά φάρµακα πρέπει να καθοδηγούνται, σύµφωνα µε τους κανονισµούς που διέπουν τις επικίνδυνες ουσίες (s. 3 GefStoffV) όπως για παράδειγµα, το προσωπικό καθαρισµού και το προσωπικό που ασχολείται µε τη µεταφορά φαρµάκων. Οι οδηγίες που δίδονται πρέπει να είναι ανάλογες µε την κατηγορία του προσωπικού. Ανάλογα µε τις εκτιµούµενες απαιτήσεις για κάθε κατηγορία, πρέπει να περιλαµβάνονται τα ακόλουθα θέµατα:
δράση των φαρµάκων
σωστός χειρισµός κυτταροστατικών φαρµάκων
κίνδυνοι και µέτρα προστασίας
εργασία κάτω από άσηπτες συνθήκες σε άσηπτο περιβάλλον
απόρριψη µολυσµένων υλικών και υπολοίπων στο φιαλίδιο κυτταροστατικών φαρµάκων
Προληπτική ιατρική επαγγελµατικής έκθεσης
διαδικασίες για αντιµετώπιση ατυχηµάτων
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 13 από 103
Αυτές οι οδηγίες πρέπει να επαναλαµβάνονται κάθε χρόνο (s. 20 (2) GefStoffV). Επιπλέον, πρέπει να ετοιµάζονται γραπτές οδηγίες εργασίες ειδικά για τον κάθε εργασιακό χώρο (s. 20 (1) GefStoffV). Τα κυτταροστατικά φάρµακα ταξινοµούνται ανάλογα µε τις ιδιότητες τους και συµπεριλαµβάνονται στον κατάλογο των φαρµάκων µε τις επικίνδυνες ουσίες(s. 16 (3a) GefStoffV) . Αυτός ο κατάλογος πρέπει να αναθεωρείται και να επιθεωρείται τουλάχιστον µία φορά το χρόνο έτσι ώστε να συµφωνεί µε τις βασικές αλλαγές. Σε περίπτωση που έχουν γίνει αλλαγές πρέπει να γίνεται νέα τεκµηριωµένη εκτίµηση του κινδύνου. Τα ατυχήµατα πρέπει να καταγράφονται σε πρωτόκολλο καταγραφής ατυχηµάτων. Σε περίπτωση τραυµατισµού ατόµου από το προσωπικό, s. 1552 ff. RVO (προβλεπόµενο από τον νόµο όργανο) απαιτείται επιπρόσθετα το ατύχηµα να καταγράφεται στο βιβλίο καταγραφής πρώτων βοηθειών (µικροί τραυµατισµοί, ανικανότητα εργασίας για περίοδο λιγότερη από τρεις µέρες) ή να ειδοποιείται το αρµόδιο ασφαλιστικό σώµα που προβλέπει ο νόµος.
Susanne Ruggeberg, Lehrte
Αξιολόγηση κινδύνου Σύµφωνα µε τις διατάξεις του νόµου σχετικά µε τη βιοµηχανική υγεία και την ασφάλεια (ArbSchGs. 5 (1)) ο εργοδότης πρέπει να εκτελέσει µια αξιολόγηση κινδύνου µέσα στην οποία οι κίνδυνοι που συνδέονται µε την εργασία πρέπει εξακριβώνονται και να καθορίζονται τα κατάλληλα προστατευτικά µέτρα. Ο εργοδότης µπορεί να αναθέσει αυτούς τους στόχους στα κατάλληλα πρόσωπα και οι εµπειρογνώµονες ασφάλειας ή οι γιατροί εργασίας πρέπει να είναι διαθέσιµοι µε συµβουλευτική ιδιότητα. Η συνιστώµενη διαδικασία για την αξιολόγηση κινδύνου περιλαµβάνει τα ακόλουθα βήµατα: • Καθορισµός των περιοχών εργασίας που αξιολογούνται π.χ. δωµάτιο προετοιµασίας κυτταροστατικών, υποδοχή των υλικών, αποθήκη, µεταφορά, εργαστήριο κ.λπ. • ∆ιαπίστωση των κινδύνων και των φορτίων επιβαρύνσεων π.χ. ταξινόµηση των επικίνδυνων ουσιών στον κατάλογο επικίνδυνων ουσιών (βλ. ανωτέρω), αλλά και µηχανικοί κίνδυνοι που δηµιουργούνται από τον εξοπλισµό και τα φυσικά και διανοητικά φορτία όπως η κούραση, η πίεση, η µονοτονία, ο θόρυβος, το φως, κ.λπ. • Αξιολόγηση αυτών των κινδύνων και φορτίων Ο στόχος για την προστασία των εργαζοµένων σχεδόν πάντα διευκρινίζεται στους νόµους ή τους κανονισµούς [GefStoffV TRGS (τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες) 201, TRGS440, TRGS 525, TRGS 905, AOLG (οµάδα εργασίας των υψηλότερων περιφερειακών αρχών αρµόδιων για την υγεία), φυλλάδιο M620 του BWG (επαγγελµατικός σύνδεσµος για την υγειονοµική υπηρεσία και τις κοινωνικές υπηρεσίες), BuBaV (διαδικασία που αναγνωρίζεται από τον επαγγελµατικό σύνδεσµο) (LASI (επιτροπή του Lander
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
για τη βιοµηχανική ασφάλεια και την τεχνολογία)), ApBetrO
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 14 από 103
(κανονισµοί ασφάλειας φαρµακείων), κ.λ.π....) ] • Προδιαγραφές των απαραίτητων µέτρων Οι κίνδυνοι πρέπει να αντιµετωπιστούν όσο το δυνατόν περισσότερο στην πηγή τους. Τα τεχνικά προστατευτικά µέτρα πρέπει να έχουν προτεραιότητα έναντι των οργανωτικών µέτρων, τα οποία πρέπει στη συνέχεια να έχουν προτεραιότητα έναντι των µέτρων που προσανατολίζονται στα πρόσωπα. • ∆οκιµή της αποτελεσµατικότητας των µέτρων Εάν τα προστατευτικά µέτρα λαµβάνονται, αυτά πρέπει να εξεταστούν για την αποτελεσµατικότητά τους. Πρέπει να γίνει επανεξέταση για το εάν τα προστατευτικά µέτρα έχουν επιτύχει τον προοριζόµενο στόχο ή εάν έχουν οδηγήσει ενδεχοµένως στην παραγωγή των νέων κινδύνων. • Τεκµηρίωση Εάν υπάρχουν περισσότεροι από 10 υπάλληλοι, η αξιολόγηση κινδύνου πρέπει να τεκµηριωθεί εγγράφως. Το BFW συµβουλεύει ότι είναι χρήσιµο για κάθε τµήµα να εφαρµόζει γραπτή τεκµηρίωση. Ένα εγχειρίδιο προοριζόµενο ειδικά για τα φαρµακεία µπορεί να παραγγελθεί από το BGW: "GP 5.5 Grundlagen der Pravention, Ermittlung und Beurteilung von Gefahrdungen - Apotheken - "(αρχές της πρόληψης, της διαπίστωσης και της αξιολόγησης των κινδύνων - φαρµακεία). Αυτό απαριθµεί όλες τις νοµικές απαιτήσεις και περιέχει τους πίνακες εργασίας που είναι απαραίτητοι για τον υπολογισµό των κινδύνων. Κατάλογος Επικίνδυνων Ουσιών Επικίνδυνες ουσίες από την άποψη του GefStoffV είναι οι επικίνδυνες ουσίες και παρασκευάσµατα σύµφωνα µε το 3.a ChemG (δράση χηµικών ουσιών). Αυτό καθορίζει τις επικίνδυνες ουσίες ως "ουσίες ή τα παρασκευάσµατα (...) 12, που είναι καρκινογόνες, 13, διακινδυνεύουν την αναπαραγωγή, 14, είναι µεταλλαξιογόνες". Οι καρκινογόνες ουσίες περιγράφονται λεπτοµερέστερα στο παράρτηµα 1 No.1.4.2.1. της GefStoffV. Αυτό δηλώνει για την Κατηγορία 2 ότι, οι ουσίες πρέπει να θεωρηθούν καρκινογόνες για τους ανθρώπους εάν υπάρχουν τα επαρκή στοιχεία που υποστηρίζουν την υπόθεση ότι έκθεση ενός ανθρώπου στην ουσία µπορεί να προκαλέσει τον καρκίνο. Αυτή η υπόθεση στηρίζεται γενικά στις σωστές µακροπρόθεσµες ζωικές µελέτες ή/και άλλες σχετικές πληροφορίες. Εφόσον ούτε το ChemG στο s. 3a ούτε η GefStoffV κάνει εξαίρεση για τα φάρµακα όσον αφορά στις επικίνδυνες ουσίες (σελ. 2 (3) GefStoffV), αυτό µπορεί να οδηγήσει στο συµπέρασµα ότι οι κανονισµοί εφαρµόζονται επίσης στην προπαρασκευή των κυτταροστατικών φαρµάκων. Το διάταγµα πρόληψης ατυχήµατος VBG 113 ("χειρισµός καρκινογόνων επικίνδυνων ουσιών") ρητώς επίσης ονοµάζει τα καρκινογόνα φάρµακα ως επικίνδυνες ουσίες s.1 (3). Οι τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες (TRGS) 905 ταξινοµούν τα καρκινογόνα φάρµακα κάτω από τις ειδικές οµάδες ουσιών, που είναι βασισµένοι σε έναν γενοτοξικό θεραπευτικό µηχανισµό δράσης.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 15 από 103
Η οδηγία για τα κυτταροστατικά που δηµοσιεύθηκε τον Σεπτέµβριο του 1998 από το AOLG ορίζει ότι ο εργοδότης πρέπει να περιλάβει όλα τα κυτταροστατικά µε ιδιότητες CMR (καρκινογόνα, µεταλλαξιογόνα ή γενοτοξικά φάρµακα) σε έναν επικίνδυνο κατάλογο ουσιών και να τα
ταξινοµήσει κατάλληλα (s. 16 (3α) GefStoffV). Με τις τροποποιήσεις στο GefStoffV της 18ης Οκτωβρίου 1999 η αποκαλούµενη "µέθοδος αναφοράς ολίσθησης" εισήχθη για την ταξινόµηση των επικίνδυνων ουσιών και των παρασκευασµάτων. Αυτό σηµαίνει ότι τα στοιχεία σχετικά µε τις επικίνδυνες ουσίες και τα παρασκευάσµατα δεν δηµοσιεύονται πλέον στο Bundesanzeiger (Οµοσπονδιακή Νοµική Εφηµερίδα) αλλά στην Επίσηµη Εφηµερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Το ίδιο ισχύει για µια άλλη νοµοθεσία σχετικά µε την ταξινόµηση και το µαρκάρισµα των επικίνδυνων ουσιών και των προετοιµασιών. Σύµφωνα µε το s.4a GefStoffV τα στοιχεία στον τρέχοντα κατάλογο ουσιών της ΕΕ είναι δεσµευτικά στο σύνολο της Ευρώπης και οι αποκλίσεις από αυτήν την ταξινόµηση της ΕΕ δεν είναι επιτρεπτές. Βοήθεια για την ταξινόµηση παρέχεται στο TRGS 400 "∆ιαπίστωση και αξιολόγηση των κινδύνων που προκαλούνται από τις επικίνδυνες ουσίες στον εργασιακό χώρο". Οι πληροφορίες πρέπει έπειτα να καταγραφούν εγγράφως ή να αποθηκευτούν σε βάση δεδοµένων. Ο κατάλογος πρέπει να περιέχει τουλάχιστον τις ακόλουθες πληροφορίες (15): • Όνοµα της επικίνδυνης ουσίας • Κωδικός της ΕΕ • Ταξινόµηση της επικίνδυνης ουσίας µε τις φράσεις R και S • Το εύρος των ποσοτήτων της επικίνδυνης ουσίας στο τµήµα µε τη θέση αποθήκευσής τους • Σχόλια Ένα τυπωµένο φύλλο στοιχείων ασφάλειας πρέπει να υπάρξει για κάθε επικίνδυνη ουσία στο φαρµακείο. Η Επιθεώρηση Εργοστασίων της Κάτω Σαξωνίας δεν δέχεται παρωχηµένα στοιχεία ασφάλειας ή εκείνα που σώζονται µόνο στις βάσεις δεδοµένων. Σαν µια εναλλακτική λύση, η λίστα των επικίνδυνων ουσιών µπορεί να ενσωµατωθεί στους κανόνες εργασίας µε την προϋπόθεση ότι συµπεριλαµβάνονται όλες οι ανωτέρω πληροφορίες (s. 6 (8) TRGS440). Η ταξινόµηση των κυτταροστατικών στον κατάλογο επικίνδυνων ουσιών πρέπει να κοινοποιηθεί σε όλους τους υπαλλήλους που χειρίζονται αυτές τις ουσίες άµεσα ή έµµεσα. Αυτή η απαίτηση προέρχεται από το γεγονός ότι αν και τα φάρµακα µε τις επικίνδυνες ιδιότητες σύµφωνα µε s.2 CheimCare αποκλείονται από τις απαιτήσεις του GefStoffV για το µαρκάρισµα της συσκευασίας που προορίζεται για χρήση, υπόκεινται ακόµα στους κανονισµούς χειρισµών του s. 19 ChemG και s.5 και 6 GefStoffV. Η οδηγία περί κυτταροστατικών AOLG δηλώνει ότι η εξέταση των καρκινογόνων ουσιών, αλλά και των κυτταροστατικών που είναι ή µπορούν να είναι καρκινογόνα, πρέπει να δηλωθεί στις αρµόδιες αρχές και την αρµόδια ασφαλιστική εταιρία για ατυχήµατα (s. 37 GefStoffV, s. 7 UVVVBG 113
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 16 από 103
(διάταγµα ασφαλιστικών εταιριών για ασφάλεια ατυχήµατος). Οι πληροφορίες, ως προς τις οποίες οι αρχές είναι αρµόδιες, είναι διαθέσιµες από τα γραφεία της τοπικής κυβέρνησης, το σχετικό τµήµα της διοικητικής περιοχής ή τις δηµοτικές αρχές των πόλεων, ειδικότερα από τις επιθεωρήσεις εργοστασίων. Αυτή η ανακοίνωση, που πρέπει να δηλώσει τα ονόµατα και τις ποσότητες που κρατιούνται όλων των επικίνδυνων ουσιών, πρέπει να πραγµατοποιηθεί το αργότερο έως 14 ηµέρες πριν από την πρώτη προετοιµασία των κυτταροστατικών. Πρέπει δε να ανανεώνεται κάθε 5 έτη. Εάν γίνει χειρισµός και άλλων επικίνδυνων ουσιών, αυτές πρέπει να δηλωθούν χωρίς καθυστέρηση. Η ανακοίνωση µπορεί να πραγµατοποιηθεί χρησιµοποιώντας τη φόρµα BGW "ανακοίνωση των καρκινογόνων επικίνδυνων ουσιών" (ZH 1/82). Κανόνες εργασίας Το
GefStoffV και το UVVVBG 113 απαιτούν γραπτούς κανόνες εργασίας σε κάθε περιοχή όπου
αντιµετωπίζονται οι επικίνδυνες ουσίες. Σύµφωνα µε s.20 GefStoffV οι κανόνες εργασίας πρέπει να περιέχουν: • περιγραφή του εργασιακού χώρου / δραστηριότητα • όνοµα της επικίνδυνης ουσίας • προσδιορισµός της επικίνδυνης ουσίας στον εργασιακό χώρο • κίνδυνοι για τα πρόσωπα και το περιβάλλον • προστατευτικά µέτρα και κανόνες της συµπεριφοράς • δράση σε περίπτωση κινδύνου • αριθµός τηλεφώνου έκτακτης ανάγκης πρώτων βοηθειών / αριθµός τηλεφώνου κέντρου δηλητηριάσεως • οργανωτικοί κανόνες στον εργασιακό χώρο • περιορισµοί • κατάλληλη διάθεση • ηµεροµηνία της αποστολής, υπογραφή του υπαλλήλου. ∆είγµα των κανόνων εργασίας είναι διαθέσιµοι από το BGW (M620)
ή τους κατασκευαστές
κυτταροστατικών φαρµάκων. Οι γενικές παρατηρήσεις στην οδηγία AOLG δείχνουν σαφώς ότι ο εργοδότης είναι αρµόδιος για την προσαρµογή της οργάνωσης και της εφαρµογής της προπαρασκευής των κυτταροστατικών στα πιο πρόσφατα πρότυπα ασφάλειας (βλ. παραδείγµατος χάριν s.16 (2), 19 (4), 26 (1), 36(2 ) και (3) GefStoffV, s.8 (4), 10 (3), 13 (1) VBG 113, TRGS 525).
Οδηγίες Όλο το προσωπικό που διαχειρίζεται τα κυτταροστατικά άµεσα ή έµµεσα πρέπει να λάβει οδηγίες.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 17 από 103
Αυτό περιλαµβάνει όχι µόνο το προσωπικό φαρµακείων που επιφορτίζονται µε την προετοιµασία των κυτταροστατικών (βλ. τα πρόσωπα κεφαλαίου 1.2. που συµµετέχουν κατά την προπαρασκευή) αλλά και το µη φαρµακευτικό προσωπικό όπως, το διοικητικό & βοηθητικό προσωπικό φαρµακείου και οι επαγγελµατίες που εργάζονται στο φαρµακείο και που µπορεί να εκτελέσουν τη βοηθητική εργασία κατά την προετοιµασία και τη διατήρηση των αποθεµάτων (βλ. τα πρόσωπα κεφαλαίου 1.1. Κυτταροστατικά). Η διαδικασία οδηγιών πρέπει επίσης να περιλάβει το προσωπικό καθαριότητας, αρµόδιο για τον καθαρισµό των δωµατίων του τµήµατος κυτταροστατικών και των υπαλλήλων της υπηρεσία διανοµής και µεταφοράς. Αυτοί οι υπάλληλοι πρέπει εν πάση περιπτώσει να ενηµερωθούν προφορικά για τους ειδικούς κινδύνους και πως πρέπει να αντιδράσουν σε περίπτωση ατυχούς γεγονότος. Οι κανονισµοί επικίνδυνων ουσιών απαιτούν ότι πριν αρχίζουν την εργασία, οι υπάλληλοι που χειρίζονται τις επικίνδυνες ουσίες, πρέπει να καθοδηγούνται βάσει των κανόνων εργασίας για τους υπάρχοντες κινδύνους και τα προστατευτικά µέτρα. Αυτή η οδηγία πραγµατοποιείται προφορικά και µε έναν τρόπο κατάλληλο για τον ιδιαίτερο εργασιακό χώρο και δίνεται από τον ανώτερο υπάλληλο ασφάλειας ή τον αντίστοιχο επόπτη. Η οδηγία πρέπει να τεκµηριωθεί εγγράφως και οι ακόλουθες πληροφορίες να καταγράφονται: •
ηµεροµηνία
•
διενεργηθείς από τον ….
•
θέµατα που καθορίζονται, π.χ.:
•
αποτελέσµατα των φαρµάκων
•
κατάλληλος χειρισµός των κυτταροστατικών: παραλαβή των υλικών (βλ. το κεφάλαιο 3.1), κράτηση αποθήκης, προετοιµασίες (βλ. το κεφάλαιο 3.6), µεταφορά (βλ. το κεφάλαιο 3.7)
•
κίνδυνοι και προστατευτικά µέτρα
•
αποστειρωµένες διαδικασίες (βλ. το κεφάλαιο 3.4)
•
διάθεση των µολυσµένων υλικών και του εξοπλισµού και των υπολειµµάτων των κυτταροστατικών (βλ. το κεφάλαιο 4.1)
•
επαγγελµατική προληπτική ιατρική (βλ. το κεφάλαιο 1.5)
•
δράση στην περίπτωση των γεγονότων ή των ατυχηµάτων, όχι µόνο στη θεωρία αλλά και τις πρακτικές ασκήσεις της πιθανής έκθεσης στις επικίνδυνες ουσίες (βλ. την κατάλληλη χρήση κεφαλαίου της 3.6.2) του εξοπλισµού προσωπικής προστασίας (βλ. το κεφάλαιο 3.5)
•
νέες µέθοδοι ή ουσίες.
•
βάση: νοµικές απαιτήσεις και κανόνες εργασίας
•
τµήµα, όνοµα, ηµεροµηνία γέννησης, τίτλος εργασίας και υπογραφή του προσώπου που λαµβάνει τις οδηγίες.
Το φυλλάδιο BGW Μ 620 "Ασφαλής χειρισµός των κυτταροστατικών " και το TRGS 525 απαιτεί οι οδηγίες να πραγµατοποιούνται ετησίως. Το UVV VBG 113 και η οδηγία κυτταροστατικών AOLG
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 18 από 103
απαιτούν ότι ο υπάλληλος πρέπει να καθοδηγείται δύο φορές τον χρόνο. Σύµφωνα µε το s.17 GefStoffV, οι νοµικές απαιτήσεις αλλά και οι κανονισµοί πρόληψης ατυχήµατος των ασφαλιστικών εταιριών, οι οδηγίες πρέπει να επαναλαµβάνονται τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο, σύµφωνα µε το s.5(2) UVVVBG 113. Αυτό εφαρµόζεται επίσης και για τα φαρµακεία δηµόσιων νοσοκοµείων, όπου πρέπει να εφαρµόζεται το UVVVBG 113 ως γενικά αποδεκτός κανόνας επειδή δεν υπάρχει κανένα συγκρίσιµο UVV του GUV (νοµική ασφάλεια ατυχήµατος) (14). Επιπλέον, οι τεχνικές και η κατάλληλη χρήση του εξοπλισµού προστασίας κατά τη διάρκεια της εργασίας πρέπει να επιθεωρούνται σε τακτά χρονικά διαστήµατα από τον αρµόδιο επόπτη. Προστασία των εργαζόµενων µητέρων και των εργαζόµενων νεαρών ατόµων
Σύµφωνα µε το s. 4 (1) του MuSchG (νόµος για την προστασία των εργαζόµενων µητέρων), οι έγκυες γυναίκες και οι θηλάζουσες µητέρες δεν πρέπει να απασχοληθούν σε εργασία στην οποία εκτίθενται στα καταστρεπτικά αποτελέσµατα επικίνδυνων ουσιών στην υγεία. Στη
MuSchRiV
(οδηγία για την προστασία των εγκύων και των θηλαζουσών µητέρων) που εκδόθηκε σύµφωνα µε το s.4 (4) MuSchG και στο GefStoffV δεν υπάρχει καµία δεσµευτική απαγόρευση απασχόλησης των υποψήφιων µητέρων όσον αφορά στις καρκινογόνες, εµβρυοτοξικές ή µεταλλαξιογόνες επικίνδυνες ουσίες. Εφ' όσον δεν εκτίθεται η έγκυος γυναίκα σε αυτές τις επικίνδυνες ουσίες ενώ χειρίζεται αυτές µε τον προκαθορισµένο τρόπο, µπορεί να συνεχίσει να απασχολείται (s. 5 (1) MuSchRiV s.15b (7) GefStoffV. Παρόµοια διατύπωση χρησιµοποιείται στο s. 6 (3) UVVVBG 113. Επιπλέον, σύµφωνα µε το s.1 MuSchArvPIVO
(οδηγία για τους εργασιακούς χώρους για τις
εργαζόµενες µητέρες), µια επαναξιολόγηση κινδύνου πρέπει να πραγµατοποιηθεί αµέσως στην ανακοίνωση µιας υπάρχουσας εγκυµοσύνης ή µιας επικείµενης περιόδου νοσηλείας. Προκειµένου να αποκλειστούν όλοι οι αναγνωρίσιµοι κίνδυνοι τα ακόλουθα µέτρα πρέπει να ληφθούν στη οδηγία που δίνεται: 1. Οι συνθήκες εργασίας πρέπει να τροποποιηθούν για να αποκλείσουν οποιοδήποτε κίνδυνο. Εάν
αυτό δεν είναι δυνατόν, 2. πρέπει να γίνει µεταφορά σε έναν διαφορετικό εργασιακό χώρο. Εάν αυτό είναι είτε αδύνατο είτε αδικαιολόγητο, 3. ο υπάλληλος πρέπει να απελευθερωθεί από αυτή την εργασία. Το αποτέλεσµα της αξιολόγησης κινδύνου και τα προστατευτικά µέτρα πρέπει να γνωστοποιηθούν όχι µόνο στο πρόσωπο που επηρεάζεται αλλά και σε όλες τις γυναίκες υπαλλήλους (τουλάχιστον εκείνων που εκτελούν παρόµοια εργασία) και ενδεχοµένως στον εργασιακό σύλλογο. Επιπλέον, η επιθεώρηση εργοστασίων πρέπει να ενηµερωθεί για την εγκυµοσύνη και το αποτέλεσµα της αξιολόγησης κινδύνου, π.χ. µε το υπόδειγµα στο παράρτηµα. ∆εδοµένου ότι ένα γεγονός κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των κυτταροστατικών δεν µπορεί
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 19 από 103
ποτέ να αποκλειστεί εντελώς, ένας κανόνας πρέπει να θεσπιστεί σύµφωνα µε το MuSschG απαγορεύοντας τον χειρισµό ουσιών επικίνδυνων στην υγεία (σε αυτήν την περίπτωση κυτταροστατικών) από τις υποψήφιες και θηλάζουσες µητέρες. Η οδηγία κυτταροστατικών Thuringen συστήνει επιπλέον ότι η προετοιµασία των κυτταροστατικών πρέπει να εκτελείται µόνο από τα πρόσωπα που έχουν ολοκληρώσει ήδη τον οικογενειακό προγραµµατισµό τους (14). Σύµφωνα µε το s.22 (1) 5 σχετικά µε το s.26, το JArbSchG (νόµος σχετικά µε την προστασία των εργαζόµενων νέων) απαγορεύει την απασχόληση των νεαρών ατόµων µε τις επικίνδυνες ουσίες σύµφωνα µε s.15b (4) GefStoffV. Αυτό δεν εφαρµόζεται για τα νεαρά άτοµα µετά την ηλικία 16 ετών στο µέτρο που αυτή η εργασία είναι απαραίτητη για την επίτευξη των εκπαιδευτικών στόχων τους και η προστασία τους εγγυάται µέσω της επίβλεψης από κάποιον µε την κατάλληλη γνώση (s. 22 (2) JArbSchG). Ένας ανώτερος ιατρός εργασίας ή ένας ειδικός για την ασφάλεια στην εργασία πρέπει να εξασφαλίσει ότι τα νεαρά άτοµα φροντίζονται σύµφωνα µε την επαγγελµατική ιατρική και την ασφάλεια. Επιπλέον, το GefStoffV ορίζει ότι τα νεαρά άτοµα πρέπει να υποβληθούν σε µια ιατρική εξέταση 12 εβδοµάδες πριν από την έναρξη της απασχόλησής τους. Τα νεαρά άτοµα µπορούν έπειτα να δεχτούν την προσφορά της απασχόλησης µόνο εάν ο γιατρός πιστοποιήσει ότι δεν υπάρχει καµία σχετική µε την υγεία επιφύλαξη από την απασχόληση. Για τους υπαλλήλους που πρέπει να υποβληθούν στην θεραπεία ανοσοκαταστολής (π.χ. θεραπεία µε κορτιζόνη) ή εκτίθενται σε έναν πρόσθετο κίνδυνο καρκίνου ως αποτέλεσµα άλλων ασθενειών και των σχετικών θεραπευτικών και διαγνωστικών µεθόδων τους (π.χ. των εξετάσεων µε ακτίνες X)
µπορεί να εφαρµοστεί απαγόρευση απασχόλησης. Πηγές: (1) Chemicals act (Chemikaliengesetz – ChemG) of 27 September 1994 (BGBL I, p.2705) (2) Regulations for protection from hazardous substances (Gefahrstoffverordnung – GefStoffV), last amended 1999 (3) UVV VBG 113 "Handling carcinogenic hazardous substances", as at October 1991 (4) Technical rules for hazardous substances TRGS 905 "List of carcinogenic, mutagenic or embryotoxic substances", edition of June 1995 (5) Technical rules for hazardous substances TRGS 440 "Ascertainment and evaluation of the dangers through hazardous substances at the workplace: procedures", edition of October 1996 (6) Technical rules for hazardous substances TRGS 525 "Dealing with hazardous substances in facilities for human medical care", Bundesarbeitsblatt (federal worksheet) 5/1998 (7) Law for protection of working mothers (MuSchG) of 16 June 2002 (BGBL I, p.2318) (8) Decree to the supplementary implementation of the EU directive on protection of working mothers of 15 April 1997 (BGBl 1, p.782) (9) Law for protection of working young persons (jArbSchG) of 12 August 1976, last amended on 21 December 2000 (10) "Production of ready-to-administer cytostatic solutions in pharmacies", decree of the Lower Saxony social ministry of 25 July 1995
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 20 από 103
(11) Leaflet M 620 "Safe handling of cytostatics", BGW, status 2000 (12) Gifte und gefahrliche Stoffe (Poisons and hazardous substances), text with comments by Dr. H. Gebler, 2nd completely revised edition 1994, published by Govi (13) Production of ready to administer cytostatic solutions in pharmacies (from Bundesgesundheitsblatt (federal heath paper) No.9/1998, p.404), with comments published in Dtsch.Apoth.Ztg., 138, pp 4176-4182 (1998) (14) Diedrich, R.: “Cytostatics directive of the Lander, discussion and comments", Dtsch.Apoth.Ztg., 138, pp 4122-4138(1998) (15) Helmut Horath: Gefahrstoffverzeichnis (List of hazardous substances), 5th edition, 2003, pub. Deutscher Apothekerverlag Stuttgart
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 21 από 103
1.4. Μόνιµοι εργασιακοί χώροι Καλά εκπαιδευµένοι, µόνιµοι υπάλληλοι πρέπει να είναι διαθέσιµοι σε ικανό αριθµό για το τµήµα της προπαρασκευής κυτταροστατικών φαρµάκων. Πρέπει να αποφευχθούν µόνιµοι εργασιακοί χώροι στον τοµέα της κεντρκής προπαρασκευής κυτταροστατικών φαρµάκων. Εντούτοις, σύµφωνα to s. 36 (6) GefStoffV, ο αριθµός των προσώπων που ενδεχοµένως εκτίθενται πρέπει να µειωθεί στο ελάχιστο.
Susanne Ruggeberg, Lehrte Σε γενικές γραµµές µόνο µια κεντρική προετοιµασία των κυτταροστατικών µπορεί να εγγυηθεί την κατάλληλη εφαρµογή χρησιµοποιώντας τις στερεότυπες διαδικασίες (AGLMB, TRGS 525). Οι απαιτήσεις που εφαρµόζονται αποτυπώνουν τους αντιφατικούς στόχους: αφ' ενός, µόνιµοι εργασιακοί χώροι πρέπει να αποφευχθούν στον τοµέα της κεντρικής προετοιµασίας κυτταροστατικών αφ’ ετέρου, ο αριθµός υπαλλήλων που εργάζονται σε αυτήν την περιοχή πρέπει να περιοριστεί στο ελάχιστο. (s. 36 (6) GefStoffV. Αν και ο εργοδότης πρέπει να εφαρµόσει µεθόδους τελευταίας τεχνολογίας για την διάθεση των κυτταροστατικών, µια χαλάρωση της διαδικασίας δεν µπορεί να αποκλειστεί µε βεβαιότητα 100%. Εποµένως η εναλλαγή µέσα στο προσωπικό που εκτελεί τις στερεότυπες προετοιµασίες είναι επίσης ουσιαστική προκειµένου να ελαχιστοποιηθεί το πιθανό προσωπικό φορτίο κάθε ατόµου. Ο αριθµός προσώπων που συµµετέχουν στις προετοιµασίες στο φαρµακείο περιορίζεται ήδη ως αποτέλεσµα από την απαραίτητη εξειδικευµένη γνώση η οποία πρέπει να αποκτηθεί και περαιτέρω µέσω της συνεχούς προετοιµασίας στην πράξη (βλ. την εκπαίδευση κεφαλαίου 1.6., κατάρτιση και προάγετε την κατάρτιση του προσωπικού). Προκειµένου να εξασφαλιστεί µια κατάλληλη διάθεση συνταγών κυτταροστατικών, ένας ικανοποιητικός αριθµός υπαλλήλων πρέπει να εκπαιδευτεί και να εξοικειωθεί ώστε να καλυφθούν οι απουσίες που προκαλούνται από τις περιόδους αδειών λόγω εκπαίδευσης - κατάρτισης, τις διακοπές και την ασθένεια. Είναι σηµαντικό να εξασφαλιστούν κανονικές αλλαγές µεταξύ των προσώπων που εκτελούν τις προπαρασκευές, δεδοµένου ότι η ιδιαίτερα συγκεντρωµένη εργασία που εκτελείται µε ειδικά προστατευτικά ενδύµατα είναι µια ιδιαίτερη πίεση. Ο ρυθµός µε τον οποίο πραγµατοποιούνται τέτοιες αντικαταστάσεις προσωπικού πρέπει να συµφωνηθεί αµοιβαία µεταξύ των υπαλλήλων που εργάζονται στο παρασκευαστήριο. Παραδείγµατος χάριν, θα µπορούσαν να εξεταστούν πρότυπα βασισµένα σε έναν καθηµερινό ή εβδοµαδιαίο ρυθµό αλλαγών. Θα ήταν καλύτερο εάν εκείνοι που δεν περιλαµβάνονται προς στιγµήν στους εργαζόµενους στο παρασκευαστήριο θα µπορούσαν να ασχοληθούν µε την τεκµηρίωση ή τη συµβουλευτική των ασθενών.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 22 από 103
1.5. Επαγγελµατική Προληπτική Ιατρική
Οι υπάλληλοι που εργάζονται στον τοµέα της προετοιµασίας κυτταροστατικών χειρίζονται συνεχώς φάρµακα CMR. Πρέπει να τους προσφερθούν συστηµατικές επαγγελµατικές ιατρικές εξετάσεις. Αυτές οι εξετάσεις πρέπει να περιλαµβάνουν: 1. Αρχική εξέταση πριν αρχίσουν την απασχόλησή τους. 2. Εξετάσεις παρακολούθησης κατά τη διάρκεια της απασχόλησής τους σε διαστήµατα 12 έως 24 µηνών. 3. Εξετάσεις κατά παράκληση του υπαλλήλου εάν υπάρχει µια υποψία της σχετικής µε την εργασία εξασθένισης στην υγεία του. Παρά την περιορισµένη σπουδαιότητά του, συνιστάται να περιλαµβάνεται βιολογικός έλεγχος στις εξετάσεις παρακολούθησης καθώς και αιφνιδιαστικοί έλεγχοι αποτελεσµατικότητας των υπαρχόντων προστατευτικών µέτρων. Ο εργοδότης πρέπει να τεκµηριώσει την πιθανή έκθεση στα κυτταροστατικά και τα προληπτικά µέτρα που λαµβάνονται. Αυτό περιλαµβάνει τη διατήρηση αρχείων του τύπου και της ποσότητας των κυτταροστατικών
που
χρησιµοποιούνται
και
της
συχνότητας
των
προετοιµασιών
που
πραγµατοποιούνται από κάθε υπάλληλο. Επιπλέον, από την άποψη της επαγγελµατικής προληπτικής ιατρικής, πρέπει να εγγυηθεί η εφαρµογή κάθε τεχνικών και προσωπικών µέσων προστασίας από την εφαρµογή των τυποποιηµένων κανόνων στην προετοιµασία, στην διάθεση, τον καθαρισµό, το ατύχηµα και τη διαχείριση της έκτακτης ανάγκης.
Καθ. Robert Mader, Vienna Τα βασικά ζητήµατα της επαγγελµατικής προληπτικής ιατρικής για τα πρόσωπα που εκτίθενται στα κυτταροστατικά (CMR ) προέρχονται από τα χαρακτηριστικά αυτών των CMR φαρµάκων: αυτές οι ουσίες αναµένεται να παραµείνουν τουλάχιστον στην επόµενη δεκαετία ως ένα από τα στηρίγµατα της επιστήµης στη θεραπεία των κακοήθων νεοπλασιών. Παρά την επικείµενη εισαγωγή των νέων
τρόπων µεθοδολογίας στην αιµατο-ογκολογία, οι ποσότητες κυτταροστατικών που χρησιµοποιούνται στα νοσοκοµεία θα µειωθούν αργά. Από την άποψη της επαγγελµατικής ιατρικής, εποµένως, η πρόληψη είναι το κεντρικό στοιχείο. ∆εν έχει σηµασία ποια µέτρα λαµβάνονται µετά από ένα φάρµακο CMR έχει ασκήσει Παρά τα όποια µέτρα λαµβάνονται αφότου έχει ασκήσει ένα CMR φάρµακο µια επίδραση σε έναν άνθρωπο, δεν υπάρχει κανένας τρόπος για να εξασφαλιστεί ότι η επίδραση της ζηµίας έχει
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 23 από 103
εξουδετερωθεί εντελώς. Ειδικά η έλλειψη αξιόπιστων στοιχείων όσον αφορά τη χρόνια και υποχρόνια τοξικότητα των κυτταροστατικών υπογραµµίζει την αναγκαιότητα της χρήσης πάντα του διαθέσιµου προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού, την κανονική κατάρτιση του εκτεθειµένου προσωπικού, και την εγκατάσταση και την κανονική συντήρηση του τεχνικού εξοπλισµού - όπως καθορίζεται παραδείγµατος χάριν από τα πρότυπα DIN 12980 για τους πάγκους εργασίας ασφάλειας που χρησιµοποιούνται κατά την προετοιµασία των κυτταροστατικών.
Αξιολόγηση κινδύνου των κυτταροστατικών Ο κίνδυνος που παρουσιάζεται από τα κυτταροστατικά είναι βασισµένος στη γενοτοξική επίδρασή τους, στην οποία δεν µπορεί να οριστεί µια τιµή κατώτατων ορίων. Αυτή η έλλειψη µιας επιστηµονικά δικαιολογηµένης οριακής τιµής προέρχεται από την αρχή πιθανολογική δόσηςαποτελέσµατος των φαρµάκων CMR: η ζηµία εµφανίζεται τυχαία. Επιπλέον, αυτή η ζηµία δεν είναι µια αποφευκτή παρενέργεια αυτών των ουσιών αλλά είναι η προοριζόµενη θεραπευτική επίδραση. Συνεπώς, υπάρχει µια µακροχρόνια παράδοση επιδηµιολογικών και τοξικολογικών µελετών που έχουν προσπαθήσει να ποσολογήσουν τον κίνδυνο για τα πρόσωπα που εκτίθενται κατά τη διάρκεια της απασχόλησής τους. Μετά από την έκθεση µέσω του δέρµατος, η απώλεια όρεξης, η ναυτία, ο εµετός, η διάρροια, το βήξιµο, η συντοµία της αναπνοής, οι καρδιακές αρρυθµίες και η απώλεια τριχών παρατηρήθηκαν ως οξέα συµπτώµατα (Valanis et al, 1993). Εκτός από αυτά τα συµπτώµατα, που γενικά είναι αντιστρέψιµα, η βιβλιογραφία περιέχει µια σειρά εκθέσεων σχετικά µε τα αυστηρά πρόσφατα δευτερογενή συµπτώµατα της έκθεσης. Μετά από πολλά έτη έκθεσης νοσοκόµων στα κυτταροστατικά, η αµετάκλητη ζηµία του ήπατος που εµφανίστηκε στις νοσοκόµες ταξινοµήθηκε ως επαγγελµατική νόσος (Sotaniemi et al, 1983). Το θέµα ενός αυξανόµενου ποσοστού αυτόµατης αποβολής στις νοσοκόµες ερευνήθηκε αρκετές φορές και παραµένει το θέµα αµφισβητούµενης συζήτησης (που αναφέρεται πρώτα από Selevan et al, 1985). Μια περαιτέρω πτυχή που υποβλήθηκε στην έρευνα ήταν εµµηνορροϊκή δυσλειτουργία (Shottridge et al, 1995). ∆εδοµένου ότι στην ακραία περίπτωση, αυτό µπορεί να οδηγήσει στη στειρότητα, η υπόθεση ενός αυξανόµενου ποσοστού στειρότητας ως περαιτέρω πρόσφατο επεισόδιο µετά από την έκθεση στα κυτταροστατικά ερευνήθηκε και - σε µικρή έκταση - επιβεβαιώθηκε (Valanis et al, 1997). Για όλη την εργασία που αναφέρεται, υπάρχουν επίσης µελέτες που απέτυχαν να αναπαραγάγουν τα αποτελέσµατα που απαιτήθηκαν. Η προκύπτουσα συζήτηση για την επίδραση των φαρµάκων CMR µετά από τη χρόνια και υποχρόνια έκθεση στις χαµηλές συγκεντρώσεις σήµερα συνεχίζεται. Οι ερωτήσεις που τίθενται σαφώς δεν µπορούν να απαντηθούν αναδροµικά επειδή οι συνθήκες εργασίας και η σχετική έκθεση είναι συχνά τεκµηριωµένες µε έναν πολύ αποσπασµατικό τρόπο. Από την σηµερινή άποψη, οι νέες µελέτες σε αυτήν την κατεύθυνση έχουν γίνει απαραίτητες επειδή η κατάσταση έχει αλλάξει εντελώς και οι αρχικοί όροι στο παρελθόν δεν ισχύουν πλέον για τα τρέχοντα πρότυπα ασφάλειας. Εντούτοις, δεν υπάρχει καµία διαφωνία για τον εξαιρετικά υψηλό πιθανό κίνδυνο που παρουσιάζεται από τα κυτταροστατικά.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 24 από 103
Στόχος της πρόληψης Λόγω των ιδιαίτερα τοξικών ιδιοτήτων των κυτταροστατικών διάφορες πτυχές είναι σηµαντικές για την επαγγελµατική προληπτική ιατρική: - εξακριβώνοντας τους κινδύνους που µπορούν να οδηγήσουν στις ασθένειες σχετικά µε τα πιθανά φορτία στον εργασιακό χώρο (προκαρκινικά στάδια, διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήµατος, αλλεργίες, ασθένειες δέρµατος, κ.λπ....) - έγκαιρη ανίχνευση των φορτίων που στην περίπτωση των φαρµάκων CMR πολύ πιθανώς συνδέονται µε ζηµιά στην υγεία - έγκαιρη ανίχνευση των σχετικών µε την εργασία αποτελεσµάτων που µπορούν να προκληθούν από τα κυτταροστατικά (αλλεργίες, ασθένειες δέρµατος, γενοτοξικά αποτελέσµατα, κ.λπ....) Το φορτίο σε αυτή την περίπτωση σηµαίνει την έκθεση του υπαλλήλου, που µπορεί να αποδειχθεί από την ανάλυση των κυτταροστατικών ή των προϊόντων µετατροπής τους στο αίµα ή τα ούρα (βιολογικό φορτίο που ελέγχεται). Μια πρόσθετη πτυχή είναι η επίδραση της ανεπιθύµητης τοξικότητας των κυτταροστατικών που συνδέεται µε τη γενοτοξική επίδρασή τους. Αυτό εξακριβώνεται από τον έλεγχο της βιολογικής επίδρασης - επίσης γνωστός ως κυτταρογενετικός έλεγχος επίδρασης. Εάν η επαγγελµατική ιατρική εξέταση δείχνει ένα φορτίο ή µια επίδραση που προκύπτει
από
τη
δράση
κυτταροστατικών,
συστήνεται
να
εξεταστεί
επιλεκτικά
η
αποτελεσµατικότητα των υπαρχόντων προστατευτικών µέτρων.
Ποιοι; Πότε; Για ποιο λόγο; Στα πρόσωπα που απασχολούνται στον τοµέα των φαρµάκων CMR πρέπει να προσφερθούν οι κανονικές προληπτικές επαγγελµατικές ιατρικές εξετάσεις. Αυτές οι εξετάσεις πρέπει να περιλάβουν: 1. Αρχική εξέταση πριν από την έναρξη της απασχόλησης. 2. Επαναληπτικές εξετάσεις κατά τη διάρκεια της απασχόλησής τους σε διαστήµατα 12 έως 24 µηνών. 3. Εξετάσεις κατά παράκληση του υπαλλήλου εάν υπάρχει µια υποψία της σχετικής µε την εργασία εξασθένισης στην υγεία του. Πρέπει να δηλωθεί σε αυτό το σηµείο ότι αυτές οι προληπτικές εξετάσεις δεν είναι υποχρεωτικές ούτε στη Γερµανία1 ούτε στην Αυστρία2. Εντούτοις, υπάρχουν συστάσεις από το Berufsgenossenschaft fur Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (επαγγελµατικός σύνδεσµος για την υγειονοµική υπηρεσία και τις κοινωνικές υπηρεσίες) και από το Bundesverband der Unfallkassen (οµοσπονδιακή ένωση των ασφαλιστικών εταιριών ατυχηµάτων) για εκείνη την οµάδα προσώπων που συµµετέχουν άµεσα
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 25 από 103
κατά την προετοιµασία και τη διαχείριση των κυτταροστατικών. Αυτή η σύσταση περιλαµβάνει επίσης το προσωπικό καθαρισµού και διάθεσης. Επ' αυτού µπορεί να αναφερθεί ότι τα πρόσωπα που εκτίθενται στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της απασχόλησής τους υπόκεινται σε πολύ ακριβέστερους κανονισµούς. Αυτά τα πρόσωπα ελέγχονται συνεχώς µε τη βοήθεια δοσιµέτρων και πρέπει να υποβληθούν σε µια επαγγελµατική ιατρική εξέταση σε ετήσια διαστήµατα, ο δε εργοδότης είναι αρµόδιος για τη συµµόρφωση µε αυτές τις απαιτήσεις. Φύση της επαγγελµατικής ιατρικής εξέτασης Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις ακόλουθες εξετάσεις: •
αναµνηστικό ιστορικό και ιστορικό απασχόλησης που λαµβάνουν υπόψη τον ειδικό
απολογισµό της προηγούµενης έκθεσης (αρχική εξέταση): αυτό πρέπει να περιλάβει την καταγραφή του τύπου εργασίας µε τα κυτταροστατικά, την ποσότητα και τη φύση των ουσιών και των προστατευτικών µέτρων που λαµβάνονται. •
φυσική κατάσταση
•
κατάσταση του δέρµατος και των βλεννωδών µεµβρανών, δεδοµένου ότι η ζηµία µπορεί να
εµφανιστεί ως αποτέλεσµα της άµεσης επαφής µε bleomycin, dactinomycin, dacarbazine, anthracyclines ή µε τα αλκαλοειδή vinca, είναι σηµαντικό να σηµειωθεί το επαναλαµβανόµενο ή ανθεκτικό στη θεραπεία έκζεµα, το οποίο µπορεί να παρουσιάσει µια πύλη εισόδου για τα κυτταροστατικά. •
η καταγραφή των αλλεργιών όπως µπορεί να προκληθεί από bleomycin και cisplatin.
•
κατάσταση ανοσολογικού συστήµατος.
•
καταγραφή των διαταραχών των αναπνευστικών οργάνων.
•
καταγραφή των διαταραχών του συκωτιού και των νεφρών.
•
διαπίστωση της κατάστασης των λεµφαδένων, π.χ. πρησµένοι λεµφαδένες.
•
εξετάσεις κλινικής χηµείας
•
ποσοστό καθίζησης ερυθροκυττάρων
•
πλήρης εξέταση αίµατος συµπεριλαµβανοµένων δικτυοερυθροκυττάρων (∆ΕΚ)
•
έλεγχος παραµέτρων ηπατικής λειτουργίας (γ-GT, SGOT, SGPT)
•
κρεατινίνη
Οι περιστάσεις που καθιστούν έµµεσα δυσκολότερη την εργασία µε τα κυτταροστατικά πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη. Αυτό περιλαµβάνει, παραδείγµατος χάριν, τις αλλεργίες προς τα υλικά γαντιών όπως το λατέξ.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 26 από 103
Οι ανωτέρω εξετάσεις δεν προορίζονται να εξακριβώσουν ένα συγκεκριµένη φορτίο ή µια επίδραση, αλλά εξυπηρετούν για το γενικό προσανατολισµό. Εν τούτοις, είναι ένα ουσιαστικό µέρος της προληπτικής διαδικασίας από προβλήµατα στον εργασιακό χώρο, είτε σχετικά µε τη διοίκηση είτε την προετοιµασία των κυτταροστατικών και συνδέονται συχνά µε µη συγκεκριµένα συµπτώµατα. Συχνά αυτά φανερώνονται ως εξασθένιση της αίσθησης της γεύσης, του πονοκέφαλου, της ναυτίας, της επιταχυνόµενης απώλειας τριχών και της αυξανόµενης ευαισθησίας σε µολύνσεις. ______________________________________________________________________________ 1
Techninche Regel fur Gefahrenstoffe (τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες) 525 και
Unfallsverhutungsvorsccrift (κανονισµός πρόληψης ατυχήµατος) 100 2
∆ιαταγή του Federal Chancellory της 13ης Φεβρουαρίου 1990 σχετικά µε τα προστατευτικά µέτρα
για τον χειρισµό των κυτταροστατικών Εάν υπάρχει µια συγκεκριµένη υποψία ενός φορτίου λόγω των κυτταροστατικών, πρέπει να πραγµατοποιηθεί βιολογικός-έλεγχος προκειµένου να καθοριστεί η προέλευση της έκθεσης. Σε αυτήν την περίπτωση οι τυποποιηµένοι κανόνες για τις µεµονωµένες διαδικασίες εργασίας πρέπει να εφαρµοστούν δεδοµένου ότι οι αποκλίσεις από την τυποποιηµένη διαδικασία είναι συχνά η αιτία των τοξικών αποτελεσµάτων. Ο εργοδότης πρέπει να τεκµηριώσει τους πιθανούς κινδύνους στην υγεία ως αποτέλεσµα του χειρισµού του κυτταροστατικών, και τα προληπτικά µέτρα που λαµβάνονται. Εκτός από την υποβολή έκθεσης στις εποπτικές αρχές, αυτό περιλαµβάνει επίσης τη διατήρηση των αρχείων του τύπου και της ποσότητας του κυτταροστατικών που χρησιµοποιούνται και της συχνότητας της προπαρασκευής των φαρµάκων, των εκπαιδευτικών µαθηµάτων που διοργανώνονται, και της εφαρµογής των απαραίτητων προστατευτικών µέτρων.
Βιολογικός-έλεγχος του φορτίου και της επίδρασης Η τεχνικά ευκολότερη µορφή ελέγχου είναι ο περιβαλλοντικός έλεγχος για την ανίχνευση της µόλυνσης στον εργασιακό χώρο µε τη βοήθεια δοκιµών σάρωσης. Αυτός ο τύπος έρευνας είναι πολύ δύσκολο να τυποποιηθεί και τα αποτελέσµατα πρέπει εποµένως να ερµηνευθούν ως ηµιποσοτικά στοιχεία. Η ίδια η δειγµατοληψία είναι απλή στην εκτέλεση και η ανάλυση µπορεί να πραγµατοποιηθεί από ένα συµβεβληµένο εργαστήριο. Τα κυτταροστατικά Cyclophosphamide, ifosfamide και 5-fluorouracil είναι διαθέσιµα σήµερα ως παράµετροι ελέγχου. Αυτές οι ουσίες είναι πολύ συχνά µέρος του θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Οι έρευνες που χρησιµοποιούν αυτήν την µέθοδο για τις ανωτέρω πειραµατικές ουσίες έχουν δείξει ότι το φορτίο στα φαρµακεία όπου προετοιµάζονται κυτταροστατικά είναι υψηλότερο απ'ό,τι στους θαλάµους όπου αντιµετωπίζεται η θεραπεία (Connor et al, 1999). Επιπλέον, ανιχνεύθηκαν µολύνσεις όχι µόνο στους πάγκους εργασίας κυτταροστατικών, αλλά και στις επιφάνειες εργασίας, τα πατώµατα και τον προσωπικό προστατευτικό εξοπλισµό. Αν και αυτά τα αποτελέσµατα δείχνουν το πρόβληµα,
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 27 από 103
συµβάλλουν µόνο έµµεσα στη λύση του. Μπορούν να αποκαλύψουν την ύπαρξη ενός φορτίου αλλά δεν επιτρέπουν τον εντοπισµό της προέλευσής του. Οι συστηµατικές έρευνες για το φορτίο έχουν καταδείξει τον κεντρικό ρόλο που διαδραµατίζεται από τη συνδυασµένη επίδραση του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού και του τεχνικού εξοπλισµού στα χέρια του καλά εκπαιδευµένου προσωπικού, όπως απεικονίζεται στην τρέχουσα κατάσταση της συζήτησης. Ο κίνδυνος που παρουσιάστηκε από την αποκεντρωµένη προετοιµασία των κυτταροστατικών και τη µείωση του φορτίου στις ποσότητες κάτω από το αναλυτικό κατώτατο όριο ανίχνευσης, καταδείχθηκε για την methotrexate, χρησιµοποιώντας ακόµη και τη θεραπεία υψηλών δόσεων, για παράδειγµα κατά τη διάρκεια του οποίου χορηγήθηκαν δόσεις 20g (Mader etal., 1996). Αυτή η µελέτη τεκµηρίωσε την µεγάλη µείωση του φορτίου για το φαρµακοποιό ως αποτέλεσµα της εφαρµογής των επαρκών προστατευτικών µέτρων. Μετά από την εισαγωγή παντού αυτών των προτύπων ασφάλειας, η κατάσταση είχε βελτιωθεί σε τέτοιο βαθµό ώστε δεν ήταν πλέον δυνατό να ανιχνευθεί οποιοδήποτε φορτίο για το προσωπικό του φαρµακείου. Σε µια µακροπρόθεσµη µελέτη σε 21 νοσοκοµεία µε κεντρική προετοιµασία κυτταροστατικών διαπιστώθηκε ότι η τυχαία µόλυνση κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας οδηγεί στις µετρήσιµες συγκεντρώσεις των ανθρακυκλινών στο αίµα και συνδέεται επίσης µε µια αντιστρέψιµη αύξηση στις παραµέτρους επίδρασης (Pilger et al, 2000). Αυτή η αύξηση χαρακτηρίστηκε από µια στατιστικά σηµαντική αύξηση της SCE, ( sister chromatic excange), ενώ ήταν δυνατό να ανιχνευθεί µια όχι µεγάλη τάση στο ποσοστό µικροπυρήνων (MN). Το σηµαντικότερο συµπέρασµα από αυτήν την µελέτη, εντούτοις, ήταν ότι δεν ήταν δυνατό να αποδειχθεί µια συστηµατική αύξηση στο φορτίο ή επίδραση κατά τη διάρκεια της αντιπροσωπευτικής περιόδου δύο ετών. Αυτά τα αποτελέσµατα επιβεβαιώθηκαν στις επόµενες µελέτες (Hessel et al, 2001), τα οποία είναι στοιχεία για τα γενικά υψηλά πρότυπα της ασφάλειας µέσα στη Γερµανόφωνη περιοχή. Για την ανίχνευση της έκθεσης και της γενοτοξικής επίδρασης, είναι σήµερα διαθέσιµο ένα σύνολο οργάνων που συνεχώς επεκτείνεται. Συγχρόνως, εντούτοις, αυτή η αναζήτηση νέων µεθόδων είναι επίσης µια έκφραση της ανεπάρκειας των υπαρχόντων συστηµάτων δοκιµών (για µια περίληψη των µεθόδων δείτε Baker και Connor, 1996; Sessink und Bos, 1999). Ακόµη και η επέκταση αυτού του φάσµατος µεθόδων µέσω της προσθήκης των µοριακών βιολογικών τεχνικών όπως η δοκιµή comet ή µέσω των ενώσεων λευκοχρύσου που προκαλούν συµπλέγµατα DNA, µπορεί µόνο να περιγράψει το πρόβληµα σε µια συγκεκριµένη χρονική στιγµή δεδοµένου ότι πολλοί τύποι βλαβών είναι αντιστρέψιµοι και µπορεί να ανιχνευθεί για λιγότερες από µερικές εβδοµάδες µε το υπάρχον επίπεδο ευαισθησίας. Η επαγγελµατική προληπτική ιατρική που είναι αντάξια του ονόµατός της, πρέπει εποµένως να περιλάβει τη συνεχή µέτρηση των ατόµων, όπως είναι η διενεργηθείσα χρησιµοποίηση δοσιµετρίας για τα πρόσωπα που εκτίθενται στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της εργασίας τους. Μια προσέγγιση σε αυτό θα ήταν η µέθοδος "προσωπικού ελέγχου του αέρα", στην οποία ο φαρµακοποιός που εκτελεί τις προετοιµασίες φορά µια µικρή αντλία για τη συλλογή του αέρα µε την ίδια σύνθεση όπως ο αέρας που εισπνέει (µέτρηση εισπνεόµενου αέρα). Αυτή η τεχνική περιλαµβάνει την απορρόφηση του περιβαλλοντικού αέρα συνεχώς µέσω ενός φίλτρου προκειµένου να χωριστεί το
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 28 από 103
κυτταροστατικό που περιέχει. Οι προσεγγίσεις αυτού του είδους γίνονται δυσκολότερες από το γεγονός ότι το κυτταροστατικό φάρµακο όχι µόνο διασπείρεται µέσω του αέρα υπό µορφή αερολυµάτων (όπως υπήρχε παραδοχή παλαιότερα), αλλά µπορεί επίσης να εµφανιστεί υπό µορφή αεριωδών µοριακών διασπορών (Kiffmeyer et al, 2002).
Συµπεράσµατα Η επιλογή των οργάνων που είναι διαθέσιµα σήµερα για τις επαγγελµατικές ιατρικές εξετάσεις µπορεί να συµπληρωθεί µε τις µεθόδους των βιολογικών ελέγχων. Η δυνατότητα της τυχαίας µόλυνσης δεν µπορεί ποτέ να αποκλειστεί εντελώς ακόµα κι αν εφαρµόζεται όλο το πλέγµα των κανόνων ασφάλειας. Οι µακροπρόθεσµες µελέτες έχουν επιβεβαιώσει την αποτελεσµατικότητα και τα υψηλά πρότυπα των υπαρχόντων µέτρων ασφάλειας ως ουσιαστική συµβολή στην επαγγελµατική προληπτική ιατρική.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 29 από 103
________________________________________________________________________________ Αναφορές Baker ES and Connor TH. Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am I Health-Sys Pharm 53: 2713-2723(1996). Connor TH, Anderson RW, Sessink PIM, et al. Surface contamination with astineoplastic agents in six cancer treatment centers in Canada and the United States. Am I Health-Sys Pharm 56: 1427-1432 (1999). Hessel H, Radon K, Pethran A, et al. The genotoxic risk of hospital, pharmacy, and medical personnel occupationally exposed to cytostatic drugs evaluation by the micronucleus assay. Mut Res 497: 101109 (2001). Kiffrneyer TK,Kube C, Opiolka S, et al. Vapour pressures, evaporation behaviour, and airborne concentrations of hazardous drugs: implications for occupational safety. Pharm J 268: 331-337 (2002). Mader RM, Rizovski B, Steger GG, et al. Exposure of oncologic nurses to methotrexate in the treatment of osteotarcoma. Arch Environ Health 51: 310-314 (1996). Pilger A, Koehier I, Stettner H et al.: Long-term monitoring of sister chromatid exchanges and micronucleus frequencies in pharmacy personnel exposed to cytostatic drags. In Arch Occup Environ Health 73: 442-448 (2000). Selevan SD, Lindbohm ML, Hornug RW, et al. A study of occupational exposure to antineoplastic drugs and fetal loss in nurses. N Engl J Med 313:1173-1178(1985). Sessink PJM and Bos PR. Drugs hazardous to health care workers. Drug Safety 4: 347-359 (1999). Shortridge L, LeMasters G, Valanis B et al. Menstrual cycles in nurses handling antineoplastic drugs. Cancer Nurs 18: 439-444
(1995).
Valanis B, Vollmer W, and Glass A. Acute symptoms associated with antineoplastic drug handling among nurses. Cancer Nurs 16: 288-295 (1993). Valanis B, Vollmer W, Labuhn K, et al. Occupational exposure to antineoplastic agents and selfreported infertility among nurses and pharmacists. JOEM 39: 574-580 (1997).
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 30 από 103
1.6. Εκπαίδευση, κατάρτιση και περαιτέρω κατάρτιση του προσωπικού
Και η θεωρητική γνώση και οι πρακτικές δεξιότητες µεταδίδονται κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης, της κατάρτισης και της περαιτέρω κατάρτισης του προσωπικού.
Θεωρητική γνώση: •
νοµικές αρχές και οδηγίες
•
σωστός χειρισµός των επικίνδυνων ουσιών
•
κίνδυνοι και προστατευτικά µέτρα
•
πρόληψη ατυχήµατος και δράση στην περίπτωση του ατυχήµατος
•
διαχείριση έκτακτης ανάγκης
•
διάθεση των µολυσµένων υλικών
•
δραστικές ουσίες και συνθέσεις
•
σταθερότητα, ασυµβατότητες
•
εργασία σε µια αποστειρωµένη ζώνη εργασίας
•
δράσεις φαρµάκων, φαρµακολογία
•
κλινική φαρµακευτική
•
παθολογία
•
υπηρεσιακή και διαδικαστική οργάνωση
•
εξασφάλιση ποιότητας
•
προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός.
Πρακτική κατάρτιση: •
αποδοχή των υλικών
•
αποστειρωµένες διαδικασίες και επιθεώρηση αυτών σχετικά µε την προσοµοίωση των
βηµάτων εργασίας κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας µιας προπαρασκευής φαρµάκων •
χειρισµός ειδών µιας χρήσης
•
προσοµοίωση και δράση στην περίπτωση των ατυχηµάτων
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 31 από 103
•
έλεγχος των κανόνων
•
εξέταση του συστήµατος τεκµηρίωσης
•
συσκευασία, παράδοση διάθεση
•
χειρισµός των ειδών απολύµανσης
Ruth Hangen, Rotenburg Η αποστειρωµένη προετοιµασία έτοιµων προς χορήγηση κυττοροστατικών διαλυµάτων πρέπει να πραγµατοποιηθεί αποκλειστικά από το εκπαιδευµένο και καθοδηγηµένο προσωπικό (βλ. 1.1. Τα Άτοµα που Χειρίζονται Κυτταροστατικά Φάρµακα, 1.3. Αξιολόγηση κινδύνου, κανόνες εργασίας και οδηγίες). Ο οδηγός για την εξασφάλιση ποιότητας - "Αποστειρωµένες προετοιµασίες και έλεγχος των έτοιµων προς χορήγηση διαλυµάτων για παρεντερική χρήση µε τοξική δράση" που εκδίδεται από το Bundesapothekerkammer (οµοσπονδιακή ένωση των φαρµακοποιών) (BAK-Leitlinie) απαριθµούν τα "πιθανά θέµατα για εκπαιδευτικά µαθήµατα και οδηγίες" που συνδέονται άµεσα µε την προετοιµασία των κυτταροστατικών (1). Η γνώση που αποκτιέται προκειµένου να είναι κατάλληλη
για το "Πιστοποιητικό Προετοιµασίας
Κυτταροστατικών" του Thuringen Landesapothekenkammer (ένωση των φαρµακοποιών του Bundesland) (2) επεκτείνεται εν µέρει πέρα από το προτεινόµενο περιεχόµενο στο BAK-Leitlinie. Εκτός από τη θεωρητική γνώση που συνδέεται άµεσα µε την διενεργηθείσα εργασία, οι πληροφορίες πρέπει επίσης να µεταδοθούν για τη φαρµακολογία, τα αποτελέσµατα, τις παρενέργειες, τις αλληλεπιδράσεις και τις πτυχές του κλινικού ρόλου των φαρµάκων που χρησιµοποιούνται προκειµένου να µπορούν οι υπάλληλοι να καταλάβουν «τι, γιατί, πως, που?» κάνουν και για να το τοποθετήσουν µέσα στη γενική έννοια της κυτοστατικής θεραπείας των ασθενών.
Αναφορές 1.
BAK
Leitlinie
zur
Qualitatssicherung
Aseptische
Herstellung
und
Prufung
applikationsfertiger Parenteralia mit toxischem Potential of 28 November 2000 (αυτήν την περίοδο (αρχή του 2003) αναθεωρείται). 2. Richtlinie des Thuringer Ministeriums fur Soziales, Familie und Gesundheit (οδηγίες του υπουργείου Thuringen για τις κοινωνικές υπηρεσίες, την οικογένειας και την υγεία) της 9ης Απριλίου 2002, "Measures for the protection of health during the preparation of ready-to-administer cycostatic solutions in pharmacies", Thuringer Stautnanzeiger No.18 of 6 May 2002.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 32 από 103
1.6.1 Εκπαιδεύοντας νέους υπαλλήλους Η κατάρτιση των νέων υπαλλήλων στον τοµέα των προετοιµασιών κυτταροστατικών πρέπει να εκτελεσθεί πολύ προσεκτι διενεργηθείσα κά δεδοµένου ότι ο εργασιακός χώρος που διενεργείται είναι ενδεχοµένως πολύ επικίνδυνος για το πρόσωπο και το προϊόν. Το περιεχόµενο της κατάρτισης και του χρόνου που διατίθενται για αυτήν πρέπει να προγραµµατιστεί κατάλληλα (βλ. ανωτέρω) και πρέπει να πραγµατοποιηθεί σύµφωνα µε ένα πρόγραµµα.
Ruth Hangen, Rotenburg
Η εξειδικευµένη γνώση που απαιτείται από την AOLG (ένωση των ανωτάτων περιφερειακών αρχών αρµόδιων για την υγεία), σύµφωνα µε τις οδηγίες στο "Προετοιµασία έτοιµων προς χορήγηση κυτταροστατικών διαλυµάτων στα φαρµακεία" πρέπει να αποκτηθεί κατά τη διάρκεια της κατάρτισης και ενός εκπαιδευτικού µαθήµατος ασφάλειας (3). Εντούτοις, αυτό δεν µπορεί ποτέ να είναι υποκατάστατο της συστηµατικής κατάρτισης. Οι οδηγίες Thuringen για την προετοιµασία των κυτταροστατικών διαλυµάτων (2) επιβάλουν ότι το προσωπικό που εκτελεί την προετοιµασία πρέπει να κατέχει το "Πιστοποιητικό Προετοιµασιών Κυτταροστατικών". Η απόκτηση αυτού του τίτλου κατάρτισης απαιτεί την απόδειξη της θεωρητικής γνώσης και των πρακτικών δεξιοτήτων. Η θεωρητική γνώση αποκτιέται σε δύο φάσεις κατάρτισης, η συµµετοχή των οποίων είναι µια απαίτηση για τη συµµετοχή στο πρακτικό µέρος. Η επόµενη πρακτική κατάρτιση περιλαµβάνει τουλάχιστον τρεις ηµέρες εργασίας κάτω από την καθοδήγηση ένας από τους φαρµακοποιούς που εγκρίνονται από την ένωση. Το πιστοποιητικό που απονέµεται τελικά έχει περιορισµένη ισχύ. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να καταβληθεί στην κατάρτιση
των υπαλλήλων στον τοµέα των
προετοιµασιών κυτταροστατικών. Η µέθοδος "κάνοντας και µαθαίνοντας" που έχει χρησιµοποιηθεί πάρα πολύ στο παρελθόν, δεν είναι κατάλληλο εργαλείο για έναν εργασιακό χώρο µε τέτοιους πιθανούς κινδύνους για το πρόσωπο και το προϊόν. Είναι ουσιαστικό να προγραµµατιστεί ο χρόνος και το περιεχόµενο της κατάρτισης για να µην υπάρχουν πολλές απαιτήσεις από τα πρόσωπα που εκπαιδεύονται και επίσης να τους δοθεί η ευκαιρία ώστε να αποκτηθούν σε ένα λογικό πλαίσιο οι απαραίτητες δεξιότητες για την προετοιµασία των κυτταροστατικών και η θεωρητική γνώση που απαιτούνται για την κατανόηση των διαδικασιών. Οι διαφορετικές πτυχές πρέπει να υπογραµµιστούν για τα διαφορετικά επαγγέλµατα. Εντούτοις, είναι σηµαντικό να εξασφαλιστεί ότι σε µια έκτακτη ανάγκη όλο το φαρµακευτικό προσωπικό σε ένα τµήµα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει κάθε είδος προετοιµασίας (ουσία, διατύπωση). Στον υπάλληλο που εκπαιδεύεται πρέπει να διατεθεί ένας ικανός συνεργάτης επαφών - ένας "χορηγός" - για να απαντά σε όλες τις ερωτήσεις που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της περιόδου
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 33 από 103
κατάρτισης. Ο χορηγός πρέπει να είναι µέλος του ίδιου επαγγέλµατος µε το νέο υπάλληλο και πρέπει να αισθανθεί αρµόδιος για τον/την συνάδελφο του κατά τη διάρκεια της φάσης κατάρτισης. Κατ' αυτό τον τρόπο οι νέοι υπάλληλοι έχουν έναν τρόπο να συζητούν τις αγωνίες τους, τις ανησυχίες τους και τα προβλήµατά τους έξω από οποιαδήποτε ιεραρχία µε το να ρωτούν τους συναδέλφους τους για θέµατα σχετικά µε την εργασία τους. Είναι ενδεδειγµένο να προετοιµαστεί ένα πρόγραµµα για την περίοδο κατάρτισης. Αυτό το επιµορφωτικό πρόγραµµα πρέπει να καθορίσει το περιεχόµενο σε ενότητες, οι οποίες µεταδίδονται έπειτα στον υπάλληλο σταδιακά. Το περιεχόµενο του προγράµµατος καθίσταται δυνατό να αποκτηθεί µε έναν λογικό και συστηµατικό τρόπο για την εξοικείωση µε το σύνθετο τοµέα εργασίας της προετοιµασίας των κυτταροστατικών φαρµάκων. Εκτός από τον προγραµµατισµό του διατιθέµενου περιεχοµένου και του χρόνου, το πρόγραµµα πρέπει επίσης να είναι συστηµατικό: πώς µπορεί το υλικό διδακτέας ύλης να µεταβιβαστεί; Η ακόλουθη µέθοδος, παραδείγµατος χάριν, µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη µετάδοση της απαραίτητης γνώσης:
1. επαρκής προετοιµασία 2. καταδείξτε και εξηγήστε, παρουσιάστε και διευκρινίστε (τι; πώς; γιατί όπως αυτό;) 3. µιµηθείτε και εξηγήστε, σωστά 4. επιτρέψτε την απασχόληση κατά-µόνας, διορθώστε τα αποτελέσµατα (µέθοδοι εργασίας) Ένα πρόγραµµα στο οποίο όλη η θεωρητική γνώση διδάσκεται κατ΄ αρχάς και οι πρακτικές δεξιότητες σε δεύτερο στάδιο, µπορεί να απαιτούν πολλά από το προσωπικό. Μια καταλληλότερη προσέγγιση θα ήταν ο συνδυασµός των θεωρητικών και πρακτικών συστατικών της εκπαίδευσης σε λογικές µονάδες, προκειµένου να συνδεθεί αρκετά η πρακτική εµπειρία µε την αντίστοιχη θεωρία και εποµένως να βελτιωθεί η κατάρτιση. Όσο το δυνατόν περισσότερο, οι µεµονωµένες ενότητες δεν πρέπει να ακολουθήσουν πάρα πολύ στενά η µια επάνω στην άλλη, προκειµένου το υλικό που µαθαίνεται να παγιώνεται και να επιτρέπει το χρόνο για ανάλυση. Οι συζητήσεις κατά τη διάρκεια των µεµονωµένων ενοτήτων παρέχουν µια δυνατότητα για ανάλυση. Όλα τα διενεργηθέντα µέτρα πρέπει να τεκµηριωθούν και να επιβεβαιωθούν από τον υπάλληλο (1) Η γνώση και οι δεξιότητες µπορούν να µεταδοθούν χρησιµοποιώντας µια ποικιλοµορφία των µεθόδων: Θεωρητική γνώση: • κατά τη διάρκεια των συζητήσεων µε το "χορηγό" ή µε τους συναδέλφους • από την προσωπική µελέτη των κατάλληλων υλικών: χειρόγραφα, προγράµµατα υπολογιστών1 • e-learning - εκµάθηση µέσω ιντερνετ- ως τάση για το µέλλον ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 34 από 103
• µε την παρουσία των διαλέξεων / των σειρών µαθηµάτων / σεµιναρίων / µαθήµατα για αρχάριους2 Γνώση προετοιµασίας στην πράξη (συµπεριλαµβανοµένων των αποστειρωµένων διαδικασιών): • γραπτές τυποποιηµένες λειτουργικές διαδικασίες • παρακολούθηση βίντεο • επιδείξεις από τους συναδέλφους.
Πρακτικές δεξιότητες: Η εργασία που περιγράφεται ή που καταδεικνύεται εκτελείται χρησιµοποιώντας εικονικό υλικό που πρέπει να είναι όσο το δυνατόν ρεαλιστικότερο: η απόδοση αξιολογείται (π.χ.) χρησιµοποιώντας τις ανωτέρω µεθόδους. Στην αρχή της πρακτικής φάσης είναι απαραίτητο να αποφασιστεί ο ελάχιστος αριθµός των παρασκευασµάτων που θα ετοιµάζονται. Ο αριθµός εικονικών προετοιµασιών φαρµάκων ή η διάρκεια της κατάρτισης που απαιτείται µπορεί να ποικίλει από ένα άτοµο στο επόµενο, εντούτοις, έτσι ώστε περισσότερη κατάρτιση µπορεί να αποδειχθεί απαραίτητη στη µεµονωµένη περίπτωση. Οι πρακτικές δεξιότητες µπορούν να γίνουν κτήµα του εκπαιδευοµένου είτε στο εσωτερικό του φαρµακείου είτε επίσης εξωτερικά σε σειρές µαθηµάτων είτε σε σεµινάρια, είτε σε ένα φαρµακείο µε ένα ήδη καθιερωµένο εργαστήριο προετοιµασίας κυτταροστατικών. ∆υνατότητες για να «εξεταστεί» τι έχει γίνει κτήµα του εκπαιδευόµενου: Θεωρητική γνώση: •
ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής
•
κείµενα για επεξεργασία
•
διαγωνισµός γνώσεων
•
πρόγραµµα υπολογιστών, πρόγραµµα e-learning (e-εκµάθησης)
•
παρουσίαση του υλικού που µαθαίνεται ως τµήµα της εσωτερικής εκπαίδευσης.
Πρακτικές δεξιότητες: •
καταγράφοντας όλα τα βήµατα προετοιµασιών στο βίντεο και ακολούθως αξιολόγηση και
κοινή συζήτηση: εκ των προτέρων πρέπει να προετοιµαστεί ένας πίνακας ελέγχου για τον έλεγχο ειδικά των κρίσιµων σηµείων, π.χ. σχετικά µε τις αποστειρωµένες διαδικασίες (4 ..5 ..6, 7) •
παρατήρηση όλων των βηµάτων προετοιµασιών και της τεκµηρίωσής τους από ένα
διαφορετικό πρόσωπο που χρησιµοποιεί έναν πίνακα ελέγχου, που ακολουθείται από µια συζήτηση •
µικροβιολογικός έλεγχος των "δοκιµαστικών διαλυµάτων" που προετοιµάστηκαν και έλεγχος
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 35 από 103
του εργασιακού περιβάλλοντος (π.χ. επιφάνεια εργασίας, γάντια, εµπορευµατοκιβώτια, πάγκος εργασίας) •
έλεγχος της σωστής απολύµανσης χεριών µε τη βοήθεια φθορισµού
•
έλεγχος "drip-free" του παρασκευάσµατος των κυτταροστατικών µε τη βοήθεια διαλυµάτων
φθορισµού ή διαλυµάτων που περιέχουν χρωστική ουσία κατά τη διάρκεια της προπαρασκευής των διαλυµάτων. Η συστηµατική κατάρτιση, η εξέταση των δεξιοτήτων που αποκτώνται και η τελική τεκµηρίωση διευκολύνουν την επικύρωση της διαδικασίας εργασίας (βλ. στο κεφάλαιο 3.4.1. Επικύρωση των Άσηπτων ∆ιαδικασιών). Το µεµονωµένο πρόσωπο δεν µπορεί να επικυρωθεί, αλλά απλά η διαδικασία εργασίας [ σε αντίθεση µε (8) ]. Εν τούτοις, τα προσόντα των υπαλλήλων καθορίζουν την ποιότητα της διαδικασίας εργασίας, η οποία επηρεάζει στη συνέχεια το πεδίο των διαδικασιών επικύρωσης. Η "εξέταση" σε αυτό που έχει γίνει κτήµα στον εκπαιδευόµενο πρέπει να πραγµατοποιηθεί µετά από την ολοκλήρωση κάθε µεµονωµένης ενότητας κατάρτισης και στο τέλος ολόκληρης της φάσης κατάρτισης, πρέπει να τεκµηριωθεί και να επιβεβαιωθεί από τον υπάλληλο. Η γνώση που αποκτιέται για την απόκτηση του "Τίτλου Προπαρασκευής Κυτταροστατικών" (2) της ένωσης φαρµακοποιών Thuringen είναι βασική κατάρτιση που, παραδείγµατος χάριν, µπορεί να ολοκληρωθεί προτού να συσταθεί για πρώτη φορά ένα τµήµα Κυτταροστατικών. Εάν οι υπάλληλοι του φαρµακείου, εκπαιδεύονται εξωτερικά µε µια καθιερωµένη διαδικασία προετοιµασίας κυτταροστατικών, οι ιδιαίτερες εσωτερικές πτυχές της διαδικασίας πρέπει να µεταδοθούν στη συνέχεια στο χώρο του φαρµακείου. Η επανεκπαίδευση των υπαλλήλων, π.χ. µετά από την εναλλαγή εργαζοµένων ή µια πιό µακροχρόνια απουσία για άλλους λόγους, πρέπει επίσης να προγραµµατιστεί σε κατάλληλο χρόνο. Οι πρακτικές ασκήσεις που περιλαµβάνουν τις διάφορες εφαρµογές αποκαθιστούν την επαρκή εµπιστοσύνη στους υπαλλήλους που εκτελούν τις προετοιµασίες. Οι καινοτοµίες πρέπει να καταδειχθούν. Η αναθεώρηση και η µετάδοση της νέας θεωρητικής γνώσης µπορούν να πραγµατοποιηθούν κατά τη διάρκεια της ετήσιας οδηγίας (βλ. τους κανόνες και την οδηγία εργασίας κεφαλαίου 1.3.) ή µε τη βοήθεια των εσωτερικών ή εξωτερικών γεγονότων κατάρτισης. ___________________________________________________________________ 1.
e.g. MARK: Management and awareness of the risk of cytotoxics, ISOPP e.g. Crash-Kurs Zytostatica (cytostatics crash course), DGOP
Αναφορές 1.
BAK
Leitlinie
zur
Qualitatssicherung,
Aseptiache
Herstellung
und
Prufung
apptikationsfertiger Parenteralia mit toxiachem Potential (federal pharmacists association guide to
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 36 από 103
quality assurance, aseptic preparation and inspection ot ready-to-administer agents for parenteral use with toxic potential) of 28 November 2000 (currently (beginning of 2003) being revised). 2.
Richtlinie des Thuringer Ministeriums fur Soziales, Familie und Gesundheit (guidelines of the
Thuringen ministry for social services, family and health) of 9 April 2002, "Measures for the protection of health during the preparation of ready-to-administer cytostatic solutions in pharmacies", Thuringer Staatsanzeiger No.18 of 6 May 2002. 3-
Cytostatics Directive of the AQLG, Production of ready-to-administer cytostatics solutions in
pharmacies", DAC 1999/NRF16. suppL 199 or Federal Health Paper 911998 or Dtsch.Apoth. Ztg. 1998; 138:4176-82 4.
Kramer
I.
Qualitaysaicherung
bei
der
Herstellung
und
Applikation
von
Zytostatikazubereitungen ("Quality assurance in the preparation and administration of cytostatic preparations"). PZ Prisma 1998; 5: 35-41 5.
Allwood M, Stanley A, Wright P (ed-I. The Cytotoxics Handbook. 3rd ed. Radcliffe Medical
Press, Oxford 1997 6.
Harrison BR, Godefroid RI, Kavanaugh £A. Quality-assurance testing of staff pharmacists
handling cytotoxic agents. Am I Health-Syst Pharm 1996; 53: 402-7 7.
Marshall JM, Adams JR, Janich A. Practical, ongoing competency-assessment program for
hospital pharmacists and technicians. Am I Heallh-Syst Pharm 1997; 54: 1412-7 8.
Diederich R. Selbstinspektion von zytostatikaherstellenden Apotheken. Fragebogen zur
zytostatikaherstellung.("Self-inspection of pharmacies preparing cytostatics. Questionnaire on cytostatics preparation") P7 Prisma 2001;8:197-210
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 37 από 103
1.6.2. Κατάρτιση και περαιτέρω κατάρτιση του προσωπικού
Η κατάρτιση και η περαιτέρω κατάρτιση προορίζονται να εξασφαλίσουν ότι η γνώση που κατέχεται από τους υπαλλήλους τηρείται συνεχώς ενηµερωµένη για τις πιο πρόσφατες επιστηµονικές και τεχνολογικές εξελίξεις. Εκτός από την ετήσια οδηγία που απαιτείται από το Gefahrstoffverordnung (κανονισµοί επικίνδυνων ουσιών), στα πρόσωπα που ασχολούνται µε την προετοιµασία των κυτταροστατικών, πρέπει να δοθεί η ευκαιρία να συµµετέχουν και στις εσωτερικές και εξωτερικές ευκαιρίες κατάρτισης. Τεκµηριωµένη απόδειξη τέτοιας συµµετοχής πρέπει να χορηγηθεί στον υπάλληλο. Πρέπει επίσης να εκµεταλλευθούν όλες οι ευκαιρίες ώστε να συµµετέχουν και οι ειδικοί εκπαιδευτές σε προγράµµατα συνεχόµενης εκπαίδευσης στον τοµέα της ογκολογίας.
Ruth Hangen, Rotenhurg Σε περιόδους γρήγορης ιατρικής και επιστηµονικής προόδου είναι απολύτως ουσιαστικό οι υπάλληλοι που ασχολούνται µε την προετοιµασία των κυτταροστατικών να συµµετέχουν στη συνεχή κατάρτιση και να προάγουν την κατάρτιση. Οι κανονισµοί επικίνδυνων ουσιών και τα TRGS 525 (9) απαιτούν η οδηγία να δίνεται στον εργαζόµενο πρίν αρχίσει την εργασία και στη συνέχεια σε ετήσια διαστήµατα (βλ. Κεφάλαιο 1.3., Αξιολόγηση κινδύνου, κανόνες εργασίας και οδηγίες). Το περιεχόµενο και το πεδίο αυτής της οδηγίας είναι προσανατολισµένα στους πιθανούς κινδύνους που συνδέονται µε τις χρησιµοποιούµενες ουσίες και µε το χειρισµό τους. Οι πρακτικές ασκήσεις πρέπει επίσης να πραγµατοποιηθούν. Οι BAK οδηγίες (1) διευκρινίζουν ότι οι υπάλληλοι πρέπει να λάβουν την κατάρτιση σε τακτά χρονικά διαστήµατα τουλάχιστον ενός έτους µε τη βοήθεια των εσωτερικών εκπαιδευτικών µαθηµάτων και την εξωτερική κατάρτιση, εάν είναι απαραίτητο. Η εσωτερική κατάρτιση µπορεί να οργανωθεί ως ηµέρες πρακτικής άσκησης ή παρουσίαση των καινοτοµιών υπό µορφή συζητήσεων και των επιδείξεων από τους ίδιους τους των υπαλλήλους. Εκτός από τα αναφερθέντα ήδη γεγονότα, η εξωτερική κατάρτιση περιλαµβάνει επίσης την επίσκεψη άλλων φαρµακείων προκειµένου να µάθουν οι εργαζόµενοι για τις µεθόδους τους. Οι υπάλληλοι µπορούν επίσης να εκπαιδευθούν µε τη βοήθεια της µελέτης της βιβλιογραφίας ή της χρησιµοποίησης προγραµµάτων υπολογιστών. Ιδιαίτερη σηµασία πρέπει να αποδοθεί στην πρακτική εργασία και την ανταλλαγή των εµπειριών µε τους συναδέλφους: αυτό είναι ο µόνος τρόπος ότι ο αυτοµατισµός και η τύφλωση στις ανεπάρκειες της επιχείρησής κάποιου - που υπεισέρχονται πάντα όπου εκτελείται στερεότυπη εργασία - µπορούν να αναγνωριστούν και να αντιµετωπιστούν. Αν και αυτό είναι σχετικό για τους φαρµακοποιούς, εφαρµόζει πολύ περισσότερο για τους βοηθούς
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 38 από 103
φαρµακείου / τεχνικούς φαρµακείου που είναι γενικά τα πρόσωπα που πραγµατοποιούν τις προετοιµασίες. Τα γεγονότα κατάρτισης που εστιάζουν στις καινοτοµίες στη θεραπεία µε κυτταροστατικά, πρέπει να είναι διαθέσιµα σε εθνικό επίπεδο, που οργανώνεται ή /και που υποστηρίζεται από τις ενώσεις φαρµακοποιών, επαγγελµατικούς οργανισµούς ή από τη φαρµακευτική βιοµηχανία. Για τους φαρµακοποιούς, η οµοσπονδιακή ένωση φαρµακοποιών σε συνεργασία µε τις ενώσεις φαρµακοποιών όλου του Lander
εκτός από το Αµβούργο προσφέρει ένα "Πιστοποιηµένο
Εκπαιδευτικό µάθηµα στο Ογκολογικό Φαρµακείο", το οποίο εξετάζει ολόκληρο το θέµα σε βάθος (10, 11). Η ένωση φαρµακοποιών του Αµβούργου προσφέρει τη "περαιτέρω κατάρτιση ως φαρµακοποιός για το ογκολογικό φαρµακείο" µε παρόµοιο περιεχόµενο αλλά που περιλαµβάνει ένα πολύ ευρύτερο πεδίο των πρακτικών ασκήσεων και διαρκεί ένα ελάχιστο 24 µηνών. Η ολοκλήρωση αυτής της σειράς µαθηµάτων εξουσιοδοτεί το συµµετέχοντα στον αντίστοιχο πρόσθετο τίτλο (12, 13). Το DGOP
("γερµανική ένωση για το ογκολογικό φαρµακείο") προσφέρει το "Onkologischen
Pharmazeuten DGOP" µε ίδιο πρόγραµµα σπουδών στην ένωση φαρµακοποιών του Αµβούργο για τα µέλη άλλων τµηµάτων της ένωσης. Ο τίτλος µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί ως ανεξάρτητο προσόν. Το IFAHS ανατίθεται από το DGOP για να προσφέρει ένα εκπαιδευτικό µάθηµα στην προετοιµασία κυτταροστατικών (14). Η δυνατότητα για τους φαρµακευτικούς τεχνικούς / βοηθούς φαρµακείου να αποκτήσουν επίσης τα σηµεία κατάρτισης είναι αυτήν την περίοδο υπό συζήτηση και έχει εφαρµοστεί ήδη από την ένωση φαρµακοποιών Thuringen. Τα θέµατα που αναγνωρίζονται, ανήκουν στη συνεχή κατάρτιση, επιθεωρούνται και αξιολογούνται. Όλα τα µέτρα κατάρτισης πρέπει να τεκµηριωθούν και οι υπάλληλοι πρέπει να επιβεβαιώσουν τη συµµετοχή τους (1). ∆εν υπάρχει αυτήν την περίοδο κανένας κανονισµός ως προς πόσο συχνά πρέπει να παρακολουθούνται οι διαδικασίες κατάρτισης στο θέµα των κυτταροστατικών. Ο καθορισµός γίνεται δυσκολότερος από τις ιδιαίτερες διαφορές στην ποιότητα των µεµονωµένων διαδικασιών κατάρτισης. Οι ευκαιρίες που προσφέρονται για την κατάρτιση και την περαιτέρω κατάρτιση πρέπει να εκµεταλλευθούν δεδοµένου ότι αυτό είναι ο µόνος τρόπος µε τον οποίο τα προσόντα των υπαλλήλων µπορούν να διατηρηθούν µε συνέπεια σε υψηλά πρότυπα. Επιπλέον, οι κανονισµοί φαρµακείων (15) απαιτούν τα κυτταροστατικά διαλύµατα να προετοιµάζονται σύµφωνα µε την αναγνωρισµένη φαρµακευτική πρακτική και τεχνική. Αυτό παράγει αυτόµατα το καθήκον να υπάρχει συνεχής κατάρτιση και προαγωγή της κατάρτισης. _________________________________________________________________________________ Αναφορές 1.
BAK
Leitlinie
zur
Qualitataxkherung,
Aseptiache
Herstellung
und
Prufung
applikationsfertiger Parenferalia mit toxischem Potential (federal pharmacists association guide to
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 39 από 103
quality assurance; aseptic preparation and inspection of ready-to-administer agents for parenteral use with toxic potential) of 28 November 2000 (currently (beginning of 2003) being revised). 2.
Richtlinie des Thdringer Minixteriuma fur Soziales, Famitie und Gesundheit (guidelines of
the Thtiringen ministry for social services, family and health) of 9 April 2002, "Measures for the protection of health during the preparation of ready-to-administer cytostatic solutions in pharmacies", Thuringer Staatsanzeiger No. iB of 6 May 2002. 3.
Zytoxtatika- Richftinie dec AOLG, Herstetlung applikationsfertiger Zytostafikaldaungen in
Apotheken, (cytostatics directive of the AOLG), Production of ready-to-administer cytostatics solutions in pharmacies, Federal Health Paper 911998, DAC 1999 I NRF i6. suppl. 1999 or federal Health Paper 9/1998 or Dtsch. Apoth. Ztg. 1998;138: 4176-82 4-
Kramer
1.
Qualitilsaicherung
bei
dec
Herstetlung
und
Applikation
von
Zytostatikazubereitungen (Quality assurance in the preparation and administration of cytostatic preparations). PZ Prisma 1998; 5: 35-41 5.
Allwood M, Stanley A, Wright P (ed.). The Cytotoxics Handbook. 3rd ed.. Radcliffe Medical
Press, Oxford 1997 6.
Harrison BR, Godefroid RI, Kavanaugh EA. Quality-assurance testing of staff pharmacists
handling cytotoxic agents. Am) Health-Syst Pharm 1996; 53: 402-7 7.
Marshall IM, Adams IP, lanich A. Practical, ongoing competency-assessment program for
hospital pharmacists and technicians. Am Health-Syst Pharm 1997; 54: 1412-7 8.
Diederich R. Selbsfinspektion von zytostatikaherstellenden Apotheken. Fragebogen zur
Zytostatikaheratellung. (Self-inspection of pharmacies preparing cytostalics. Questionnaire on cytostatics preparation) PZ Prisma 2001; 8:197-210 9-
Hazardous Substances Committee": New Technical Regulations for Hazardous Substances
(TRG5). ,,Handling hazardous substances in facilities for human medical rare", Dtsch. Apoth. ZIg. 1998;138: 2654-61 10.
Oncological Pharmacy Certificate", recommendations passed by the general meeting of the
federal pharmacists association on 4 May 2000. www.abda.de 11.
Staiger C. Zertifizierte Fotibildung Onkologiache Pharmazie. (Certified training in
oncological pharmacy). Pharm Ztg. 2000, 145: 3897-8 12.
Further training directive of the Hamburg pharmacists association, 2nd amendment of i6
November 1999 13.
IFAHS/ DGQP: Inhaltskatalog Weiterbildung Onkologiache Pharmazie (oncological
pharmacy further training content catalogue), c/n Conevent: Zum FUrstenmoor 11, 21079 Hamburg. www.ifahs.org. 14.
IFAHS: Pharmaceutical technician training, cytostatics preparation. www.ifahs.org.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 40 από 103
15.
Pharmacy regulations (Apothekenbetriebsordnung.ApBetro) in the revision issued on 26
September 1995 (8GB). I p.1195), amended by s.6 of the law dated 30 luly 1996 (8681.1 p. in86). ______________________________________________________________________________ Περαιτέρω ανάγνωση •
Kratz HJ. Successful integration of new employees". New Business Line: 50-Minuten-Script,
72., pub. Wirtschaffsverlag Ueberreuter Vienna 1997 •
American Societv of Health-System Pharmacists. White paper on pharmacy technicians. Am
Health-Syst Pharm 1996; 53: 1991-4 •
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP accreditation standard for pharmacy
technician training programs. Am I Hosp Pharm 1993;50: 124-6 •
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance bulletin on outcome
competencies and training guidelines for institutional pharmacy training programs. Am I Hosp Pharm 1982; 39: 317-20 •
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance bulletin on quality
assurance for pharmacy-prepared sterile products. Am I Hosp Pharm 1993; 50: 2386-98 •
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance bulletin on the
recruitment. selection and retention of pharmacy personnel. Am I Hosp Pharm 1994; 51: 1811-5 •
ASHP supplemental standard and learning ohiectives for residency training in oncology
pharmacy practice. In: Practice Standards of ASHP 1994-95. Hick WE, ed. Bethesda, MD: American Society of Hospital Pharmacists; 1994. •
Batty KT. Training, testing and continuous monitoring program for cytotoxic admixture
dispensing. Aust Hotp Pharm 1990: 274-9 •
Beaumont I, Nicolsson M. Cytotoxic reconstitution services: Development of service
standards and an audit system. Hospital Pharmacist 1995: 2: 97-9 •
Kramer I, Maus B, Huber C. Pharmazeufiuche Betreuung onkologischer Patienfen -
Therapiemoniforing in der zenfralen Zytosfatikazubereifung. (Pharmaceutical care of oncology patients therapy monitoring in centralised cytostatics preparation), Krankenhauspharmazie 1997; 18: 56-63 •
Peters BG et al. Certification program in antineoplastic drug preparation for pharmacy
technicians and pharmacists. Am I Houp Pharm 1994; 51: 1902-6 •
Wuchsmuth J. Organisatorische Masnahmen zur Qualitatssicherung im Zentralen Zytostafika-
Service. (Organisational measures for quality assurance in the centralised cytostatics service), PZ Prisma 1996: 3: 153-62
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 41 από 103
2. ∆ιαµόρφωση εργαστηρίου 2.1. ∆ωµάτια και εξοπλισµός Η προπαρασκευή των κυτταροστατικών πραγµατοποιείται σε µία ξεχωριστή, σαφώς επισηµασµένη αποστειρωµένη περιοχή εργασίας (clean room). Οι γενικές απαιτήσεις των χώρων εργασίας πρέπει να εφαρµόζονται. Επιπλέον, ένα χωριστό δωµάτιο πρέπει να παρασχεθεί για τον κανονικό ιµατισµό των εργαζοµένων και τον ιµατισµό εργασίας, οι οποίοι πρέπει ιδανικά να είναι µέσω αερόκλειθρου (airlock). Το δωµάτιο εργασίας πρέπει να είναι προσιτό µόνο µέσω του αερόκλειθρου (air-lock). Τα χρησιµοποιούµενα δωµάτια δεν πρέπει να διαµορφώνουν µια ξεχωριστή ενότητα µε τα υπόλοιπα δωµάτια του φαρµακείου. Εκτός από έναν κατάλληλο πάγκο ασφαλούς εργασίας (βλ. τα συστήµατα εξαερισµού και κλιµατισµού κεφαλαίου 2.2.), η περιοχή εργασίας είναι εξοπλισµένη µε τα έπιπλα και τις εγκαταστάσεις που συνδέονται µε την παραγωγή, την προετοιµασία και την τεκµηρίωση. Ολόκληρος ο εξοπλισµός του δωµατίου προετοιµασιών πρέπει να καθοριστεί σε ένα σχέδιο εγκαταστάσεων και να µειωθεί στο απαραιτήτως ελάχιστο. Ruth Hangen, Giessen
Περιοχή εργασίας Εκτός από ένα δωµάτιο προετοιµασιών, η "οδηγία περί κυτταροστατικών του Lander" απαιτεί την διάθεση ενός δωµατίου για την αποθήκευση του κοινού ιµατισµού του προσωπικού και του ιµατισµού εργασίας, οι οποίοι πρέπει να λειτουργήσουν ως αερόκλειθρο (σχόλια στην οδηγία οδηγός της ΕΕ για την καλή κατασκευαστική πρακτική, παράρτηµα Ι, κατασκευή των αποστειρωµένων ιατρικών προϊόντων). Τουλάχιστον ένα περαιτέρω δωµάτιο είναι επίσης απαραίτητο στο οποίο µπορούν να στεγαστούν το τµήµα προετοιµασίας και η µονάδα τεκµηρίωσης. Εάν υπάρχει ικανοποιητικός χώρος διαθέσιµος, συνιστάται να διατίθεται ένα έτοιµο δωµάτιο µε αερόκλειθρο που να χρησιµοποιείται σαν δωµάτιο προετοιµασιών και ένα χωριστό δωµάτιο σαν χώρος τεκµηρίωσης. Αυτό θα εξασφαλίσει ότι τα πρόσωπα που εργάζονται στο δωµάτιο τεκµηρίωσης δεν θα εκτεθούν στα φάρµακα CMR οποιαδήποτε στιγµή. Η περιοχή εργασίας πρέπει να χρησιµοποιηθεί µόνο για την προετοιµασία έτοιµων προς χορήγηση κυτταροστατικών (οδηγός της ΕΕ για την καλή κατασκευαστική πρακτική, 3,6.) Σε εξαιρετικές περιπτώσεις η περιοχή εργασίας µπορεί επίσης να χρησιµοποιηθεί για την προετοιµασία άλλων φαρµάκων. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να ληφθούν οργανωτικά µέτρα για να εξασφαλίσουν έναν ακριβή χρονολογικό χωρισµό των διαφορετικών προετοιµασιών φαρµάκων, συµπεριλαµβανοµένων των δραστηριοτήτων για έτοιµα σκευάσµατα. Επιπλέον, απαιτούνται επαρκώς µεγάλες περιοχές εργασίας και αποθήκευσης (οδηγός της ΕΕ για την
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 42 από 103
καλή κατασκευαστική πρακτική, 3,8.) Ο ακριβής χωρισµός των χώρων της παραγωγής των έτοιµων διαλυµάτων από τους χώρους της προετοιµασίας και η παροχή επαρκώς µεγάλων περιοχών είναι αναγκαία προκειµένου να δηµιουργήσουν µια κατάσταση όπου τα λάθη να είναι απίθανα. Τα µέτρα χρησιµεύουν να αποτρέψουν τον κίνδυνο της µόλυνσης για τις διάφορες κατηγορίες προσωπικού, και να εξασφαλίσουν την ακεραιότητα των προϊόντων µέσω της αποφυγής της παράλληλης µόλυνσης. Για την περιοχή εργασίας προετοιµασιών κυτταροστατικών, οι ApBetrO (κανονισµοί φαρµακείων) επιτρέπουν εξαιρέσεις από τις απαραίτητες χωρικές ενότητες των δωµατίων του φαρµακείου. Εντούτοις, τα δωµάτια πρέπει να βρίσκονται στην ίδια περιοχή ή σε µια αµέσως παρακείµενη περιοχή.
Επικοινωνίες µέσα στην περιοχή εργασίας Με τη βοήθεια µιας διπλής κατεύθυνσης ενδοσυνεννόησης, η επικοινωνία είναι πάντα δυνατή µεταξύ των προσώπων µέσα και έξω από το δωµάτιο προετοιµασιών. Η ανάγκη για ένα διπλής κατεύθυνσης σύστηµα ενδοσυνεννοήσεων υπογραµµίζεται από την απαίτηση ότι οι πόρτες στο δωµάτιο προετοιµασιών δεν πρέπει να ανοίξουν κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας (οδηγία BuBaV (διαδικασία που αναγνωρίζεται επίσηµα και από τον επαγγελµατικό σύνδεσµο)). Για λόγους ασφάλειας (π.χ. ένα ατύχηµα εργασίας, αποτυχία της διπλής κατεύθυνσης ενδοσυνεννόησης) πρέπει πάντα να υπάρξει οπτική επαφή µεταξύ όλων των δωµατίων της περιοχής εργασίας. Η οπτική επαφή µπορεί να επιτευχθεί είτε µέσω µεγάλων προσόψεων παραθύρων είτε, απλούστερα, µέσω τζαµιών των παραθύρων στις πόρτες των δωµατίων και του αερόκλειθρου (airlock). ∆ωµάτιο προετοιµασιών Σύµφωνα µε την οδηγία, το δωµάτιο προετοιµασιών είναι ένα ξεχωριστό δωµάτιο, το οποίο πρέπει να ονοµαστεί σαφώς µέσω των κατάλληλων πινακίδων προειδοποίησης και κινδύνου. Οι γενικές απαιτήσεις των δωµατίων εργασίας πρέπει να καλυφθούν, π.χ. εξαερισµός σύµφωνα µε το ArbStattVO (κανονισµοί εργασιακών χώρων) (βλ. συστήµατα εξαερισµού και κλιµατισµού κεφαλαίου 2.2.). Πρέπει να εξασφαλιστεί η πρόσβαση του φωτός της ηµέρας (Arbeitnehmerschutzgesetz (ο νόµος σχετικά µε την προστασία υπαλλήλων)), αλλά δεν πρέπει να είναι δυνατόν να ανοίξει οποιοδήποτε παράθυρο. Οι πόρτες στο δωµάτιο προετοιµασιών δεν πρέπει να µπορούν να ανοίξουν ενώ πραγµατοποιείται η προετοιµασία. Η µόνη πιθανή πρόσβαση των προσώπων και των υλικών πρέπει να είναι µέσω ενός αερόκλειθρου (air-lock) στο δωµάτιο προετοιµασιών. ∆εν υπάρχει καµία νοµική απαίτηση σχετικά µε την κατηγορία καθαρότητας του δωµατίου, αν και οι διαφορετικές οδηγίες και οι οδηγίες κάνουν δηλώσεις σχετικά µε αυτό. [ενηµερωµένο από A. Heiny και H.Vaitiekunas, Braunschweig]. Ιδανικά, πρέπει να γίνει κατανοητό ότι ένα δωµάτιο πρέπει να
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 43 από 103
προσαρµόζεται µε τους Κανόνες Καλής Παραγωγής GMP (αυτή η απαίτηση τέθηκε επίσης στην οδηγία Thuringen 11/96).
Για τις άσηπτες συνθήκες παραγωγής αποστειρωµένων ειδών, ο οδηγός της ΕΕ για την καλή κατασκευαστική πρακτική, παράρτηµα 1 απαιτεί ότι προετοιµάζονται υπό τους όρους της κατηγορίας καθαρότητας Α (αντιστοιχεί, παραδείγµατος χάριν, σε έναν πάγκο εργασίας ασφάλειας µε έλεγχο της ροής αέρα (laminar air flow) = κρίσιµη περιοχή), σε ένα δωµάτιο της κατηγορίας καθαρότητας Β (ελεγχόµενη περιοχή), στο µέτρο που τα παρασκευάσµατα δεν υποβάλλονται σε διήθηση προς αποστείρωση. Μέχρι τώρα, δεν έχει διευκρινιστεί µε σαφήνεια εάν αυτοί οι όροι, που ισχύουν για τη µεγάλης κλίµακας βιοµηχανική παραγωγή των φαρµάκων, πρέπει να εφαρµοστούν χωρίς περιορισµό στην αποστειρωµένη προετοιµασία έτοιµων προς χορήγηση παρεντερικών παρασκευασµάτων στο φαρµακείο. Σε µερικές χώρες οι εθνικές οδηγίες της GMP υπάρχουν ήδη για την αποστειρωµένη προετοιµασία στα φαρµακεία των παρασκευασµάτων για παρεντερική χρήση, παραδείγµατος χάριν στις ΗΠΑ, τις Κάτω Χώρες και το Ηνωµένο Βασίλειο, όπου οι περιοχές κινδύνου ως ένα ορισµένο βαθµό σκιαγραφούνται πιο γενναιόδωρα απ' ό,τι στον οδηγό της ΕΕ για την GMP. Στην αµερικανική φαρµακοποιία USP XXIII που είναι σε ισχύ αυτήν την περίοδο, παρατίθενται τα ακόλουθα
κριτήρια
για
µια
προετοιµασία
"χαµηλού
κινδύνου"
των
αποστειρωµένων
παρασκευασµάτων για παρεντερική χρήση στον τοµέα επειγόντων περιστατικών: η προετοιµασία εκτελείται σε έναν πάγκο µε θάλαµο ροής αέρα της κατηγορίας 100, ο οποίος πρέπει να εγκατασταθεί για τις "χαµηλού κινδύνου" προετοιµασίες σε ένα δωµάτιο της κατηγορίας καθαριότητας 100,000. Στον οδηγό της ΕΕ για το GMP, οι κατηγορίες Α και B αντιστοιχούν στην κατηγορία 100 (USP), η κατηγορία C αντιστοιχεί στην κατηγορία 10.000 (USP) και η κατηγορία D αντιστοιχεί στην κατηγορία 100.000 (USP). Οι κατηγορίες Α και B (GMP) διακρίνονται από το µέγιστο πληθυσµό των βιώσιµων µικροοργανισµών (πίνακας 2). Είναι σαφώς προφανές ότι οι απαιτήσεις στις κατηγορίες καθαριότητας των δωµατίων για την προετοιµασία των αποστειρωµένων παρασκευασµάτων για την παρεντερική χρήση είναι λιγότερο απαιτητικές σε USP 23. Η εγκατάσταση ενός κατάλληλου πάγκου εργασίας ασφάλειας (κατηγορία Α) σε ένα δωµάτιο της κατηγορίας Β ικανοποιεί τις απαιτήσεις για µια αποστειρωµένη προετοιµασία. Ο αποφασιστικός παράγοντας είναι ότι το χρησιµοποιούµενο δωµάτιο είναι καθαρότερο από τα υπόλοιπα δωµάτια στο φαρµακείο (σχόλια στην οδηγία περί κυτταροστατικών). Οι οδηγίες BAK (οµοσπονδιακή ένωση φαρµακοποιών) ακολουθούν το USP 23 και επιτρέπουν την εγκατάσταση ενός πάγκου εργασίας ασφάλειας σε ένα δωµάτιο της κατηγορίας D για την προετοιµασία σε κλειστό σύστηµα. Εάν η προετοιµασία επεκτείνεται πέρα από τους "χαµηλού κινδύνου" όρους (π.χ. µέσω της χρήσης των ήδη ανοιγµένων πακέτων ή της προετοιµασίας των υλικών εκ των προτέρων), το διάστηµα γύρω από τον πάγκο εργασίας πρέπει να συµµορφωθεί µε τα καθαρά πρότυπα κατηγορίας C δωµατίων [ενηµερωµένα πρότυπα από Α. Heiny και H.Vaitiekunas, Braunshweig].
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 44 από 103
Η Ολλανδική οδηγία διευκρινίζει ότι για την κρίσιµη περιοχή αντιστοιχεί ένα καθαρό δωµάτιο Κατηγορίας A και για την ελεγχόµενη περιοχή αντιστοιχεί ένα καθαρό δωµάτιο της κατηγορίας D, ενώ η οδηγία στο Ηνωµένο Βασίλειο εφαρµόζει τις απαιτήσεις ΕΕ GMP για καθαρό δωµάτιο κατηγορίας Α µέσα σε ένα καθαρό δωµάτιο κατηγορίας Β.
Πίνακας 1: Κατηγορίες Καθαρότητας GMP Σωµατίδια αρίθµηση/m3
USP XXIII
Αρίθµηση σωµατιδίων/κυβικό πόδι*
≥ 0,5 µm
≥ 5 µm
3,500 3,500
0 0
Κατηγορία A (LAF) µη λειτουργικό λειτουργικό B µη λειτουργικό λειτουργικό C µη λειτουργικό λειτουργικό D µη λειτουργικό λειτουργικό
Κατηγορία ≥ 0,5 µm ≥ 5 µm 1 0 1 10 0 10 100 (LAF) 100 0
3,500 0 350,000 2,000 350,000 2,000 3,500,000 20,000 3,500,000 20,000 δεν καθορίζεται δεν καθορίζεται
1,000
1,000
7
10,000
10,000
70
100,000
100,000
700
* πόδι = κατά προσέγγιση 0.3 m, 1 κυβικό πόδι = κατά προσέγγιση 0.027m3 Πίνακας 2: Μέγιστη αρίθµηση των βιώσιµων µικροοργανισµών / m3 Κατηγορία
GMP
USP XXIII
A
λιγότερο από 1
λιγότερο από 1
B
(5*) 10
18
C
100
88
D
200 (500*)
δεν καθορίζεται
(*) = Αναθεώρηση του παραρτήµατος 1 του οδηγού της ΕΕ για την Καλή Κατασκευαστική Πρακτική, Σεπτέµβριος 1996 Το µέγεθος δωµατίων πρέπει να είναι τέτοιο ώστε να εγγυηθεί την αµείωτη λειτουργία του πάγκου ασφάλειας εργασίας. Ο προγραµµατισµός πρέπει εποµένως να πραγµατοποιηθεί βάσει των κατάλληλων υπολογισµών του αέρα των δωµατίων (δείτε τα συστήµατα εξαερισµού και κλιµατισµού κεφαλαίου 2.2.). Η τελική απόδειξη της κατάλληλης λειτουργίας πρέπει να ληφθεί πριν χρησιµοποιηθεί, και επίσης µετά από κάθε τροποποίηση µέσα στο δωµάτιο (π.χ. µια αλλαγή στον αριθµό κοµµατιών των επίπλων). Υπάρχουν προδιαγραφές (σχετικά µε το ελάχιστο τήρησης αυτών) για το µέγεθος δωµατίων, το ύψος δωµατίων και την ελεύθερη κυκλοφορία (οδηγία BuBaV ArbStattVO).
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 45 από 103
• περιοχή του δωµατίου εργασίας: ελάχιστα 40 m2 • ύψος του δωµατίου εργασίας: ελάχιστα 2,50 m • ο τοµέας της ελεύθερης µετακίνησης στον εργασιακό χώρο δεν πρέπει να είναι λιγότερο από 1,5 m2 και δεν πρέπει πουθενά να είναι στενότερος από 1 m • ελάχιστοι διαχωρισµοί: Ούτε τα έπιπλα ούτε ο εξοπλισµός ούτε οι τοίχοι δεν µπορούν να τοποθετηθούν λιγότερο από 1,2 m µπροστά από ή 0,3 m στην πλευρά του πάγκου εργασίας. Εκτενείς πληροφορίες για τους ελάχιστους χωρισµούς δίνονται στα Βρετανικά Πρότυπα BS 5726 µέρος 2, 1991: ∆ιαχωρισµός • µπροστά από τον πάγκο εργασίας (ελεύθερη ζώνη): • πλευρικοί τοίχοι, στυλοβάτες: • στις περιοχές εργασίας στην πλευρά: • σε µια πόρτα στην πλευρά: • σε µια αντιτιθέµενη περιοχή εργασίας: • σε έναν τοίχο αντίστασης: • σε έναν πάγκο εργασίας αντίστασης: • σε µια πόρτα στην αντίθετη πλευρά:
1,0 m 0.3 m 1,0 m 1,0 m 1,5 m 2,0 m 3,0 m 1,5 m
Μια ελεύθερη ζώνη 1,0 m πρέπει επίσης να διατηρηθεί στις πλευρές του πάγκου εργασίας. Εγκατεστηµένα αντικείµενα πρέπει να τακτοποιηθούν ώστε να διατηρηθούν οι ελάχιστοι χωρισµοί στον πάγκο εργασίας. Οι πορείες µέσα στο δωµάτιο πρέπει να καθοριστούν έτσι ώστε οι µετακινήσεις από τα παρόντα πρόσωπα να µην εξασθενίζουν στο δωµάτιο τις λειτουργίες για την προστασία των προσώπων και των προϊόντων στον πάγκο εργασίας. Από αυτή την άποψη, ο αριθµός των παρόντων προσώπων στο δωµάτιο πρέπει να περιοριστεί σε ένα ελάχιστο. Οι τοίχοι, οι οροφές και τα πατώµατα του δωµατίου προετοιµασιών πρέπει να είναι τέτοιοι που να είναι εύκολο να καθαριστούν και να απολυµανθούν. Τα πλακάκια δεν είναι ένα αποδεκτό υλικό για ένα δωµάτιο που συµµορφώνεται µε την GMP δεδοµένου ότι η χρήση τους οδηγεί σε ανοµοιογενείς επιφάνειες που δεν επιτρέπουν µια απλή διαδικασία καθαρισµού (δείτε την επικύρωση κεφαλαίου 3.3.1.). Για δωµάτια που µετατρέπονται στη συνέχεια σε δωµάτια προετοιµασιών, συνιστάται οι τοίχοι να καλύπτονται µε µια ανθεκτική επικάλυψη λατέξ που συµµορφώνεται µε το DIN 53778 SG ή SM, των οποίων οι επιφάνειες καλύπτουν τις απαιτήσεις. Εκτός από τον πάγκο εργασίας ασφάλειας, το δωµάτιο προετοιµασιών περιέχει τα εξής: •
διπλής κατεύθυνσης ενδοσυνεννόηση
•
εσωκλειόµενες εγκαταστάσεις αποθήκευσης για περιορισµένες ποσότητες φαρµάκων, ειδών
µίας χρήσης και των βοηθητικών υλικών •
εργονοµική, εύκολα προσβάσιµη για καθαρισµό διάταξη θέσεων
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 46 από 103
•
εµπορευµατοκιβώτια αποβλήτων
•
µια επαρκώς µεγέθους περιοχή εργασίας και αποθήκευσης µε τη µηχανή συγκόλλησης
πλαστικών-ταινιών •
δυνατότητα για την άµεση τεκµηρίωση της διαδικασίας προετοιµασιών
•
εξάρτηση απολύµανσης για τα ατυχήµατα µε κυτταροστατικά (δείτε κεφάλαιο 4. την
απολύµανση µετά από αµελή απελευθέρωση) Πρέπει επίσης να προετοιµαστεί ένα σχέδιο εγκαταστάσεων και να ενηµερωθεί για το πότε γίνονται οι αλλαγές.
Αερόκλειθρο – Air lock Εκτιµώντας ότι η οδηγία, µετά από το GefStoffV, απλά διευκρινίζει ότι διαµορφώνεται ένα δωµάτιο για να αποθηκεύονται χωριστά ο κοινός ιµατισµός και ο ιµατισµός εργασίας, τα σχόλια στην οδηγία 3.1. καθορίζουν ακριβέστερα τη λειτουργία αυτού του δωµατίου. Κατά συνέπεια, ιδανικά, πρέπει να λειτουργήσει ως αερόκλειθρο. Η απαίτηση για αερόκλειθρο συµφωνεί επίσης µε την οδηγία της ΕΕ περί GMP, παράρτηµα 1. Εάν υπάρχει αρκετός χώρος διαθέσιµος, το αερόκλειθρο – air lock- διαχωρίζει τον χώρο µε τα υλικά και το προσωπικό από το δωµάτιο προετοιµασιών. Στον χώρο των υλικών, όλα τα υλικά που υπάρχουν µέσα µπορούν να απολυµανθούν (π.χ. µέσω ψεκασµού µε ειδικό µηχανισµό εγκατεστηµένο για αυτόν το λόγο ή να κάνει απολύµανση µε σκούπισµα) και να τοποθετηθούν έτοιµα για µεταφορά στο δωµάτιο προετοιµασιών. Πρέπει να είναι δυνατή οπτική επαφή στο δωµάτιο προετοιµασιών και µέσω των δύο αερόκλειθρων. ∆εδοµένου ότι τα αερόκλειθρα είναι ανεξάρτητα, ένα από αυτά µπορεί να χρησιµοποιηθεί εάν είναι απαραίτητο χωρίς την επιρροή του άλλου. Αυτό το πιο υψηλό επίπεδο ασφάλειας θα ήταν επίσης πλεονέκτηµα, παραδείγµατος χάριν, σε περίπτωση αµελούς απελευθέρωσης υλικών µέσα στο αερόκλειθρο, θα µπορούσε ακόµα να χρησιµοποιηθεί το µη µολυσµένο αερόκλειθρο προσωπικού. Το αερόκλειθρο µπορεί επίσης να τοποθετηθεί µπροστά από το δωµάτιο προετοιµασιών ως συνδυασµένο αερόκλειθρο για τους εξοπλισµούς και το προσωπικό. Τα πλαίσια παραθύρων που ενσωµατώθηκαν στις πόρτες θα µπορούσαν να διατηρήσουν την οπτική επαφή και στις δύο κατευθύνσεις. Πρέπει να είναι δυνατό να ανοιχτεί το πλαίσιο των παραθύρων στο δωµάτιο προετοιµασιών µέσω ενός µηχανισµού προκειµένου να παραδοθεί το υλικό εργασίας. Για λόγους ασφάλειας, πρέπει να υπάρχει στην πόρτα επάνω στο πλαίσιο των παραθύρων, µια επιφάνεια για την τοποθέτηση των αντικειµένων, εντούτοις, είναι µια πιθανή πηγή ατυχηµάτων, παραδείγµατος χάριν εάν το υλικό που περνιέται µέσα είναι ακόµα στην επιφάνεια καθώς κάποιος εισέρχεται στο δωµάτιο προετοιµασιών. Εάν µια τέτοια επιφάνεια δεν προσφέρεται καθόλου, εντούτοις, υπάρχει η πιθανότητα να πέφτουν κατευθείαν στο πάτωµα τα υλικά.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 47 από 103
Αντίθετα µε προηγούµενες δηλώσεις, δεν πρέπει να υπάρχουν ούτε λεκάνες πλυσίµατος ούτε αγωγοί στην ελεγχόµενη περιοχή (οδηγίες BAK). [ενηµερωµένο από A. Heiny και R.Vaitiekunas, Braunschweig ]. Πριν εισαχθεί στο δωµάτιο προετοιµασιών, ο ιµατισµός εργασίας ή ο προστατευτικός ιµατισµός πρέπει να τεθεί µέσα στο αερόκλειθρο, και επίσης τα υποδήµατα εργασίας, τα οποία πρέπει να είναι ικανά προς αποστείρωση / απολύµανση. Η πόρτα του αερόκλειθρου στο δωµάτιο προετοιµασιών δεν πρέπει να ανοίξει κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας. Επιπλέον, προσοχή πρέπει να ληφθεί ότι οι δύο πόρτες αερόκλειθρων δεν ανοίγουν ποτέ ταυτόχρονα.
⇒ Ετοιµάστε ένα δωµάτιο έτοιµων υλικών. Στο δωµάτιο έτοιµων υλικών αποθηκεύονται κατάλληλα τα υλικά που χρειάζονται για τη προετοιµασία των τελειωµένων φαρµάκων και προωθήθηκαν στο δωµάτιο προετοιµασιών µέσω ενός αερόκλειθρου. Τα έτοιµα προς διανοµή διαλύµατα συσκευάζονται εδώ για τη µεταφορά σε άθραυστα, ανθεκτικά σε υγρά και κλειστά µε ασφάλεια εµπορευµατοκιβώτια. Τα εµπορευµατοκιβώτια πρέπει να χαρακτηριστούν ως περιέχοντα κυτταροστατικά φάρµακα (TRGS 525 5.6.). Μια επαρκώς µεγάλη επιφάνεια εργασίας πρέπει να διατίθεται για να συγκεντρώσει τις ουσίες και τα υλικά. Η λεκτική και οπτική επαφή µε το δωµάτιο προετοιµασιών πρέπει να εξασφαλιστεί. Το ψυγείο για την αποθήκευση των τελειωµένων φαρµάκων, εν µέρει χρησιµοποιηµένα µπουκάλια και υλικά που επιστρέφονται στους θαλάµους των κλινικών, βρίσκεται στο δωµάτιο των έτοιµων υλικών. Εάν το σύστηµα κλιµατισµού και εξαερισµού είναι κατάλληλο (π.χ. µεµονωµένη εξαγωγή) µπορεί επίσης να τοποθετηθεί στο καθαρό δωµάτιο.
∆ωµάτιο τεκµηρίωσης Ο εξοπλισµός στο δωµάτιο τεκµηρίωσης περιλαµβάνει το γραφείο γραψίµατος, το τηλέφωνο και τη διπλής κατεύθυνσης ενδοσυνεννόηση, τον υπολογιστή, τον εκτυπωτή και ένα σύστηµα ραφιών ή γραφείων για τη βιβλιογραφία και τα αποδεικτικά υλικά. Σύστηµα τεκµηρίωσης (βλ. τεκµηρίωση κεφαλαίου 3.6.2.) Επειγόντως συνιστάται η προετοιµασία των έτοιµων -προς –χορήγηση κυτταροστατικών να γίνεται µε τη βοήθεια υπολογιστή δεδοµένου ότι τα ρητώς ορισµένα εκτενή αρχεία της προετοιµασίας που
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 48 από 103
διατηρούνται, επεκτείνονται πέρα από την τεκµηρίωση των µεµονωµένων συνταγών που διευκρινίζονται στο ApBetrO (οδηγία 6.1., 6.2.). ∆ύο διαφορετικά λειτουργούντα συγκροτήµατα ηλεκτρονικών υπολογιστών είναι διαθέσιµα σήµερα: •
µε προσανατολισµό στον υπολογισµό µαζών προγράµµατα (CYPRO, CATO)
•
µε προσανατολισµό στον υπολογισµό όγκων προγράµµατα (CYTOS; ZENZY, ZYTO...)
Κατά την οργάνωση ενός συγκροτήµατος ηλεκτρονικών υπολογιστών για την προετοιµασία των κυτταροστατικών, πρέπει να γίνουν προσπάθειες στη δικτύωση της παραγωγής, της µονάδας προετοιµασιών και της τεκµηρίωσης προκειµένου να εγγυηθεί η γρήγορη επεξεργασία των διαφορετικών στόχων: Στην περιοχή τεκµηρίωσης, καταγράφονται οι θεραπευτικές αγωγές και οι συνταγές, διορθωµένες εάν είναι απαραίτητο. Μετά από την ολοκλήρωση της διαδικασίας προετοιµασιών, αυτή είναι τεκµηριωµένη. Στην περιοχή προετοιµασιών, όλες οι συνταγές και οι θεραπευτικές αγωγές µπορούν να ανακληθούν και να υποβληθούν σε επεξεργασία. Για τον ακριβή υπολογισµό των υλικών που χρησιµοποιούνται, συνιστάται επίσης να συνδέεται µε το δίκτυο το δωµάτιο προετοιµασιών, εάν αυτό είναι σε χώρο χωρισµένο από την περιοχή τεκµηρίωσης. Η ιδανική κατάσταση θα ήταν δικτύωση µε τους υπολογιστές των τµηµάτων που υποβάλλουν τις αιτήσεις για φάρµακα, δεδοµένου ότι οι συνταγές και οι αλλαγές ή οι αναστολές θεραπείας µπορούν να ανακληθούν άµεσα. Οι περαιτέρω δυνατότητες για τη θεραπεία µπορούν να προκύψουν µέσω της πρόσβασης στα στοιχεία ασθενών (δείτε κεφάλαιο 3.5. Αιτήσεις για διαλύµατα κυτταροστατικών έτοιµων προς χορήγηση). Εξουσιοδοτηµένα πρόσωπα (δείτε το προσωπικό κεφαλαίου 1.) Η πρόσβαση στον τοµέα εργασίας της κεντρικής προετοιµασίας κυτταροστατικών επιτρέπεται µόνο στα εξουσιοδοτηµένα πρόσωπα, των οποίων αριθµός πρέπει να περιοριστεί στο απόλυτο ελάχιστο. Τα εξουσιοδοτηµένα πρόσωπα είναι: 1. Φαρµακευτικό προσωπικό που εκπαιδεύεται ή που εκπαιδεύεται όσον αφορά στα κυτταροστατικά (οµάδα 1: φαρµακοποιοί, τεχνικοί φαρµακείων, εκπαιδευόµενοι φαρµακοποιοί, κ.λπ....) 2. Προσωπικό καθαριότητας (οµάδα 2) 3. Προσωπικό αρµόδιο για τον ανεφοδιασµό και τη µεταφορά υλικών (οµάδα 3) Τα πρόσωπα που ανήκουν στις οµάδες 1 και 2 έχουν πρόσβαση σε ολόκληρη περιοχή εργασίας ενώ τα πρόσωπα από την οµάδα 3 επιτρέπεται να εισέρχονται µόνο στην περιοχή των έτοιµων σκευασµάτων.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 49 από 103
Αναφορές: Ι. Νοµικοί κανόνες και κανονισµοί TRG5 525 Dealing with hazardous substances in facilities for human medical care", Federal Worksheet 5/1998, Dtsch. Apoth. Ztg. 1998, 138: 2654-61 Directive: Cytostatics Directive of the AOLG, "Preparation of ready-to-administer cytostatics solutions in pharmacies. Federal Health Paper 9/1998. Dtsch. Apoth. Ztg. 1998,138: 4176-82 Commentary to the Directive: Commentary to the Cytostatics Directive of the AOLG , P'reparation of ready-to administer cytostatics solutions in pharmacies. Federal Health Paper 9/1998, Dtsch. Apoth. Ztg. 1998,138: 4176-82 BuBaV: Directive, procedure recognised officially and by the professional association: Standard for the operation of safety workbenches with recirculated air for work with carcinogenic or mutagenic cytostatics", Federal Health Paper 7-8/1998. Dtnch. Apoth. Ztg- 1998, 138: 76-7 ArbstaftVO:
Arbeitsstatten Verordnung (workplace regulations)
Arbeitneherschutzgesetz (law on employee protection) Gefahrstoffvetordnung (hazardous substances regulations) British Standard BS 5726 Part 2, 1991 EU GMP guide: EU Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products, European Commission, Directorate General Ill, Industry (111/2244/87-EN, Rev. 3; January 1989) Annex 1 to the EU Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products, Manufacture of Sterile Medicinal Products, European Commission, Directorate General III, Industry (111/2244/87EN, Rev. 3; January 1989) Revision of Annex 1 to the EU Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products, Manufacture of Sterile Medicinal Products, European Commission, Directorate General III, Brussels, 9 September 1996 BAK-Leitliniek (Federal pharmacists association guidelines): Leitlinie zur Qualitatssicherung: Aseptische Herstellung und Prufung applikationsfectiger Parenteralia mit toxischem Potential (Guidelines on quality assurance: aseptic preparation and inspection of ready-to-administer potentially toxic agents for parenteral use) (2003, see www.abda.de) Thuringer directive: "Directive for the implementation of measures for protecting health in the professional dealing with cytostatics and their use in the preparation of ready-to-administer cytostatic solutions in pharmacies". ThurStAnz Nr.49/1996: 2202-5 USP XXIII: USP-NF General Information / Sterile Products for Home Use (-1206-); 1963-74 M 620: Professional association for the health service and social services, "Safe handling of cytostatics", Leaflet 620, 1998
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 50 από 103
Commentary to the Cytostatics Directive: Diedrich R, "Cytostatics directive of the Lander, discussion and commentary", Dtsch. Apoth. Ztg. 1998; 138: 61-8 ApBetrO: Apothekenbetriebsordnung (pharmacy regulations)
II. Literature on the Topic: Braun R. editor, "Standard licences for finished medicaments", Stuttgart; Dt Apoth Verlag 1997, 12. Erg. - Lfg., Kommentar; B 27-36 Kramer I., "GMP in the aseptic preparation of ready-to-administer parenteral agents in the pharmacy. A proposal for a specific national directive". Krankenhauspharmazie 1999; 20: 129-37 Ohem N., "GMP in the hospital pharmacy". Report from the 4th symposium "Sterile preparation in the hospital pharmacy", Heidelberg, 12. November 1998. Krankenhauspharmazie 1999; 20; 138-44 Seyfarth H., Hausler H. "Ambient monitoring in preparation rooms". Pharm lnd 1996; 58:1135-46 Seyfartb H., "Microbiological monitoring for controlling the hygiene standards of the EU GMP guide for medical products", Parts; Standards. Pharm lnd 1993; 55: 503-8 Steinlen S. "Preparation of medical products according to GMP guidelines". Krankenhauspharmazie 1998; 19:521-5
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 51 από 103
2.2 Συστήµατα εξαερισµού και κλιµατισµού Ένας κυτοστατικός πάγκος εργασίας του τύπου χ πρέπει να χρησιµοποιηθεί, τύπος που εξετάζεται σύµφωνα µε D1N12980 ως ελασµατική ροή αέρα (LAF). Οι κυτοστατικοί πάγκοι εργασίας µε ένα πρόσθετο στάδιο φίλτρων HEPAcassette κάτω από την επιφάνεια εργασίας πρόκειται να προσφερθούν. Ένα σύστηµα αέρα εξάτµισης πρέπει να εγκατασταθεί ως πρόσθετο µέτρο ασφάλειας. Εάν η πραγµατοποίηση ενός συστήµατος αέρα εξάτµισης δεν είναι δυνατή για τεχνικούς λόγους, είναι υποχρεωτικό να χρησιµοποιηθεί ένα LAF µε δύο στάδια φίλτρων HEPA bebefore που ο αέρας επιστρέφεται στο δωµάτιο προετοιµασιών. Εάν ένας πάγκος εργασίας
χρησιµοποιείται
χρησιµοποιώντας το διανεµηµένο εκ νέου αέρα, οι εναλλαγές αέρα δεν πρέπει να υπερβούν 8 όλες οι άλλες απαιτήσεις του BuBaV (διαδικασία που αναγνωρίζεται επίσηµα και από το επαγγελµατικό assosiation) πρέπει να ικανοποιηθούν. Σε κάθε περίπτωση, ένα σύστηµα εξαερισµού πρέπει να εγκατασταθεί που οδηγεί τον επαρκώς ρυθµισµένο και καθαρισµένο φρέσκο αέρα που συµµορφώνεται µε το DIN το 1946 στο δωµάτιο για την αντιστάθµιση της ρωγµής του αέρα εξάτµισης σύµφωνα µε TRGS ("τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίεσ") 560 και ArbStattV ("κανονισµοί εργασιακών χώρων", χωρίς εξασθένιση της προστατευτικής λειτουργίας του πάγκου εργασίας cytostatics. Η ταχύτητα του αέρα εισαγωγής δεν πρέπει να υπερβεί τα 0,2 m/s.
Dr. Luzian Baumann, Wetzlar
1. Τον Αύγουστο του 2002, µετά από µια περίοδο ακριβώς έξι ετών, το DΙN12980 "πάγκοι εργασίας για κυτταροστατικά" αναθεωρήθηκε εντελώς. Το χειρόγραφο αναµένει για τη δηµοσίευση, η οποία πρόκειται να πραγµατοποιηθεί στο τέλος 2003. Ο τύπος V (προετοιµασία για τη χρήση) διαγράφηκε όπως ήταν τα "άλλα σχέδια". Το DIN 12980 τώρα ισχύει αποκλειστικά για τους πάγκους εργασίας του τύπου Η (για την παραγωγή των έτοιµων προς χρήση παρασκευασµάτων) µε µια ή περισσότερες προσβάσεις κάτω από το παράθυρο. Στο µέλλον όλοι οι πάγκοι εργασίας που προσαρµόζονται στο DIN 12980 πρέπει να εξεταστούν για τη δυνατότητά τους να αποτρέψουν την παράλληλη µόλυνση. Αυτό αντιστοιχεί ουσιαστικά µε µια κατηγορία ΙΙ πάγκου εργασίας σύµφωνα µε το DIN-En 12469:2000 "κριτήρια απόδοσης για θαλάµους µικροβιολογικής ασφάλειας". Αν και στη τελευταία συνεδρίαση της Επιτροπής DIN έλαβε χώρα µια ζωηρή συζήτηση για την κατάργηση των χωριστών προτύπων πάγκων εργασίας κυτταροστατικών, τα πλεονεκτήµατα ανεξάρτητων προτύπων για έναν πάγκο εργασίας ασφάλειας κυτταροστατικών είναι προφανή. Για παράδειγµα, η ελεύθερη αντικατάσταση φίλτρων µόλυνσης των µολυσµένων φίλτρων περιλήφθηκε ως απαίτηση στο D1N12980. Το θέµα της σύνδεσης σε ένα σύστηµα εξαερισµού ως πρόσθετο µέτρο ασφάλειας θα έχει τώρα µεγαλύτερη σηµασία. Στο µέλλον, το κεφάλαιο 4 θα τιτλοφορείται "Σχέδια και Σύνδεση στα Συστήµατα Εξαερισµού". Τα σχόλια στον τοµέα της
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 52 από 103
εφαρµογής συµβουλεύουν µε ένταση ότι ένας πάγκος ασφαλούς εργασίας κυτταροστατικών προορίζεται να διατηρήσει τους αεροµεταφερόµενους µοριακούς µολυσµατικούς παράγοντες, αλλά δεν είναι κατάλληλος για αποµάκρυνση αέριων ουσιών. Η ελεύθερη αντικατάσταση φίλτρων µόλυνσης πραγµατοποιείται γενικά µε τη βοήθεια ενός πρόσθετου µορφωµατικού σταδίου φίλτρων HEPA κάτω από την επιφάνεια εργασίας, η οποία αποτελείται από φίλτρα κασετών και µπορεί εποµένως να αλλάξουν εύκολα και ακίνδυνα. Οι κασέτες εφαρµόζουν στα κανονικά εµπορευµατοκιβώτια αποβλήτων κυτταροστατικών έτσι ώστε η αποµάκρυνσή τους δεν δηµιουργεί επίσης κανένα πρόβληµα. Συγχρόνως, αυτό το πρώτο στάδιο φίλτρων HEPA (που υποθέτει ότι δεν έχει βλαφτεί η ακεραιότητά του) προστατεύει το σύνολο του εσωτερικού του πάγκου εργασίας από τη µόλυνση µε σωµατίδια. Οι επεµβάσεις στο δωµάτιο µε τα µηχανήµατα µπορούν εποµένως να γίνουν χωρίς µόλυνση και αυτό είναι επίσης δυνατό στα στάδια φίλτρων κεντρικών αγωγών και εξάτµισης. Στους πάγκους που είναι συµβατοί µε DΙN12980 αυτοί είναι συνήθως µορφωµατικής κατασκευής και εποµένως ευκολότεροι προς διάθεση. Στο TRGS 525 ("χειρισµός επικίνδυνων ουσιών στις εγκαταστάσεις για ανθρώπινη ιατρική φροντίδα") και στο φυλλάδιο M620 "ασφαλής χειρισµός κυτταροστατικών " από το BGW, η απαίτηση είναι απλά ένας πάγκος ασφάλειας εργασίας που παρέχει ένα ισοδύναµο επίπεδο ασφάλειας σε αυτό των πάγκων εργασίας που προσαρµόζονται στο DIN 12980. Η οδηγία περί κυτταροστατικών της οµάδας εργασίας των ανώτερων περιφερειακών αρµόδιων αρχών για την υγεία (AOLG), εντούτοις, ορίζει σαφώς ότι ένας πάγκος εργασίας πρέπει να είναι τύπος που εξετάζεται σύµφωνα µε το DIN 12980. Αυτή η επίσηµη απαίτηση αντιστοιχεί ακριβώς µε τα πρότυπα που προτείναµε ήδη στην αρχή του 1996 στην πρώτη έκδοση του QuaPOS. Πρέπει να είναι δυνατό να συνεχίσουν την λειτουργία τους ήδη εγκατεστηµένοι πάγκοι εργασίας µε ισοδύναµη τεχνολογία ασφάλειας (π.χ. σύµφωνα µε το DIN 12950 µέρος 10) µε ένα χρονικό όριο µετάβασης πέντε ετών αφότου τίθεται το DIN 12980 σε ισχύ δηλ. το αργότερο µέχρι τον Αύγουστο του 2001. Η απαίτηση να επιτραπούν µόνο οι δοκιµασµένοι πάγκοι εργασίας στο DIN 12980 για να χρησιµοποιηθούν από τον Αύγουστο του 2001 (δυστυχώς) ακυρώθηκε κατόπιν διαταγής του οµοσπονδιακού υπουργείου απασχόλησης στις 15 Ιανουαρίου 2000. Με την κατάργηση των "άλλων σχεδίων" σύµφωνα µε το DIN 12980 ένας πάγκος εργασίας σε µια αποµονωµένη περιοχή εργασίας δεν συµµορφώνεται πλέον µε τα πρότυπα DIN. Καµία δοκιµή για την προστασία ή την παράλληλη µόλυνση προϊόντων δεν ορίζεται για την κατηγορία ΙΙΙ τους πάγκους εργασίας µικροβιολογικής ασφάλειας (µονωτές) που προσαρµόζονται στο EN 12469 DIN. ∆εν υπάρχει καµία απαίτηση για την αντικατάσταση των θαλάµων µε ελασµατική ροή. Είναι κοινή γνώση ότι η προφανώς µεγαλύτερη ασφάλεια που παρέχεται από έναν µονωτή επιτυγχάνεται εις βάρος των ιδιαίτερων διαχειριζόµενων δυσκολιών κατά τη διάρκεια της λειτουργίας. Εκτός από το λυµένο "πρόβληµα ασφάλειας εργασίας", όλες οι άλλες πτυχές ασφάλειας - όπως η απόσυρση του αποµακρυνθέντος φίλτρου αέρα, το σύστηµα εξάτµισης αέρα και την αντικατάσταση και τη διάθεση των φίλτρων - πρέπει να αξιολογηθούν µε τον ίδιο τρόπο όπως για έναν πάγκο του τύπου Η. Εάν οι σχέσεις ροής και πίεσης στο εργαστήριο κυτταροστατικών ελέγχονται κατάλληλα, το ρεύµα αέρα ενός κατάλληλα χρησιµοποιηµένου πάγκου εργασίας τύπων Η θα αποτρέψει επίσης την
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 53 από 103
απελευθέρωση των επικίνδυνων ουσιών µέσω του ανοίγµατος εργασίας του. Εντούτοις, ο χειρισµός για να µεταφέρουν µέσα στο θάλαµο και να αποµακρύνουν τα υλικά είναι πολύ απλούστερος για τον πάγκο τύπου Η. Κάτω από αυτές τις περιστάσεις µετά βίας οποιοσδήποτε χρήστης θα επιλέξει ακόµα έναν µονωτή. Το θέµα των µονωτών εποµένως εµφανίζεται να µην είναι πλέον σχετικό. Για λόγους ασφάλειας, οι πάγκοι εργασίας κυτταροστατικών µε άνοιγµα εργασίας πρέπει είτε να λειτουργούν συνεχώς (στον εφεδρικό τρόπο) είτε πρέπει να κλείσει το άνοιγµα εργασίας κατά τη διάρκεια των πιο µεγάλων περιόδων µη χρήσης. Κατ' αυτό τον τρόπο είναι δυνατό να αποτραπεί η κατακάθιση των σωµατιδίων ως αποτέλεσµα των µετακινήσεων αέρα κοντά στο άνοιγµα εργασίας του πάγκου και η µόλυνση του εργαστηρίου. 2. Ειδικά µέσω των προσπαθειών των συµµετεχόντων φαρµακοποιών νοσοκοµείων, η απαίτηση περιλήφθηκε στο DIN 12980 ότι ένα σύστηµα αέρα εξάτµισης και ένα πρόσθετο προς τα πάνω στάδιο φίλτρων HEPA είναι χρήσιµα πρόσθετα µέτρα ασφάλειας. Το τελευταίο ισχύει ιδιαίτερα εάν, σαν αποτέλεσµα, το πρώτο στάδιο φίλτρων (φίλτρο κασετών) µπορεί να αλλάξουν και να αποµακρυνθούν χωρίς µόλυνση. Η απαίτηση για ένα σύστηµα εξάτµισης αέρα για τον αέρα που εξάγεται από τον πάγκο εργασίας υποστηρίζεται από την αρχή ότι η επιστροφή του εξερχόµενου αέρα δεν είναι γενικά επιτρεπόµενη κατά την εξέταση των καρκινογόνων επικίνδυνων ουσιών. Ένα λειτουργούν σύστηµα εξάτµισης αέρα και µια κατάλληλα προσαρµοσµένη παροχή εισαγωγής αέρα, που δεν ασκεί κανένα αρνητικό αποτέλεσµα στην ασφάλεια του πάγκου εργασίας κυτταροστατικών, πρέπει να θεωρηθούν ως πρότυπα. ∆εδοµένου ότι είναι µετά βίας δυνατό να πραγµατοποιηθεί ένα κλειστό σύστηµα εξάτµισης αέρα χωρίς αντιδράσεις και διαταραχές, ο εξερχόµενος αέρας πρέπει να οδηγηθεί στον εξωτερικό χώρο (π.χ. µέσω ενός σωλήνα καπνοδόχων). Στην περίπτωση της ανοικτής εξαγωγής, ο όγκος του αέρα των δωµατίων που απορροφάται µέσα πρέπει να είναι περίπου 20% µεγαλύτερος από τον όγκος εξαγωγής του πάγκου προκειµένου να εγγυηθεί η πλήρης αφαίρεση του εξερχόµενου αέρα. Ένα σύστηµα εξάτµισης αέρα είναι επίσης σε συζήτηση για τις αεριώδεις ακαθαρσίες ως αποτέλεσµα του κυτταροστατικών µε τις κατάλληλες πιέσεις ατµού, οι οποίες µπορούν να περάσουν µέσω του φίλτρου HEPA. Η εγκατάσταση ενεργών φίλτρων που εγγυώνται επίσης ότι ο χωρισµός των αεριωδών ακαθαρσιών είναι απαραίτητος και χρήσιµος µόνο εάν η λειτουργία στον τρόπο επανακυκλοφορίας δεν µπορεί να αποφευχθεί. 3. Μια εξαίρεση στο σύστηµα εξάτµισης αέρα είναι δυνατή µόνο εάν αυτό δεν είναι αδικαιολόγητο ή καλύτερα όχι τεχνικά εφικτό, και ο επιστρεφόµενος αέρας καθαρίζεται από τις καρκινογόνες ουσίες χρησιµοποιώντας τις µεθόδους που εγκρίνονται από τον επαγγελµατικό σύνδεσµο ή τις αρχές. Εντούτοις, στην περίπτωση του αέρα που επιστρέφεται στο δωµάτιο προετοιµασιών (διανεµηµένος εκ νέου αέρας) χωρίς ένα σύστηµα αέρα εξάτµισης, τα πρότυπα ορίζουν ένα µεγαλύτερο µέγεθος και έναν όγκο για το δωµάτιο προετοιµασιών. Στην περίπτωση της αναδιανοµής του αέρα ενός πάγκου εργασίας, η οδηγία AOLG περί κυτταροστατικών απαιτεί ότι το ποσοστό εναλλαγής αέρα (πηλίκο [εξερχόµενος όγκος αέρα του πάγκου (es) ανά ώρα] / [ ανά καθαρό όγκο αέρα δωµατίων]) δεν υπερβαίνει την τιµή 8. Κατά συνέπεια, παραδείγµατος χάριν, ένας πάγκος µε ένα πλάτος 1,80 m και έναν εξερχόµενο όγκο ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 54 από 103
αέρα περ. 800 m3/h µπορεί να χρησιµοποιηθεί στον τρόπο αναδιανοµής µόνο σε ένα δωµάτιο τουλάχιστον 100 m3 καθαρού
όγκου αέρα δωµατίων (6m X 7m X 2.5m = 105 m3 - 5 m3 τα
έπιπλα). Εάν το µόνο διαθέσιµο δωµάτιο είναι µικρότερο, ένας αντίστοιχα µικρότερος πάγκος µε έναν χαµηλότερο εξερχόµενο όγκο αέρα πρέπει να χρησιµοποιηθεί (ή ένα εγκατεστηµένο σύστηµα εξάτµισης αέρα). Σαν καθήκον προς το φαρµακευτικό προσωπικό µας, τουλάχιστον ένα πρόσθετο στάδιο ασφάλειας απαιτείται: είτε ένα σύστηµα εξάτµισης αέρα για τον αέρα που εξάγεται από τον πάγκο εργασίας είτε ένα πρόσθετο στάδιο φίλτρων κασετών HEPA, το οποίο πρέπει εν πάση περιπτώσει να είναι παρόν σε κάθε πάγκο εργασίας κυτταροστατικών και τα πλεονεκτήµατα του οποίου είναι προφανή κατά τη διάρκεια της αντικατάστασης και της διάθεσης φίλτρων. Όταν χρησιµοποιείται ένας πάγκος µε τα πρόσθετα στάδια φίλτρων HEPA, είναι σηµαντικό κατά τη διάρκεια των στερεότυπων µετρήσεων η ικανότητα διατήρησης κάθε σταδίου φίλτρων να καθορίζεται χωριστά - στην περίπτωση της µορφωµατικής κατασκευής επίσης κάθε µεµονωµένη κασέτα φίλτρων. ∆ιαφορετικά, µια διαρροή δεν θα γίνει προφανής έως ότου και τα δύο στάδια φίλτρων γίνονται ελαττωµατικά (µπροστά από την εξάτµιση του αέρα και µπροστά από την ροή). Κατά συνέπεια το να αγοράσει κάποιος έναν πάγκο µε ένα πρόσθετο στάδιο φίλτρων δεν είναι αρκετό. Η διπλή ασφάλεια µέσω του πρόσθετου σταδίου φίλτρων πρέπει να ελέγχεται τακτικά µε τη βοήθεια χωριστών δοκιµών. 4. Ο ανοικτός εξαερισµός, π.χ. µέσω ενός παραθύρου, θα απαγορευόταν ήδη σε ένα εργαστήριο κυτταροστατικών από τις απαιτήσεις της GMP. Όταν ενεργοποιηθεί ένας πάγκος ασφαλούς εργασίας του τύπου Η, αυτό θα χαρακτηριστεί σαν αµέλεια. Εποµένως, ένας εξαερισµός και ένα σύστηµα κλιµατισµού πρέπει πάντα να περιλάβουν µια εσωτερική µονάδα αέρα που φέρνει τον αρκετά ρυθµισµένο και καθαρισµένο φρέσκο αέρα στο δωµάτιο χωρίς εξασθένιση της ικανότητας διατήρησης του ασφαλούς πάγκου εργασίας. Η ταχύτητα αέρα δεν πρέπει να υπερβεί 0,2 m/s. Εάν εφαρµόζεται ένα σύστηµα εξάτµισης αέρα, περίπου ο ίδιος όγκος του αέρα πρέπει να εισέλθει στο δωµάτιο µε αυτόν που εξέρχεται. (Παράδειγµα: πάγκος 1,80 m: 800 m3/h. Αέρας που εξάγεται από τον πάγκο + 20% = 960 m3/h). Σύµφωνα µε το Arbeitstattenverordnung (κανονισµοί εργασιακών χώρων) ο εισερχόµενος αέρας πρέπει να περιέχει τουλάχιστον 40 m3 του φρέσκου αέρα (υπαίθριος αέρας) ανά άτοµο ανά ώρα. Σε αυτό το σηµείο πρέπει να διορθωθεί η λανθασµένη πεποίθηση ότι σε ένα εργαστήριο στο οποίο ένας πάγκος εργασίας κυτταροστατικών χρησιµοποιείται στον τρόπο αναδιανοµής, είναι απαραίτητο µόνο να εισαχθούν περίπου 40 m3 του φρέσκου αέρα ανά άτοµο ανά ώρα, όπως διευκρινίζεται από s.5 ArbStattV TRGS 560 ("επανακυκλοφορία αέρα κατά τον χειρισµό των καρκινογόνων επικίνδυνων ουσιών"), επιτρέπει µόνο µια εξαίρεση από την απαγόρευση της επανακυκλοφορίας αέρα στη µεµονωµένη περίπτωση εάν αρχικά, ο διανεµηµένος εκ νέου αέρας καθαρίζεται από τις καρκινογόνες ουσίες και, αφετέρου, η επανακυκλοφορία αέρα καλύπτει συνεχώς τις απαιτήσεις No.5 του TRGS 560. Αυτό δηλώνει στην παράγραφο 3: "το ποσοστό του αναδιανεµηθέντος αέρα στον εισερχόµενο αέρα δεν πρέπει να υπερβεί 50 %". Αυτό σηµαίνει επίσης, εντούτοις, ότι ο όγκος του εισερχόµενου αέρα που παρουσιάζεται στο δωµάτιο πρέπει να είναι τουλάχιστον τόσο υψηλός όσο ο όγκος του
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 55 από 103
εχερχόµενου αέρα που ο πάγκος ασφαλούς εργασίας αφαιρεί από το δωµάτιο. Οι πάγκοι εργασίας δεν πρέπει εποµένως να χρησιµοποιηθούν σε δωµάτια µε τα χαµηλότερα ποσοστά εισερχόµενου αέρα. Για έναν πάγκο µε δυνατότητα επανακυκλοφορίας εξερχόµενου όγκου αέρα 800 m/h, τουλάχιστον 800 m/h του εισερχόµενου αέρα πρέπει επίσης να εισέρθουν στο δωµάτιο, έναντι 960 m/h για τον εξερχόµενο αέρα. Κατά συνέπεια η δαπάνη για τη ροή εισερχόµενου αέρα είναι περίπου ίση µε την επανακυκλοφορία και την αποβολή του εξερχόµενου αέρα. Εποµένως η διανοµή µε ένα σύστηµα αποβολής αέρα δεν παρέχει κανένα µεγάλο οικονοµικό πλεονέκτηµα, αλλά απλά παράγει ένα ιδιαίτερο µειονέκτηµα ασφάλειας. Στη µεµονωµένη περίπτωση, είναι ουσιαστικό ότι ο διανεµηµένος εκ νέου τρόπος αέρα εγκρίνεται από τις αρµόδιες αρχές µετά από µια ακρόαση από τον επαγγελµατικό σύνδεσµο. Οι σχέσεις ροής του συστήµατος εξαερισµού και του πάγκου ασφάλειας εργασίας πρέπει να αντιστοιχηθούν το ένα στο άλλο και να αποτελέσουν την σύνθεση στη διαµόρφωση του δωµατίου. Ο εισερχόµενος αέρας πρέπει να καθαριστεί σύµφωνα µε τα συστήµατα DIN 1946, «εξαερισµός και κλιµατισµός στα νοσοκοµεία». Ένα προφίλτρο (τουλάχιστον EU4) στον εξωτερικό εισερχόµενο αέρα, ένα φίλτρο (τουλάχιστον η ΕU 7) από την πλευρά πίεσης πριν από τη διανοµή στο δίκτυο εξαερισµού και ένα φίλτρο HEPA (κατηγορία S ή R, διαχωρισµός min. 99,9%) όσον είναι δυνατό πιό κοντά στο δωµάτιο πρέπει να διατεθεί ώστε να καθαρίζεται ο εισερχόµενος αέρας σε ένα αποστειρωµένο εργαστήριο κυτταροστατικών. Αυτά τα πρότυπα πρέπει να βελτιωθούν για ένα αποστειρωµένο δωµάτιο σε ένα φαρµακείο νοσοκοµείου (δωµάτιο κατηγορίας I). Το τελικό στάδιο των φίλτρων µπορεί να διανεµηθεί στα εργαστήρια στα οποία πραγµατοποιούνται σχετικά λίγες προετοιµασίες κυτταροστατικών. Αυτό αντιστοιχεί στα πρότυπα για την κατηγορία δωµατίων ΙΙ. Εντούτοις, η υψηλότερη σωµατιδιακή φόρτωση του αέρα στα δωµάτια της κατηγορίας ΙΙ οδηγεί σε µια ανάλογα σύντοµη ζωή για τα φίλτρα HEPA ενός πάγκου εργασίας σε συνεχή λειτουργία. Το DIN 1946 τµήµα 4 επίσης περιγράφει ακριβώς τους όρους ροής αέρα για ένα αποστειρωµένο εργαστήριο. Από άποψη υγιεινής, ο αέρας πρέπει να εισρεύσει από την αποστειρωµένη περιοχή στις λιγότερο αποστειρωµένες περιοχές προκειµένου να κρατηθούν οι πίσω µικροοργανισµοί. Στην πράξη, αυτό σηµαίνει µια υπερπίεση στο αποστειρωµένο εργαστήριο, το οποίο επιτυγχάνεται µέσω της ποσότητας εισερχόµενου αέρα που υπερβαίνει αυτής του εξερχόµενου αέρα. Το DIN 1946 τµήµα 7 ορίζει ένα µερικό κενό για τα εργαστήρια που λειτουργούν µε τις επικίνδυνες ουσίες προκειµένου να προστατευθεί το περιβάλλον από τη µόλυνση που δραπετεύει από το εργαστήριο. Ιδανικά, και οι δύο απαιτήσεις πρέπει να απαιτηθούν για ένα εργαστήριο κυτταροστατικών και αυτό είναι, στην πραγµατικότητα, ακόµα δυνατό µε τη βοήθεια µιας κλειδαριάς αέρα – αερόκλειθρο –air lock. Η κλειδαριά αέρα µεταξύ του εργαστηρίου και των άλλων δωµατίων πρέπει να είναι σε µια σηµαντικά υψηλότερη πίεση από το δωµάτιο παραγωγής και µια ελαφρώς υψηλότερη πίεση από τα υπόλοιπα δωµάτια. Αυτό θα αποτρέψει τις επικίνδυνες ουσίες από το εργαστήριο κυτταροστατικών που διαπερνά την κλειδαριά αέρα και, ειδικότερα, τα άλλα δωµάτια. Συγχρόνως, η υψηλότερη πίεση στην κλειδαριά αέρα θα αποτρέψει τη διείσδυση των παθογόνων µικροοργανισµών από τα ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 56 από 103
παρακείµενα δωµάτια. Ο εισερχόµενος αέρας και ο εξερχόµενος αέρας πρέπει είναι ακριβώς σε αντιστοιχεία µεταξύ τους και σχεδιασµένοι κατά τέτοιο τρόπο ώστε να µην επηρεάζεται αρνητικά η ικανότητα συγκράτησης του πάγκου ασφαλούς εργασίας ακόµη και στη χειρότερη περίπτωση. Ένα σύστηµα εξαερισµού και κλιµατισµού αυτού του είδους πρέπει να προγραµµατιστεί και να πραγµατοποιηθεί µόνο από τους πεπειραµένους µηχανικούς εξαερισµού. Μετά από την εγκατάσταση ή την τροποποίηση του συστήµατος αέρα εξαερισµού ή/ και εξάτµισης, η ικανότητα συγκράτησης (προσωπική προστασία) του πάγκου εργασίας πρέπει να επανελεγχτεί στην περιοχή σύµφωνα µε τους νέους όρους. Ακόµη και η αναδιοργάνωση των επίπλων ή του επανασχεδιασµού του δωµατίου απαιτεί µια νέα επιθεώρηση στην περιοχή.
Βιβλιογραφία: 1.
DIN 12980, Cytostatics workbenches", August 1996
2.
Manuscript DIN 12980, "Safety workbenches for cytostatics and highly active substances",
August 2002 3.
DIN EN 12469, "Performance criteria for microbiological safety cabinets", German version
EN 12469:2000, September 2000 4.
TRGS 525 Handling hazardous substances in facilities for human medical care", Federal
Worksheet 5/1998, DAZ,138,282654-2661 5.
M 620: Safe handling of cytostatics", BGW Leaflet, October 1998
6.
"Standards for the operation of safety workbenches with recirculated air for working with
carcinogenic or mutagenic cytostatics - procedure recognized officially and by the professional association (BuBaV) pursuant to 1.36(2) GefStoffV, Federal Work Sheet 7-8/1998 p.69 7.
Cytostatics Directive of the AOLG, Production of ready-to-administer cytostatics solutions in
pharmacies", DAC 1999 1 NRF 16. supplementary material, 1999 or Federal Health Paper 9/1998 or DAZ, 138,43: 4:76-82 8.
TRGS 560, Air recirculation in handling carcinogenic hazardous substances", Federal
Worksheet 5/1996 9.
DIN 1946 Part 2, Ventilation and Air Conditioning: technical health requirements", January
1983 10. DIN 1946 Part 4, Ventilation and Air Conditioning: ventilation in hospitals, December 1989 11. DIN 1946 Part 7, Ventilation and Air Conditioning: ventilation in laboratories, June 1992
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 57 από 103
3. Προετοιµασία Κυτταροστατικών 3.1 Παράδοση και παραλαβή των φαρµάκων Η παραλαβή
των ειδών όταν αυτά είναι κυτταροστατικά
µπορεί να εκτελεσθεί µόνο από το
εκπαιδευµένο προσωπικό των φαρµακείων. Το άνοιγµα των συσκευασιών και των σφραγισµένων κυτταροστατικών γίνεται από υπάλληλο εξοπλισµένο µε κατάλληλο ένδυµα ασφαλείας. Ασυνήθιστες περιστάσεις όπως θραύση υλικών, µόλυνση, κ.λπ. πρέπει να τεκµηριώνεται και να αναφέρεται στον κατασκευαστή και στον ειδικό αρµόδιο για την ασφάλεια εργασίας. Η αιτία πρέπει να εξακριβωθεί όσο το δυνατόν γρηγορότερα και να διορθωθεί.
Dr. Elisabeth Kretschmer, Baden Εξωτερική µόλυνση των συσκευασιών κυτταροστατικών µπορεί να προκύψει κατά τη διάρκεια της βιοµηχανικής πλήρωσης ή ως αποτέλεσµα ζηµιάς κατά τη διάρκεια της µεταφοράς ή της αποθήκευσης. Οι έρευνες [1] που διεξήχθησαν στις ευρωπαϊκές χώρες µε τα συγκρίσιµα πρότυπα ασφάλειας στο θέµα της εξωτερικής µόλυνσης της συσκευασίας κυτταροστατικών ήταν σε θέση να το αποδείξουν σε κάθε περίπτωση. Αδιαφορία των κανόνων ασφάλειας, µεταφορά µε έναν ανεξέλεγκτο τρόπο είτε ως καθαρές ουσίες είτε µε ιδιαίτερα συγκεντρωµένη µορφή, ενώ µπορεί το διαχειριζόµενο άτοµο τα κυτταροστατικά να τα παραλαµβάνει µε λάθος τρόπο. Αυτό, εντούτοις,
µπορεί να
αποφευχθεί κατά ένα µεγάλο µέρος µε την εφαρµογή των κανόνων ασφάλειας και µε τον υποχρεωτικό καθαρισµό.
Παραλαβή των αγαθών Τα κυττταροστατικά µεταφέρονται κλειστά στη τοποθεσία όπου αποσυσκευάζονται. Θέση αποσυσκευασίας Αυτή είναι µια ειδικά οριζόµενη και εξασφαλισµένη θέση. Τα συσκευασµένα κυτταροστατικά αποσυσκευάζονται µόνο από ειδικά εκπαιδευµένο προσωπικό. 1.
το αρµόδιο άτοµο πρέπει να φορέσει τα προσωπικά του προστατευτικά ενδύµατα (γάντια για
χειρισµό κυτταροστατικών, προστατευτική ποδιά για κυτταροστατικά) 2.
ο χώρος εργασίας να έχει επικάλυψη µε αδιάβροχη επιφάνεια και να υπάρχει διαθέσιµη
εξάρτηση έκτακτης ανάγκης. 3.
να ανοίξει την εξωτερική συσκευασία αφαιρώντας την ταινία συσκευασίας.
4.
να ανοίξει την δεύτερη εσωτερική συσκευασία (πτυσσόµενο χαρτο-κιβώτιο).
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 58 από 103
5.
να επιθεωρήσει οπτικά τη δεύτερη συσκευασία για θραύση, ρωγµές, εξωτερική µόλυνση.
Εάν όλα είναι σε τάξη: 6.
πρώτο βήµα καθαρισµού: η αρχική συσκευασία µε 0,01 Μ NaOH (µέθοδος καθαρισµού) [2].
2ο βήµα καθαρισµού: µε isopropanol 98% (µέθοδος καθαρισµού). 7.
µεταφορά του κυτταροστατικού µε την αρχική του συσκευασία στο κλειστό θάλαµο
κυτταροστατικών ή στο κλειστό ψυγείο κυτταροστατικών, ανάλογα µε τους αντίστοιχους όρους αποθήκευσης. 8.
κατάλληλη αποµάκρυνση των υλικών συσκευασίας.
9.
καθαρισµός της επιφάνειας εργασίας µε 0,01 Μ NaOH και έπειτα µε isopropanol 98%.
Εάν αυτό (το σηµείο 5) δεν είναι σε τάξη: 6.
να φορέσει τον προσωπικό προστατευτικό εξοπλισµό για τις ειδικές περιπτώσεις (πρόσθετος
εξοπλισµός αναπνευστικής προστασίας, προστατευτικά γυαλιά, γαλότσες). 7.
κατάλληλη αποµάκρυνση των ειδών σύµφωνα µε τους "τεχνικούς κανόνες για τις επικίνδυνες
ουσίες" (TRGS 525) και τους κανονισµούς για τις επικίνδυνες ουσίες. 8.
συγγραφή γραπτής αναφοράς-τεκµηρίωσης και κοινοποίηση στον κατασκευαστή και στον
αρµόδιο ανώτερο υπάλληλο ασφάλειας. Θέση αποθήκευσης Τα Κυτταροστατικά πρέπει να αποθηκεύονται χωριστά από άλλα υλικά στις κατάλληλα επισηµασµένες θέσεις αποθήκευσης (σε κλειστό θάλαµο κυτταροστατικών, ψυγείο). Λόγω της προηγούµενης διαδικασίας καθαρισµού τα υλικά αποθηκεύονται στην αρχική συσκευασία τους. Η εσωτερική µεταφορά κυτταροστατικών πρέπει να πραγµατοποιείται σε κατάλληλα άθραυστα και ερµητικά εµπορευµατοκιβώτια.
Αναφορές
1.
Dr. Thekia Kiffmeyer. Aussenkonfamination von Medikamentenverpackungen (Outside
contamination of medicine packaging); Krankenhauspharmazie, 22nd year, 5/2001,207-212 2.
Dr.T.Kiffmeyer:
"Vorkommen
und
Beseitigung
von
Aussenkontamination
bei
Primαrpackmiffeln" (Occurrence and removal of outside contamination of primary packaging materials), 6th further training event "Sicherer Umgang mit Zytostatika" (Safer handling of cytostatics), IUTA ("Institute for energy and environmental technology"), Duisberg 2002. 3.
Technical rules for hazardous substances TRGS 525 «Dealing with hazardous substances in
facilities for human medical care»
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 59 από 103
Παραλαβή των κυτταροστατικών στο φαρµακείο (παράρτηµα για την αποστολή)
Μόνο το κατάλληλα εκπαιδευµένο προσωπικό των φαρµακείων µπορεί να δεχτεί τις παραδόσεις κυτταροστατικών στο φαρµακείο. Τα παραλαµβανόµενα κυτταροστατικά ανοίγονται σε ασφαλές, ειδικά καθορισµένη θέση, καθαρίζονται και αποθηκεύονται. 1.
τα παραδοθέντα φάρµακα που χαρακτηρίζονται ως κυτταροστατικά µεταφέρονται κλειστά
στην θέση που έχει ορισθεί για το άνοιγµα των κυτταροστατικών. 2.
το εξουσιοδοτηµένο άτοµο φοράει τον προσωπικό του προστατευτικό εξοπλισµό
(προστατευτική φόρµα, γάντια για χειρισµό κυτταροστατικών). 3.
σε ένα πάγκο εργασίας µε επικάλυψη µιας αδιάβροχης επιφάνειας αποµακρύνετε την
εσωτερική συσκευασία και απορρίψτε τα υλικά συσκευασίας κατάλληλα. 4.
προσεκτικά επιθεωρήστε την αρχική συσκευασία για πιθανή ζηµιά και µόλυνση *.
5.
καθαρίστε την αρχική συσκευασία χρησιµοποιώντας τη 2η-φάση µέθοδο καθαρισµού: πρώτα
µε 0,01 Μ NaOH και έπειτα µε isopropanol 98%. 6.
µεταφορά στη θέση της αποθήκευσης (θάλαµο κυτταροστατικών, ψυγείο).
7.
κατάλληλη απόρριψη του υποστρώµατος εργασίας και του υλικού συσκευασίας.
8.
καθαρισµός της επιφάνειας εργασίας µε NaOH και isopropanol.
*
εάν η συσκευασία είναι χαλασµένη και είναι ορατή η βλάβη (ρωγµή, θραύση, µόλυνση) τα
κυτταροστατικά αποµακρύνονται κατάλληλα, εφαρµόζοντας τους κατάλληλους κανόνες για την προστασία και τη διάθεση σαν απορρίµµατα. Αυτό το γεγονός πρέπει να είναι τεκµηριωµένο και τα αντίγραφα να στέλλονται στον κατασκευαστή και στον ανώτερο υπάλληλο ασφάλειας.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 60 από 103
Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός Οι οδηγίες, οι κανονισµοί και οι κατευθύνσεις που είναι στην τρέχουσα περίοδο σε ισχύ (GefStoffV (κανονισµοί επικίνδυνων ουσιών), TRGS (τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες ) 525 , Οδηγίες περί Κυτταροστατικών του Lander, κανονισµοί και φυλλάδια του BGW/ GUV) ορίζουν τη χρήση του προστατευτικού εξοπλισµού από κάθε υπάλληλο ενός τµήµατος χειρισµού κυτταροστατικών που προέρχεται από την αξιολόγηση των σχετικών κινδύνων. Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να φέρει το σηµάδι CE και πρέπει να διευκρινιστεί εγγράφως στην αξιολόγηση κινδύνου. Στην περίπτωση της προετοιµασίας κυτταροστατικών, ισχύει επίσης το ίδιο για εκείνους τους υπαλλήλους που τοποθετούν µαζί τα τελειωµένα φάρµακα και τα συσκευάζουν σε έτοιµα-προςχορήγηση διαλύµατα. Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός περιλαµβάνει: •
γενική ή προστατευτική φόρµα (ενδεχοµένως σε συνδυασµό µε τις µανσέτες)
•
προστατευτικά γάντια
•
αναπνευστικό προστατευτικό εξοπλισµό
•
προστατευτικά µατογυάλια
•
γαλότσες.
και σε ειδικές περιπτώσεις
Οι ειδικές περιπτώσεις περιλαµβάνουν: •
στόχους καθαρισµού µέσα στον πάγκο ασφαλούς εργασίας που επεκτείνονται πέρα από ένα
απλό σκούπισµα της επιφάνειας εργασίας •
την τακτοποίηση των κυτταροστατικών υλικών
•
την αντικατάσταση των φίλτρων στον πάγκο εργασίας.
Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να προσαρµοστεί στις διαφορετικές απαιτήσεις και προέρχονται από την αξιολόγηση κινδύνου.
Gerhard Carstens, Hannover Προκειµένου να προστατευθούν οι υπάλληλοι από την µόλυνση µε κυτταροστατικά, η χρήση του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού είναι το τρίτο µέτρο που λαµβάνεται εκτός από τα οργανωτικά µέτρα και τον τεχνικό εξοπλισµό. Πρέπει να τονιστεί ότι τα οργανωτικά µέτρα και ο τεχνικός εξοπλισµός έχουν προτεραιότητα έναντι του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού. Κατά συνέπεια ο τεχνικός εξοπλισµός πρέπει να προσαρµοστεί στην τελευταία λέξη της τεχνολογίας σε σχέση µε τον προσωπικό προστατευτικό εξοπλισµό ο οποίος ανεξάρτητα από το πόσο καλός είναι, δεν µπορεί ποτέ να αντισταθµίσει τα αδύνατα σηµεία του ξεπερασµένου τεχνικού εξοπλισµού. (δείτε τα δωµάτια και τον εξοπλισµό
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 61 από 103
κεφαλαίου 2.1.). Σύµφωνα µε τις µελέτες από διαφορετικούς συντάκτες [1-3], εντούτοις, υπάρχει η δυνατότητα της µόλυνσης στην περιοχή έξω από τον πάγκο εργασίας, παρά τον κατάλληλο τεχνικό εξοπλισµό. Επ' αυτού πρέπει επίσης να ληφθεί ειδική µέριµνα για τις εργασιες που εξετάζουν την εξωτερική µόλυνση της αρχικής συσκευασίας για κυτταροστατικά [4-6]. Λόγω των κινδύνων που απαριθµούνται (δείτε την αξιολόγηση κινδύνου κεφαλαίου 1.3.), ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός αντιπροσωπεύει ένα υποχρεωτικό µέτρο για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου µόλυνσης. ∆εν είναι περιττό να τονίσουµε ότι αυτό περιλαµβάνει επίσης τους υπαλλήλους που τοποθετούν µαζί τα τελειωµένα φάρµακα και τα συσκευάζουν σε έτοιµα-προς-χορήγηση διαλύµατα, και τους υπαλλήλους από την υπηρεσία καθαρισµού, τη αποµάκρυνση και τη µεταφορά µέχρι το σηµείο του χορήγησης των κυτταροστατικών. Αυτή η διαδικασία προέρχεται από τον καθορισµό του όρου "Umgang"
(χειρισµός) σύµφωνα µε το TRGS 525:
χειρισµός σηµαίνει την προετοιµασία
συµπεριλαµβανοµένης της εξαγωγής ή της χρησιµοποίησης. Η χρησιµοποίηση περιλαµβάνει την εφαρµογή, την κατανάλωση, την αποθήκευση, την κράτηση, την επεξεργασία και τον καθαρισµό, την πλήρωση, τη µεταφορά, τη µίξη, την αφαίρεση, την καταστροφή και τη µεταβίβαση. Ο χειρισµός των επικίνδυνων ουσιών περιλαµβάνει όλες τις δραστηριότητες µέσα στη ζώνη κινδύνου τους. Όταν οι ευθύνες των εγκαταστάσεων για την ανθρώπινη υγειονοµική περίθαλψη (νοσοκοµεία, ιατρικές πρακτικές, φαρµακεία, κ.λπ....) ορίζονται στις εξωτερικές εταιρίες (µεταφορά), που είναι κάτι το ιδιαίτερα κοινό στους τοµείς των µεταφορών και του καθαρισµού, οι κανονισµοί για την ασφάλεια ισχύουν επίσης για τον εξωτερικό ανάδοχο. Ο πελάτης (π.χ. ο προµηθευτής νοσοκοµείων, γιατρός, διευθυντής φαρµακείου) πρέπει να ενηµερώσει τον ανάδοχο (διευθυντής της εξωτερικής εταιρίας) ότι τα φάρµακα CMR αντιµετωπίζονται σύµφωνα µα τις κατάλληλες οδηγίες, µε τη βοήθεια από τον πελάτη όπου είναι απαραίτητο (δείτε την οδηγία κεφαλαίου 1.3.). Πριν από την επιλογή και τη χρήση του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού πρέπει να πραγµατοποιηθεί µια διαδικασία προσδιορισµού κινδύνου κατά την οποία εξακριβώνονται όχι µόνο το είδος και το πεδίο των κινδύνων στον εργασιακό χώρο, αλλά και οι συνθήκες εργασίας και η προσωπική κατάσταση του προσώπου που φορά τον εξοπλισµό (TRGS 440,, ZH 1/700). Στην αξιολόγηση και την επιλογή του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού για την αποστειρωµένη προετοιµασία των έτοιµων προς χρήση κυτταροστατικών είναι ουσιαστικό να λαµβάνονται υπόψη όχι µόνο τα θέµατα της προσωπικής προστασίας και η άνεση της εφαρµογής, αλλά και οι απαιτήσεις της ακεραιότητας των προϊόντων. Οι αρχές των αποστειρωµένων διαδικασιών και των οδηγιών της GMP επέχουν το ίδιο βάρος µε τις απαιτήσεις της προσωπικής προστασίας. Για την ανάπτυξη, την παραγωγή και το µάρκετινγκ του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού η Επιτροπή της ΕΕ έχει διατυπώσει τις βασικές προϋποθέσεις για την προστασία υγείας και την ασφάλεια. Η γνώση των απαιτήσεων των σχετικών µε τον ογκολογικό τοµέα µπορεί να βοηθήσουν στην επιλογή και την χρήση: ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 62 από 103
Εργονοµία Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να επιτρέψει στο χρήστη να εκτελέσει την εργασία κανονικά και να προσφέρει τη µέγιστη κατάλληλη προστασία για τον πιθανό κίνδυνο.
Ανώτατο όριο προστασίας Το βέλτιστο επίπεδο προστασίας είναι τέτοιο που για να αυξηθεί θα οδηγούσε σε προβλήµατα σε χρήση ή/και στην απόρριψη από το χρήστη. Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός µπορεί µόνο να εκπληρώσει την προοριζόµενη λειτουργία του εάν γίνεται αποδεκτός και χρησιµοποιείται.
Κατηγορίες προστασίας σύµφωνα µε το επίπεδο κινδύνου Εάν πρέπει να αναµένονται διαφορετικά επίπεδα έντασης του ίδιου κινδύνου, πρέπει να καθοριστούν οι αντίστοιχες κατηγορίες προστασίας. Τα διαφορετικά επίπεδα έντασης µπορούν να αναφερθούν και στα χρησιµοποιούµενα κυτταροστατικά και στις µεθόδους ή τους τύπους εργασιών και τη διάρκεια της έκθεσης.
Κατάλληλες πρώτες ύλες Τα αρχικά υλικά δεν πρέπει να ασκήσουν οποιαδήποτε επιβλαβή επιρροή στην υγεία του χρήστη. Αυτό µπορεί να είναι σχετικό στην περίπτωση των γαντιών λατέξ.
Κατάλληλη κατάσταση της επιφάνειας Μέρη ενός τµήµατος του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού που µπορεί να έρθει σε επαφή µε το χρήστη δεν πρέπει να έχει οποιαδήποτε αιχµηρές άκρες ή σηµεία που µπορούν να προκαλέσουν υπερβολική ενόχληση ή τραυµατισµούς. Ένα παράδειγµα θα ήταν άσχηµα τοποθετηµένες περατώσεις Velcro στις φόρµες-ποδιές µιας χρήσης .
Προσαρµογή στην κατανοµή του σώµατος του χρήστη Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να εφαρµόζει µε το σώµα του χρήστη, είτε µε τη βοήθεια κατάλληλης ρύθµισης, είτε από τη διαθεσιµότητα µιας επαρκούς σειράς των µεγεθών ή/και των µορφών του εξοπλισµού.
Φυλλάδια πληροφοριών κατασκευαστή Εκτός από άλλες πληροφορίες, τα φυλλάδια πρέπει να περιέχουν τις οδηγίες για την αποθήκευση, τη χρήση, τον καθαρισµό, τη συντήρηση, την επιθεώρηση και την απολύµανση. Οι σηµειώσεις για την
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 63 από 103
αποθήκευση και την απολύµανση, ή η απαγόρευση της απολύµανσης, µπορούν, παραδείγµατος χάριν, να ασκήσουν µια ιδιαίτερη επιρροή στην προστατευτική αποτελεσµατικότητα των µιας χρήσης γαντιών.
Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός που "εφαρµόζει" στα µέρη του σώµατος που προστατεύονται Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να αερίζεται επαρκώς όσο το δυνατόν περισσότερο, ή να περιλαµβάνει µια µέθοδο για τη διαπνοή.
Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός υποκείµενος στη γήρανση Εάν η αποτελεσµατικότητα είναι καταφανώς εξασθενισµένη ως αποτέλεσµα της γήρανσης του εξοπλισµού, κάθε µεµονωµένο στοιχείο τέτοιου προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού πρέπει να αναφέρει την ηµεροµηνία της κατασκευής και, εάν είναι δυνατόν, την ηµεροµηνία λήξης. Εάν ο κατασκευαστής δεν µπορεί να παρέχει τις ακριβείς πληροφορίες, πρέπει να απαριθµήσει όλες τις χρήσιµες πληροφορίες που θα επιτρέψουν στο χρήστη να καθορίσει µια εύλογη ζωή του προϊόντος βασισµένη στην πραγµατική κατάσταση. Για παράδειγµα, µπορεί να υποτεθεί ότι τα µιας χρήσης γάντια υπόκεινται στη γήρανση αυτού του είδους. Εάν η ελαττωµένη απόδοση είναι αποτέλεσµα της γήρανσης που προκαλείται από µια µέθοδο καθαρισµού που συστήνεται από τον κατασκευαστή, ο µέγιστος αριθµός χρόνου που µπορεί να καθαριστεί ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να δηλωθεί αν είναι δυνατόν για κάθε µεµονωµένο στοιχείο. Αυτό µπορεί να ισχύσει στις φόρµες και τις ποδιές πολυ-χρήσης.
Η οδηγία της ΕΕ εφαρµόζεται σε εθνικό επίπεδο στην εφαρµογή των κανονισµών σχετικά µε την προστασία ασφάλειας και υγείας στη χρήση του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού στην εργασία (PSA-BV), η οποία εκτός από τον καθορισµό του τοµέα εφαρµογής, περιέχει επίσης τους βασικούς κανονισµούς για τη διάταξη, τη χρήση και την οδηγία.
Αναφορές: 1.
Sessink PJ, Van-de-Kerkhof MC, Anzion RB, Noordhoekj, Bos RR: Environmental
contamination and assessment of exposure to antineoplastic agents by determination of cyctophosphamide in urine of exposed pharmacy technicians: Is skin absorption as important exposure route?, Arch Environ Health. 1994; 49:165-169. 2.
Connor TH., Anderson RW., Sessink PJM., Broadfield L., Power LA.: Surface contamination
with antineoplastic agents in six cancer treatment centres in Canada and the United States. Am I Health-Syst Pharm 1999:56:1427-32.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 64 από 103
3.
Pethran A., Schieri R., Schmaus G.: Wischproben an Acbeifaplatzen mit Zytostafika-
Exposition (Wipe tests on workplaces exposed to κυτταροστατικά). Krankenhauspharmazie 2001;22(5):11.5. 4.
Hepp R., Gentschew G.: Unfersuchungen zur Aurlenkontaminarion dec Primirverpackungen
von Zytostatika (Investigation of the outside contamination of primary packaging for κυτταροστατικά). Krankenhauspharmazie 1998; 19:22. 5.
Delporte IR, Chenoix P, Hubert Ph.: Chemical contamination of the primary packaging of 5-
fluorouracil rtu solutions commercially available on the Belgian market. European Hospital Pharmacy 1999:5:119-21. 6.
Favier B., Gilles L., Ardiet C., Latour IF.: External contamination of vials containing
cytotoxic agents supplied by pharmaceutical manufacturers. Oncol Pharm Practice 2003:9:15-20. Γενικές νοµικές αρχές:
•
TRGS 525: "Handling hazardous substances in facilities for human medical care", May 1998,
BarBl. No.5/98: 99-105
•
TRGS 440: "Ascertainment and evaluation of the danger presented by hazardous substances at
the workplace: procedure (ascertainment duty)", March 1999, BArBl. No.3/99 •
ZH 1/700: "Rules for the use of protective garments", Hauptverband der gewerblichen
Berufsgenossenschaften (main association of professional bodies) April 1994 •
Council directive on the harmonization of legal requirements of the member states for
personal protective equipment (9/686/EEC) September1996 •
Verordnung uber Sicherheit and Gesundheitsschutz bel der Benutzung personlicher
Schutzausrdstungen bei der Arbeit (regulations on safety and health protection in the use of personal protective equipment at work (PSA-Benutzungsverordnung - PSA-BV) December 1996, BGBl. 1 1996: 1841
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 65 από 103
Ολόσωµη φόρµα /προστατευτική ποδιά
Ο προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός που καλύπτει το σώµα (Ολόσωµη / προστατευτική ποδιά) πρέπει να κλείνει µέχρι το λαιµό. Έχει µακριά µανίκια µε καλά εφαρµόζουσες µανσέτες. Πρέπει να αποµακρύνει τα υγρά σε ειδικές καθορισµένες θέσεις. Για λόγους ακεραιότητας των προϊόντων πρέπει να είναι αποστειρωµένη και να εκπέµπει όσο το δυνατόν λιγότερα σωµατίδια.
Gerhard Carstens, Hanover
Οι "τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες" TRGS 525 συστήνουν τη χρήση µιας ολόσωµης ποδιάς µε µακριά µανίκια και καλά εφαρµόζουσες µανσέτες κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας κυτταροστατικών. Για τον καθαρισµό στον πάγκο εργασίας, πέρα από το να σκουπιστεί απλά η επιφάνεια εργασίας, ο εργαζόµενος πρέπει να φοράει µια αδιάβροχη προστατευτική ποδιά µε µακριά µανίκια και καλά εφαρµόζουσες µανσέτες. Το ίδιο πράγµα απαιτείται να εφαρµόζεται για την αφαίρεση της µόλυνσης που προκύπτει κατά τη διάρκεια αµελούς προετοιµασίας ή χορήγησης του φαρµάκου (δείτε τη δράση 4.2. µετά από την αµελή απελευθέρωση κυτταροστατικών). Κατά τη διάρκεια της αντικατάστασης των φίλτρων σε έναν θάλαµο µε πάγκο ασφαλούς εργασίας, η χρήση των προστατευτικών ποδιών είναι δεδοµένη αλλά δεν χρειάζονται να είναι αδιάβροχες. Η οδηγία περί κυτταροστατικών του Lander που δηµοσιεύθηκε το 1998, που είναι µέρος του NRF (νέο συνταγολόγιο) ως No.1.7. "Κυτταροστατικά", απαιτήσεις - προσοχή - "κατάλληλος προστατευτικός ιµατισµός" ως προστασία που καλύπτει το σώµα. Τα σχετικά σχόλια δηλώνουν ότι ένας συνδυασµός µιας µακριάς ποδιάς µε µακριά µανίκια, αδιάβροχης, κλειστής υψηλά στο εµπρός µέρος και µε τις καλά εφαρµόζουσες µανσέτες µπορεί να θεωρηθεί ως κατάλληλος προστατευτικός ιµατισµός για την προσωπική ακεραιότητα προστασίας ατόµων και προϊόντων. Συζήτηση: Ποδιά ή ολόσωµη φόρµα ? Το φυλλάδιο Μ 620 ("ασφαλής χειρισµός κυτταροστατικών") του BGW (επαγγελµατικός σύνδεσµος για την υγειονοµική υπηρεσία και τις κοινωνικές υπηρεσίες) αναλαµβάνει την ακριβή διατύπωση της TRGS 525 για την ποδιά που φοριέται κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας, τον καθαρισµό και την αφαίρεση της µόλυνσης που προήλθε από αµέλεια. Η άµεση αντίδραση είναι να σκεφτεί κανείς µια ποδιά ως προστατευτικό ιµατισµό για την κάλυψη του σώµατος. Η ποδιά είναι ένα κοινό ένδυµα που χρησιµοποιείται ευρέως µέσα στο σύστηµα υγείας, έχει διαφορετικές προστατευτικές λειτουργίες, είναι διαθέσιµο σε διάφορες ποιότητες και είναι σχετικά απλό να φορεθεί. Εντούτοις, υπάρχουν επίσης τοµείς δραστηριότητας και τύποι κινδύνων για τους οποίους πρέπει να εξεταστούν εναλλακτικές λύσεις. Η πρώτη περίπτωση που εξετάζεται είναι η
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 66 από 103
προετοιµασία: εάν οι απαιτήσεις που πρέπει να καλυφθούν είναι για ένα καθαρό δωµάτιο της κατηγορίας Α (πάγκος εργασίας) σε ένα καθαρό δωµάτιο της κατηγορίας B (δωµάτιο προετοιµασιών), αυτά τα πρότυπα είναι ευκολότερα να εκπληρωθούν µε τη βοήθεια ενός γενικού συνδυασµού, φορώντας µπότες και σκούφο απ' ό,τι φορώντας φόρµες, κουκούλες και παπούτσια για χρήση σε αποστειρωµένα δωµάτια. Όπου είναι δυνατό να επιτευχθούν αποδεκτά αποτελέσµατα στην περιοχή προετοιµασιών χρησιµοποιούµε εναλλακτική λύση, µια ποδιά δεν είναι το κατάλληλο προστατευτικό ένδυµα στη ζώνη κινδύνου κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης µόλυνσης εξ αµελείας - τουλάχιστον όταν εµπλέκονται µεγάλες ποσότητες υγρού ή στερεά. Μια µακριά ποδιά που προστατεύει τα πόδια ενός ατόµου που στέκεται µπορεί να γίνει το ισοδύναµο µιας σφουγγαρίστρας ξεσκονόπανων ή σκούπας, όταν κάθεται οκλαδόν κάτω ο εργαζόµενος ή κάµπτει προς τα εµπρός για να αφαιρέσει το σπασµένο υλικό και τη µόλυνση. Πρέπει εποµένως να απαιτηθεί ένα αρκετά µεγάλο ένδυµα τουλάχιστον για την διαδικασία της αφαίρεσης της µόλυνσης και να ταιριάζει γενικά ως προστατευτικός ιµατισµός για την περιοχή µε κυτταροστατικά (βλ. τη δράση 4.2. µετά από την αµελή απελευθέρωση Κυτταροστατικών).
Συζήτηση: Χρήση των µιας-χρήσης υλικών ή προϊόντων πολλών-χρήσεων ? Τα προστατευτικά ενδύµατα είναι διαθέσιµα και για µια χρήση και για πολλαπλές χρήσεις. Όταν αξιολογείται αυτή η βασική ερώτηση είναι καταρχήν απαραίτητο να εξεταστούν οι πτυχές της προστασίας της προσωπικής ακεραιότητας και των προϊόντων. Εάν συλλέγοντας τα ενδεχοµένως µολυσµένα πολλαπλών-χρήσεων ενδύµατα δεν προκύπτει κίνδυνος, εάν οι διαδικασίες καθαρισµού αφαιρούν οποιαδήποτε µόλυνση εντελώς χωρίς εξασθένιση των προστατευτικών ιδιοτήτων του υλικού και εάν µπορεί να αποκλειστεί οποιοσδήποτε κίνδυνος στο προσωπικό των πλυντηρίων, τότε τα προστατευτικά ενδύµατα πολλαπλών-χρήσεων είναι ισοδύναµα µε τα µιας χρήσης ενδύµατα από την άποψη της προσωπικής προστασίας. Η ακεραιότητα προϊόντων µπορεί να εγγυηθεί τον ανεξάρτητο της ικανότητας επαναχρησιµοποίησης. Ο οδηγός της ΕΕ GMP απαιτεί ότι το δωµάτιο στο οποίο εγκαθίσταται ο πάγκος εργασίας κυτταροστατικών είναι ένα καθαρό δωµάτιο της κατηγορίας B και ότι τα προστατευτικά ενδύµατα εργασίας πρέπει να αποστειρώνονται (δείτε τα δωµάτια 2.1. και τον εξοπλισµό). Εντούτοις, οι περιοχές προετοιµασιών κυτταροστατικών που χρησιµοποιούνται στη Γερµανία, δεν ανταποκρίνονται σε αυτά τα πρότυπα. Στα δωµάτια της κατηγορίας C το θέµα της ακεραιότητας προϊόντων ως αποτέλεσµα των προστατευτικών ενδυµάτων δεν είναι τόσο σηµαντικό. Εντούτοις, σε αυτές τις εγκαταστάσεις πρέπει τουλάχιστον να εξασφαλιστεί ότι µέρη του σώµατος του εργαζοµένου που έρχονται σε επαφή µε τον πάγκο εργασίας (κατηγορία δωµατίων καθαρότητας Α) καλύπτονται από προστατευτικό ιµατισµό αποστειρωµένο και χαµηλής εκποµπής σωµατιδίων. Κάτω από τις κατάλληλες περιστάσεις αυτό µπορεί να είναι δυνατό χρησιµοποιώντας τα κατάλληλα γάντια. Εκτός από τις πτυχές της προσωπικής προστασίας ακεραιότητας και προϊόντων, η επιλογή πρέπει ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 67 από 103
επίσης να λάβει υπόψη τις περιπτώσεις της φθοράς, της άνεσης, των οικονοµικών και της περιβαλλοντικής επίδρασης. Οι Harrison και Kloos εξετάζουν και δίνουν σηµασία στην άνεση: "Η επιλογή των καλύτερων υλικών προστατευτικού ιµατισµού από αυτήν την οµάδα "(οµάδα υλικών δοκιµής)" δεν µπορεί να εγγυηθεί την προστασία εάν τα πρόσωπα που πραγµατοποιούν την προετοιµασία δεν φορούν τα προστατευτικά ενδύµατα κατάλληλα" [1]. Οι οικονοµικές εκτιµήσεις πρέπει, φυσικά, να λάβουν υπόψη τις συνολικές δαπάνες, οι οποίες µπορούν επίσης να περιλάβουν τα µέτρα ελέγχου και οδηγίας στην περίπτωση των προστατευτικών ενδυµάτων πολυ-χρήσης. Η αξιολόγηση της περιβαλλοντικής επίδρασης θα αποδειχθεί πιθανώς δυσκολότερη δεδοµένου ότι αυτό πρέπει να λάβει υπόψη τον καθαρισµό και διάθεση εκτός από τον αντίκτυπο που η ίδια η προετοιµασία ή η αξιολόγηση απαιτεί την ακριβή γνώση των σχετικών διαδικασιών. Η τιµή είναι περιορισµένης βοήθειας δεδοµένου ότι αυτό απεικονίζει µάλλον την κατάσταση αγοράς από τις περιβαλλοντικές δαπάνες. Συζήτηση: ∆ιάρκεια χρήσης Σε αντίθεση µε την κατάσταση για τα προστατευτικά γάντια, υπάρχουν µόνο πολύ περιορισµένες συστάσεις για τη διάρκεια χρήσης των προστατευτικών ενδυµάτων. Η TRGS 525 ορίζει ότι οι εργαζόµενοι πρέπει να αλλάξουν αµέσως τον προστατευτικό εξοπλισµό που φορούν κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των φαρµάκων CMR, εάν µολυνθεί ή χαλάσει. Οι οδηγίες του AOLG (οµάδα εργασίας των ανωτέρων περιφερειακών αρµόδιων αρχών για την υγεία) προσθέτουν ότι ο τοπικά χρησιµοποιηµένος προσωπικός προστατευτικός εξοπλισµός πρέπει να αφαιρείται όταν ο εργαζόµενος αναχωρεί από την περιοχής εργασίας µε κυτταροστατικά. Αυτό µπορεί ενδεχοµένως να σηµάνει χρόνο αρκετών ωρών. Ένας πιθανός κίνδυνος για το προσωπικό είναι η απαρατήρητη µόλυνση του προστατευτικού ιµατισµού ως αποτέλεσµα της διείσδυσης που µπορεί να οδηγήσει στον άµεσο κίνδυνο για το πρόσωπο που φορά τον προστατευτικό ιµατισµό. Επιπλέον, άλλα πρόσωπα διατρέχουν τον κίνδυνο µέσω της µεταφοράς της µόλυνσης. Το πρόβληµα της µεταφοράς είναι επίσης σχετικό εάν η εργασία στην περιοχή προετοιµασιών διακόπτεται για µια µικρότερη (λεπτά ή ώρες) ή πιό µεγάλη περίοδο (ώρες ή ηµέρες). Οι ρόµπες ή οι φόρµες - ελαφρά µολυσµένες - µπορούν να µολύνουν πρόσωπα που µολύνονται άµεσα κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης, χρήσης και αποθήκευσης, καθώς επίσης στη µεταφορά της µόλυνσης σε άλλες αντικείµενα και επιφάνειες. Στα πλαίσια της ακεραιότητας προϊόντων οι οδηγίες της GMP αποκλείουν την πολλαπλάσια χρήση χωρίς προηγούµενη επεξεργασία (καθαρισµός και αποστείρωση). Κατά την αξιολόγηση των δαπανών, πρέπει να εξεταστεί όχι µόνο ο αριθµός «εσθήτων» ή των διαδικασιών επεξεργασίας, αλλά και οι δαπάνες που µπορούν να αναληφθούν ως αποτέλεσµα της µόλυνσης που µεταφέρεται ή λόγω ανεπαρκούς ασηψίας. Οι διαδικαστικές αποκλίσεις από την ιδανική κατάσταση είναι επιτρεπτές µόνο εάν ισοδύναµη ποιότητα µπορεί αποδεδειγµένα να εξασφαλιστεί (δείτε την επικύρωση 3.3.1. των αποστειρωµένων διαδικασιών). Η παροχή τέτοιας απόδειξης είναι επίσης ένας παράγοντας δαπανών που δεν πρέπει να αγνοηθεί.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 68 από 103
Η ερώτηση " αδιάβροχη ή όχι" συνδέεται πολύ µε τη διάρκεια φθοράς. Ακόµα και λειτουργώντας σε έναν πάγκο εργασίας είναι κατανοητό ότι τα αερολύµατα ή οι πτώσεις θα µπορούσαν να προκαλέσουν τη µόλυνση στην περιοχή των ώµων, του στήθους, του στοµάχου και του µηρού. Όταν τα κυτταροστατικά ανοίγονται και τοποθετούνται στον πάγκο εργασίας υπάρχει ο πιθανός κίνδυνος της µόλυνσης του προστατευτικού ιµατισµού από το υλικό στην αρχική συσκευασία που παραδείγµατος χάριν- θα µπορούσε να διαλυθεί ή να ανασταλεί από τους παφλασµούς κατά τη διάρκεια της πλύσης χεριών. Σε περιπτώσεις θραύσης, οποιοδήποτε ποσό µόλυνσης είναι κατανοητό. Η επιθυµία για τον αδιάβροχο προστατευτικό ιµατισµό που φοριέται επίσης στην περιοχή προετοιµασιών είναι κατανοητή, λαµβάνοντας υπόψη τις ανωτέρω εκτιµήσεις. Εντούτοις, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι µια αδιάβροχη, ενδεχοµένως οµαλή, εξωτερική επιφάνεια του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού µπορεί να οδηγήσει τους υγρούς µολυσµατικούς παράγοντες να στάζουν µακριά προκαλώντας περαιτέρω επιµόλυνση. ∆ηµοσιευµένες έρευνες για τα κοινά εµπορικά διαθέσιµα προϊόντα έχουν αποκαλύψει ευρέως διαφορετικά επίπεδα προστασίας ενάντια στη διείσδυση και τη διείσδυση από τα διαλύµατα κυτταροστατικών [1,2,3]. ∆υστυχώς φαίνεται ότι η άνεση και η προστατευτική επίδραση είναι αντιστρόφως ανάλογη η µία προς την άλλη [1]. Το ιδανικό υλικό για τον προστατευτικό ιµατισµό έχει ένα απορροφητικό εξωτερικό στρώµα και ένα αδιάβροχο εσωτερικό στρώµα και συνδυάζει την προστασία ενάντια στη διείσδυση και τη διείσδυση, µε την υψηλή άνεση και τη δυνατότητα αναπνοής. Το αδύνατο ενός τέτοιου συνδυασµού αναγκάζει σε συµβιβασµούς ώστε να γίνει σύµφωνα µε την τοπική επικρατούσα κατάσταση. Υλικά υφάσµατος Είναι δυνατό να χρησιµοποιηθούν φόρµες µε µακριά µανίκια, µακριές ποδιές του είδους που χρησιµοποιείται στα χειρουργεία των νοσοκοµείων, ή φόρµες κατάλληλου υλικού. Σύµφωνα µε τις οδηγίες 93/42 περί εσθήτων της ΕΟΚ αυτές ανήκουν στις ιατρικές συσκευές [4] που πρέπει να ικανοποιήσουν τις απαιτήσεις του EN 13795 [5]. Αν και ο πραγµατικός σκοπός αυτών των προτύπων είναι να αποτραπεί η µετάδοση ενός µολυσµατικού οργανισµού κατά τη διάρκεια µιας λειτουργίας, οι ιδιότητες αυτές παρέχουν εγγυήσεις που είναι επίσης χρήσιµες στην περιοχή προετοιµασιών για την προσωπική ακεραιότητα προστασίας και προϊόντων. Μεταξύ άλλων απαιτήσεων, αυτά τα πρότυπα καθορίζουν τα επίπεδα διείσδυσης µικροοργανισµών, υγρών διείσδυσης και εκποµπής µορίων. Τα ακόλουθα υφάσµατα ή τα φύλλα πλαστικού είναι διαθέσιµα σήµερα ως υφαντικά υλικά εµποδίων: Μικτά υφάσµατα πολυεστέρα και βαµβακιού Ένα οικείο µίγµα νηµάτων πολυεστέρα και πολύ-συρραµµένου βαµβακιού, που υποβάλλεται σε επεξεργασία σε ένα πυκνό ύφασµα και αντιµετωπίζεται έπειτα µε φθόριο-άνθρακα (fluorocarbons), είναι σε θέση να επιτύχει ένα αποτέλεσµα που ικανοποιεί τις απαιτήσεις των προτύπων. Ύφασµα µικροϊνών Τα νήµατα για το ύφασµα είναι υφασµένα από πολύ λεπτές, συνεχείς ίνες πολυεστέρα. Είναι
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 69 από 103
ουσιαστικά χωρίς µόρια και πολύ ανθεκτικοί. Όταν γίνονται υγρό-αποθητικά από την επεξεργασία µε fluorocarbons αυτά τα υφάσµατα ικανοποιούν επίσης τις απαιτήσεις των προτύπων.
Υφαντικά φύλλα πλαστικού Ένα trilaminate αποτελείται από µια µικρο-πορώδη µεµβράνη που ενσωµατώνεται µεταξύ ενός ανώτερου και χαµηλότερου στρώµατος. Το µέγεθος πόρων της µεµβράνης µπορεί να επιλεχτεί έτσι ώστε να διαµορφώνεται ένα αποτελεσµατικό εµπόδιο ενάντια στη διείσδυση των βακτηριδίων και των ιών σε συνδυασµό µε το υγρό. Αυτή η µικρο-πορώδης µεµβράνη δεν εµποδίζει τη µετάβαση του υδρατµού έτσι ώστε να εξασφαλίζεται φυσική θερµοκρασία. Σε αντίθεση µε τα προστατευτικά υφάσµατα που είναι βασισµένα στην επεξεργασία µε fluorocarbon, ένα trilaminate είναι επίσης απολύτως αδιαπέραστο στους µικροβιολογικούς οργανισµούς διά της υψηλής πίεσης. ∆εδοµένου ότι τα ανώτερα και χαµηλότερα στρώµατα αποτελούνται από ίνες πολυεστέρα, δεν υπάρχει σχεδόν καµία εκποµπή των µορίων. Εάν ο πάγκος ασφάλειας εργασίας που χρησιµοποιείται για την προετοιµασία κυτταροστατικών δεν εγκαθίσταται σε ένα καθαρό δωµάτιο της κατηγορίας Β, δεν υπάρχει καµία ανάγκη για την τελική αποστείρωση των «εσθήτων» δεδοµένου ότι, ανάλογα µε τη διαδικασία καθαρισµού και ξήρανσης, οι «εσθήτες» είναι ουσιαστικά αποστειρωµένες ως αποτέλεσµα της θερµικής επεξεργασίας. Πρέπει να συµπληρωθούν µε αποστειρωµένα γάντια που είναι από αδιάβροχο υλικό. Τα γάντια πρέπει να είναι µακριά, µέχρι τους αγκώνες των χεριών προκειµένου να εξασφαλιστεί η καλύτερη δυνατή προστασία. Κατά την χρησιµοποίηση των υλικών πολυ-χρήσης, πρέπει να ακολουθηθούν οι οδηγίες του κατασκευαστή για τη χρήση σχετικά µε τις µεθόδους καθαρισµού και επεξεργασίας, απολύµανσης και διαπότισης [6]. ∆εν υπάρχει αυτήν την περίοδο κανένα στοιχείο διαθέσιµο για την πιθανή διείσδυση κυτταροστατικών στα υφαντικά υλικά.
Μιας χρήσης φόρµα για προστασία υγρών υλικών Οι αποστειρωµένες φόρµες και τα γάντια προσφέρονται ως µιας χρήσης για την προετοιµασία κυτταροστατικών.
Κατασκευάζονται
από
πολυπροπυλένιο,
µε
ή
χωρίς
ένα
επίστρωµα
πολυαιθυλενίου. Είναι επίσης διαθέσιµα και σαν µη-αποστειρωµένα. Η άνεση εφαρµογής είναι σηµαντικά χαµηλότερη από αυτή των υφαντικών υλικών. Ένας περιορισµένος αριθµός δεδοµένων είναι διαθέσιµος για την πιθανή διείσδυση κυτταροστατικού στο υλικό [1,2,3] και εάν είναι απαραίτητο µπορεί να αποκτηθεί από τον κατασκευαστή ή τον προµηθευτή.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 70 από 103
Αναφορές: 1.
Harrison, Bruce R. MS, Rph, Kloos, Michael 0. Pharm D. Penetration and splash protection of
six disposable gown materials against fifteen antineoplastic drugs. I Oncology Pharm Practice, 1999;5(2):61-66 2.
Laidlaw IL Connor TH, Theiss JC, Anderson RW, Matney IS. Permeability of four
Disposable Protective-Clothing Materials to Seven Antineoplastic Drugs. Am I Hosp Pharm. 5985;42:2449-2454
3.
Connor TH. An Evaluation of the Permeability of Disposable Polypropylene-Based Protective
Gowns to a Battery of Cancer Chemotherapy Drugs. Appl. Occup. Environ. Hyg. 1993;8(9):785-789 4.
EU Council directive of 14 June 1993 on medical devices (93/42/EEC) September 1996
5.
Draft European standard prEN 13795 1 Surgical drapes, gowns and clean air suits used as
medical devices for patients, clinical staff and equipment - Part 1: Information to be supplied, manufacturing and processing requirements and general guidance, February 2001 6.
EU Council directive on the harmonisation of legislation of the member states for personal
protective equipment (89/686/EEC) September 1996
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 71 από 103
3.2.2. Μιας χρήσης γάντια για την προστασία κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των διαλυµάτων κυτταροστατικών
Τα κατάλληλα γάντια ή συνδυασµοί γαντιών πρέπει να φοριούνται; πρέπει να αλλάζουν σε τακτά χρονικά διαστήµατα και σε περίπτωση µόλυνσης.
Dr. Renate Hepp, Giessen
Μιας χρήσης γάντια για την προστασία κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας Κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των κυτταροστατικών, χρησιµοποιούνται τα αποστειρωµένα γάντια µιας χρήσης που υποστηρίζουν τις αποστειρωµένες διαδικασίες από την άποψη της ακεραιότητας προϊόντων, αλλά ταυτόχρονα εκτελούν τη λειτουργία του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού (PPE). Τα αποστειρωµένα, χωρίς-πούδρα, µιας χρήσης γάντια πρέπει να χρησιµοποιηθούν κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας κυτταροστατικών. Πρέπει να είναι αποστειρωµένα για να µην διακυβευθούν οι αποστειρωµένες διαδικασίες για τα διαλύµατα κυτταροστατικών και πρέπει να είναι ελεύθεραπούδρας για να µην αυξηθεί η φόρτωση µορίων στην περιοχή προετοιµασιών. Σύµφωνα µε την TRGS 540 (τεχνικοί κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες) τα γάντια λατέξ πρέπει να είναι χωρίς πούδρα, ελεύθερα και χαµηλά στα αλλεργιογόνα [ 1 ]. Προκειµένου να ανταποκριθούν στα πρότυπα της προσωπικής προστασίας και ακεραιότητας των προϊόντων κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των κυτταροστατικών, τα γάντια πρέπει να είναι ανθεκτικά στο τράβηγµα, πρέπει να εφαρµόζουν καλά, να σφραγίζουν τις ζώνες των µανικιών και πρέπει να προσφέρουν καλή κίνηση των δακτύλων. Μια περαιτέρω απαίτηση είναι ότι η ζηµία (ελαττώµατα, τρύπες, σχισµές) πρέπει να είναι ανιχνεύσιµη πριν, κατά τη διάρκεια και µετά από τη χρησιµοποίηση των γαντιών. Η χρήση χρωµατισµένων γαντιών ή συνδυασµών γαντιών εξασφαλίζει ότι η ζηµία µπορεί να ανιχνευθεί γρηγορότερα και µε τη µεγαλύτερη βεβαιότητα [2,3]. Τα γάντια πρέπει να ανταποκριθούν στα πρότυπα που εγγυώνται συγκεκριµένη αδιαπερατότητα [4,5,6]. Πριν χρησιµοποιήσει τα γάντια ο εργαζόµενος πρέπει να επιβεβαιώσει ότι οι µακροσκοπικές ιδιότητές τους προστατεύουν σοβαρά το πρόσωπό του και το προϊόν από τη µόλυνση. Η προστατευτική λειτουργία του γαντιού που χρησιµοποιείται κατά την προετοιµασία των κυτταροστατικών (εµπορικές προετοιµασίες) πρέπει να εξετάζεται. Κατά επιλογή των γαντιών πρέπει να δοθεί προσοχή στα ποιοτικά πρότυπα που καθορίζονται από το DIN EN 374 [3].
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 72 από 103
Τα γάντια πρέπει να αποθηκευτούν µε έναν τρόπο που δεν εξασθενίζει την ποιότητά τους.
Γάντια ως εµπόδια έναντι των Κυτταροστατικών Προστατευτικός στόχος και εξασθένιση των επιρροών
Τα γάντια που χρησιµοποιούνται στον τοµέα της προετοιµασίας κυτταροστατικών είναι ένα σηµαντικό µέρος του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού (PPE) και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων χρησιµεύουν επίσης να προστατεύουν την ακεραιότητα της προετοιµασίας του προϊόντος. Το ιδανικό προστατευτικό γάντι είναι αδιαπέραστο στις επιβλαβείς ουσίες. Στην πραγµατικότητα αυτό το ιδανικό δεν επιτυγχάνεται εντελώς. Η επιβλαβής ουσία µπορεί να περάσει µέσω του υλικού του γαντιού από διείσδυση ή διαπέραση. Αυτές οι διαδικασίες καθορίζονται ως εξής (το EN 374-1 DIN): ∆ιείσδυση: Η µετακίνηση µιας χηµικής ουσίας ή ενός µικροοργανισµού µέσω του πορώδους υλικού, των ραφών, των οπών µεγέθους καρφίτσας ή άλλων ατελειών στο υλικό του προστατευτικού γαντιού σε µη-µοριακό επίπεδο. ∆ιαπέραση: Η διαδικασία από την οποία µια χηµική ουσία περνά µέσω του υλικού ενός προστατευτικού γαντιού στο µοριακό επίπεδο. Η διαπέραση περιλαµβάνει τα ακόλουθα βήµατα: 1.
τα µόρια του χηµικού που εφαρµόζεται συλλαµβάνονται από τη (εξωτερική) επιφάνεια του
υλικού. 2.
αυτά τα µόρια διαχέονται στο υλικό.
3.
τα µόρια εκπέµπονται από την αντίθετη (εσωτερική) επιφάνεια του υλικού.
Ποιες µέθοδοι χρησιµοποιούνται για να εξετάσουν την ισχύ των χρησιµοποιούµενων γαντιών; Τα µιας χρήσης γάντια χρησιµοποιούνται κανονικά κατά τη διάρκεια της εργασίας µε κυτταροστατικά. Αυτά είναι, παραδείγµατος χάριν, χειρουργικά γάντια και γάντια περιποίησης που έχουν εξεταστεί σύµφωνα µε τα τυποποιηµένα DIN EN 455 " για ιατρικά γάντια µιάς χρήσεως". Η προοριζόµενη χρήση αυτών των γαντιών είναι στον ιατρικό τοµέα για την προστασία του ασθενή και του εργαζόµενου από τη µόλυνση [4]. Τα γάντια που εξετάζονται σύµφωνα µε το DIN EN 374 χρησιµοποιούνται επίσης για το χειρισµό κυτταροστατικών. Τα γάντια που συµµορφώνονται µε αυτά τα πρότυπα εξυπηρετούν για "την προστασία ενάντια στις χηµικές ουσίες και τους µικροοργανισµούς" και προορίζονται µόνο να προστατεύσουν τον εργαζόµενο από αυτές τις επιρροές.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 73 από 103
∆οκιµή για την απουσία τρυπών σύµφωνα µε το DIN EN 455
Τα "ιατρικά γάντια µιας χρήσεως" εξετάζονται για την ύπαρξη τρυπών. Η χρησιµοποιούµενη µέθοδος είναι µια δοκιµή διατήρησης ύδατος για τον υπολογισµό της ύπαρξης των τρυπών. Τα µιας χρήσης γάντια που εξετάζονται σύµφωνα µε το σηµείο 5.1 πρέπει να εκπληρώσουν τα απαραίτητα πρότυπα για την ελευθερία από τις τρύπες σύµφωνα µε το AQL 1.5. Το AQL (επίπεδο αποδεκτής ποιότητας) είναι µέρος ενός στατιστικού συστήµατος επιθεώρησης που αναπτύχθηκε από τις αρχές, τους κατασκευαστές και τους χρήστες προτύπων για τη δοκιµή των ποιοτικών προτύπων ενός προϊόντος. Ένας σηµαντικός παράγοντας είναι ο αριθµός δειγµάτων που εξετάζονται, ο οποίος επηρεάζει αποφασιστικά την αξιολόγηση της ποιότητας των προϊόντων. Αυτός σηµαίνει: όσο χαµηλότερη η τιµή του AQL, τόσο "καλύτερο" είναι το προϊόν, και όσο υψηλότερος ο αριθµός τυχαίων δειγµάτων, τόσο "µεγαλύτερη" η πιθανότητα της εύρεσης των µεγεθών της παρτίδας από την παραγωγή που δεν ανταποκρίνονται στα πρότυπα [7]. Για περισσότερες πληροφορίες περί AQL (χρήση, δυνατότητα εφαρµογής, καθορισµός των τιµών) δείτε το DIN ISO 28590-1 [8].
∆οκιµή για τη διείσδυση σύµφωνα µε το DIN EN 374 "Τα προστατευτικά γάντια ενάντια στις χηµικές ουσίες και τους µικροοργανισµούς" (το DIN EN 374) υποβάλλονται σε µια δοκιµή διείσδυσης προκειµένου να καθοριστεί η ελευθερία τους από τρύπες. Η µέθοδος επιθεώρησης που χρησιµοποιείται για την αντίσταση ενάντια στη διείσδυση είναι το σηµείο δοκιµής διαρροών αέρα 5.2 ή το σηµείο δοκιµής διαρροών ύδατος 5.3. Για τα απαραίτητα πρότυπα για την αντίσταση ενάντια στη διείσδυση από αυτόν τον τύπο γαντιού, το DIN EN 374-1 διαφοροποιεί µεταξύ τριών επιπέδων απόδοσης (κατηγορία 1 - 3) µε την αντιστοιχία AQLs (0.65/1.5/4.0). DIN EN 420 "γενικά πρότυπα για τα γάντια", το σηµείο 7.3 "πληροφορίες και οδηγίες για τη χρήση" απαιτούν τον κατασκευαστή γαντιών για να δηλώσουν την πραγµατοποιηµένη κατηγορία απόδοσης [9].
∆οκιµή για τη διείσδυση των χηµικών ουσιών δοκιµής σύµφωνα µε το DIN EN 374 "Προστατευτικά γάντια ενάντια στις χηµικές ουσίες και τους µικροοργανισµούς" (DIN EN 374) υποβάλλονται επίσης σε µια δοκιµή διείσδυσης. Για κάθε χηµική ουσία δοκιµής οι προστατευτικοί χηµικοί συνδυασµοί γαντιών/δοκιµής είναι ταξινοµηµένοι σύµφωνα µε το χρόνο κατά τη διάρκεια του οποίου το γάντι αποτρέπει τη διείσδυση. Ο
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 74 από 103
κατωτέρω δείκτης προστασίας είναι βασισµένος στο χρόνο (πίνακας 1) που µετριέται κατά τη διάρκεια της σταθερής επαφής µε τη χηµική ουσία κάτω υπό τους κανονικούς εργαστηριακούς όρους, όπως περιγράφεται στο DIN EN 374-3. Η πραγµατική διάρκεια της προστασίας στον εργασιακό χώρο µπορεί να παρεκκλίνει αρκετά από αυτόν τον δείκτη προστασίας.
Πίνακας 1: ∆είκτης προστασίας ενάντια στη διείσδυση Μετρηµένος χρόνος
δείκτης προστασίας
>10 min
Class 1
>30 min
Class 2
>60 min
Class 3
>120 min
Class 4
>240 min
Class 5
>480 min
Class 6
Ως σηµαντικός χρόνος ορίζεται ως ο χρόνος που παρέρχεται µεταξύ της πρώτης εφαρµογής της χηµικής ουσίας δοκιµής στην επιφάνεια του υλικού ενός προστατευτικού υλικού γαντιών και της επόµενης εµφάνισης στην άλλη πλευρά του υλικού, που µετριέται όπως περιγράφεται στα πρότυπα (DIN 374-3). Είναι σηµαντικό να επισηµανθεί ότι η διαρροή θεωρείται ότι έχει εµφανιστεί, µόλις το ποσοστό διείσδυσης της χηµικής ουσίας δοκιµής µέσω των υλικών ποσών γαντιών είναι 1 µg min-1 cm-2. Εφ' όσον το ποσοστό διείσδυσης είναι χαµηλότερο από αυτό, το γάντι θεωρείται ασφαλές για το χειρισµό της (υγρής) χηµικής ουσίας της δοκιµής. Οι δοκιµές εκτελούνται σε µια τυποποιηµένη θερµοκρασία δοκιµής (23 ± 1) 0C.
Μελέτες για τη διείσδυση κυτταροστατικών µέσω των προστατευτικών γαντιών Τα γάντια που χρησιµοποιούνται κατά την προετοιµασία κυτταροστατικών πρέπει επιπλέον να εξεταστούν για την αντίστασή τους στη διείσδυση του κυτταροστατικού που αντιµετωπίζεται (εµπορικές προετοιµασίες) µέχρι το σηµείο που αυτό δεν συµπεριλαµβάνεται στις δοκιµές που εκτελούνται βάσει της προοριζόµενης χρήσης τους (π.χ. χειρουργικά γάντια). Οι περισσότερες από τις µελέτες επ' αυτού πραγµατοποιήθηκαν από τις ενδιαφερόµενες οµάδες εργασίας χρησιµοποιώντας µη-πρότυπες µεθόδους. Τα πειράµατα διαπερατότητας στα χειρουργικά γάντια από λατέξ και πολυβινυλικού χλωριδίου (PVC) έχουν δείξει ότι τα γάντια λατέξ παρέχουν την καλύτερη προστασία από τα γάντια PVC
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 75 από 103
ενάντια στα περισσότερα κυτταροστατικά [10]. Λόγω αυτών των αποτελεσµάτων, της άνεσής του και των υλικών ιδιοτήτων του, το γάντι λατέξ έχει προτιµηθεί κατά την προετοιµασία κυτταροστατικών. Εντούτοις, δεδοµένου ότι οι πρωτεΐνες λατέξ που περιλαµβάνονται στο γάντι µπορούν να οδηγήσουν σε αλλεργίες σε µερικούς χρήστες, τα γάντια που έγιναν από άλλα υλικά έπρεπε επίσης να εξεταστούν από τους ερευνητές όσον αφορά την καταλληλότητά τους για το χειρισµό κυτταροστατικών. Πολυάριθµα πειράµατα διείσδυσης εκτελέσθηκαν στα εµπορικά διαθέσιµα γάντια λατέξ (υλικό πάχος περίπου 0.2-0.4 mm) και επίσης σε συνδυασµούς γαντιών (δύο λεπτότερα χειρουργικά γάντια λατέξ φορεµένο ένα πέρα από το άλλο) [2,11,12,13,14]. Η γρήγορη διείσδυση της carmustine ή/και του thiopeta αναφέρεται συχνά για τα µονού-στρώµατος προστατευτικά γάντια λατέξ. Το Mitoxantron αναφέρεται επ' αυτού σε µια µικρότερη έκταση [2,10,11,12,13,15]. Στα πειράµατα που χρησιµοποιούν πρότυπο ουσιών την carmustine και τέσσερις άλλους κυτοστατικούς παράγοντες, οι συνδυασµοί δύο χειρουργικών γαντιών λατέξ αποδείχθηκαν καλύτερα εµπόδια, ή ακόµα και απολύτως αξιόπιστα, στη δύναµη διατήρησής τους [ 6,12]. Σε µια µελέτη που χρησιµοποιεί το φάρµακο ifosfarnide, τα γάντια λατέξ µε ένα χαµηλότερο πάχος µεµβράνης (περ. 0,24 mm) παρείχαν την καλύτερη προστασία ενάντια στον κυτταροστατικό παράγοντα από τα γάντια λατέξ του παχύτερου υλικού (0,33 mm) [16]. Έναντι των εµπορικά διαθέσιµων στη Γερµανία προστατευτικών γαντιών, ένα διπλό σύστηµα χειρουργικών γαντιών (γάντια λατέξ µε δύο λεπτά στρώµατα επικάλυψης hydrogel, φορεµένα ένα µετά από το άλλο παρείχε πολύ καλή προστασία ενάντια στην carmustine και αποδείχθηκε ανώτερο από ένα ενιαίο γάντι του ίδιου είδους στη δοκιµή µε κυτταροστατικά [17,18,19]. Η διείσδυση του thiopeta µέσω του πολυµερούς υλικού hydrogel των γαντιών λατέξ ήταν επίσης γρηγορότερη απ' ότι για άλλα κυτταροστατικά. Ένα διπλό γάντι παρείχε την καλύτερη προστασία [19]. Στις δοκιµές πάνω από τρεις ώρες µε 5 κυτταροστατικά, τα γάντια νεοπρενίου [neoprene] εκπλήρωσαν τα σηµαντικά κριτήρια του DIN EN 374-3; οι µετρήσεις µε cyclophosphamide ήταν ευαίσθητες από την παρέµβαση στο υλικό των γαντιών [20,21,22]. Όσον αφορά τη δοκιµή για τη διατήρηση της δύναµή τους ενάντια στα κυτταροστατικά, τα γάντια νεοπρενίου επέδειξαν καλά αποτελέσµατα ή καλύτερα από τα µη-πουδραρισµένα ενιαία και διπλά χειρουργικά γάντια που περιέχουν το λατέξ (αναφέρεται στο thiopeta) [19]. Καµία διείσδυση µέσω των γαντιών νιτριλίου δεν ανιχνεύθηκε για τα 11 κυτταροστατικά της δοκιµής χρησιµοποιώντας µια µέθοδο µέτρησης της αγωγιµότητας υπό τους πειραµατικούς όρους των αµερικανικών προτύπων ASTM. Αν και το οινόπνευµα ανιχνεύθηκε στο µέσο αποδεκτό επίπεδο κατά τη διάρκεια της δοκιµής µε το carmustine, δεν υπήρξε καµία αύξηση στην αγωγιµότητα. ∆εδοµένου ότι είναι δυνατό, εντούτοις, η ουσία που διαλύεται στην αιθανόλη να διαπερνιέται µαζί µε την αιθανόλη, οι συντάκτες συστήνουν ότι αυτό πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω έρευνα [23,24]. Οι πρόσφατες µελέτες έχουν διεξαχθεί χρησιµοποιώντας τις µεθόδους ανάλογες µε εκείνους του DIN EN 374. Σε µια έρευνα για 15 κυτταροστατικά η αντίσταση των επιλεγµένων γαντιών ενάντια σε αυτά τα κυτταροστατικά εξετάστηκε κατά τη διάρκεια των ωρών µιας περιόδου 3 ωρών. Τα κυτταροστατικά που επιλέχτηκαν ήταν κρίσιµα, είτε νέα είτε γνωστά. Το µεγαλύτερο µέρος των κυτταροστατικών ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 76 από 103
παρουσίασε καθόλου ή µόνο µικρή διείσδυση. Το µετρηµένο ποσοστό διείσδυσης άνω των 3 ωρών ήταν 0.2 nmol min-1 cm-2. Το ποσοστό διείσδυσης carmustine για τα µονού στρώµατος γάντια λατέξ ήταν µέχρι 11 φορές αυτή η τιµή [15]. Σε µια δεύτερη έρευνα οι εµπορικές προετοιµασίες κυτταροστατικών ενός κατασκευαστή φαρµάκων εξετάστηκαν για τη διαπερατότητα µέσω των διαφορετικών µιας χρήσης προστατευτικών γαντιών διαφορετικών υλικών. Εδώ επίσης, τα µετρηµένα ποσοστά διείσδυσης για µία περίοδο 3 ωρών ήταν κάτω από 1 µg min-1 cm-2 [25]. Ειδικές σηµειώσεις για τα γάντια λατέξ
Αλλεργία λατέξ Κατά τη διάρκεια των ετών µεταξύ 1980 και 1990 υπήρξε µια δραµατική αύξηση στις πρόωρες αλλεργίες τύπων αντίδρασης προς τα φυσικά προϊόντα λατέξ, που προκλήθηκαν συνήθως από τα γάντια. Οι υπάλληλοι υγειονοµικών υπηρεσιών είναι µια από τις οµάδες σε κίνδυνο [26]. Μια θεωρία για την αύξηση στο ποσοστό αλλεργίας είναι η γρήγορη άνοδος στη χρήση των γαντιών από το 1987 [27]. Επιπλέον, η αυξανόµενη απαίτηση και η πίεση δαπανών στο παρελθόν έχουν οδηγήσει στις φτηνότερες µεθόδους παραγωγής και εποµένως στα προϊόντα µε ένα υψηλότερο πρωτεϊνικό µέρος που προωθείται στην αγορά [27,28]. Στο µεταξύ η συχνότητα των αλλεργιών λατέξ µεταξύ των υπαλλήλων στον ιατρικό τοµέα έχει ανέλθει σε 17% [29]. Η άµεση ή Τύπου 1 αλλεργία, που αντιπροσωπεύει την πλειοψηφία, προκαλείται από τις πρωτεΐνες λατέξ. Εντούτοις επίσης εµφανίζεται η Τύπου 4 αλλεργία (6-48 ώρες µετά από την επαφή αλλεργιογόνου), προκαλούµενη από τις πρόσθετες ουσίες που χρησιµοποιούνται στη διαδικασία κατασκευής ως επιταχυντές θείωσης, ειδικά ουσίες της οµάδας thiuram [30]. Τα πουδραρισµένα γάντια παρουσιάζουν έναν ιδιαίτερο κίνδυνο αλλεργίας δεδοµένου ότι οι πρωτεΐνες λατέξ που δεσµεύονται στη σκόνη εισάγουν τον αέρα µόλις µια συσκευασία είναι σκισµένη, ανοικτή και µπορεί να οδηγήσει στην ενόχληση των µατιών και των αναπνευστικών οδών. Αυτό µπορεί να προκαλέσει κοκκίνισµα του επιπεφυκότος, κατταροή, βήξιµο και βρογχικό άσθµα. Σοβαρά γενικά συµπτώµατα - ακόµη και µέχρι αναφυλακτικό σοκ - είναι δυνατά. Τα πρώτα µοιραία περιστατικά έχουν αναφερθεί ήδη [30]. Αποφυγή των αλλεργιών λατέξ Αρχική πρόληψη: Οι ακόλουθες συστάσεις είναι µεταξύ των προτεινόµενων προστατευτικών µέτρων [30, 31, 32, 33]:
•
Χρήση των µη-πουδραρισµένων γαντιών λατέξ µε χαµηλή πρωτεϊνική συγκέντρωση (ει
δυνατόν <30 µg ανά g γαντιού) •
Η χρήση ελεύθερων από thiuram γαντιών προκειµένου να µειωθεί ο κίνδυνος αλλεργικού
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 77 από 103
εκζέµατος εξ επαφής •
σχέδιο προστασίας του δέρµατος (ένα σχέδιο προστασίας του δέρµατος πρέπει να
προετοιµαστεί: TRGS 525 3.6(4), TR6S 540 4.4 (3)).
∆ευτεροβάθµια πρόληψη: Τα πρόσωπα που είναι αλλεργικά στο λατέξ µπορούν να χρησιµοποιήσουν µόνο τα ελεύθερα από λατέξ γάντια. Πρέπει να αποφύγουν οποιαδήποτε επαφή µε τα προϊόντα που περιέχουν το λατέξ.
Νοµικές απαιτήσεις για τα γάντια λατέξ
Ο χειρισµός των γαντιών λατέξ καλύπτεται από το Gefahrstoffverordnung (κανονισµοί επικίνδυνων ουσιών) [34] (που εκδόθηκαν βάσει του Chemikaliengesetz (πράξη χηµικών ουσιών) [35]) δεδοµένου ότι ανήκουν σε εκείνα τα προϊόντα από τα οποία οι επικίνδυνες ουσίες µπορούν να απελευθερωθούν κατά τη διάρκεια της χρήσης [36]. Λόγω των ευαίσθητων ιδιοτήτων τους, οι πρωτεΐνες λατέξ είναι επικίνδυνες ουσίες από την άποψη των χηµικών ουσιών. Στις ΗΠΑ το µαρκάρισµα των ιατρικών συσκευών που περιέχουν το λατέξ είναι υποχρεωτικό από το 1997 [30]. Κατά τη διάρκεια της εναρµόνισης των διεθνών προτύπων, βασισµένης στη βιολογική αξιολόγηση των γαντιών που έγιναν από το λατέξ φυσικού λάστιχου, το υποχρεωτικό µαρκάρισµα περιλήφθηκε επίσης στο EN 455-3 [4]. Αυτό απαιτεί ότι τα γάντια λατέξ δηλώνονται µε τη δήλωση: "(Αυτό το προϊόν) περιέχει το λατέξ φυσικού λάστιχου που µπορεί να προκαλέσει αλλεργίες". Σύµφωνα µε τις διαχειριζόµενες απαιτήσεις των κανονισµών επικίνδυνων ουσιών ο εργοδότης έχει καθήκον να καθορίσει εάν οι επικίνδυνες ουσίες αντιµετωπίζονται στην επιχείρησή του (καθήκον να ερευνήσει [37]). Ο κατασκευαστής ή ο προµηθευτής πρέπει να δώσει τις πληροφορίες των προϊόντων εάν αυτό ζητείται από τον εργοδότη [38] (π.χ. η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη των γαντιών). Ο εργοδότης υπόκειται στο αποκαλούµενο καθήκον προς αντικατάσταση [39]. Αυτό σηµαίνει ότι πρέπει να καθορίσει εάν προϊόντα µε έναν χαµηλότερο κίνδυνο είναι διαθέσιµα, εάν µπορεί να απαιτηθεί εύλογα το ότι χρησιµοποιεί αυτά τα προϊόντα, και εάν η αντικατάσταση µε αυτά τα προϊόντα είναι απαραίτητη για τη ζωή και την υγεία των υπαλλήλων. (Εάν αυτό ισχύει, µπορεί να παρέχει µόνο τέτοια γάντια όπως είναι αρµόζων) [30]. ∆εδοµένου ότι η χρήση των γαντιών λατέξ θεωρείται ίδια µε τη χρήση των επικίνδυνων ουσιών, τα γάντια πρέπει να περιληφθούν στον κατάλογο επικίνδυνων ουσιών που ο υπάλληλος πρέπει να διατηρεί σύµφωνα µε τους κανονισµούς επικίνδυνων ουσιών [40]. Οι κανόνες εργασίας που εφαρµόζονται για την περιοχή προετοιµασιών πρέπει επίσης να καλύψουν τα γάντια λατέξ. Στους υπαλλήλους πρέπει να δοθεί η οδηγία για να χειριστούν αυτά τα προϊόντα τουλάχιστον µία φορά το χρόνο [41]. Να δουν επίσης το κεφάλαιο 1.3. "Αξιολόγηση κινδύνου, κανόνες εργασίας και οδηγία".
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 78 από 103
Χειρισµός των γαντιών κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας
Είναι λογικό να απολυµανθούν τα γάντια που δεν είναι ή δεν είναι πλέον αποστειρωµένα; Στις δοκιµές διείσδυσης οι διαφορετικές συνθέσεις του κυτταροστατικού φαρµάκου vincristine κατέδειξαν τις πολύ διαφορετικές ιδιότητες διείσδυσης. Μια εµπορική προετοιµασία περιείχε benzylalcohol, το οποίο ανάγκασε το κυτταροστατικό να διαπεράσει µέσω του γαντιού το υλικό πολύ γρήγορα. Αντίθετα, καµία διείσδυση δεν παρατηρήθηκε για ένα διάλυµα ύδατος µε την ίδια συγκέντρωση [19]. Η ασφάλεια των προστατευτικών γαντιών εξετάζεται σύµφωνα µε τους όρους που καθορίζονται στις µελέτες. Αυτοί δεν λαµβάνουν υπόψη τη χρήση των απολυµαντικών παραγόντων. Ο απολυµαντικός παράγοντας (π.χ. alcohol, tenside, aldehyde) µπορεί να αλληλεπιδράσει και µε το υλικό γαντιών και µε το κυτταροστατικό. Αυτό µπορεί να οδηγήσει σε απρόβλεπτες επιρροές στην προστατευτική αποτελεσµατικότητα του γαντιού. Για αυτούς τους λόγους η χρήση των απολυµαντικών παραγόντων για την απολύµανση των γαντιών που χρησιµοποιούνται κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας κυτταροστατικών δεν εµφανίζεται να είναι λογική αυτή την περίοδο.
Πότε πρέπει να φορεθούν τα προστατευτικά γάντια; Τα προστατευτικά γάντια πρέπει βασικά να φορεθούν για όλους τους τύπους εργασιών κατά τη διάρκεια των οποίων µια µόλυνση από τις ενεργές ουσίες δεν µπορεί να αποκλειστεί, π.χ. ενώ αποσυσκευάζονται και όταν προετοιµάζονται τα µπουκάλια έγχυσης µε τις ξηρές ουσίες και τα κυτταροστατικά διαλύµατα από έτοιµα φάρµακα [42,43,44,45]. ∆εν είναι απαραίτητο να φορεθούν τα αποστειρωµένα, µιας χρήσης γάντια σε κάθε περίπτωση. Σε αυτό το γεγονός πρέπει να θεωρηθεί ότι τα γάντια εξέτασης, που φοριούνται συχνά για να αποσυσκευαστούν τα παρασκευάσµατα, έχουν αποτελέσει το αντικείµενο πολύ λιγότερων δοκιµών διείσδυσης από τα χειρουργικά γάντια. Τα γάντια εξέτασης, εντούτοις, αποτελούνται γενικά από το λεπτότερο υλικό.
∆ιαστήµατα για την αλλαγή των γαντιών Σύµφωνα µε το φυλλάδιο Μ 620 τα προστατευτικά γάντια πρέπει να αλλάζουν κάθε 30 λεπτά, ανεξάρτητα από την ορατή µόλυνση ή τη ζηµία, προκειµένου να αποφευχθεί η αόρατη ζηµία ή λήψη της αόρατης µόλυνσης [3]. Η γρήγορη διείσδυση των φαρµάκων carmustine και thiopeta έχει καταδειχθεί για τα ενιαία
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 79 από 103
προστατευτικά γάντια στρώµατος φτιαγµένα από λατέξ [2,10,11,12,13,15]. Η αλλαγή σύντοµα µετά από την προετοιµασία είναι ενδεδειγµένη (π.χ. προς το τέλος ενός µεταβαλλόµενου διαστήµατος), τη χρήση των καταλληλότερων γαντιών, ή ένα διπλό σύστηµα γαντιών. Για το φάρµακο thiopeta τα γάντια από νεοπρένιο είναι καλύτερα από τα γάντια λατέξ [19]. Ένας σηµαντικός χρόνος < 10 λεπτών µέσω των γαντιών λατέξ έχει περιγραφεί επίσης για το φάρµακο mitoxantrone [13], αν και τα πιο πρόσφατα συµπεράσµατα αναφέρουν ότι καµία διείσδυση µέσω των διαφορετικών υλικών γαντιών δεν παρατηρήθηκε µέχρι και 3 ώρες [15, 46].
Τα διπλά συστήµατα γαντιών συστήνονται έντονα λόγω της περισσότερο προστατευτικής επίδρασης και το "διπλό πάτωµά τους", µε το οποίο το εξωτερικό γάντι πρέπει να αλλάζει τακτικά (και ολόκληρος ο συνδυασµός κατά τη χειρισµό των κρίσιµων ουσιών). Για την αποφυγή της παράλληλης µόλυνσης στο περιβάλλον εργασίας επιβάλλεται µια διακοπή στη διανοµή κυτταροστατικών στο εργαστήριο για ένα διάστηµα 30 λεπτών. Οι έρευνες από τον τοµέα της επαγγελµατικής ιατρικής αποκαλύπτουν ότι είναι ακόµα πάντα δυνατό για την αρχική συσκευασία να µολυνθεί από τις εµπορικές προετοιµασίες [45]. ∆υστυχώς οι εµπορικές προετοιµασίες µε συσκευασία ελεύθερης χαµηλής-µόλυνσης ή µόλυνσης δεν είναι παγκοσµίως διαθέσιµες. Μόλις βελτιωθεί αυτή η κατάσταση και ο χρήστης ενηµερωθεί για τα πειραµατικά αποτελέσµατα µε την παρουσίαση αποδείξεων των κατώτατων ορίων ανίχνευσης ότι τα γάντια εγγυώνται την αξιόπιστη προστασία έναντι των εµπορικών σκευασµάτων, θα είναι δυνατό να εξεταστούν πιό µακροχρόνιοι χρόνοι χρήσης για τα γάντια.
Αποθήκευση των γαντιών Τα γάντια πρέπει να αποθηκευτούν σύµφωνα µε τις συστάσεις του κατασκευαστή. Αυτοί είναι γενικά: ψυχρό και ξηρό περιβάλλον (µεταξύ 5 και 30 0C). Κανένα βάρος δεν πρέπει να τοποθετηθεί πάνω στα γάντια κατά τη διάρκεια της αποθήκευσης δεδοµένου ότι αυτό µπορεί να οδηγήσει σε ρωγµές στα σηµεία που υπάρχουν πτυχές. Οι απαιτήσεις του DIN 58 953 µέρος 7 (8,2 "∆ιάρκεια αποθήκευσης των αποστειρωµένων αγαθών") πρέπει να καλυφθούν [47]. Συζήτηση Πολυάριθµες απαιτήσεις τίθενται για τα µιας χρήσης γάντια που φοριούνται κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των διαλυµάτων κυτταροστατικών. Αυτές οι απαιτήσεις µπορούν να διαφέρουν ανάλογα µε τη δυνατότητα προετοιµασιών και το χρήστη. Ο εργοδότης υποχρεώνεται νόµιµα να παρέχει τα "αποτελεσµατικά προστατευτικά ενδύµατα µε τις κατάλληλες ιδιότητες " [1, 48, 49].
Τα ακόλουθα κριτήρια πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επιλογή των γαντιών:
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 80 από 103
•
υλικές ιδιότητες (αντίσταση στο σχίσιµο, πάχος, οµοιόµορφο πάχος)
•
µέγεθος και τακτοποίηση
•
ασφάλεια κατά τη διάρκεια της χρήσης (πιάσιµο)
•
διατήρηση της δύναµης για κυτταροστατικά
•
δοκιµασµένο για την απουσία από τρύπες (σύµφωνα µε το DIN EN 455 ή το DIN EN 374)
•
ανίχνευση οποιασδήποτε ζηµίας
•
υγεία του προσωπικού (συµπεριλαµβανοµένης της χαµηλής αλλεργιογόνου δυνατότητας στην
περίπτωση των γαντιών λατέξ, του εναλλακτικού υλικού για τα αλλεργικά πρόσωπα).
Πολλά εµπορικά διαθέσιµα προστατευτικά γάντια (µιας χρήσης) εξετάζονται για την ελευθερία από τις τρύπες (διείσδυση) σύµφωνα µε το DIN EN 455 ή το DIN EN 374 και την υψηλή ποιότητα εγγύησης για την τελειότητα του υλικού τους (ατέλειες, τρύπες). Εντούτοις, µε δυσκολία µπορεί να βρεθούν γάντια διαθέσιµα µε το δεδοµένο ότι έχουν εξεταστεί για τη διείσδυση από κυτταροστατικά σύµφωνα µε το DIN EN 374-3 [50].
Οι έρευνες για τη διείσδυση κυτταροστατικών µέσω των υλικών γαντιών είναι κυρίως το αποτέλεσµα της πρωτοβουλίας διαφορετικών οµάδων εργασίας. Μέχρι τώρα δεν έχει υπάρξει κανένα πρότυπο ενάντια στο οποίο θα µπορούσαν να εξεταστούν "τα προστατευτικά γάντια έναντι κυτταροστατικών". Από αυτή την άποψη οι ακόλουθες πτυχές θα πρέπει να εξεταστούν: Τα κυτταροστατικά διαµορφώνουν µια ετερογενή οµάδα ουσιών και ακόµη και οι διαφορετικές µορφοποιήσεις της ίδιας ουσίας µπορούν να έχουν πολύ διαφορετικά χαρακτηριστικά διείσδυσης [19]. Ένα ενιαίο µόριο ενός κυτταροστατικού παράγοντα µπορεί να βλάψει το γονιδίωµα ενός ατόµου. Το µέσο που δέχεται τη επίδραση του κυτταροστατικού, το δέρµα, έχει λιπόφιλες ιδιότητες. Ειδικά η φθορά των γαντιών για µεγάλες περιόδους χρήσης οδηγεί στο κλείσιµο, τη θέρµανση και τον ιδρώτα, οδηγώντας πολλές ουσίες να απορροφώνται ευκολότερα από το δέρµα. Η θερµοκρασία του σώµατος είναι περίπου 37 0C.
Είναι γεγονός ότι οι περισσότερες από τις έρευνες µέχρι σήµερα δεν διεξήχθησαν χρησιµοποιώντας τυποποιηµένες µεθόδους; Έγινε ποδεκτό από κοινού ότι οι χηµικές ουσίες που εξετάζονται (κανονικά διαλύµατα αποθεµάτων των εµπορικών σκευασµάτων) εφαρµόζονται σε µια πλευρά (έξω) ενός δείγµατος του υλικού γαντιών και ένα µέσο που αποδέχεται από την άλλη πλευρά (µέσα) του υλικού των γαντιών, λαµβάνει τη διαπερασµένη ουσία. Τα κυτταροστατικά αναλύονται ποσοτικά χρησιµοποιώντας ποικίλες αναλυτικές διαδικασίες. Γενικά, ο χρόνος δίνεται και µετά οι πρώτες
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 81 από 103
ανιχνεύσιµες ποσότητες του κυτταροστατικού εµφανίζονται στο εξεταζόµενο µέσο, ή οι χρονικές περίοδοι µετρούνται κατά τη διάρκεια των οποίων καµία ουσία δεν είναι ανιχνεύσιµη. Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερες µελέτες έχουν διεξαχθεί βασισµένες στην εξέταση διείσδυσης DIN EN 374 [15,19, 20, 25]. Το κατώτατο όριο ανίχνευσης της αναλυτικής µεθόδου που χρησιµοποιείται στην εξέταση είναι αποφασιστικής σπουδαιότητας για την προστατευτική αποτελεσµατικότητα των γαντιών. Σε κάθε δηµοσίευση µέχρι τώρα, είναι µόνο δυνατό να γίνουν οι δηλώσεις µέσα στο πλαίσιο των πειραµατικών χρησιµοποιούµενων όρων και του κατώτατου ορίου ανίχνευσης που επιτυγχάνεται για το κυτταροστατικά. Πιο ευαίσθητες αναλυτικές µέθοδοι θα µπορούσαν να οδηγήσουν σε πιο σύντοµα σηµαντικά χρονικά διαστήµατα για κυτταροστατικά στο µέλλον. Οι µελέτες που διεξάγονται µέχρι τώρα έχουν παραδώσει τις σηµαντικές πληροφορίες για την αξιολόγηση των µιας χρήσης γαντιών για την προετοιµασία κυτταροστατικών. Η δύναµη των γαντιών δεν εξαρτάται από το υλικό πάχος µόνο [16 ]. Το διπλό γάντι παρέχει ιδιαίτερα την αποτελεσµατική προστασία [51]. Τα αποτελέσµατα που µαζεύονται για έναν τύπο γαντιού δεν µπορούν να µεταφερθούν σε έναν διαφορετικό τύπο γαντιού φτιαγµένο από ίδιο υλικό. Αυτό ισχύει όχι µόνο για τα προϊόντα από τον ίδιο κατασκευαστή (π.χ. γάντια εξέτασης και χειρουργικά γάντια) αλλά και για τα προϊόντα από τους διαφορετικούς κατασκευαστές (π.χ. χειρουργικά γάντια από τις διαφορετικές εταιρίες). Το τέντωµα δεν έχει επιπτώσεις σε κάθε περίπτωση στην αντίσταση ενός γαντιού ενάντια στη διείσδυση [ 52 ]. Τα τελευταία χρόνια µια οµάδα εργασίας έχει πραγµατοποιήσει µεθοδικά ένα ευρύ φάσµα εξετάσεων των γαντιών χρησιµοποιώντας τις ίδιες µεθόδους µε αποτέλεσµα άµεσα συγκρίσιµα στοιχεία να είναι τώρα διαθέσιµα σχετικά µε τη διείσδυση των εµπορικών κυτταροστατικών παρασκευασµάτων µέσω των υλικών των διαφορετικών εµπορικών σηµάτων του γαντιού. Αυτά λήφθηκαν ανάλογα στις µεθόδους DIN EN 374 και πρέπει επίσης να αξιολογηθούν από την πτυχή του αντίστοιχου καθορισµού της σηµαντικής ανακάλυψης [15,19,20,21,25]. Σε κάθε περίπτωση τα ποσοστά διείσδυσης του κυτταροστατικά µέσω του υλικού γαντιών κατά τη διάρκεια των ωρών µιας περιόδου 3 ωρών ήταν κάτω από 1 µg min-1 cm-2 έτσι ώστε, από την άποψη αυτών των προτύπων, θεωρούνται ασφαλή για το χειρισµό της (υγρής) χηµικής ουσίας. Σε µερικές περιπτώσεις, εντούτοις, κυτταροστατικά ανιχνεύθηκαν στις διαφορετικές συγκεντρώσεις στο µέσο. Oι χρήστες πρέπει να ερµηνεύσουν ακριβώς αυτές τις µελέτες και να λάβουν υπόψη τα αποτελέσµατα όταν πρόκειται να επιλέξουν τα γάντια που είναι "κατάλληλα" για το σκοπό τους. Μια ευπρόσδεκτη εξέλιξη είναι η πρωτοβουλία ενός κατασκευαστή στην διαθεσιµότητα διαφορετικών µιας χρήσης γαντιών που εξετάζονται για το χειρισµό των κυτταροστατικών σκευασµάτων [25]. Άλλοι κατασκευαστές ωθούνται να ακολουθήσουν αυτόν τον πρωτοπόρο και να παρέχουν τέτοια στοιχεία εξέτασης για τα προϊόντα τους προκειµένου να διευκολυνθεί η αναζήτηση του χρήστη ενός µιας χρήσης γαντιού κατάλληλου για την προετοιµασία κυτταροστατικών.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 82 από 103
Κατά την έρευνα, είναι σηµαντικό να συνειδητοποιηθεί ότι ένας κατασκευαστής γαντιών µπορεί µόνο να δηλώσει το προϊόν του σύµφωνα µε τα πρότυπα, ακόµα κι αν έχει εξεταστεί σύµφωνα µε δύο πρότυπα (π.χ. σύµφωνα µε το DIN EN 455 και το DIN EN 374). Αξίζει εποµένως τα γάντια να έχουν υποβληθεί σε εξετάσεις που επεκτείνονται πέρα από τα δηλωµένα πρότυπα.
Αναφορές: 1)
TRGS 540, 4.4 (2) - Sensibilisierende Stoffe (Sensitizing substances); status (2000-02)
2)
Krammer, B. et at.: OP-Doppelhandachuh als Schutzhandxchuh in der Zytostatica-
Herstellung,
(Double
surgical
glove
as
protective
glove
in
cytostatics
preparation),
Krankenhauspharmazie 1997; 18:422-425 3)
Sichere Handhabung von Zytostatika (Safe handling of cytostatics), Leaflet M620, pub. BGW
(professional association for the health service and social services); status 2000-04. Handhabung von Zytostatika (Handling cytostatics), Leaflet GUV (statutory accident insurance) 28.3; status 1999-01 4)
DIN EN 455, "Medical gloves for single use"; status 2001-01
5)
DIN EN 374, Protective gloves against chemicals and microorganisms"; status 1994-04.
6)
DIN EN ISO 6529, "Protective garments - protection against chemicals - determining the
resistance of protective garment materials against the permeation of liquids and gases" (ISO 6529:2001); German version EN ISO 6529; status 2001 7)
Kralj, N.: Sicherheirtstechnische und immunologlyche Pravention berufsbedingter Hepatitis-
B-Virusinfektionen
(unter
besonderer
Berucksichtigung
des
Einsatzes
personlicher
Schutzaurwatungen) (Technical and immunological prevention of occupational hepatitis B virus infections (with emphasis on personal protective equipment), doctoral thesis, Wuppertal 1999; ISBN 3-9807531-0-7 8)
DIN ISO 2859-1, "Sampling procedures for inspection by attributes - Part 1. Sampling
schemes indexed by acceptance quality limit (AQL) for lot-by-lot inspection"; identical with ISO 2859-1:1989; status:1993-04 9)
DIN EN 420, "General standards for gloves"; status 1994-06
10)
Laidlaw, I. L. et at.: Permeability of latex and polyvinyl chloride gloves to twenty
antineoplasic drugs, Am I Hosp Pharm 1984; 41:2618-2623 11)
Dinter-Heidorn, H. et at.: Comparative study on protective gloves for handling cytotoxic
medicines: a model study with carmustine. Pharmaceut Weekblad Scient ed 1992;14(4):180-184 12)
Usselmann, B. et at.: Permeability of protective gloves to carmustine solution. In: Radziwill,
R. et at. eds. Safe handling of medicines-a challenge for theory and practice, Proceedings of the 22nd
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 83 από 103
European Symposium of Clinical Pharmacy, Heidelberg, 1993; 163-166 13)
Wader, R. M. et at.: Permeability of latex membranes to anti-cancer drugs, Int J Pharmaceut
1991; 68:151-156 14)
Connor, T. H.: Permeability testing of glove materials for use with cancer chemotherapy
drugs. Oncology 1995; 52:256-259 15) Klein M. et at.: Permeation of cytotoxic formulations through swatches from selected medical gloves. Am I Health Syst Pharm 2003; 60:1006-1011 16)
Corlett, S. A. et at.: Permeation of Ifosfamide through gloves and cadaver skin. The
Pharmaceutical journal, October 1991 17)
Krammer, B. et at.: Permeability of protective gloves to carmustine solution (Poster). Third
European Conference ol cancer Care and Pharmacoepidemiology, Linz (1996) 18)
Krammer, B. er at.: Eignung
von hydropolymerinnenbesrhichteten Handshuhen fur die
Zytostatikazubererung (Suitability of hydrogel polymer coated gloves for the preparation of κυτταροστατικά)
(Poster).
26th
Scientific
Congress,
Bundesverband
Deutscher
Krankenhausapotheker (federal association of German hospital pharmacists), Dresden (1996) 19)
Klein, M. el al.: Protection offered by selected medical gloves made of either Latex or a
synthetic elastomer against exposure to nine cytotoxic agents. European Hospital Pharmacy, 1999, 5(4):152-158 20)
Klein, M. et al.: Permeation of five antineoplastic substances through a latex-free glove
material. Poster zum ISOPP VI in Washington DC, USA, Marz 25-29 1998 21)
DIN EN 374, Schutzhandschuhe gegen Chemikalien und Mtkroorganismen, Teil 3:
Bestimmung des Widerstandes gegen Permeation von Chemikalien (Protective gloves against chemicals and microorganisms, Part 3; Determination of the resistance against permeation by chemicals); status 1994-04 22)
Rau, S. et at.: Latexfreier OP-Handschuh Biogel Neotech im Permeationstest gegen
Zytostatika (Biogel Neotech latex free surgical glove in the permeation test against cytostatics. Handout to the poster, ADKA Congress, Hannover 14.-17.05.1998 23)
The American Society for Testing and Materials. Standard Test Method for Resistance of
Protective Clothing Materials to Permeation by Liquids or Gases. Philadelphia: American Society for Testing and Materials. 1985 and 1991. ASTM method F739-85. 24)
Gross, F. R. et al.: An Evaluation of nitrite gloves as an alternative to natural rubber latex for
handling chemotherapeutic agents. J Oncol Pharm Practice 1998; Vol 4, No 3:165-168 25)
Klein, M. et at.: Permeation von Zytostatika der Firma OncoHexal durch Einmal-
Schutzhandschuhe (Permeation of cytostatics from the firm OncoHexat through single-use protective gloves) 2003, in print
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 84 από 103
26)
Bauer, X.: Struktur und klimische Relevanz des Naturlatex-Hauptallergens Hevein (Structure
and clinical relevance of the main natural latex allergen hevein). Deutsches Arzteblatt 1997; 94:B1194-B-1196 27)
Senst, B. L. et at.: Latex allergy. Am J Health-Syst Pharm 1997;54:1071-1075
28)
Evers, H.-D.: Latexallergie - Gibt es einen Ausweg? (Latex allergy - is there a solution?)
Deutsche Apothekerzeitung 1998:138;1988-1989 29)
Przybilla B. et al.: Gefahrdung durch Naturlatexallergie (Danger from natural latex allergy),
Deutsches Arzteblatt 1997; 94:B-583-B-585 30)
Latexallergien im Gesundheitswesen (Uses allergies in the health service), status February
1997, North Rhein-Westphalia regional institute for safety at work, Ulenbergstrasse 127-131,40225 Dusseldorf 31)
Unfallkasse (accident insurance provider) Hessen, Hessinche Ausfuhrungsbehorde fur
Unfallversicherung,
Opernptatz
14,
60313
Frankfurt
/M.:
Allergiegefahr
durch
Latex-
Einmalhandschuhe (Allergy danger from single use latex gloves), GUV 38.9; Stand 1999-10 32)
TRGS (Technical rules for hazardous substances) 525, 3.6 (4) "Hygienic protective measures
at work"; status 1998-05 33)
TRGS 540, 4-4 (3) "Sensitising substances", status 2000-02
34)
Publication of the new regulations for protection against hazardous substances
(Gefahrstofferordnung –GefStoffV); status 2003-05 35)
Law for protection against hazardous substances (Chemikaliengesetz (chemicals act) -
ChemG) ; status 2002-06 36)
s.19 (2) and 5. 3a Chemikaliengesetz
37)
s. 16 (1) Gefahrstoffverordnung
38)
s. 16 (3) Gefahrstoffverordnung
39)
s. 16 (2) Gefahrstoffverordnung
40)
s. 16 (3a) Gefahrstoffverordnung
41)
s.20 Gefahrstoffverordnung
42)
Tombrink, A., PTA 1994;8(3):253-254
43)
Vaitiekunas, H., 2. Norddeutsrher Zytostatika-Workshop (North German cytostatics
workshop) 1994 44)
Hepp, R. et al.: Untersuchung zur Aufenkontamination der Primarverparkungen von
Zytostatika (Investigation of outside contamination of the primary packaging of cytostatics), Krankenhauspharmazie 1998; 19:22-27
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 85 από 103
45)
Pethran, A. et al. : Wischproben an Arbeitsplatzen mit Zytostatika-Exposition (Wipe samples
at workplaces with exposure to cytostatics), Krankenhauspharmazie 2001; 22:11-15 46)
Connor, T. H.: Permeability of nitrile rubber, latex, polyurethane, and neoprene gloves to 18
antineoplastic drugs. Am J Health-Syst Pharm 1999; 59:2450-2453 47)
DIN 58953-7, "Sterilisation - provision of sterile materials - Part 7; Applied technology for
paper bags and hot- and self-sealing see-through bags and tubes of paper and plastic composite film"; status: 1999-08 48)
TRGS 525, 3.5 (5) - "Personal protective equipment"; status 1998-05
49)
" Cytostatics directive of the Lainder, Deutsche Apotheker Zeitung 1998;138:4122-4138
50) Berner International GmbH, "Cytostatic protective gloves (sterile/non sterile (inspection according to PPE Directive 89/686/EC, based on DIN EN 374 Part 1-3 tested and certified (latest inspection 2000) 51) Klein, M. et at.: "The cumulative protection provided by a unique double-gloving system", shows at the "4th Congress of the European Association of Hospital Pharmacists" am 17.-19. Marz 1999 in Nice, France 54) Colligan, S. A. et al.: Permeation of cancer chemotherapeutic drugs through glove materials under static and flexed conditions. App J Occup Environ Hyg 1990; 5(52):848-852
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 86 από 103
3.2.3 Προστασία Αναπνευστικού συστήµατος, προστατευτικά γυαλιά, γαλότσες
Σε ειδικές περιπτώσεις η αποφυγή της µόλυνσης κατά τον χειρισµό κυτταροστατικών απαιτεί τη χρήση ενδυµασίας για προστασία του αναπνευστικού συστήµατος, προστατευτικών γυαλιών και των γαλοτσών εκτός από µια ποδιά προστασίας και προστατευτικά γάντια. Αυτά τα πρόσθετα µέτρα είναι υποχρεωτικά για ορισµένες εργασίες, συµπεριλαµβανοµένου του καθαρισµού του πάγκου ασφάλειας εργασίας, τακτοποίηση των εκχύσεων των κυτταροστατικών και κατά τη διάρκεια της αντικατάστασης των φίλτρων στον πάγκο ασφάλειας εργασίας. Η αναπνευστική προστασία πρέπει να αποτελείται από µία µάσκα (κάλυψη ηµιπροσωπείου) που δρα φιλτράροντας τα µόρια και που συµµορφώνεται µε το DIN EN 149. Τα γυαλιά προστασίας πρέπει να προστατεύουν και πλευρικά το πρόσωπο και να είναι ικανά να φορεθούν πέρα από οποιεσδήποτε προσωπικές ενισχύσεις στην όραση. Οι γαλότσες πρέπει να είναι ανθεκτικές στα υγρά και να καλύπτουν το πόδι ολόκληρο όσο περισσότερο είναι δυνατό.
Gerliard Carstens, Hannover
Η αναπνευστική προστασία για την αποφυγή του κινδύνου από κυτταροστατικά και η χρήση προστατευτικών γυαλιών για να προστατεύσει τα µάτια διαδραµατίζει µόνο έναν δευτερεύοντα ρόλο κατά την προετοιµασία κυτταροστατικών δεδοµένου ότι οι σε ισχύ οδηγίες αυτήν την περίοδο απαιτούν ότι τα κυτταροστατικά προετοιµάζονται σε έναν πάγκο ασφάλειας εργασίας (δείτε τα δωµάτια 2.1. και τον εξοπλισµό). Κατά τη διάρκεια των διαδικασιών καθαρισµού στον πάγκο ασφάλειας εργασίας που επεκτείνονται πέραν του απλά να σκουπίσουν την επιφάνεια εργασίας, πρέπει να φορεθεί από τον εργαζόµενο, κατά την αφαίρεση της µόλυνσης από κυτταροστατικά έξω από τον πάγκο εργασίας, και αντικαθιστώντας τα φίλτρα των πάγκων εργασίας, µια φόρµα ανθεκτική στα υγρά, προστατευτικά γάντια, προστατευτικά γυαλιά µε τη δευτερεύουσα προστασία και µια αναπνευστική προστατευτική µάσκα τουλάχιστον της κατηγορίας P2 [ 1 ]. Κατά τη διάρκεια καθαρισµού της εξ’ αµελείας µόλυνσης που εµφανίζεται κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας των κυτταροστατικών, η χρήση των γαλοτσών είναι επιπλέον απαραίτητη (δείτε τη δράση παραγράφων 4.2. µετά από την αµελή απελευθέρωση Κυτταροστατικών) [2]. Ο εργοδότης πρέπει να καθοδηγήσει τους υπαλλήλους στην κατάλληλη και ασφαλή χρήση του προσωπικού προστατευτικού εξοπλισµού και να οργανώσει εκπαιδευτικά µαθήµατα και να παρέχει ενηµερωτικό υλικό ανάλογα µε τις ανάγκες [3].
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 87 από 103
Μάσκες µισού-προσώπου µε φίλτρο σωµατιδίων Οι µάσκες µισού-προσώπου µε φίλτρο σωµατιδίων διαιρούνται σύµφωνα µε το DIN EN 149 σε κατηγορίες FFP1, FFP2 και FFP3. Αυτές είναι πλήρεις συσκευές αναπνευστικής προστασίας που αποτελούνται πλήρως ή εν µέρει από υλικό φίλτρων [1]. Τα υλικά φίλτρων διαιρούνται σύµφωνα µε το DIN EN 143 σε 3 κατηγορίες σύµφωνα µε την αποδοτικότητα φιλτραρίσµατός τους (που αντιστοιχεί στο µέγεθος πόρων). P1 χαµηλή αποδοτικότητα φιλτραρίσµατος, P2 µέση αποδοτικότητα φιλτραρίσµατος, P3 υψηλή αποδοτικότητα φιλτραρίσµατος. ∆ιαφέρουν στο πάχος και τη συµπίεσή τους. Σε σύγκριση µε µια P3 µάσκα, µια P1 µάσκα είναι πολύ λεπτότερη, κάθεται ελαφριά εξ αιτίας της κατασκευής της και είναι κατά συνέπεια λιγότερο σφιχτή.
Οι µάσκες P1 δεν µπορούν να
χρησιµοποιηθούν για το χειρισµό κυτταροστατικών. Ένα ελάχιστο µιας P2 µάσκας απαιτείται για το χειρισµό κυτταροστατικών. Οι µάσκες P2 µπορούν να χρησιµοποιηθούν στις συγκεντρώσεις µέχρι 10 φορές την αξία της MAC (µέγιστη αποδεκτή συγκέντρωση). ∆εδοµένου ότι καµία τιµή της MAC δεν υπάρχει για κυτταροστατικά, η απόφαση για να διευκρινιστεί η χρήση P2 των µασκών για τα επικίνδυνα φάρµακα των ουσιών του τοµέα CMR λήφθηκε αυθαίρετα. Η απόδοση των P3 µασκών, που εγκρίνονται για τις ραδιενεργούς ουσίες, τους ιούς και τα ένζυµα, είναι τρεις φορές αυτή των P2 µασκών. Οι µάσκες P2 και P3 είναι διαθέσιµες ως τύπου του "S" (στερεά µόνο) και "SL" (στερεές και υγρές ουσίες). Όσο µεγαλύτερη η αποδοτικότητα φιλτραρίσµατος µιας µάσκας µορίων, τόσο µεγαλύτερη η αντίσταση αναπνοής, η οποία περιορίζει την άνεση φορέµατος της µάσκας. Αυτό είναι ένα σχετικό κριτήριο κατά την επιλογή της µάσκας από µια µάσκα που φοριέται εσφαλµένα ή δεν αυξάνει καθόλου τον κίνδυνο. Οι µάσκες µισού-προσώπου µε φίλτρο σωµατιδίων καλύπτουν τη µύτη, το στόµα και το πηγούνι και έχουν µια µαλακή εσωτερική επένδυση, η οποία τις καθιστά άνετες στην ένδυση. Η χρήση αποδοτικών βαλβίδων αποτρέπει τη συγκέντρωση της θερµότητας και διευκολύνει την αναπνοή. Οι µάσκες P2 και P3
στερεώνονται στο κεφάλι µε τα λουριά για να εγγυηθούν µια σταθερή
τοποθέτηση. Εάν τα λουριά είναι διευθετήσιµα πρέπει να κατασκευαστούν κατά τέτοιο τρόπο ώστε η ρύθµιση δεν µπορεί να αλλάξει τυχαία κατά τη διάρκεια της χρήσης. Κατά τη διάρκεια της ένδυσης της µάσκας οι πληροφορίες του κατασκευαστή για το χρήστη πρέπει να ακολουθηθούν για να εξασφαλίσουν ότι η εφαρµογή είναι όσο το δυνατόν πιο αεροστεγής. Στην περίπτωση των ατόµων που φορούν γυαλιά, η ένδυση µιας προστατευτικής µάσκας δεν πρέπει να περιορίσει ούτε το οπτικό πεδίο ούτε τη θέα L4 ]. Κατά γενικό κανόνα οι εργαζόµενοι πρέπει να αλλάξουν τη µάσκα µόλις η αντίσταση στην αναπνοή είναι πάρα πολύ µεγάλη. Αυτό υπενθυµίζει επίσης ότι πρέπει να αντικατασταθούν τα φίλτρα σωµατιδίων στις µάσκες. Τα φίλτρα µορίων στις µάσκες ηµιπροσωπείου που δεν επιδέχονται αντικατάσταση φίλτρων, δεν
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 88 από 103
επιτρέπεται να καθαριστούν ή να απολυµανθούν [1]. Τέτοιες µάσκες δεν πρέπει να χρησιµοποιηθούν από διάφορα άτοµα και δεν πρέπει κανονικά να χρησιµοποιηθούν για περισσότερο από οκτώ ώρες. Τα ηµιπροσωπεία αφαιρούµενα προσωρινά πρέπει να προστατευθούν από τη µόλυνση, την υγρασία και άλλες επιρροές.
Προστατευτικά γυαλιά Τα προστατευτικά γυαλιά πρέπει να συµµορφώνονται µε τις απαιτήσεις περί "προσωπικής προστασίας µατιών πρότυπα DIN EN 166". Αποκαλούµενο Korbbrillen (προστατευτικά δίοπτρα µασκών) παρέχει ένα πολύ υψηλό επίπεδο ασφάλειας. Σύµφωνα µε τους κανόνες για τη χρήση της προστασίας µατιών και προσώπου, τα προστατευτικά δίοπτρα µασκών ορίζονται ως προστατευτικά γυαλιά στα οποία το ενισχυτικό σώµα έχει το σχήµα καλαθιού, από υλικά εύπλαστα και µαλακά, εύκαµπτα έτσι ώστε το «καλάθι» να εσωκλείει την περιοχή των µατιών και να εφαρµόζει ήπια στα περιγράµµατα του προσώπου [5]. Τα προστατευτικά γυαλιά πρέπει να είναι οπτικά ουδέτερα, έτσι ώστε η πολύ λεπτή εργασία ακρίβειας και οι λεπτοί χειρισµοί να είναι δυνατοί. Πρέπει να είναι ανθεκτικά στο θάµπωµα –οµίχληκαι πρέπει να επιτρέπουν την ταυτόχρονη ένδυση των θεραπευτικών γυαλιών ή των φακών επαφής [4]. Τα προστατευτικά δίοπτρα µασκών είναι διαθέσιµα από τους συνηθισµένους κατασκευαστές του εργαστηριακού εξοπλισµού.
Γαλότσες Οι γαλότσες απαιτούνται ως τµήµα του προστατευτικού εξοπλισµού εάν πρέπει να αφαιρεθεί κυτταροστατική µόλυνση [2]. Πρέπει εποµένως να περιληφθούν στη "εξάρτηση εκχύσεων" χρησιµοποιούµενη οπότε οι εκχύσεις πρέπει να τακτοποιηθούν (δείτε τη δράση 4.2. µετά από την αµελή απελευθέρωση Κυτταροστατικών). Οι µιας χρήσης γαλότσες είναι διαθέσιµες φιαγµένες από αδιάβροχο, ελεύθερο χνουδιού υλικό. Μια απόφαση πρέπει να ληφθεί µεταξύ των απλών, λογικών διατιµηµένων γαλοτσών που προστατεύουν απλά το πέλµα και το µέρος της κορυφής του ποδιού, και µακριές µέχρι το γόνατο, το οποίο είναι αντίστοιχα ακριβότερο αλλά προσφέρει την αρκετά µεγαλύτερη προστασία. Κατά επιλογή των γαλοτσών για τη χρήση στην περιοχή προετοιµασιών πρέπει επίσης να εξεταστεί η ακεραιότητα των προϊόντων. Οι γαλότσες, ή τα παπούτσια που φοριούνται µόνο στην περιοχή προετοιµασιών, είναι αναγκαίες για τις προετοιµασίες που πραγµατοποιούνται σύµφωνα µε τους όρους της GMP. Εδώ επίσης, οι µπότες προσφέρουν έναν µεγαλύτερο βαθµό προστασίας από τη γαλότσα.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 89 από 103
Αναφορές: 1.
BGW (professional association for the health service and social services) ZH 1/701 or GUV
(statutory accident insurance), Leaflet 20.14 2.
Technical rules for hazardous substances TRGS 525 "Dealing with hazardous substances in
facilities for human medical care May 1998, Bundesarbeitsblatt (federal worksheet) 5/1998: 99-105 3.
Verordnung uber Sicherheit und Gesundheitsschutz bei der Benutzung personlicher
Schutzausrustungen bei der Arbeit (regulations on safety and health protection in the use of personal protective equipment at work (PSA-Benutzungsverordnung PSA-BV) December 1996, 8GB 1 1996: 1841 4.
Council directive on the harmonisation of legal requirements of the member states for
personal protective equipment (89/686/EEC) September1996 5. BGW ZH 1/703 and. GUV, Leaflet 20.13
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 90 από 103
3.3.1.
Τεχνικός εξοπλισµός για την προετοιµασία των
κυτταροστατικών
Beate Predel, Tubingen
Προκειµένου να εγγυηθεί ένα κατώτατο επίπεδο της ασφάλειας κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας κυτταροστατικών, ο κατάλληλος τεχνικός εξοπλισµός πρέπει να συµµορφώνεται µε τους τεχνικούς κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες TRGS 525 και τα φυλλάδια των επαγγελµατικών συνδέσµων. Αυτός ο εξοπλισµός πρέπει να καλύψει τις απαιτήσεις του νόµου σχετικά µε τις ιατρικές συσκευές (MPG). Η καταλληλότητα στα ειδικά κριτήρια της προετοιµασίας κυτταροστατικών πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη. Όλος ο εξοπλισµός πρέπει να είναι αποστειρωµένος ή ικανός της απολύµανσης πριν από τη χρήση. Η ποιότητα των συσκευών πρέπει να επιθεωρηθεί τακτικά. Ο εξοπλισµός πρέπει να περιληφθεί στην αξιολόγηση κινδύνων. Έτοιµα προς χορήγηση κυτταροστατικά, όλο και περισσότερο προετοιµάζονται από το φαρµακευτικό προσωπικό, είτε στο δωµάτιο φαρµάκων για την χηµειοθεραπεία στους θαλάµους είτε κεντρικά σε ένα φαρµακείο νοσοκοµείου. ∆εδοµένου ότι οι περισσότερες από τις προετοιµασίες προορίζονται για την παρεντερική χορήγηση και προετοιµάζονται σε άσηπτες συνθήκες για τους µεµονωµένους ασθενείς, πρέπει να χρησιµοποιηθεί ο κατάλληλος τεχνικός εξοπλισµός. Προκειµένου να βελτιωθεί το επίπεδο προσωπικής ακεραιότητας προστασίας και προϊόντων (δείτε την προετοιµασία κεφαλαίου 3.5.), όλοι οι υπάλληλοι πρέπει να εξοικειωθούν µε το πώς η αποστειρωµένη λειτουργία συσκευών, και αυτό πρέπει να εξηγηθεί µε τη βοήθεια της πρακτικής κατάρτισης όπου είναι απαραίτητο. Τεχνικός εξοπλισµός Η προετοιµασία κυτταροστατικά απαιτεί τον ακόλουθο τεχνικό εξοπλισµό: •
3-στρώµατα υπόστρωµα εργασίας
•
γάζες και πανιά καθαρισµού
•
σύριγγες µιας χρήσης
•
κάνουλες
•
σετ χρήσης κυτταροστατικών
•
εµπορευµατοκιβώτιο για τις χρησιµοποιηµένες σύριγγες
•
εµπορευµατοκιβώτιο αποβλήτων
•
καλύµµατα περάτωσης για τις µιας χρήσης σύριγγες
•
κάνουλα φίλτρων
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 91 από 103
•
βελόνες µεταφοράς, κάνουλες µετάγγισης
•
προσαρµοστές
•
συσκευές PhaSeal®, Securmix®
•
συστήµατα απελευθέρωσης πίεσης, υδροφοβικά φίλτρα, ακίδες
Υπόστρωµα εργασίας 3-στρωµάτων Ένα υπόστρωµα εργασίας αποτρέπει τον πάγκο εργασίας από τη µόλυνση εάν ανατρέπονται τα κυτταροστατικά. Το υπόστρωµα εργασίας αποτελείται από τρία στρώµατα. Το ανώτερο στρώµα είναι υγρό-διαπερατό και ελεύθερο από χνούδι. Το µέσο στρώµα είναι απορροφητικό (π.χ. φύλλο πλαστικού) και µπορεί να ενυδατώσει επάνω τα υγρά, και το χαµηλότερο στρώµα είναι στεγανό (π.χ. πολυαιθυλένιο). Ο χαρακτηρισµός χρώµατος αυτών των προϊόντων διευκολύνει την ειδικές χρήση και τη διάθεσή τους. Ένα υπόστρωµα εργασίας µε µια οµαλή κορυφαία επιφάνεια επιτρέπει ακόµη και στα µικρά φιαλίδια για να στηθούν µε ασφάλεια. Σύµφωνα µε το φυλλάδιο Μ 620 "ασφαλής χειρισµός κυτταροστατικών" από το BGW (επαγγελµατικός σύνδεσµος για την υγειονοµική υπηρεσία και τις κοινωνικές υπηρεσίες) (04/2000) και σύµφωνα µε τους τεχνικούς κανόνες για τις επικίνδυνες ουσίες (525) " οι επικίνδυνες ουσίες χειρισµού TRGS στις εγκαταστάσεις για την ανθρώπινη ιατρική φροντίδα", "προσοχή πρέπει να ληφθεί στο ότι η κατάσταση ροών αέρος του πάγκου εργασίας δεν είναι εξασθενηµένη ως αποτέλεσµα του υποστρώµατος εργασίας, δηλ. οι µπροστινές αυλακώσεις του αέρα του πάγκου εργασίας πρέπει να καλυφθούν". Το υπόστρωµα αντικαθίσταται εάν γίνεται µολυσµένο ή στο τέλος της περιόδου εργασίας.
Αποστειρωµένες γάζες και πανιά καθαρισµού Αποστειρωµένες γάζες και πανιά καθαρισµού πρέπει να χρησιµοποιηθούν προκειµένου να αποτραπεί η µόλυνση που προκαλείται από το σχηµατισµό των σταγονιδίων ή των αερολυµάτων. Οι έτοιµες προς χορήγηση σύριγγες προσεκτικά και αργά αερίζονται χρησιµοποιώντας µια αποστειρωµένη γάζα. Οποιαδήποτε σταγονίδια προκύπτουν κατά τη διάρκεια της εισαγωγής και της απόσυρσης µιας βελόνας ή µιας κάνουλας από ένα διάφραγµα φιαλιδίου, ή ξεβιδώνοντας µια κάνουλα από τη σύριγγα, µπορούν να πιαστούν µε µια γάζα. Για µικροβιολογικούς λόγους µια γάζα που εµποτίζεται στο οινόπνευµα χρησιµοποιείται κατά το άνοιγµα των σηµειωµένων ή εύθρυπτων φιαλιδίων. Η συµπίεση παρέχει επίσης την προστασία ενάντια στα σκασίµατα (µ 174 "ανοίγοντας τις φύσιγγες χωρίς πόνο", BUW).
Σύριγγες µιας χρήσης Οι σύριγγες µίας χρήσης συµµορφώνονται µε τον EN ISO 7886-1 "αποστειρωµένες υποδερµικές σύριγγες για µια χρήση" µέρος 1: Σύριγγες για χειρωνακτική χρήση; Μέρος 2: Σύριγγες για χρήση µε
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 92 από 103
τις αντλίες συρίγγων (πρώην DIN 13098-2). Η ποιότητα όλων των υλικών πρέπει να καλύπτει τις απαιτήσεις της Ευρωπαϊκής Φαρµακοποιίας ή των ISO 10993-1. Τα πρότυπα για τις σύριγγες που χρησιµοποιούνται κατά την προετοιµασία κυτταροστατικών είναι: •
Μια σαφής, κατάλληλη κλίµακα που µπορεί να διαβαστεί εύκολα. Η ακρίβεια χορήγησης της
δόσης πρέπει να συµµορφωθεί µε τον EN ISO 7886. Τα δηλωµένα περιθώρια του λάθους είναι ανώτατα 5%, ανάλογα µε το µετρηµένο όγκο και τον ονοµαστικό όγκο. Οι σύριγγες Luer lock είναι διαθέσιµες στα ακόλουθα µεγέθη: 1, 2, 3 [1], 5, 10, 20, 30, 50, 60 και 100 [2] ml. Η ακρίβεια χορήγησης της δόσης θεωρείται ικανοποιητική εάν το µέγεθος της σύριγγας που χρησιµοποιείται είναι πιό κοντά στον όγκο που µετριέται. Σύµφωνα µε τους αναγνωρισµένους κανόνες της φαρµακευτικής " η περιεκτικότητα στην δραστική ουσία αµέσως µετά από την προετοιµασία δεν πρέπει να παρεκκλίνει κατά περισσότερο από 5% από το δηλωµένο ποσό. •
Luer lock σύνδεση.
•
Εξασφαλίστε και ανιχνεύστε τη σταθερότητα των εµβόλων προκειµένου να αποτραπεί η
ξαφνική αποσύνδεση. •
Εύκολα κινητό έµβολο για την ασφαλή εργασία (ενδεχοµένως).
•
Στάση των εµβόλων µε δαχτυλίδι διπλής φραγής προκειµένου να αποτραπεί η διαρροή του
διαλύµατος και να εγγυηθεί την οµαλή απόσυρση στο µέγιστο όγκο.
Στην περίπτωση των διµερών συρίγγων [3] ο κύλινδρος είναι από πολυπροπυλένιο (PP) και της ράβδου εµβόλων από πολυαιθυλένιο (PE). Οι τριµερείς σύριγγες [4] περιέχουν επιπλέον ένα στρώµα εµβόλων από συνθετικό λάστιχο (polyisopropene). Σύριγγες µιας χρήσης µε φυσικά λαστιχένια έµβολα, ελεύθερα-λατέξ [5] είναι εµπορικά διαθέσιµες από την άνοιξη του 1999. Κατά την προετοιµασία κυτταροστατικών προσοχή πρέπει να ληφθεί στο ότι οι διαλύτες ή τα διαλύµατα δεν επιδρούν στο λάστιχο. Οι περιορισµοί για την amsacrine [6] ισχύουν µόνο για χρόνο επαφών περισσότερο από 10 λεπτά µεταξύ του PVC και του διαλύτη (dimethylacetarnide). Πρέπει να χρησιµοποιηθεί µια γυάλινη σύριγγα για τους πιό µακροχρόνιους χρόνους επαφών. Οι σκοτεινές (ήλεκτρο-amber, αδιαφανής) σύριγγες και τα συστήµατα έγχυσης πρέπει να χρησιµοποιηθούν για τις φωτοευαίσθητες ουσίες όπως η dacarbazine (Fig. 1).
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 93 από 103
Εικόνα 1: Σύριγγα Amber (στο κέντρο)
Κάνουλες (ISO 7846/DIN 13097 Μέρος 1-3)
Κάνουλες αποδεδειγµένης καταλληλότητας είναι από ανοξείδωτο χάλυβα V2Α (χρώµιο νικέλιο, σίδηρος), µε µια εξαιρετικά οµαλή επιφάνεια, τριπλό έδαφος και µε µια λεπτά υπολογισµένη δόση επιστρώµατος σιλικόνης (π.χ. polydimethylsiloxane). Η διάµετρος και η λείανση της κάνουλας είναι αποφασιστικοί παράγοντες για την αποφυγή των κοµµατιών του λάστιχου που πιέζεται κατά την εισαγωγή της κάνουλας µέσω του διαφράγµατος. Προκειµένου να αποφευχθούν τραυµατισµοί δεν πρέπει να αντικατασταθεί το προστατευτικό κάλυµµα της κάνουλας (BGWM 620, καµία ανακεφαλαίωση). Μια εναλλακτική λύση είναι κάνουλες ασφάλειας BD EclipseTM [6] (εικόνα 2), οι οποίες, εντούτοις, είναι µόνο διαθέσιµες σε συνδυασµό µε τις σύριγγες 1 και 3 ml. Αυτές είναι κάνουλες ασφάλειας µε ένα ενσωµατωµένο προστατευτικό σύστηµα που ενεργοποιείται χρησιµοποιώντας µόνο το ένα χέρι (δείτε
[email protected]).
Εικόνα 2. BD EclipseTM κάνουλα ασφαλείας
Προκειµένου να αποφευχθούν πιθανές πηγές µόλυνσης οι σύριγγες µιας χρήσης και οι κάνουλες πρέπει να παραµείνουν συνδεµένες για απόρριψη (s. 13 UVV (ασφαλιστικοί κανονισµοί ατυχήµατος) "Υγειονοµική υπηρεσία" VBG (κανόνες επαγγελµατικού συνδέσµου) 103). Εάν µια σύνδεση πρέπει
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 94 από 103
να χωριστεί προκειµένου να εκτελεσθεί η σχετική εργασία, οι µη προστατευµένες κάνουλες πρέπει να ξεβιδωθούν χρησιµοποιώντας µια γάζα και να απορριφθούν σε ένα κιβώτιο που διαθέτει στο πάνω µέρος οπή. Η ασφαλής διάθεση όλων των µολυσµένων υλικών είναι απαραίτητη προκειµένου να αποκλειστεί οποιαδήποτε δυνατότητα για µόλυνσης για τα τρίτα πρόσωπα. Ο κίνδυνος πληγών µπορεί να µειωθεί µε τη χρησιµοποίηση ενός φραγµού συρίγγων [7] (σχέδιο 3). Αυτό είναι ένας φραγµός µε κοιλότητες, στις οποίες µπορούν να παρεµβληθούν οι προστατευτικοί κώνοι των κανουλών, επιτρέποντας κατά συνέπεια στη σύριγγα µε την κάνουλα να αντικατασταθούν µε το ένα χέρι.
Εικόνα 3. Φραγµός συρίγγων
Σετ κυτταροστατικών
Το σετ κυτταροστατικών περιέχει το βασικό αποστειρωµένο εξοπλισµό για την καθηµερινή προετοιµασία. Ένα ορθογώνιο πιάτο περιέχει όλα τα είδη που απαιτούνται, π.χ. γάζες και κοµπρέσες, καλύµµατα, κάνουλες, σύριγγες, κ.λ.π. Το σύνολο µπορεί να τεποθετηθεί µαζί ή χωριστά (π.χ. ZytoSet Art. 6681313 [8]). Ολόκληρο το περιεχόµενο σφραγίζεται σε µια τσάντα και αποστειρώνεται µε τη βοήθεια UV ακτινοβολίας (σχέδιο 4).
Εικόνα 4. Σετ κυτταροστατικών
Εµπορευµατοκιβώτιο για απόρριψη των συρίγγων ∆εδοµένου ότι τα εµπορευµατοκιβώτια για τις προς απόρριψη κάνουλες παραµένουν κανονικά στον πάγκο εργασίας ασφάλειας για περισσότερες από µια ηµέρες πρέπει να είναι ασφαλή, ικανά να ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 95 από 103
κλείνουν στενά και εύκολο να απολυµανθούν.
Εµπορευµατοκιβώτιο αποβλήτων Η ροή του αέρα στον πάγκο εργασίας δεν πρέπει να επηρεαστεί αρνητικά από το εµπορευµατοκιβώτιο αποβλήτων και το µέγεθος του εµπορευµατοκιβωτίου πρέπει εποµένως να επιλεχτεί προσεκτικά. Τα ελαφρώς µολυσµένα απόβλητα µπορούν να συλλεχθούν κάτω από τον πάγκο ασφάλειας εργασίας, π.χ. στα αποστειρωµένα µιας χρήσης νεφροειδή κύπελλα [7]. Τα βαριά µολυσµένα απόβλητα πρέπει να συλλεχθούν σε επισηµασµένα µε ετικέτα, αρκετά γερά, ισχυρά εµπορευµατοκιβώτια και να στέλνονται προς διάθεση στα απορρίµµατα σύµφωνα µε τα µέτρα ασφάλειας και σύµφωνα µε τους νοµικούς κανονισµούς αποβλήτων της περιφερειακής αρχής.
Καλύµµατα περάτωσης για τις σύριγγες µιας χρήσης Πρέπει να χρησιµοποιούνται πώµατα [8] που συνδυάζουν διπλή λειτουργία για τις σύριγγες κυτταροστατικών. Αυτά είναι από πολυαιθυλένιο και έχουν τοποθετηµένο ένα εσωτερικό και εξωτερικό σύστηµα Luer-lock. Η περάτωση είναι δοκιµασµένη σύµφωνα µε το DIN 58362-S-P.
Εικόνα 5. Καθετήρας µε φίλτρο (πάνω), βελόνα µε φίλτρο (κάτω)
Βελόνες φίλτρων, φίλτρα καθετήρων µε ενσωµατωµένο φίλτρο σωµατιδίων 5 µm
Η χρήση µιας βελόνας µε φίλτρο (Sterifix® βελόνα µε φίλτρο –Εικόνα 5 -κάτω) ή ένας καθετήρας µε φίλτρο Sterifix® – Εικόνα 5 -πάνω [9] είναι ένα λογικό µέτρο στην περίπτωση των φορτωµένων µε σωµατίδια διαλυµάτων (π.χ. fluorouracil) και µε τα εύθρυπτα φιαλίδια. Το φίλτρο σωµατιδίων 5 µm είναι από νάιλον, ο σωλήνας του καθετήρα µε φίλτρο είναι από PVC και στην περίπτωσης των φίλτρων από πλαστικό ABS (ακρυλονιτρίλιο βουταδιένιο στυρόλιο). Κλειστό σύστηµα Ένα κλειστό σύστηµα επιτρέπει στην ξηρά ουσία ή την λιοφυλοποιηµένη ουσία να διαλυθεί µε την
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 96 από 103
εξίσωση πίεσης και χωρίς τον κίνδυνο απελευθέρωσης αερολύµατος. Ένα κλειστό σύστηµα αποτελείται από έναν αποστειρωµένο φιαλίδιο που περιέχει το κυτταροστατικό, διαφράγµατα, τον προσαρµοστή και ένα περιέκτη µε το διαλύτη ή το διάλυµα έγχυσης. «Ένα κλειστό σύστηµα είναι ένα σύστηµα στο οποίο δεν υπάρχει καµία απαραίτητη σύνδεση µεταξύ του µολυσµατικού εσωτερικού διαστήµατος και του περιβάλλοντος κατά τη διάρκεια της µίξης και της διαδικασίας προπαρασκευής. Αποτελείται από τους καθορισµένους συνδετήρες, περιέκτες φαρµάκων, που χωρίζουν τα συστατικά και ένα µέρος χρηστών. Τα κλειστά συστήµατα πρέπει να επισηµανθούν για έναν καθορισµένο σκοπό και για µια συγκεκριµένη χρήση. Η πολλαπλές χρήσεις και η αποσύνδεση πρέπει να είναι τεχνικά αδύνατες. Τα λάθη σε χρήση δεν πρέπει να οδηγήσουν σε µια επικίνδυνη κατάσταση. Ένα κλειστό σύστηµα εγκρίνεται πάντα για ένα µόνο ενιαίο φάρµακο... » (M 620 BGW, Appendix II). Ένα κλειστό σύστηµα µπορεί να επιτευχθεί χρησιµοποιώντας τα ακόλουθα συστατικά: Προσαρµοστές µίξης, συστήµατα PhaSeal® & Securmix®, βελόνες µεταφοράς, κάνουλες µεταφοράς. Προσαρµοστές µίξης Με τη χρησιµοποίηση των κατάλληλων προσαρµοστών επιτυγχάνεται ένα κλειστό σύστηµα στα αντίστοιχα συστήµατα µεταφορέων διαλυµάτων. Σε αυτήν την περίπτωση ο διαλύτης είναι επίσης ο µεταφορέας για το διάλυµα. Αυτό αναγκάζεται κάτω από πίεση να περάσει από τον σάκο στο φιαλίδιο που περιέχει το κυτταροστατικό και έπειτα ανακινείται. ∆ιαλυµένο το κυτταροστατικό επιστρέφεται στον σάκο ως αποτέλεσµα της εξίσωσης της πίεσης. Κατάλληλα για αυτό τον σκοπό είναι και οι εύκαµπτοι υποδοχείς του διαλύµατος µεταφοράς [10]. Οι προσαρµοστές µίξης είναι µόνο περιορισµένης χρήσης για την ανάσυρση µικρών ποσοτήτων επειδή η χορήγηση της δόσης µπορεί να είναι ανακριβής σε τέτοιες περιπτώσεις.
Εικόνα 6. Προστατευτικό σύστηµα µε µεµβράνη επέκτασης.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 97 από 103
PhaSeal® Το PhaSeal® είναι ένα περίπλοκα κατασκευασµένο κλειστό σύστηµα από τη Σουηδία. Αποτελείται από ένα σύστηµα προστασίας, έναν εγχυτήρα και έναν συνδετήρα και προορίζεται για τα µπουκάλια φαρµάκων µε µια διάµετρο περάτωσης 14 ή 21 mm.
Εικόνα 7. Σάκος Securmix –αριστερά, φιάλη Securmix –δεξιά Η εξίσωση της πίεσης επιτυγχάνεται µε τη βοήθεια µιας µεµβράνης επέκτασης της διπλήςεπικαλυµµένης ταινίας από πολυαµίδιο, η οποία µπορεί να δεχτεί έναν µέγιστο όγκο 50 ml. Αυτό είναι το σύστηµα προστασίας του PhaSeal® (Εικόνα 6 –δεξιά) [11], το οποίο αποτρέπει αποτελεσµατικά την απελευθέρωση αερολύµατος. Ο εγχυτήρας Luer (κορυφή σχεδίου 6) περιέχει µιας ειδικής λείανσης κάνουλα τοποθετηµένη σε κάψα, η οποία είναι κλειδωµένη στη σύριγγα και µπορεί µόνο να απελευθερωθεί µετά από ξεκλείδωµα ένός σφιγκτήρα ασφάλειας. Ο συνδετήρας (Εικόνα 6 - κέντρο) παρέχει µια κλειστή σύνδεση µεταξύ της σύριγγας και της i.v. πρόσβασης του ασθενή.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 98 από 103
Securmix® Το Securmix® [12] είναι ένα άλλο κλειστό σύστηµα διαθέσιµο σε δύο εκδόσεις: Το Securmix® Flasche (µπουκάλι) (Εικόνα 7 -δεξιά) έχει µια ακίδα µε έναν πλαστικό σωλήνα για να συνδεθεί µε τα µπουκάλια µε ένα καπάκι το µέγιστο 33 mm στη διάµετρο Το Securmix® Beutel (σάκος) (Εικόνα 7 αριστερά) αποτελείται από µια ακίδα µε µια κάνουλα για τη σύνδεση σε έναν σάκο έγχυσης. Το Securmix® συνδέει ταυτόχρονα το φάρµακο που προετοιµάζεται, τον απαραίτητο διαλύτη και µια σύριγγα. Επιτρέπει τη µεταφορά των ακριβών ποσών διαλύτη στο φάρµακο, και αντίστροφα, και τον εξαερισµό της σύριγγας, χωρίς να πρέπει να αποσυνδεθεί. Η απόσυρση των µερικών ποσών είναι επίσης δυνατή και πρέπει να ληφθεί υπόψη, εντούτοις, η συσκευή διατηρεί έναν κενό-χώρο όγκου 0,13 mm. ∆ύο φίλτρα 0,2 µm αερίζουν χωριστά το κανάλι στο φάρµακο και το κανάλι στο διάλυµα. Το κύριο µέρος του συστήµατος είναι από πολυάνθρακα, η βαλβίδα είναι από πολυπροπυλενίο, η υποδοχή των φίλτρων από PVC και ABS και του υφάσµατος των φίλτρων από ακρυλικό πολυµερές σε στρώµα από νάιλον.
Εικόνα 8. Αριστερά: Κάνουλα µε φίλτρο Millex, κέντρο: υδρόφοβο φίλτρο µε ξεχωριστή κάνουλα, δεξιά: κάνουλα µε µικρό φίλτρο
Σετ µεταφοράς µε πλαστική ακίδα, βελόνες µεταφοράς, κάνουλες µεταφοράς Τα συστήµατα µεταφοράς εξυπηρετούν τη διάλυση των ξηρών ουσιών µε τη διευκόλυνση των περιεκτικοτήτων ενός µπουκαλιού µε διαλυτικό να µεταφερθούν µε τη βοήθεια της βαρύτητας σε ένα µπουκάλι που περιέχει την ξηρά ουσία. Η συσκευή αποτελείται από µια διπλής κατεύθυνσης κάνουλα ή µια πλαστική ακίδα µε την εσωτερική εξίσωση πίεσης έτσι ώστε καµία διαφορά πίεσης δεν προκύπτει µετά από την αφαίρεση του συστήµατος.
Σύµφωνα µε το TRGS τα συστήµατα µεταφοράς θεωρούνται ως κατάλληλες συσκευές για την προετοιµασία κυτταροστατικών, εντούτοις, µόνο για να προετοιµάσουν και να εκκενώσουν τους υποδοχείς των φαρµάκων εντελώς. Για την απόσυρση µερικών ποσοτήτων το σύστηµα πρέπει να αφαιρεθεί από τον περιέκτη των φαρµάκων µε µια ακίδα που εγκαθίστανται µε µια κατάλληλη διαπεραστική βελόνα. Η εξωτερική διάµετρος της πλαστικής ακίδας [13] περίπου 6 mm µπορεί να
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 99 από 103
είναι ασύµφορη δεδοµένου ότι µπορεί να παρουσιάσει τα προβλήµατα να επανακλείσει ασφαλώς το πώµα (συµπίεση του διαφράγµατος).
Εικόνα 9b: Braun Ventispike Chemo
Συστήµατα απελευθέρωσης πίεσης: Υδροφοβικά φίλτρα, ακίδες Αυτά αντισταθµίζουν τις διαφορές πίεσης που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας διάλυσης. Στην απλούστερη περίπτωση, µια κάνουλα φίλτρων [14] (Εικόνα 8) χρησιµοποιείται µε ένα υδροφοβικό 0,2 µm φίλτρο, το οποίο παρεµβάλλεται µέσω του διαφράγµατος επιπροσθέτως µε την κάνουλα εγχύσεων.
Εικόνα 9: Braun Chemospike Εικόνα 9c Medac Ultrasafe Εικόνα 9d Meaac Chemo spike Μια περαιτέρω δυνατότητα για την πίεση που ο εισερχόµενος αέρας υποβάλλεται στην αποστειρωµένη διήθηση παρέχεται από τα διαφορετικά συστήµατα ακίδων, τα οποία διαφέρουν στο υλικό, το µέγεθος πόρων του φίλτρου και το πάχος και το µήκος της ακίδας. Τα αερολύµατα που διαµορφώνονται ενδεχοµένως κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας κυτταροστατικών διατηρούνται µόνο από ένα 0,2 µm υδροφοβικό φίλτρο αερισµού και εξαερισµού. Εποµένως, οι µόνες κατάλληλες ακίδες για την προετοιµασία κυτταροστατικών είναι µε µια µεµβράνη φίλτρων µε διάµετρο πόρων 0,2µm.
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 100 από 103
Η φύση του συστήµατος σηµαίνει ότι οι αεροφυσαλίδες δεν µπορούν ποτέ να αποφευχθούν εντελώς κατά τη διάρκεια της προετοιµασίας. Στην περίπτωση των συµβατικών ακίδων, που εγχέουν άµεσα πίσω από τη σύριγγα στο µπουκάλι που είναι σταθερό, οδηγεί συχνά σε υγρό που τρέχει έξω της σύριγγας και επικάθηται λόγω του υγρού που αναγκάζεται να ρέει µέσα στο κανάλι του αέρα. Το Mini-Spike-V-Chemo [4] (Εικόνα 9b), είναι εµπορικά διαθέσιµο από το 2002, έχει το πλεονέκτηµα µιας ενσωµατωµένης βαλβίδας µέσω της οποίας οι αεροφυσαλίδες µπορούν να αφαιρεθούν εύκολα. Για το χρήστη, αυτό σηµαίνει τον απλό, γρήγορο και ασφαλή χειρισµό. Για τα υλικά πρέπει να επισηµανθεί ότι το φάρµακο etoposide δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί σε συνδυασµό µε το πλαστικό ABS. Τα φίλτρα αποτελούνται από ακρυλικά copolymers που υποστηρίζονται σε στρώµα από νάιλον, ή από PTFE (polytetrafluoroethylene = Teflon®). Αυτά τα φίλτρα είναι ενσωµατωµένα στην ακίδα ή τοποθετηµένα στην πλευρά. Για τα διαλύµατα που επιβαρύνονται µε σωµατίδια, µια ακίδα µπορεί να χρησιµοποιηθεί µε πρόσθετο υδρόφιλο φίλτρο 5 µm που βρίσκεται τοποθετηµένο στο κανάλι του υγρού. Οι ακίδες είναι διαθέσιµες καθεµία είτε µε κάνουλες από χάλυβα V2A (Εικόνα 8b [15]) σε διαφορετικά µήκη και διαµέτρους, ή µε µια διαπεραστική βελόνα (πλαστικό) (Εικόνα 9d [16], 9e [17], η οποία επιτρέπει γρηγορότερα να γεµίσει µε µεγάλους όγκους αλλά είναι ακατάλληλη για τα µικρά µπουκάλια. Στο µεταξύ, η Chemo-Mini-Spike Plus® [4] διατίθεται µε microtip αλλά χωρίς φίλτρο σωµατιδίων. Το microtip εξασφαλίζει βέλτιστη υπόλοιπη εκκένωση των µπουκαλιών µεταξύ 3 και 1000 ml. Για να είναι κατάλληλη µια ακίδα, η διάµετρος της διαπεραστικής βελόνας δεν πρέπει να εξασθενίσει το επανακλείσιµο του διαφράγµατος, µε το οποίο ο όγκος του κενού-χώρου της ακίδας πρέπει να κρατηθεί όσο το δυνατόν χαµηλότερος.
Εικόνα 8. Ultrasafe –βραχύ (αριστερά), µακρύ (δεξιά)
Κατά τη διάρκεια της χρήσης, πρέπει να ληφθεί προσοχή ώστε η αρνητική σύνδεση κλειδαριών Luer (DIN 13090) της ακίδας να βιδώνεται σταθερά στη σύριγγα για να εξασφαλίσει ασφαλή εργασία. Μία µοναδική εισαγωγή µε µια ακίδα για πολλαπλάσια απόσυρση του διαλύµατος µειώνει σηµαντικά τον κίνδυνο να πετάγονται κοµµάτια του λάστιχου έναντι πολλαπλών εισαγωγών µε µια κάνουλα. Το προστατευτικό κάλυµα [ π.χ. 18] στην ακίδα χρησιµεύει ώστε να κλείσει το κανάλι αναρρόφησης και εξασφαλίζει συγχρόνως την εσωτερική στειρότητα. Για τις µικροβιολογικές εκτιµήσεις πρέπει να
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 101 από 103
τοποθετηθεί στη διάρκεια της χρήσης ένα όριο. Σύµφωνα µε το TRGS 525
πρέπει να
χρησιµοποιηθούν
συστήµατα
κατά
τη
διάρκεια
της
προετοιµασίας
κυτταροστατικών
τα
απελευθέρωσης πίεσης.
Εικόνα 9e: Taky-Spike
Προσοχή και αποθήκευση Τα είδη µιας χρήσης πρέπει να φέρουν το σηµάδι CE και να καλύψουν έτσι τις απαιτήσεις του νόµου σχετικά µε τις ιατρικές συσκευές. Το αποστειρωµένα είδη µιας χρήσης πρέπει να αποθηκεύονται στα ξηρά, ελεύθερα σκόνης δωµάτια και πρέπει να παραµείνουν στα αρχικά κιβώτιά τους έως ότου χρησιµοποιούνται. Τα είδη κρατούνται σε µια σχετική υγρασία 50 - 60% και µιας θερµοκρασίας µεταξύ 100 C και 250 C, και να προστατεύονται από το άµεσο φως του ήλιου και την υγρασία. Πρέπει να παρατηρούνται και να ελέγχονται τακτικά τα συνιστώµενα χρονικά όρια για την αποθήκευση των αποστειρωµένων υλικών για χρήση υπό κανονικούς όρους αποστείρωσης (DIN 58953 µέρος 7). Εάν ανοιχθούν οι συσκευασίες αυτό οδηγεί σε µια πιό σύντοµη ζωή του προϊόντος στο ράφι. Η σύνθετη συσκευασία ή τα έγγραφα δεν πρέπει να βλαφθούν κατά τη διάρκεια της αποθήκευσης. Η εξωτερική συσκευασία δεν πρέπει να αποθηκευτεί στην αποστειρωµένη περιοχή.
Αλληλεπιδράσεις µεταξύ των φαρµάκων και του εξοπλισµού Τα διαφορετικά υλικά πρέπει να ελεγχθούν χωριστά για την καταλληλότητά τους προκειµένου να αποκλειστούν οι αλληλεπιδράσεις µεταξύ των φαρµάκων και του τεχνικού εξοπλισµού. ∆υστυχώς οι πληροφορίες που παρέχονται από τους κατασκευαστές δεν είναι πάντα καθαρές. Θα ήταν επιθυµητό εάν στο µέλλον το σαφές µαρκάρισµα για κάθε χρήστη ήταν ορατό στο προϊόν. _________________________________________________________________________________ ALARIS Medical Systems, Schutzenstr. 62, 35398 GieBen 2 Z.B. Injekt Luer-Lock; B. Braun Melsungen AG, Sparte Medical Postfach 1120, 34209 Melsungen Z.B. Omnifix® Luer-Lock; B. Braun Melsungen AG, Sparte Medical Postfach 1120,34209 Melsungen B. Braun Melsungen AG, Sparte Medical Postfach 1120, 34209 Melsungen
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 102 από 103
Auskunft vom Fachreferat Med.-Wiss. Godecke-AG, Moosmaldallee 1, 79090 Freiburg Becton Dickinson GmbH, TullastraBe 8-12, 69126 Heidelberg Zyto-Set Art. Nr. 668 1313 oder Verband-Set Nr. 726; MSP Schmeiser GmbH Siemensstr. 14, 72160 Horb Z. B. Combi-Stopper®, B. Braun Melsungen AG, Sparte Medical, Postfach 1120, 34209 Melsungen Z.B. Sterifix® Filterhalm (4,5 cm, 10 cm Schlauch); B. Braun Medical AG, Postfach 1120, 34209 Melsungen Z.B. Glucose 5 Plasco®, B. Braun ~elsungen AG, Postfach 1150, 34209 MeLsungen Carmel Pharma ab, Box 5352, St-40228 G6teborg, Schweden Herstelter: Eurospitat S.p.A., Via Flavia 122, 1 34147 Trieste, Italia; Z.B. PPS TransferSet; PPS Pharmapack Stute, lfl der Bru~ckenwiese 4, 53639 K8nigswinter Mittex®~25 Millipore GmbH, Hauptstra6e 87, 65760 Eschborn 7.8. Ultrasafe® kurz (tang) Leer-Lock; Berner International GmbH, Mbbtenkamp 6, 25337 Ltmsborn 7.B. medac Spike Chemo oder Ultrasafe® medac Chemo; Vectrieb: Medac Geselinchaft fur kttninche Spezialgerate mbH, Fehlandtstratte 3, 20354 Hamburg 7.8. Taky-Spike® Chemo Leer-Lock; Berner International GmbH, Mflhienkamp 6, 25337 Elmehorn 7.8. Codan Filterspike; CODAN Medizininche Gerate GmbH & Co KG, Postfach 1220, 23735 lensahn
Αναφορές
1 ALARIS Medical Systems, Schutzenstr. 62, 35398 Giessen 2 (e.g.) Injekt Luer-Lock; B. Braun Melsungen AG, Medical Division, P.O. Box 1120, 34209 Melsungen 3 (e.g.) Omnifix® Luer-Lock; B. Braue Melsungen AG, Medical Division, P.O. Box 1120, 34209 Melsungen 4 B. Braun Melsungen AG, Medical Division, P.O. Box 1120, 34209 Melsungen 5 Information from Medical Sciences Department, Godecke AG, Moosmaldallee 1, 79090 Freiburg
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ
Σελίδα 103 από 103
6 Zyto-Set Art. No.668 1313 or Verband (dressing) Set No.726; MSP Schmeiser GmbH, Siemensstr. 14, 72160 Horb 7 (e.g.) Combi-Stopper®; B. Braun Melsungen AG, Medical Division, P.O. Box 1120, 34209 Melsungen 8 (e.g.) Sterifix® Filterhaim (filter straw) (4.5 cm, 10 cm tube); B. Braun Medical AG, P.O. Box 1120, 34209 Melsungen 9 (e.g.) Glucose 5 Plasco®; B. Braun Melsungen AG, P.O. Box 1120, 34209 Melsungen 10 Carmel Pharma ab. P.O. Box 5352, SE-40228, Goteborg, Sweden 11 Manufacturer: Eurospital S.p.A., Via Flavia 122, I 34147 Trieste, Italy; sales in Germany: DeltaPharma GmbH, Benzstr. 5,72793 Pfullingen 12 (e.g.) PPS Transfer Set; PPS Pharmapack Stute, In der Bruckenwiese 4, 53639 Konigswinter 13 Millex®-25, Millipore GmbH, Hauptstrasse 87, 65760 Eschborn 14 (e.g.) Ultrasafe® kurz (short) / lang (long) Luer-Lock; Berner International GmbH, Muhlenkamp 6, 25337 Elmshorn 15 (e.g.) medac Spike Chemo or Ultrasafe® medac Chemo; Sales: Medac Gesellschaft fur klinische Spezialgerate mbH, Fehlandtstrasse 3, 20354 Hamburg 16 (e.g.) Taky-Spike® Chemo Luer-Lock; Berner International GmbH, Muhlenkamp 6, 25337 Elmshorn 17 (e.g.) Codan Filterspike; CODAN Medizinische Gerate GmbH & Co KG, P.O. Box 1220, 23735 Lensahn
Περαιτέρω ανάγνωση:
Baumans B., Schutzmassnahmen beim Umgang mit Zytostatika (Protective measures during handling κυτταροστατικά), PTA heute, 1999; 11; No.12 pl 1210-1216 Manufacturer's information from the particular firm
∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΚΡΙ∆ΑΚΗ
ΛΕΩΝΙ∆ΑΣ ΤΖΙΜΗΣ