Pulmonary Aspergillous Infections

Pulmonary aspergillous infections Aspergillus spp. เป็ นเชื้ อราที่ได้ทัว่ ไปตามพื้ นดินที่มี

organic debris พบมากกว่า 200 species แต่ท่ีก่อให้เกิดโรคใน

มนุ ษย์ท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ Aspergillus fumigatus, Aspergillus

flavus และ Aspergillus niger โดย Aspergillus fumigatus เป็ น ชนิ ดที่พบบ่อยที่สุด

การติดเชื้ อที่ปอดมีรูปแบบแตกต่างกันขึ้นอยู่กับระดับ

ภูมิคุ้มกันโรคของผู้ป่วย เริม ่ จากการหายใจเอา spore ซึ่งมีขนาด

เล็กประมาณ 2-3 micron เข้าไปปอด เชื้ อราเจริญเติบโตแล้วทำาให้ เกิดโรค โดยแบ่งเป็ น 4 ลักษณะ ได้แก่

1) Saprophytic aspergillosis หรือ Aspergilloma ซึ่งพบ

บ่อยที่สุด จะเกิดโรคในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพปอดอยู่เดิมเป็ นโพรง (cavitary lesion) หรือหลอดลมโป่ งพอง (ectatic bronchus) โดย เชื้ อราจะเข้าไปเจริญเติบโตในบริเวณดังกล่าว และรวมตัวกันเป็ น

ก้อนซึ่งประกอบด้วยตัวเชื้ อรา เม็ดเลือดขาวที่เข้ามาจัดการกับเชื้ อ รา ซากเซลล์ตายและไฟบริน

การดำาเนิ นโรคเป็ นไปโดยไม่มีการทำาลายเนื่ อเยื่อที่ปอด และ

มักพบ single lesion

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ท่ีสามารถพบได้ ได้แก่ อาการ

ไอเป็ นเลือด ซึ่งพบอัตราการตายประมาณร้อยละ 2-14 สาเหตุ

สันนิ ษฐานว่าเกิดจากการเสียดสีกันของก้อนเชื้ อรา หรือการติดเชื้ อ

ที่ลุกลามเข้าไปยังเส้นเลือดที่ผนั งของโพรงที่ปอด แล้วทำาให้มี

เลือดออก ส่วนอาการอื่นๆ เช่น ไอ หรือหอบเหนื่ อย เชื่อว่าเกิด จากพยาธิสภาพปอดที่เป็ นอยู่เดิม เช่น วัณโรค มากกว่าเกิดจาก

การติดเชื้ อรา นอกจากนี้ แล้วยังสามารถพบการติดเชื้ อแบคทีเรีย แทรกซ้อนได้อีกด้วย

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบก้อนเชื้ อราซึ่งมีสีขาวอยู่ในโพรงที่

ปอด และเคลื่อนที่ได้ตามแรงโน้มถ่วง (mobile round or oval

soft tissue opacity) ดังนั้ นหากให้ผู้ป่วยถ่ายภาพรังสีทรวงอกโดย เปลี่ยนท่าทาง เช่น จากท่า supine หรือ upright เป็ นท่า lateral

decubitus จะพบว่าก้อนเชื้ อราจะเปลี่ยนตำาแหน่งตกไปอยู่ท่ีจุดตำ่า สุดในโพรง แต่อย่างไรก็ตามหากก้อนเชื้ อรามีขนาดใหญ่มากจน เต็มโพรงที่ปอดอาจทำาให้ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้

“air crescent” sign จะปรากฏเป็ นเงาสีดำารูปร่างคล้ายเสี้ยว

พระจันทร์ในภาพรังสีทรวงอก เกิดจากโพรงส่วนที่ว่างเปล่าซึ่งอยู่ ระหว่างก้อนเชื้ อรากับขอบของโพรงด้าน independent part โดย air crescent sign สามารถพบได้จากหลายสาเหตุ ไม่จำาเพาะกับ aspergilloma เช่น angioinvasive aspergillosis, echinococcal cyst, Rasmussen aneurysm, lung abscess, bronchogenic carcinoma หรือ hematoma

นอกจากนี้ สามารถพบเยื่อหุ้มปอดบริเวณใกล้เคียงหนาตัว

ขึ้นได้ (pleural thickening)

2) Hypersensitivity reaction ต่อเชื้ อรา ทำาให้เกิด allergic

bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) พบในผู้ป่วยที่มีโรค

ประจำาตัวเป็ นหอบหืด (asthma) โดย hypersensitivity reaction ที่ เกิดประกอบด้วย type I (IgE-mediated hypersensitivity

reaction) ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการหอบหืดกำาเริบทันทีที่ได้รบ ั เชื้ อรา และ type III (IgG-mediated hypersensitivity reaction) ทำาให้

เกิดการอักเสบของหลอดลม (bronchial inflammation) ในที่สุด เมื่อมีการทำาลายหลอดลมอย่างถาวร จะเกิดหลอดลมโป่ งพอง (bronchiectasis) ตามมา

ดังนั้ นลักษณะที่ปรากฏในภาพรังสีทรวงอก ได้แก่

consolidation ซึ่งจะพบในระยะแรกที่ผู้ป่วยติดเชื้ อรา พบ central bronchiectasis ซึ่งเด่นที่ upper lobes และ “finger in glove”

sign เกิดจาก mucus อุดตันอยู่ในหลอดลมที่โป่ งพอง ทำาให้เห็น

คล้ายนิ้ วมือ นอกจากนี้ จะพบ increased lung volume เนื่ องจาก จัดอยู่ในกลุ่มโรค obstructive airway diseases

สิ่งที่สามารถพบได้เพิ่มเติมจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ได้แก่

dense mucous plug (มากกว่า 100 HU) เกิดจากมีการสะสมของ calcium oxalate จากการติดเชื้ อรา และ tree-in-bud pattern ซึ่ง เกิดจาก mucus ไหลย้อนลงไปในหลอดลมส่วนปลาย (mucus filling bronchioles)

3) Semi-invasive aspergillosis หรือ chronic necrotizing

aspergillosis พบในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตำ่าเล็กน้อย เช่น ผู้

ป่ วยสูงอายุ เป็ นโรคเบาหวาน ติดสุราเรื้ อรังหรือขาดสารอาหาร นอกจากนี้ ยังพบในผู้ป่วยโรคปอด เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้ อรัง

(COPD) วัณโรคปอด เคยรับการผ่าตัดปอดหรือฉายแสงบริเวณ ทรวงอกมาก่อน เป็ นต้น

เชื้ อราทำาให้เกิดการทำาลายเนื้ อเยื่อปอดบริเวณที่ติดเชื้ อ การ

ดำาเนิ นโรคเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็ นค่อยไป ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา คล้ายวัณโรคปอด คือพบ tissue necrosis และ granulomatous

inflammation ดังนั้ นภาพรังสีทรวงอกจึงมีลักษณะคล้ายวัณโรค

ปอดเช่นกัน ได้แก่ unilateral หรือ bilateral consolidation อาจ

พบร่วมกับ cavity ซึ่งพบเด่นที่บริเวณ upper lobes หรือ superior segments of lower lobes และสามารถพบ pleural thickening ได้ Semi-invasive aspergillosis แตกต่างจาก aspergilloma

จากการที่มี local invasion และเกิดโรคในผู้ป่วยที่ไม่มี

preexisting cavitary lung disease แต่อย่างไรก็ตาม aspergilloma สามารถเกิด local invasion ตามมาได้เมื่อโรคดำาเนิ นไปโดยไม่ได้ รับการรักษา

Semi-invasive aspergillosis แตกต่างจาก invasive

aspergillosis เนื่ องจากการดำาเนิ นโรคเป็ นไปอย่างช้าๆ ดังกล่าว

ข้างต้น ไม่พบ vascular invasion อีกทั้งไม่สามารถลุกลามไปยัง อวัยวะอื่นได้เช่นใน invasive aspergillosis

4) Invasive aspergillosis ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ได้แก่

- Prolonged pneutropenia (> 3 weeks) or

neutrophil dysfunction (chronic granulomatous disease)

- Corticosteroid therapy (especially prolonged,

high-dose therapy) bone marrow) leukemia)

- Transplantation (highest risk is with lung and - Hematologic malignancy (risk is higher with - Cytotoxic therapy

- AIDS (risk increases with lower CD4 count)

Invasive aspergillosis สามารถแบ่งย่อยได้อีก 3 ชนิ ด ขึ้น

กับเนื้ อเยื่อที่มีการติดเชื้ อ ได้แก่

4.1) Angio-invasive aspergillosis พบสูงถึงร้อยละ 80 การ

ติดเชื้ อราลุกลามเข้าสู่เส้นเลือดที่ในปอด ทำาให้เกิดเส้นเลือดอุดตัด (thrombosis), เนื้ อเยื่อปอดตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง (pulmonary infarction) หรือมีเลือดออก (pulmonary hemorrhage)

ภาพรังสีทรวงอก พบ patchy segmental หรือ lobar

consolidation, ill-defined nodular opacities จากการที่มี

pulmonary infarction และพบ “halo” sign ซึ่งเห็นเป็ น halo of ground-glass opacity จากการที่มี pulmonary hemorrhage นอกจากนี้ จะพบ “air crescent” sign ได้เช่นเดียวกับ

aspergilloma แต่กลไกต่างกัน โดยผู้ป่วย invasive aspergillosis เกิดจากมี retraction ของ pulmonary infarction ทำาให้เกิดช่อง ว่างลักษณะคล้ายเสี้ยวพระจันทร์เกิดขึ้นระหว่าง retracted

pulmonary infarction กับขอบนอกสีขาวซึ่งเกิดจาก pulmonary hemorrhage

4.2) Airway invasive aspergillosis พบร้อยละ 15 เชื้ อรา

ทำาลายผนั งทางเดินหายใจ ทำาให้มี peribronchial หรือ

peribronchiolar thickening หรือพบ bronchopneumonia ได้

ภาพรังสีทรวงอก พบ patchy air-space opacity, pulmonary

nodules, centrilobular nodules หรือ non-specific findings อื่นๆ ได้

4.3) Acute tracheobronchitis การติดเชื้ อราจำากัดอยู่ท่ีท่อลม

(trachea) และหลอดลมส่วนต้น (bronchi) พบน้อยแค่ร้อยละ 5

วินิจฉัยโดยการทำา bronchoscopy ซึ่งจะพบเนื้ อเยื่อสีขาว (white plaque) ในบริเวณที่ติดเชื้ อ