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PROTOCOLO DE OTITIS MEDIA AGUDA

30 de junio de 2015 Versión Fecha de Revisión: SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA Página: NORTE Vigencia:

PROTOCOLO DE RESOLUCIÓN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA RED ASISTENCIAL SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA NORTE.

PROTOCOLO OTITIS MEDIA AGUDA

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OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) DEFINICION: es la inflamación aguda del oído medio, con presencia de líquido en el oído medio, abombamiento de la membrana timpánica y signos de enfermedad local o sistémica. La otitis media aguda recurrente es aquella OMA que se repite 3 episodios en 6 meses o 4 episodios en 1 año. ETIOPATOGENIA: infección del oído medio desencadenada por Bacterias (Streptococcus pneumoniae, lo más frecuente; Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis y Estreptococo beta hemolítico grupo A, y e neonatos además S. aureus, S. grupo B y Entéricos gram (-). En forma menos frecuente participan tb, Chlamydia y Mycoplasma. Virus: pueden ser causantes o o copatógenos en la OMA, ellos son: virus sincicial respiratorio, rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus. Estos agentes generalmente invaden en forma retrógrada el oído medio, desde la orofaringe o rinofaringe, vía trompa de Eustaquio. También se reconoce como factor la disfunción de la trompa de Eustaquio. NIVEL DE ATENCION: son enfermedades frecuentes en la atención diaria, que deben ser manejada en primera instancia en la APS. Solo requieren atención por especialidad los casos de OMA recurrentes, o refractarias a tratamiento o las complicaciones de la OMA, que serán analizadas más adelante.

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30 de junio de 2015

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FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN: en especial para los casos de OMAR hay factores de riesgo y predisponentes como 1. Primera OMA antes de los seis meses 2. Sexo masculino 3. Condiciones de hacinamiento 4. Asistencia a guarderías infantiles antes de los tres años de edad (a mayor número de niños mayor riesgo). 5. Patologías médicas o condiciones anatómicas de base como: fisura palatina, anormalidades del tercio medio facial, síndrome de Down, alteración en sistema inmune, alteraciones de la motilidad ciliar. 6. Otros factores más discutibles son la herencia, el humo de cigarrillo, el reflujo gastroesofágico, atopia. A su vez se encuentra un factor protector en la lactancia materna. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: La otitis media se puede diferenciar según su evolución y fisiopatología en distintos tipos: 1.- Otitis media aguda (OMA): nuestro tema en estudio, asociada a un cuadro de inflamación aguda del oído medio, con eventual perforación de la membrana timpánica pero esta se repara espontáneamente en un plazo inferior a seis meses. En la mayoría de los caso no deja hipoacusia. 2.- Otitis media con efusión (OME) (mucositis timpánica, otitis media serosa): presencia de fluido en el oído medio, en ausencia de signos o síntomas inflamatorios (sin dolor. Es la principal causa de hipoacusia durante la niñez, con un impacto potencial en el lenguaje. 3.- Otitis media crónica (OMC): infección bacteriana del oído medio, caracterizada por episodios recurrentes de otorrea y por una perforación timpánica persistente (sobre seis meses). Generalmente va acompañada de hipoacusia.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS OTITIS MEDIA AGUDA: Sus síntomas principales son otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómitos; siendo los tres últimos más comunes en los más pequeños. Los signos más frecuentes son otorrea, abombamiento, efusión intratimpánica, membrana opaca, bulas, depósito de fibrina sobre el tímpano. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: En el diagnóstico diferencial, se deben descartar las otras causas de otitis mencionadas: OME, OMC y otitis externa, las que generalmente con una correcta anamnesis y examen físico logran ser diferenciadas. En caso de dudas diagnósticas, contribuyen también exámenes complementarios para evaluar la hipoacusia: los diapasones (test de Weber y Rinne), la Impedanciometría y la audiometría. En los casos en que se desee conocer el germen causante es necesario realizar un cultivo de secreción ótica. La forma más segura es a través de una punción timpánica con aspiración del contenido purulento. Este es un procedimiento innecesario si se conoce la bacteriología de la enfermedad a nivel local. El cultivo debe realizarse sólo en los siguientes casos:

1. Niños menores de seis semanas 2. Paciente inmunodeprimido o en malas condiciones generales 3. Presencia de complicaciones 4. Fracaso del tratamiento habitual

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Especial cuidado se debe tener con la otorrea crónica, diagnosticada erróneamente como OMA recurrente, que si bien puede corresponder a una OMC, Tb. puede ser la manifestación de una fístulas del primer arco branquial, cuerpo extraño de oído, TBC ótica o un cáncer de oído.

TRATAMIENTO Previo a su tratamiento, se debe saber que en la historia natural de la OMA hay una resolución espontánea en aproximadamente un 60-80% de los casos; a través de un drenaje del pus a través de la trompa, drenaje por la perforación timpánica, mejoría por sistema inmune local o general del paciente o presencia de una OMA viral. El uso de antibióticos en la OMA para algunos autores es controversial, ya que se ha visto que solo un tercio de los pacientes requiere antibióticos para la resolución de sus síntomas. Lo que sí se ha comprobado es que el uso de estos ha disminuido las complicaciones en especial la otomastoiditis. Tratamiento específico: El consenso de la asociación americana de pediatría es el más aplicado en la actualidad: 1. Siempre tratar las OMA en menores de 2 años 2. Se puede considerar solo observación para mayores de dos años afebriles o sin otalgia o signos inflamatorios importantes. 3. Duración del tratamiento: en menores de 2 años tratar por 10 días; en mayores de 2 años, 7 días. 4. Antibióticos recomendados, en forma escalonada: amoxicilina (80-100 mg/Kg al día). Como segunda línea Amoxicilina+ ac. Clavulánico (90 mg/Kg/día) o bien Cefuroximo (60 mg/Kg/día). En caso de alergia a beta-lactámicos y cefalosporinas usar macrólidos, del tipo azitromicina por 5 días o claritromicina 10 días. Estos antibióticos son extrapolables a la población adulta en casos de OMA. 5. Si hay certeza de que es una OMA, el uso de gotas óticas no se justifica. Tratamiento coadyuvante: analgésicos-antiinflamatorios no esteroidales, calor local. Tratamiento alternativo: no hay. ATENCIÓN ESPECIALIDAD

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REVISIÓN DE ANTECDENTES DE IC.

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HISTORIA CLÍNICA

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EXAMEN DEL PACIENTE

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DIAGNÓSTICO

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TRATAMIENTO

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HOSPITALIZACIÓN

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CONTROLES

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ALTA Y DERIVACIÓN A APS.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Esta patología en la mayoría de los casos es de manejo de la APS y no requieren hospitalización. Sin embargo la presencia de alguna complicación de la OMA requerirá hospitalización y manejo por especialidad. Estas son: A Complicaciones intratemporales : otomastoiditis (lo más frecuente en OMA), laberintitis, petrositis, parálisis facial, abscesos subperiósticos. B Complicaciones extratremporales: meningitis, abscesos cerebrales, abscesos extradurales o subdurales, tromboflebitis del seno lateral, hidrocefalia otítica.

CRITERIOS DE REFERENCIA: Un paciente deberá ser referido desde la APS a un centro secundario con especialista en los siguientes casos: 1. Falta de respuesta a tratamiento antibiótico escalonado bien llevado: lo que se manifiesta por persistencia de la otorrea o de los signos inflamatorios en el oído. 2. Sospecha clínica de cualquiera de las complicaciones de la OMA descritas. 3. OMA recurrente, según los criterios ya especificados de frecuencia. CRITERIOS DE ALTA El alta será dada una vez solucionada la patología por la cual fue referido, por ejemplo, solucionada la otomastoiditis, o sus episodios de OMA recurrente.

En los controles siguientes por especialista, se comprobará la indemnidad timpánica y la conservación de la audición con los exámenes pertinentes. Una vez evaluados estos parámetros, se enviará de vuelta a la APS.

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DIAGNÓSTICO EN APS.

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES INTRATEMPORALES COMPLICACIONES COMPLICACIONES EXTRATEMPORALES

DERIVACIÓN ESPECIALIDAD

AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO COMPLICACIONES

TRATAMIENTO HOSPITALIZACIÓN

CONTROL ESPECIALIDAD

ALTA

CONTRAREFEREN CIA APS.

PAUTA DE CHEQUEO OTITIS MEDIA AGUDA Nº DE INTERCONSULTA ESTABLECIMIENTO QUE DERIVA CRITERIOS

SI

NO

OBSERVACIONES

SE DESCRIBEN CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Otalgia, Fiebre, Irritabilidad, Anorexia, Vómitos. SE REALIZÓ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SE DEBEN DESCARTAR LAS OTRAS CAUSAS DE OTITIS: Otitis media aguda (OMA) Otitis media con efusión (OME) Otitis media crónica (OMC) SE INDICÓ TRATAMIENTO ESPECÍFICO: Siempre tratar las OMA en menores de 2 años. Se puede considerar solo observación para mayores de dos años afebriles o sin otalgia o signos inflamatorios importantes. Duración del tratamiento: en menores de 2 años tratar por 10 días; en mayores de 2 años, 7 días. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS, EN FORMA ESCALONADA: amoxicilina (80-100 mg/Kg al día). Como segunda línea Amoxicilina+ ac. Clavulánico (90 mg/Kg/día) Cefuroximo (60 mg/Kg/día). En caso de alergia a beta-lactámicos y cefalosporinas usar macrólidos, del tipo azitromicina por 5 días o claritromicina 10 días. Si hay certeza de que es una OMA, el uso de gotas óticas no se justifica CRITERIOS DE DERIVACION: Falta de respuesta a tratamiento antibiótico escalonado bien llevado: lo que se manifiesta por persistencia de la otorrea o de los signos inflamatorios en el oído. Sospecha clínica de cualquiera de las complicaciones de la OMA. OMA recurrente, según los criterios especificados de frecuencia.

NOMBRE Y FIRMA OTORRINO