Protocolo Hipoglucemia

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló

HIPOGLUCEMIA EN LA

UMCE

AUTORES : Dr. Joan Mª Camprodon i Calveras Médico Adjunto del Servicio de Urgencias Dra. Sandra Garzón Pastor Médico Adjunto Servicio de Endocrinología

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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HIPOGLUCEMIA EN UCE Los episodios de hipoglucemia, sobre todo en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales, tras ser atendidos en el Servicio de Urgencias, en ocasiones precisan de un período de observación de duración variable, pero que habitualmente no excede de las 24-48 horas, o 72 horas en algunos casos. Este hecho, junto con el de no suponer prácticamente nunca ninguna dificultad en el diagnóstico, convierte a la UCE en el lugar más adecuado para ingresar a la mayoría de pacientes que sufren estos episodios.

La hipoglucemia se define por el descenso de las cifras de glucemia en sangre a menos de 50 mg/dl, habitualmente acompañado de clínica adrenérgica y ocasionalmente neurológica, que suele desaparecer rápidamente con el aporte oral o intravenoso de glucosa. Existen diversas causas y condicionantes que pueden provocar hipoglucemias, facilitar su aparición, persistencia o recaídas tras su corrección inicial, o dificultar dicha corrección; así como provocar reiteración de las mismas.

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS En los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, tanto si están en tratamiento con insulina, con hipoglucemiantes orales o con combinaciones de éstos, cuando presentan un episodio de hipoglucemia, aparte de tratarlo adecuadamente, conviene averiguar cuál ha sido el factor o factores desencadenantes del mismo, con la finalidad de prevenir nuevos episodios. Diversos factores pueden causar directamente, o colaborar en el desarrollo de hipoglucemia en pacientes diabéticos:

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-Ejercicio intenso -Prescripción de dosis excesiva de insulina o antidiabéticos orales -Desajuste horario entre la administración del medicamento y la ingesta -Ayuno o ingesta insuficiente -Vómitos o diarrea -Insuficiencia renal -Insuficiencia hepática -Error por exceso en la administración -Hipoglucemia autoinducida con finalidad autolítica o en trastornos alimentarios -Consumo concomitante de fármacos -Consumo de alcohol

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES NO DIABÉTICOS -Alcohol (intoxicaciones etílicas) -Fármacos -Ingesta accidental de antidiabéticos orales (por confusión con otros medicamentos) -Intento de autolisis con insulina o antidiabéticos orales -Insuficiencia renal -Insuficiencia hepática grave -Insulinoma -Otras neoplasias -Post-cirugía gástrica -Enfermedades autoinmunes -Endocrinopatías: Addison, hipopituitarismo

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Alcohol Paracetamol Acetazolamida Acetoheximida A.A.S. Ác. Paraaminosalicílico Ác. Paraaminobenzoico Cloroquina Clorpromazina Cimetidina Difenhidramina Cotrimoxazol EDTA Fenilbutazona Fenoterol Fenotiazinas Colchicina Haloperidol

Indometacina Lidocaína Litio Propranolol Metoprolol Pentamidina Propoxifeno Propiltiouracilo Quinina Quinolonas Ranitidina Ritodrine Sulfamidas Terbutalina Tiazidas Warfarina Imipramina IMAO

Fármacos implicados en el desarrollo de hipoglucemia

FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES Conocer la duración de la acción de las diversas insulinas y antidiabéticos orales nos será de ayuda a la hora de decidir qué pacientes deben ser ingresados y cuáles no, así como la duración estimada del ingreso, dependiendo de la duración del efecto del fármaco.

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Insulinas Monofásicas

Acción

Rápida

Tipo

Nombre farmacológico

Nombre comercial

Duración de la acción

Humana

Insulina regular

Actrapid Humulina

6-8 h. 6-8 h.

Análogo

Aspart

Novo-Rapid Flexpen Humalog Apidra

3-5 h.

Lispro Glulisina Intermedia

Lenta

2-5 h. 2-5 h.

Humana

Insulina NPH

Humulina NPH Insulatard

16-24 h. 16-24 h.

Análogo

Lispro protamina

Humalog NPL

24 h.

Humana

Cristalina zinc

Ultratard (en desuso)

28 h.

Análogo

Glargina Detemir

Lantus Levemir

18-24 h. 12-24 h.

Bifásicas Tipo

Humana

Análogo

Nombre farmacológico

Nombre comercial

Duración de la acción

Insulina regular – Insulina NPH

Humulina 30:70

12-24 h.

Mixtard 30

12-24 h.

Aspart – Aspart protamina

Novomix 30 Flexpen

12-24 h.

Lispro – NPL

Humalog Mix 25 Humalog Mix 50

12-24 h.

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Antidiabéticos orales

Sulfonilureas Presentan el máximo riesgo de hipoglucemia de larga duración. ImaS Nombre farmacológico Clorpropamida Glibenclamida

Glicazida Glicazida retardada Glimepirida Glipizida Gliquidona Glisentida

Nombre comercial

Duración de la acción

Diabinese Daonil Euglucon Glucolon Norglicem Diamicron Uni Diamicron Amaryl Roname Minodiab Glurenor Staticum

> 60 h. 24-48 h.

24 h. 24 h. 24 h. 24 h. 24 h. 24 h.

Biguanidas Riesgo de hipoglucemia muy bajo; solamente en combinación. Nombre farmacológico Butformina Metformina

Nombre comercial

Duración de la acción

Silubin Retard (retirado) Dianben

12-24 h. 12-24 h.

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Inhibidores de las alfaglucosidasas Riesgo de hipoglucemia muy bajo. Nombre farmacológico Acarbosa Miglitol

Nombre comercial

Duración de la acción

Glucobay Glumida Diastabol Plumarol

2-4 h. 2-4 h.

Tiazolidindionas (Glitazonas) Riesgo de hipoglucemia muy bajo. Nombre farmacológico

Nombre comercial

Duración de la acción

Pioglitazona Rosiglitazona

Actos Avandia

12-24 h. 12-24 h.

Meglitinidas (glinidas) Riesgo de hipoglucemia intermedio. Nombre farmacológico Nateglinida Repaglinida

Nombre comercial

Duración de la acción

Starlix Novonorm Prandin

3-5 h. 4-6 h.

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Incretín miméticos Riesgo de hipoglucemia muy bajo. Nombre farmacológico

Nombre comercial

Duración de la acción

Exenatida

Byetta

6-8 h.

Potenciadores de incretinas Riesgo de hipoglucemia muy bajo. Nombre farmacológico

Nombre comercial

Duración de la acción

Sitagliptina Vildagliptina

Januvia Galvus

24 h. 12 h.

Combinaciones de fármacos

Nombre farmacológico

Nombre comercial

Rosiglitazona + Metformina Rosiglitazona + Glimepirida Pioglitazona + Metformina Vildagliptina + Metformina Sitagliptina + Metformina

Avandamet Avaglim Competact Eucreas Janumet

-Las insulinas e hipoglucemiantes orales de acción corta pueden producir hipoglucemias intensas y graves, pero de corta duración. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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-Los preparados de larga duración (especialmente las sulfonilureas) pueden producir, en monoterapia o en asociación con otros fármacos, episodios de hipoglucemia, que tras su correción inicial en Urgencias, precisarán ingreso en UCE mientras dure el efecto del fármaco (2-3 días), debido a la posibilidad de presentar nuevos episodios hipoglucémicos. -Las biguanidas sólo pueden inducir hipoglucemia en asociación con alcohol o con otros hipoglucemiantes, lo mismo que los inhibidores de las alfa-glucosidasas. -Las glinidas pueden producir hipoglucemias, aunque en menor medida que las sulfonilureas, especialmente en asociación con fármacos: IMAO, beta-bloqueantes no selectivos, IECAs, salicilatos, AINEs, alcohol y esteroides anabolizantes. -Las glitazonas raramente las producen en monoterapia. -La exenatida, la vildagliptina y la sitagliptina raramente inducen hipoglucemia. -En los pacientes afectos de insuficiencia renal, hepática, ancianos, deshidratados, con diarrea y/o vómitos, de bajo peso o pluripatológicos, el ingreso estará condicionado tanto por la severidad y duración del efecto del fármaco o fármacos implicados, como por el estado general del enfermo.

HIPOGLUCEMIAS QUE PRECISAN INGRESO EN UCE -Hipoglucemias por sulfonilureas, solas o en combinación, y ocasionalmente por glinidas -Cuando existe gastroenteritis aguda concomitante, que puede haber causado el episodio -Hipoglucemias en pacientes ancianos, con insuficiencia renal o hepática, neoplasia diagnosticada y frágiles en general, salvo aquellos con patología descompensada (cardíaca, respiratoria o cualquier otra), que requerirán ingreso prolongado (a no ser que sean candidatos a UHD, en cuyo caso podrían ingresar en UCE) -Hipoglucemias por Insulinas de acción prolongada (observación de 24 horas) -Hipoglucemias por Insulinas de acción intermedia (individualizando los casos) -Intentos de autolisis con Insulina o antidiabéticos orales (diabéticos y no diabéticos), para observación e Interconsulta a Psiquiatría -Intoxicación etílica con hipoglucemia sintomática

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HIPOGLUCEMIAS QUE PRECISAN HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL

INGRESO

EN

Pacientes no diabéticos que presentan hipoglucemia como síntoma, y que requieren estudio: -Sospecha de insulinoma -Sospecha de neoplasia no diagnosticada -Sospecha de hepatopatía aguda no diagnosticada -Pacientes diabéticos con patología de otros órganos o sistemas asociada, reagudizada y no corregible en 3 días (salvo candidatos a UHD) -Hipoglucemias no revertidas o con sintomatología neurológica persistente a pesar de la corrección

HIPOGLUCEMIAS QUE NO PRECISAN INGRESO -Las producidas por Insulinas de acción rápida, si se resuelven en Urgencias y no tienen repercusión orgánica grave (puede suceder cuando se ha tardado en diagnosticar y corregir) -La mayoría de las producidas por Insulinas de acción intermedia -Las producidas por antidiabéticos distintos de las sulfonilureas y glinidas, si se han corregido adecuadamente en Urgencias.

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TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA EN UCE -Subir el paciente a planta consciente y con 3 controles horarios sucesivos de glucemia > a 90 mg/dl -Dieta diabética usual del paciente y control de glucemia digital cada 6 horas -Mantener vía con S. Glucosado al 5%: 1500 cc en 24 horas, modificando la hidratación y el resto de la medicación según las necesidades del paciente -Calcular según el fármaco la duración del efecto hipoglucemiante (24 o 48 horas), y suspender tras las mismas la infusión de S. Glucosado (si se hace a las 6-7 h. de la mañana, en el pase de visita se comprobará la última glucemia, ya sin infusión de sueros glucosados) -En caso de nueva hipoglucemia, dar zumos por vía oral y repetir Glucometer -En caso de inconsciencia o dificultad para la deglución: 20 cc. de glucosa hipertónica al 50% (Glucosmon) y repetir Glucometer; considerar infusión de S: Glucosado al 10% durante las siguientes horas -Por encima de 150 mg/dl, aproximadamente: Insulina rápida cada 6 horas, según escala móvil de glucemias

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MEDIDAS AL ALTA -Investigar la causa y prevenir la repetición de la misma: dosis excesiva, asincronía entre la administración y la ingesta, escasa ingesta o ayuno por inapetencia (frecuente en pacientes ancianos), glucemia previa en el límite bajo, ejercicio intenso, etc. -Recomendar al paciente una dieta, ejercicio y medicación en horarios fijos -Advertir al paciente que antes de administrarse la insulina o de tomar el hipoglucemiante, planifique su actividad (ejercicio) y la ingesta que va a hacer, con la finalidad de adecuar la dosis del fármaco -Advertir sobre los efectos del alcohol, y retirar si es posible otros fármacos que toma el paciente y que pueden coadyuvar a la producción de hipoglucemias -Si hipoglucemias de repetición: recomendable retirar el hipoglucemiante implicado; por ejemplo, recomendando antidiabéticos orales con riesgo de hipoglucemia bajo; remitir a Consulta de Endocrinología al alta -Hipoglucemias de mecanismo desconocido: consultar con Endocrinología -Si se considera necesario replantear el esquema terapéutico o insulinizar: consultar con Endocrinología o remitir a Consulta Externa.

Castellón 11 de DICIEMBRE de 2008

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