Protocolo De Sepsis 2[1]

PROTOCOLO MANEJO DE SEPSIS

DEFINICIONES • • • • •

•

• •

• • • •

Fiebre :Cualquier temperatura > 37.80C Febrícula :Temperatura entre 37 y 37.70C Bacteremia :Presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo, confirmado por cultivo: puede ser transitoria. Infección : Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estéril, en el que usualmente, pero no necesariamente, se produce una respuesta inflamatoria por parte del huésped Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: Nombre dado al patrón clínico de inflamación aguda. Puede ser inducido por infección, quemaduras, pancreatitis, hemorragia severa, shock cardiogénico, injuria de reperfusión isquémica. Se caracteriza por 2 o más de los siguientes: a. Temperatura > 38ºC ó < 36ºC b. Frecuencia cardiaca > 90 / minuto c. Frecuencia respiratoria > 20 / minuto ó PaCO2 < 32 mmHg d. Leucocitos > 12,000 /mm3, < 4,000 /mm3 ó > 10% neutrófilos inmaduros (abastonados) Sepsis : Activación del sistema de inflamación es inducida por infección por bacterias, hongos, virus o parásitos. Se caracteriza por: a. Foco definido de infección b. Manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Sepsis Severa : Cuando se asocia cuadro de disfunción orgánica o estado de hipoperfusión o hipotensión arterial. La hipoperfusión se caracteriza por: alteración del estado del sensorio, oliguria, acidosis láctica. Shock Séptico : Hipotensión arterial secundaria a sepsis pese a un adecuado reemplazo de fluidos y asociada a hipoperfusión tisular (presión arterial sistólica < 90 mmHg o una disminución mayor o igual de 40 mmHg del basal). Pueden estar los pacientes con la presión arterial normal por soporte inotrópico o con vasopresores en el momento en que son detectadas las anomalías en la perfusión tisular. Shock Séptico Refractario: Shock que dura más de una hora y que no responde a la adecuada administración de fluidos o a la intervención farmacológica. Disfunción Órganos: Alteración de órganos o sistemas, clínica o analítica, que no requiere terapia de soporte o reemplazo; pero sí monitoreo estricto. Falla Orgánica : Alteración severa de la función de órganos o sistemas que requiere reemplazo específico, para mantener la homeostasis y la vida. Síndrome de Disfunción y Falla Orgánica Multisistémica: Alteración de la función de dos o más órganos o sistemas en un paciente agudamente enfermo, en una forma tal que la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervención terapéutica.

FORMULAS IMPORTANTES

CaO2

=

SatO2.Hb.1,34 ml + PaO2.O,OO3

=

20 cc/dl

CvO2

=

SvtO2.Hb.1,34 ml + PvO2.O,OO3

=

15 cc/dl

VO2

=

(CaO2 – CvO2) IC. 10

=

115 a 180 ml/min/m2

DO2

=

CaO2. IC .10

=

450 a 600 ml/min/m2

=

25% a 30%

Extracción de oxigeno =

CaO2 – CvO2 CaO2

FISIOPATOLOGIA La frecuente asociación de MODS, SIRS, ARDS y otros procesos inflamatorios sugieren que hay una causa común al proceso fisiopatológico que son característicos en (SIRS + INFECCION) Sepsis.

Se sabe de mediadores inflamatorios que intervienen en la respuesta inflamatoria como factor de necrosis tumoral, interleuquina 1, interferón gamma, y el oxido nítrico. Disfunción celular en sepsis es el pronóstico final de un proceso de múltiples estímulos con mecanismos que incluyen isquemia celular, disrupción del metabolismo celular por los efectos de mediadores inflamatorios y radicales libres, activación de cascadas y proteínas de fase aguda que puede llevar a muerte celular por apoptosis. En la fase temprana del shock mecanismos compensatorios son activados en busca de restaurar la función y flujo de cada órgano, cuando estos mecanismos compensatorios comienzan a fallar daño en la membrana celular y reducción en la disponibilidad de energía ocurre resultando en muerte celular. Una vez alcanzado este estado el shock puede llegar a ser irreversible.(8-13)

Recientes trabajos han clarificado el mecanismo por el cual se produce la Vasodilatación Vascular Periférica, siendo tres los mecanismos postulados: -Activación de los canales ATP-sensibles a potasio -Incremento en la síntesis de Oxido Nítrico -Deficiencia de Vasopresina.(16-18)

NEJM 2001

INTRODUCCION AL TRATAMIENTO El shock séptico se caracteriza por tener un GC normal o bajo con una Presión cuña baja y con una resistencia vascular sistémica disminuida, que ante la reposición de líquidos el GC se incrementa hasta obtenerse un estado conocido como hiperdinámico con bajas resistencias.(8) Es por esto, que el tratamiento se orientará a mejorar la resistencia vascular, por ende el medicamento de elección es la noradrenalina por tener una acción alfa preponderantemente, sin embargo no es una droga que está al alcance en nuestro medio, algo sencillamente increíble. El medicamento a seguir en consideración es la dopamina en dosis que se referirá en manejo, de no conseguirse las metas terapéuticas, se sigue con adrenalina. El siguiente medicamento es la dobutamina que se caracteriza por ser básicamente inotrópico y que se le adiciona en la terapéutica cuando hay falla ventricular izquierda o cuando se quiere mejorar la entrega de oxígeno, tal como lo propugnan literatura reciente. Sin embargo, es bueno referir un nuevo medicamento que cumple las características de la Dobutamina con menos efectos adversos, este es el Levosimendan que es un inodilatador, sin

embargo todavía no tiene indicación reconocida en shock séptico asociado a falla ventricular izquierda. De acuerdo a las formulas importantes dadas el manejo no solo requiere mejorar la presión arterial con una PAM > 65 y por lo tanto el GC, si no también el de conseguir una oxigenación adecuada medido a través de una SatO2 >95, asi como tener un transportador eficiente y esto se consigue con una Hb mayor de 8 en pacientes jóvenes y de 10 en ancianos.(7-8)

NIVEL DE ATENCIÓN Hospital Nivel III y IV Servicio de Terapia o Cuidados Intensivos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DE DISFUNCIÓN O FALLA ORGÁNICA (DEITCH E. A. 1993)(10) ÓRGANO O SISTEMA PULMONAR HEPÁTICO RENAL

DISFUNCIÓN

FALLA ORGÁNICA

Hipoxia que requiera ventilación necesaria al menos por 2 a 5 días Bilirrubina > 3 mg/dl o cifras de transaminasas superiores al doble del valor normal Diuresis < 500 ml / día, o creatinina > 3mg/ dl

SDRA progresivo, necesitándose PEEP > 10 cc H2O o FiO2 >50 % Ictericia clínica franca Necesidad de procedimiento dialítico

Íleo con intolerancia a la alimentación oral > 5 días

Úlceras de estrés que requieren transfusión. Colecistitis aguda acalculosa

HEMATOLÓGICO

TP o TTP > 25 % del basal, o Plaquetas < 80,000/ mm3

C.I.D.

S.N.C.

Alteración mental

Coma progresivo

CARDIOVASCULAR

Disminución de fracción de eyección: aumento de la permeabilidad capilar.

Respuesta hipodinámica, pese a soporte inotrópico.

INTESTINAL

CRITERIOS PARA DEFINIR FALLA MULTISISTÉMICA (KNAUSS)(1-11-12) Sepsis a. Severa • Criterios de sepsis • Disfunción de un sistema orgánico • Shock séptico • Injuria pulmonar o ARDS • Coagulopatía de consumo (CID) • Insuficiencia renal aguda, etc b. Irreversible Sepsis severa sin respuesta a tratamiento antibiótico y sin posibilidades de una intervención quirúrgica Falla Cardiovascular a. Severa • IC < 2.0 l/min/m2 ó • Fibrilación ventricular reversible ó • Asistolia b. Irreversible • Shock cardiogénico ó • Fibrilación ventricular ó • Asístole que no responden a tratamiento

Falla Respiratoria Severa(ARDS) todo lo siguiente • PaO2 / FiO2 < 150 • Puntaje Murray > 2.5 • PCPW < 18 mmHg • Infiltrados alveolares difusos bilaterales • Ninguna otra causa que lo explique como: • Neumonía que compromete > 1 lóbulo • Fístula broncopleural • Embolismo pulmonar b. Irreversible Imposibilidad de mantener una oxigenación ó ventilación adecuadas • PaO2 < 40 mmHg con FiO2 = 1.0 > 2h • Acidosis respiratoria con pH < 7.1 • Uso al máximo del ventilador mecánico a.

Falla del Sistema Nervioso Central a. Severa • Escala de Coma de Glasgow < 8 por más de 3 días b. Irreversible • Estudio de FSC con ausencia de flujo ú • Otros criterios de muerte cerebral: Escala Pittsburg Falla del Sistema Hematológico a. Severa Evidencia de sangrado micro vascular y uno de lo siguiente: • Fibrinógeno < 100 mg/dl • TP y TTP > 1.5 veces el control • Plaquetas < 60,000/ul b. Irreversible • Sangrado micro vascular no corregible con cirugía e • Hipotensión no reversible con productos sanguíneos Hemorragia a. Severa • Shock con PAS < 80 mmHg por más de 2h ó PA mantenida con vasopresores • Necesidad de transfusiones sanguíneas • Exclusión otras causas de hipotensión b. Irreversible Sangrado quirúrgico incontrolable ocasionado por un defecto no micro vascular Falla Hepática Severa todo lo siguiente • Bilirrubina > 5 mg/dl • Albúmina < 2.2 gr/dl • TP y TTP > 1.5 veces el control b. Irreversible Criterios de severa con encefalopatía hepática y/o s. Hepatorrenal sin respuesta a tratamiento a.

Falla Renal a. Severa • Severa: creatinina > 5 mg/dl b. irreversible: falla renal con

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS (CDC – 1998) Criterio de Neumonía • Cultivo cuantitativo de aspirados traqueal > 105 UFC/ml (diferencia colonización de infección) • Muestra distal protegida por broncofibroscopía o lavado broncoalveolar (BAL) con presencia de mas de 2% de células conteniendo bacterias en la coloración Gram • Presencia de pus en la porción distal del árbol bronquial con broncofibroscopía Criterio de Infección Urinaria • Cultivo cuantitativo con > 105 UFC/ml Criterios de Sospecha de Infección Relacionada a Catéter • Bacteremia o fungemia en pacientes con bajo riesgo de sepsis, inmunocompetente y sin enfermedad subyacente • Otra fuente de infección no identificable • Equipo intravascular colocado en el momento de inicio de la fiebre • Presencia de purulencia o inflamación en el sitio de inserción o a lo largo del túnel • Inicio súbito asociado a shock fulminante • Múltiples cultivos de sangre conteniendo organismos que generalmente son considerados contaminantes, como Estafilococo (especialmente coagulasa negativo), Corynebacterium jeikeium, Bacillus sp., Cándida, o Malassezia sp. Reportados en múltiples cultivos de sangre. Definición de Diarrea • 2 o más deposiciones por día que rellenan el contenedor en el que están colocados. Criterios de Sospecha de Infección por Clostridium difficile • Fiebre y diarrea (pacientes post operados desarrollan cuadro de íleo y megacolon tóxico • Exposición a agentes inductores (cefalosporinas, ampicilina, clindamicina) • SRIS no explicada (reacción leucemoide) • Colitis pseudomembranosa por endoscopía • Evidencia de colitis demostrada por TAC, endoscopía o examen de leucocitos en heces positivo

MANEJO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO -

Tratamiento médico y quirúrgico del foco de infección. Soporte del órgano disfuncionante.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES Estudio Inicial a. Laboratorio básico • Hemoglobina • Hemograma

• Plaquetas, perfil de coagulación • Bioquímica completa: glucosa, creatinina, úrea, lactato • Examen de orina • Gases en sangre arterial b. Electrocardiograma c. Radiografía de tórax d. Cultivos • De sangre (por 2 inmediato y otros 2 dentro de las primeras 24 horas) • De órganos potencialmente causantes (orina, secreciones) Identificación del Sitio de Infección Dirigir los estudios diagnósticos al sitio probable de infección, especialmente en casos de duda; búsqueda de foco oculto: • Radiografía de abdomen simple • Evaluación ginecológica (ecografía) • Ecografía y/o TAC en tórax y abdomen • Otros: gammagrafía, ecocardiografía, resonancia magnética nuclear, lavado peritoneal, laparotomía exploratoria. Determinación de Infección como Causa de SRIS • Punción de zonas con pus • Coloración Gram de líquidos o secreciones normalmente estériles

MEDIDAS GENERALES Estabilización Inmediata (Resucitación) • A = Vía Aérea Intubación • B = Respiración Ventilación mecánica • C = Circulación Vías endovenosas; fluidos, inotrópicos y vasopresores Iniciar Monitoreo No Invasivo • • • • •

Electrocardiográfico : ritmo y frecuencia cardiaca Presión arterial Oximetría de pulso Balance hídrico Estado de conciencia

Examen Físico Completo Descartar Otras Causas de Hipotensión e Hipoperfusión Monitoreo Invasivo para Pacientes en Shock • • • • •

Cateterismo venoso central Cateterismo arterial Cateterismo de arteria pulmonar (Swan-Ganz), sí shock refractario a resucitación inicial con fluidos y Dopamina o paciente con antecedente de enfermedad cardiaca Diuresis horaria Tonometría intragástrica (evalúa flujo sanguíneo esplácnico

TERAPIA ESPECÍFICA Antibioticoterapia Empírica En pacientes con sepsis severa o en shock: Principios:  Se inicia inmediatamente después de tomar de cultivos  Se deben usar antibióticos de amplio espectro en asociación  La asociación de fármacos debe buscar potenciación y/o sinergia  Se deben usar antibióticos bactericidas  Se debe cubrir la flora microbiana típica del servicio, según patrones de resistencia  La vía de elección en todos los casos es la endovenosa  La duración usual del tratamiento es de 7 a 21 días; varía según la respuesta clínica y del patógeno responsable  El pasaje al tratamiento oral se realiza cuando el paciente se encuentre estable, luego de por lo menos 3 días sin fiebre y no existan contraindicaciones de esta vía.  Una vez iniciada la terapia empírica, debe ser reevaluada de acuerdo a la respuesta clínica y a los resultados de microbiología.  Los pacientes que no responden a tratamiento inicial luego de 3 días de terapia empírica, debe replantease el esquema antibiótico. Situaciones Específicas Elección de la cobertura antibiótica, basado en el foco primario 1. Intraabdominal: • Vía biliar: PAP, PIB, C3 o C4 • Hígado: MTZ o CLD o CAF + AMG o AZT o FQ o C3 o C4 o PIB • Colon, íleon: igual al anterior • Pelvis, ginecológico: igual al anterior • Sospecha de enterococo: AMP + MTZ o AMG • Sospecha de organismo no resistente: PIB + AMG • Sospecha de organismo resistente múltiple: CP o PIB + AMG 2. Génito urinario: • Tracto urinario: PIB o C3 o C4 o PAP o AMG • Instrumentación urológica: PIB o FQ o AMG o AZT 3. Intravascular: • Catéter endovenoso: C4 o GP + AMG o AZT o FQ • Dispositivos endovenosos: CLD 4. Pulmonar • Neumonía extrahospitalaria : C2 o C3 • Neumonía extrahospitalaria aspirativa : PIB o PNC o CLD o MTZ o CAF • Neumonía extrahospitalaria en inmunocomprometido: C2 o C3 o PIB + FQ + macrólido • Neumonía intrahospitalaria : C3 o C4 + AMG o FQ • Neumonía adquirida en UCI, asociada a intubación de vía aérea: C4 o PAP + AMG + GP • Neumonía intrahospitalaria aspirativa : C + MTZ o CLD 5. Tejidos blandos • Celulitis o absceso cutáneo: C1 o PIB • Fasciitis necrotizante: PIB + AMG + CLD o CP Elección de la cobertura antibiótica, basado en el patógeno probable: 1. Sospecha de sepsis por Pseudomona aeruginosa: • Cualquier foco: C-AP o PAP + AMG o FQ • Alternativa empírica en UCI: CP + AMG-AP 2. Sospecha de sepsis por Anaerobios: • MTZ o CLD

• Plantear cámara hiperbárica en infección severa (ver indicaciones) 3. Sospecha de sepsis por Stafilococo aureus o Stafilococo coagulasa negativo: • GP • De confirmarse el Stafilococo aureus, debe recibir tratamiento de por lo menos 14 días; si la respuesta clínica es rápida el esquema se debe completar por vía oral 4. Neumonía con sospecha de Pneumocystis carinii: • Deben recibir tratamiento por 14 a 21 días; siendo la vía de administración la endovenosa durante la primera semana • En casos severos asociados a insuficiencia respiratoria, se adiciona esteroides sistémicos endovenoso 5. Sospecha de neumonía por Legionella (epidemias): • Eritromicina a altas dosis • FQ 6. Sospecha de sepsis por hongos (Principio de Luria): • Anfotericina B (de elección) • Fluoconazol (sólo sí se confirma sensibilidad del patógeno, sin compromiso orgánico) 7. Sepsis en paciente neutropénico o inmunocomprometido en UCI: • C3 o C4 + AMG + GP • Deben recibir cobertura antibiótica por 14 días • Si persiste febril después de 7 días, teniendo resultado de cultivos y habiendo rotado a fármacos sensibles, se sugiere iniciar Anfotericina B endovenosa Indicación Quirúrgica En evidencia de:  Abscesos (alternativa = drenaje percutáneo)  Tejidos isquémicos  Vísceras huecas obstruidas  Vísceras perforadas  Cuerpos extraños infectados (prótesis)

TERAPIA COADYUVANTE 

OXÍGENO Indicación • Siempre en sepsis Meta • Mantener saturación de oxihemoglobina > 95%.



TERAPIA TRANSFUSIONAL Glóbulos Rojos Indicaciones • Sepsis severa con nivel hemoglobina < 8 g/dl • Sangrado activo masivo (cada 5 unidades de cristalodes/1 unidad de P.G.) • Isquemia miocárdica aguda (por el bajo umbral para tolerar anemia) Metas • Mantener concentración de hemoglobina > 8 g/dl Justificación: • Optimizar transportador de oxígeno Complicaciones: • Aumento de la viscosidad sanguínea (disminución de la deformabilidad del G.R.) • Reducción del nivel de 2-3 difosfoglicerato (impide aporte y flujo de O2 en microvasculatura) • Depresión del estado inmune



RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA(7) Metas • Mejorar la perfusión de órganos y los índices de oxigenación tisular • Llevar a presión arterial media > 60 a 65 mmHg • Mantener el índice cardiaco normal alto • Revertir la acidosis láctica • Mantener gasto urinario > 0.75 ml/k/hora • Llevar el pH intragástrico > 7.35 Fluidoterapia(14) Metas • Llevar a POAP 15 a 18 mmHg Cristaloides

(Solución salina o Lactato Ringer)

De elección por costos Coloides

(Albúmina, Hetastarch, Dextran)

Indicación: • Hipoalbuminemia < 2.0 gr/dl • Difícil acceso por severa hipotensión Plasma Fresco Congelado Indicación • Reemplazo de volumen en evidencia de coagulopatía y sangrado asociado • Evitar su uso en SDRA • Monitoreo estricto de ruidos pulmonares, pulso venoso yugular, nuevo S3, deterioro de oxigenación. Inotrópicos (protocolo)(2-3-6-7-17) (Dopamina, Dobutamina) Metas • Mejorar el índice cardiaco cuando ha fallado la resucitación con volumen a pesar de adecuada precarga ventricular izquierda Vasopresores (Adrenalina, Noradrenalina, Fenilefrina) Indicación: • Usar sólo cuando el flujo sanguíneo a los órganos nobles ha sido incrementado (volumen) • Paciente ingresa con presión arterial media muy baja • Persistente presión arterial media baja (< 60-65 mmHg) luego de compensar la precarga ventricular izquierda (POAP> 15 mmHg) Metas: • Restaurar adecuada circulación Mecanismo de acción: • Efecto inotrópico • Aumento del flujo sanguíneo coronario (incremento de presión aórtica diastólica) 

VENTILACIÓN MECÁNICA En injuria pulmonar aguda o SDRA(4)



CORRECCIÓN DE FACTORES DE COAGULACIÓN Vitamina K Indicaciones: • Pacientes con alteración del tiempo de protrombina, especialmente si son mal nutridos, ancianos, alcohólicos. Plaquetas Indicación: • Recuento < 20,000 / mm3 • Hemorragia asociada a trombocitopenia • Si se planea procedimiento invasivo con < 50,000 / mm3 Plasma Fresco Congelado Indicación: • CID asociado a depleción de factores de coagulación Ácido Epsilon Aminocaproico Indicación: • Se reserva para casos de CID que no responden a reposición de otros factores • Se administra asociado a heparina a dosis baja



CORTICOIDES(5) Se administra Dexametasona empíricamente (no interfiere los resultados de estudios) Indicación • Cuando se presenta o sospecha insuficiencia suprarrenal



BICARBONATO DE SODIO Uso en infusión continua para evitar caída súbita del pH intracelular. Indicación • Uso empírico con pH < 7.2 a 7.25 que no responda a medidas de incremento de aporte de oxígeno



PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE ESTRÉS Se usa bloqueadores H2 o Sucralfato Indicación: • Sepsis severa (shock) • Ventilación mecánica



PROTECCIÓN Y SOPORTE RENAL Prevención • Elegir y corregir drogas para prevenir toxicidad o injuria renal • Administración de fluidos corregidos según el balance hídrico; se debe limitar y evitar la sobrecarga de fluidos, especialmente en pacientes con disfunción renal y oligúricos. • El uso de Dopamina a dosis renal no esta indicado (no mejora el flujo sanguíneo renal, no obvia la necesidad de diálisis, no mejora la sobrevida) Insuficiencia Renal Aguda Manejo • Resucitación agresiva (con monitoreo invasivo) • Terapia de reemplazo renal intensivo temprano • Hemodiálisis intermitente • Terapia de reemplazo renal continuo (control más exacto del volumen y menos inestabilidad hemodinámica)



NUTRICIÓN Indicación • Se debe indicar de manera temprana; una vez que se haya estabilizado hemodinámicamente, aún con uso de inotrópicos. • En caso de retención gástrica se indicará una sonda enteral, colocada por fluoroscopía, insuflación gástrica o usando un magneto • En caso de intolerancia intestinal, se indicará soporte parenteral nutricional.

FÁRMACOS Drogas Adrenérgicas Especificas Usadas en el Manejo de la Sepsis(2-3-6-7-17) Dopamina Efecto • Aumenta POAP por disminución de capacitancia venosa • Mejora contractilidad de ventrículo derecho • Aumenta aporte de oxígeno, pero no mejora oxigenación tisular • Reduce Phi por disminución flujo sanguíneo mucoso • Dosis dependiente Dosis: • < 5 ug/k/min : estimula receptores dopaminérgicos en riñón, mesenterio, coronario (vasodilatación). Aumenta la tasa de filtración glomerular, flujo sanguíneo renal y excreción de sodio. • 5 a 10 ug/k/min : efecto b-adrenérgico. Incrementa contractilidad miocárdica y frecuencia cardiaca • > 10 ug/k/min : efecto a-adrenérgico. Efecto vasoconstrictor arterial Norepinefrina Efecto • a-adrenérgico potente y menos b-adrenérgico • Aumenta presión arterial con poco cambio en FC o del IC. • No altera la POAP. No altera la función orgánica Dosis • 0.3 a 1.5 ug/k/min Dobutamina Indicación En sepsis severa: pacientes con adecuado o aumentado presión de llenado y presión arterial con bajo índice cardiaco. No es droga hipertensora Efecto • Incrementa índice cardiaco en 25 a 50% • Aumenta la frecuencia cardiaca • Disminuye la POAP Dosis • La dosis oscila entre 3 a 20 ug/kg/min, es básicamente inotrópico por su efecto B1, pero vasodilatador por su efecto B2, idealmente es utilizado en pacientes que tenga asociado una cardiopatía coronaria con falla ventricular izquierda o se requiera mejorar la entrega de oxigeno.

Fenilefrina Indicación Aumenta la presión arterial en pacientes con taquiarritmia que limiten el uso de otros vasopresores con efecto inotrópico Efecto • Agonista a1-adrenérgico. • Eleva PA sin cambios en FC. • Puede disminuir índice cardiaco. Dosis • 0.5 a 8 ug/k/min Epinefrina Indicación Pacientes con PA baja a pesar de adecuada expansión de volumen y uso de otros agentes vasopresores Uso limitado a falla de otras medidas, debido a su efecto sobre flujo esplácnico y propensión a incrementar concentración de lactato Acción • Aumenta PA media por incremento del volumen de eyección • Aumenta el aporte y consumo de oxígeno • Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico Dosis • La dosis usual oscila entre 5 ug y 15 ug/min, usualmente se le utiliza cuando se ha llegado ha 20 ug/kg/min de dopamina. • Impredecible FORMULA PRACTICA Ugtas = (ugr/kg) . 0.06 Concentración EJEMPLO 2 amp de dopamina en 100cc de mezcla total con CLNA 0.9% equivale a 400mg/100cc igual a 4 de concentración.

ESTA

FORMULA PERMITE

CALCULAR RAPIDAMENTE

VELOCIDAD DE

INFUSIÓN

ADMINISTRADA EN FUNCIÓN DE VELOCIDAD DE INFUSIÓN Y CONCENTRACIÓN

ASI

COMO

SABER

DOSIS

ANEXOS ANEXO 1: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DE

SEPSIS

Hipertermia: • • • • •

Drogas y toxinas (cocaína, salicilatos) Tormenta tiroidea Síndrome neuroléptico maligno Injuria hipotalámica (trauma, ictus) Injuria de calor ambiental

• • • • •

Pancreatitis aguda Trauma múltiple Vasculitis sistémica Golpe de calor Drogas y toxinas

DOMS

Causas no infecciosas de hipotensión y acidosis • • • • • • • • •

Isquemia miocárdica aguda Taponamiento pericárdico Embolismo pulmonar masivo Perdida aguda de sangre Deshidratación severa Envenenamiento o sobredosis Insuficiencia suprarrenal Anafilaxia Cetoacidosis diabética

ANEXO 2: FLUIDOTERAPIA (14) Déficit de fluidos existe en Shock séptico y es usual que durante la resucitación inicial se requiera hasta 10 litros de cristaloides y 4 litros de coloides. Con Línea venosa central Reto de Fluidos CLNA 0,9% PVC <8 8 a 14 > 14

Volumen 200 cc en 10 minutos 100 cc en 10 minutos 50 cc en 10 minutos

La respuesta del corazón debe ser controlada con la modificación de la PVC PVC < 2 continuar los retos PVC entre 3 y 5 observar PVC mayor de 5 iniciar drogas Con Cateter Swan-Ganz Reto de Fluidos PCWP < 12 12 a 16 > 16

Volumen 200 cc en 10 minutos 100 cc en 10 minutos 50 cc en 10 minutos

La respuesta debe ser controlada con la modificación de la PCWP PCWP < 3 continuar los retos PCWP entre 3 y 7 observar PCWP mayor de 7 iniciar drogas Hay que tener en cuenta que el uso de cateter Swan-Ganz y el monitoreo hemodinámico nos permite tener una idea real de lo que el paciente requiere bien mejorando volemia, bien mejorando gasto cardiaco, bien mejorando resistencia vascular, pero de acuerdo a nuestra realidad generalmente el manejo es con catéter venoso central a pesar de sus limitaciones por ser su medida no fidedigna .Sin embargo su validez esta en la tendencia que va mostrar según la cantidad de líquidos que administramos. Ejemplo: puede estar la PVC en 20 y la cuña en 14. Con PVC probablemente descartaríamos seguir dando fluidos, con cuña todavía tenemos techo para más retos. ANEXO 3 ABREVIATURAS USADAS EN ANTIBIOTICOTERAPIA PAP Penicilina antipseudomona PIB Bencilpenicilinas C Cefalosporinas AMP Ampicilina AMG Aminoglicosidos AZT Azitromicina GP Glicopeptidos C-AP Cefalosporinas antipseudomona CAF Cloramfenicol CLD Clindamicina CP Ciprofloxacino FQ Fluoroquinolonas AMG-AP Aminoglicosidos antipseudomonas MTZ Metronidazol

NOTA FINAL: En estos momentos se están produciendo profundos cambios en muchos aspectos de la medicina actual, las definiciones y consensos de hoy son bibliografía de mañana. Lo expuesto aquí es parte de una revisión susceptible de ser modificable, por lo que solo representa una guía.

BIBLIOGRAFIA

-

Robert A. Balk MD.Patogénesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med,Abril 2000,Vol 16,No 2.

-

Nidhi Jindal MD.Pharmacologic issues in the management of septic shock , Crit Care Med, Abril 2000,Vol 16,No 2.

-

Anand Kumar MD.Myocardial dysfunction in septic Shock, Crit Care Med, Abril 2000,Vol 16,No 2.

-

Alan M. Fein MD. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome sepsis and septic shock, Crit Care Med, Abril 2000,Vol 16,No 2.

-

Josef Briegel, MD.Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock, Crit Care Med, 1999,Vol 27,No 4.

-

K Reinhart S and col.Haemodynamic management of a patient with septic shock, Eur J Anaest, January 2000,Vol 17 Issue 1 page 6.

-

Emanuel Rivers, M.D and col.Early Goald directed therapy in the treatment of serve sepsis, and septic shock, N Engl J Med, Noviembre 2001,Vol 345,No 19.

-

Martin Santos F,Avances en medicina intensiva, Editorial Panamericana, 1999.

-

Marino Paul L,The ICU book 1998 ,Second edition,Lippincott Williams & Wilkins.

-

Deitch E. Multiple organ failure. Pathophisiology and potential future Therapy. Ann Surg,1992.

-

Knauss W .Evaliation for definitions of sepsis.Chest 1992;101:1656-62.

-

Knauss W. Apache II : A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;818-29.

-

Donald W . The pathogenesis of vasodilatory shock.N Eng J Med, 2001;vol 345:588-95.

-

Rackow EC. Fluid resuscitation in shock. A comparison of cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch and saline solutions in patients with hypovolemic shock.Crit Care Med 1983;11:839-850.

-

Meier Hellman A and col .Treating patients with severe sepsis.N Eng J Med, 1999;vol 340:207-14.

-

Jean Louis Vincent..Hemodynamic support in septic shock Intens Care Med 2001;27: 8092.

FLUXOGRAMA

DE SEPSIS

SIRS + FOCO INFECCIOSO

SEPSIS

CON HIPOTENSION

SIN HIPOTENSION

FLUIDO TERAPIA

HIPOTENSION (+ )

HIPOTENSION (-)

-

INICIO DE DROGAS INOTROPICOS,VASOPRESORES

HIPOTENSION (+ )

SWAN

GANZ

-

HIPOTENSION (-)

PROCED. AUX. (Pancultivo) TERAPIA ESPECIFICA SOPORTE DE ORGANOS TERAPIA COADYUVANTE