Proposal Pendirian Pondok Pesantren.docx

SYARAT PENDIRIAN PONDOK PESANTREN 1. Mengajukan Ijin Pendirian kepada KakanKemenag Kab. Bojonegoro dan diketahui oleh PPAI Kecamatan. 2. Melampiri ijin tersebut berupa : 1. Rekomendasi dari Pengawas Pendidikan Agama Islam (PPAI) Kecamatan 2. Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten / kota 3. Surat Permohonan Piagam Ijin Operasional ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro. 4. Profil Ponpes 5. Sejarah Berdirinya Pondok Pesantren 6. Visi dan Misi 7. Riwayat Hidup Pengasuh Pondok Pesantren 8. Data Ustadz / Ustadzah beserta lampiran Fotokopy Ijasah terakhir 9. Konsentrasi Kitab-kitab yang diajarkan 10. Inventaris yang dimiliki 11. Sumber dana / Keuangan pengelolaan Pondok Pesantren 12. Denah Lokasi Pondok Pesantren 13. Foto Kegiatan 14. Foto Papan Depan / Gedung 15. Akta Notaris / Kemenkumham 16. Akta Tanah

PERMOHONAN PENDIRIAN PONDOK PESANTREN “ ---------------“

DUSUN ……………RT…., RW. .…. DESA ……………………….. KECAMATAN ………………….. KABUPATEN BOJONEGORO JAWA TIMUR

PONDOK PESANTREN ”............................” DUSUN ………………. DESA ………………….. KEC……………. KAB. BOJONEGORO

Nomor

: 01/ VI/.MD.A/2013

Lampiran

: 1 bendel

Hal

: Permohonan pendirian Pondok Pesantren Kepada Yth. Bp.Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bojonegoro Di Bojonegoro

Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya Pondok Pesantren “ ……………..“

Alamat

………………………………… Kab.

Bojonegoro Ditetapkan sebagai Pondok Pesantren terdaftar. Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan Data-data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut. Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih . Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui PPAI. Kec.................

……………………..

Kepala Madrasah

……………………..

FORMULIR PENDAFTARAN PONDOK PESANTREN 1. Nama Lengkap Pondok Pesantren : 2. Alamat Madrasah Jalan Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi 3. Madrasah di dirikan pada 4. Pendiri Madrasah

:

: : Dsn . ....................... Rt. 15, Rw. 02 : : ................ : Bojonegoro : Jawa Timur : : : Nama : 5. Waktu Belajar : 6. Status Gedung : 7. Luas Ruang Belajar : 8. Jumlah Lokal : 9. Status Tanah : 10. Luas Tanah : 11. Keadaan Murid/ Warga Belajar dan Guru

Kelas

1

LakiLaki 31

Jumlah Murid Perempua Jumlah n 31

No.

1 2 3 4 5 6 7

Nama Guru

Status Negeri/S wasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta

12. Kurikulum yang Digunakan : Buatan Sendiri 13. Administrasi Madrasah : a. Buku Induk : Ada / Tidak ada b. Buku Absen Guru : Ada / Tidak ada c. Buku Agenda : Ada / Tidak ada d. Buku Ekspedisi : Ada / Tidak ada e. Buku Tamu : Ada / Tidak ada f. Buku Absen Murid : Ada / Tidak ada g. Buku Raport : Ada / Tidak ada h. Buku Rekapit WUSTHAsi : Ada / Tidak ada 14. Dengan pendaftaran ini berarti Madrasah telah menyatakan kesediaan menerima bimbingan dan pengawasan dari Departemen Agama.

Mengetahui PPAI. Kec ................

………………………

Bojonegoro, Juni Kepala Madrasah

………………………. Mengetahui Kepala Seksi

Ijazah

S2 S1 PGA MAN Pondok Pondok SLtp

PONDOK PESANTREN ”.......................”

DUSUN ....................... DESA DUKOH KIDUL KEC................. KAB. BOJONEGORO

SUSUNAN PENGURUS PONDOK PESANTREN “.......................“ DUSUN ....................... RT.15.RW.02 DESA DUKOH KIDUL KEC. ................ KAB.BOJONEGORO

PELINDUNG

: Kepala Desa

PENASEHAT

:

KETUA

:

WAKIL KETUA

:

SEKRETARIS

:

BENDAHARA

:

SEKSI – SEKSI

:

1. HUMAS

:

2. USAHA DANA

:

3. SARANA PRASARANA

:

4. KURIKULUM

:

Bojonegoro, Pimpinan Ponpes “ .......................”

(…………………. )

PONDOK PESANTREN ”.......................”

DUSUN ....................... DESA DUKOH KIDUL KEC................. KAB. BOJONEGORO

Ke las

I

J AM

JADWAL PELAJARAN PONDOK PESANTREN “ ....................... “ DUSUN ....................... RT. 15/RW.02 DESA DUKOH KIDUL KEC. ................ KAB. BOJONEGORO K K KO KO O SENI SELASA DE SAB TU AHAD O DE D N DE E

14.00-1500

A& B

A& C

B & C

D

B & C F

0

B

18.00-19.30

C

E

A

B

K O D E A & C

Tauhid Fiqih

Kode (Guru): A

Bojonegoro, Pimpinan Ponpes “ .......................”

(…………………. )

C D

RABU

PONDOK PESANTREN ”.......................”

DUSUN ....................... DESA DUKOH KIDUL KEC................. KAB. BOJONEGORO DAFTAR NAMA-NAMA SANTRI PONDOK PESANTREN “ ....................... “ DUSUN ....................... RT.15/02 DESA DUKOH KIDUL KEC................. KAB. BOJONEGORO KELAS I No Nama induk

Tempat/ Tanggal Lahir

L/P

Orang Tua

Alamat

Bojonegoro, Pimpinan Ponpes “ .......................”

(…………………. )

PONDOK PESANTREN ”.......................”

DUSUN ....................... DESA DUKOH KIDUL KEC................. KAB. BOJONEGORO NAMA-NAMA GURU PENGAJAR PONDOK PESANTREN “ .......................” DUSUN ....................... RT.15/RW.02 DESA DUKOH KIDUL KEC. BOJONEGORO KAB. BOJONEGORO

NO

NAMA

TEMPAT/TGL. LAHIR

IJAZAH TERAKHIR

BIDANG STUDY

ALAMAT

01 02 03 04 05 06 07

Bojonegoro, Pimpinan Ponpes “ .......................”

(…………………. )