Programa Cancer De Mama

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Secretaría de Salud

Dr. José Ángel Córdoba Villalobos Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Dra. Maki Esther Domínguez Ortiz Subsecretaria de Innovación y Calidad

Lic. María Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Titular Seguro Popular Dr. Julio Sotelo González Coordinador de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo E. Fernández del Castillo Director General de Asuntos Jurídicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicación Social

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Directorio del Sector Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado General de División D.E.M. Guillermo Galván Galván Secretario de la Defensa Nacional Almirante D.E.M.N. Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza Director General de Petróleos Mexicanos Lic. Carolina Gómez Vinales Directora de IMSS Oportunidades Lic. Ma. Cecilia Landerreche Gómez-Morín Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

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Directorio del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Dra. Patricia Uribe Zuñiga Directora General Dra. Susana Cerón Mireles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Olga Georgina Martínez Montañez Directora de Cáncer de la Mujer

Dra. Raquel Espinosa Romero Subdirectora de Cáncer Cérvico Uterino

Dr. Arturo Vega Saldaña Subdirector de Cáncer de Mama

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3 Versión de trabajo

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Mensaje del C. Subsecretario de Prevención y Promoción a la Salud

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Índice

Página

Mensaje del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud 1. Introducción

6

2. Marco conceptual

8

3. Diagnóstico del programa 3.1 Situación actual

14

3.2 Avances 2000-2006

21

3.3 Retos 2007-2012

22

4. Organización del programa 4.1 Misión

23

4.2 Visión

23

4.3 Marco jurídico y normativo

23

5. Objetivos

26

6. Estrategias

27

7. Estructura y recursos necesarios para el programa

31

8. Procesos críticos

35

9. Matriz de actores y niveles de responsabilidad

38

10. Líneas de tiempo de estrategias y metas del programa de

40

acción 11. Indicadores de seguimiento y evaluación

41

12. Bibliografía

43

13. Agradecimientos

44

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1. Introducción México vive actualmente los efectos de la transición demográfica y epidemiológica que se inició en la segunda mitad del siglo XX, con el descenso paulatino de la mortalidad, de la fecundidad y el aumento de la esperanza de vida al nacer. Como resultado, el país enfrenta un acelerado crecimiento de la población adulta mayor, la cual requiere atención especializada por ser un grupo de gran vulnerabilidad a enfermedades crónico-degenerativas, tales como el cáncer. Los cambios en la conducta reproductiva y en los estilos de vida: la alimentación rica en grasas y carbohidratos, la inactividad física y el consiguiente sobrepeso, constituyen factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama.1 Figura1. Figura 1 Cargas atribuibles a factores de riesgo 14 12.6 12 10.2 10

8 %

Diabetes mellitus y Enfermedad cerebrovascular 84.0%

6

4

2

Enfermedad cardíaca hipertensiva 12.0% Ca de mama y de endometrio 3.0%

9.2 8.4 Cardiopatía isquémica 40.0%

Enfermedad cerebrovascular 30.0%

Cardiopatía hipertensiva 21.8%

Enfermedad microvascular

Cardiopatía isquémica

Enfermedad cerebrovascular 100%

Cardiopatía isquémica 59%

6.3

Diabetes mellitus 18% Enfermedad cerebro vascular 15.0% Cáncer gástrico y de colon 3.0%

EPOC Cardiopatía 43.0% isquémica 83.0% Cardiopatía

3.4

3.2

isquémica EPOC 43.0% Cardiopatía 10.5% isquémica Cáncer de 10.5% tráquea y Ca de tráquea pulmón10.15 y pulmón

2.6

2.5

Cirrosis hepática 17.3%

Ca Cu 85.5% VIH/ sida 13.6%

10.15%

0 Obesidad

Presión alta

Glucosa elevada

Dieta/inac fisica

Colesterol elevado

Tabaco

Alcohol

Sexo sin protección

Diarreas Anemia IRAS Desnutrición

Otros

Fuente: Secretaría de Salud. El peso de la enfermedad de las mujeres en México, 2005. México, DF: SS, 2006.

A pesar de los grandes avances de la oncología moderna, el cáncer de mama, en el ámbito mundial, es la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer, sin limitarse a afectar solamente a las sociedades occidentales industrializadas. Cada año se presentan más de un millón de casos nuevos, de los cuales aproximadamente la mitad ocurren en países desarrollados. Sin embargo, en los países en desarrollo se suscitan la mayoría de las muertes que causa este padecimiento en el mundo.2 El riesgo de enfermar por esta causa, es superior

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entre las mujeres de países con nivel socioeconómico alto, pero el riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan países pobres, por tener menor acceso a los servicios de salud, para su detección temprana, tratamiento y control. 3 En México, el cáncer de mama es un importante problema de salud pública. Con el tiempo, la mortalidad y el número de casos se han incrementado. Hoy en día, entre las mujeres de 25 años o más, este padecimiento ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna y ha desplazado de esta posición, al cáncer cérvico uterino. En el futuro inmediato, se prevé un incremento de este padecimiento, por lo que es inaplazable la organización de un programa efectivo de tamizaje. A inicios de la administración anterior, la única estrategia para la detección temprana del cáncer era la exploración clínica de la mama. En el 2003, se publica la norma oficial mexicana que incluye la autoexploración mensual y la mastografía, esta última considerada como la intervención más eficaz para la detección temprana, con impacto en la reducción de la mortalidad. Sin embargo, para que sea completamente efectiva es necesario ampliar su cobertura, instrumentar mecanismos para el seguimiento de las mujeres con estudio anormal y fortalecer el sistema de información que evalúa todo el proceso. Para lograr lo anterior, los objetivos y estrategias del presente programa se enfocan en el desarrollo de la infraestructura, formación y capacitación continua del personal, en la elaboración de protocolos homogéneos para el diagnóstico y el tratamiento y en la consolidación del sistema de información. Un primer paso será alcanzar mayor cobertura de tamizaje con mastografía con lo que se puede alcanzar mayores beneficios optimizando la inversión de recursos. Los programas de tamizaje del cáncer de mama son complejos, por lo tanto para su éxito, requieren la participación organizada y coordinada de todos los niveles de atención, así como la voluntad y compromiso tanto de las autoridades como de la sociedad. De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012, el Plan de Acción para la Prevención y Control del Cáncer Mamario, forma parte de la estrategia 2, y se concreta en línea de acción 2.13. La cual consideró como esenciales para un programa de acción la precisión y definición de los siguientes componentes: un diagnóstico y organización que oriente al Programa, la determinación de su misión y visión, el marco jurídico en que se sustenta, los objetivos y las estrategias generales y especificas, la estructura y los recursos necesarios para alcanzar las metas propuestas, los procesos críticos que se habrán de enfrentar, la determinación de la matriz de los actores que han de participar, con la precisión de sus niveles de responsabilidad; y finalmente los mecanismos que habrán de aplicarse para el seguimiento y la evaluación del Programa. Estos componentes han sido desarrollados en el presente programa de acción, con el fin de guiar a las instituciones públicas y privadas de salud, en su lucha frontal contra esta neoplasia, en el se comprometan todos los actores, a la reducción, tanto del número muertes, como de la tasa de mortalidad, debido a sus implicaciones negativas que tiene sobre la sociedad, principalmente en el grupo de las mujeres mexicanas.

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2. Marco Conceptual Los programas de detección temprana del cáncer se iniciaron con base en la observación de que el tratamiento es más efectivo cuando la enfermedad es detectada en las etapas preclínicas o clínicas iniciales en la historia natural. Uno de los propósitos principales es detectar el cáncer cuando se localiza sólo al órgano de origen, sin invasión de los tejidos circundantes u otros órganos. Existen dos componentes en los programas de detección temprana del cáncer: el diagnóstico temprano y el tamizaje. • •

El diagnóstico temprano, se basa en actividades de educación a la población y de capacitación al personal de salud para identificar de manera precoz lo síntomas y signos de cáncer que lleven al diagnóstico y tratamiento temprano. Tamizaje, es la identificación de una enfermedad en fase preclínica a través de la utilización de pruebas que puedan ser aplicadas de forma rápida y extendida a población en riesgo aparentemente sana.

Es relevante mencionar que la detección temprana no se limita a la identificación de un sujeto probablemente enfermo, también incluye el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la condición que se detecta. Por lo anterior estas actividades deben estar adecuadamente integradas en los diferentes niveles de atención a la salud. El éxito de un programa de tamizaje depende de contar con personal y equipo suficiente para efectuar las pruebas y la disponibilidad de servicios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Entre los factores mínimos que determinan el impacto de un programa de tamizaje se encuentran: • • • • • • • •

La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo de la prueba La aceptación de la población del método de tamizaje La magnitud del problema de salud pública La existencia de un tratamiento efectivo que reduzca la morbilidad y la mortalidad Conocimiento de la historia natural del padecimiento y que pueda ser identificado en etapa preclínica Interés político y recursos suficientes para alcanzar coberturas adecuadas de la población en riesgo Control de calidad de la prueba de tamizaje y mecanismos para la referencia y tratamiento de los pacientes con resultados anormales Sistema de información para la organización del tamizaje con base poblacional, el seguimiento de pacientes anormales y el monitoreo y evaluación del programa.

Por motivos numerosos, tanto los pacientes como el personal de salud frecuentemente no se adhieren a las recomendaciones de los programas de tamizaje por lo que es necesario una organización que considere de forma integral todas las posibles fallas y debilidades para

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incorporar los sistemas de control que permitan la mayor eficiencia de los recursos, así como resultados beneficiosos para la población. En relación con el cáncer de mama, existe suficiente evidencia científica que confirma que un programa de tamizaje organizado y realizado de manera óptima tiene la capacidad de reducir hasta un 40% las tasas de mortalidad y la carga de la enfermedad en la población. Para lograr el impacto mencionado, son esenciales servicios de alta calidad, que pueden ser alcanzados si se consideran principios básicos ya establecidos. Desde un punto de vista ético, estos principios deben de tener el mismo valor que cuando se aplican a servicios de diagnóstico clínico. Un punto a destacar es que para que un programa de tamizaje de cáncer de mama alcance sus objetivos, debe evitarse el trabajo innecesario que pueden ocasionar las lesiones con características claramente benignas que por su alta incidencia interfieren con la atención ágil y costo efectividad de los servicios de tamizaje. Por otro lado, las mujeres que demandan atención por patología mamaria tienen diversas necesidades y niveles de ansiedad, por lo tanto debe evitarse el mezclar los servicios de tamizaje con los de mujeres sintomáticas bajo investigación diagnóstica. Los estudios sobre el impacto en la mortalidad de la autoexploración y la exploración clínica de mama, no han sido consistentes por lo que la organización mundial de la salud no los recomienda como intervenciones de tamizaje, pero si de diagnóstico temprano, por lo que se deben instrumentar programas de educación a la población dirigidos a sensibilizar a la mujer sobre la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubre anormalidades. Desde la perspectiva de la salud pública la disminución de la prevalencia de factores de riesgo en la comunidad, implicados en la causalidad del cáncer puede tener un impacto significativo en la disminución de la morbilidad y la mortalidad, por lo anterior, deben incluirse campañas de comunicación y educación a la población que favorezcan hábitos de vida saludables, en cáncer de mama, estos incluyen la alimentación adecuada y el ejercicio físico, evitar el sobrepeso y la obesidad, así como el consumo excesivo de alcohol. Los siguientes son los principios y puntos fundamentales que han sido internacionalmente consensuados y publicados en la Guías Europeas para Garantizar la Calidad en el Tamizaje y el Diagnóstico del Cáncer de Mama: •

•

Para reducir la mortalidad por cáncer de mama e incrementar la supervivencia de las pacientes, es esencial instrumentar programas de tamizaje con base poblacional, priorizar las actividades que garanticen la calidad de los servicios tales como la capacitación y la supervisión, así como establecer unidades especializadas en mastología para el manejo de las anormalidades identificadas por tamizaje o por datos clínicos. La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), con la participación de un grupo experto y posterior a la revisión de la evidencia, ha confirmado que los servicios de tamizaje como política de salud pública, deben dirigirse a las mujeres de 50 a 69 años, a

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• •

• • •

•

•

•

•

• •

través de mastografía cada dos años (IARC working group on the evaluation of cancer preventive strategies 2002). Esto es consistente con la recomendación del Consejo Europeo del 2 de diciembre de 2003 sobre el tamizaje de cáncer de mama (DO L 327/34-38). El tamizaje del cáncer de mama es una empresa multidisciplinaria compleja, cuyo fin es reducir la mortalidad y morbilidad sin afectar el estado de salud de las participantes, lo cual requiere de profesionales capacitados y con experiencia, así como equipo especializado. El tamizaje se dirige a mujeres sanas y asintomáticas, por lo que es una obligación ética de los servicios de salud, proporcionar información equilibrada, honesta, adecuada, veraz, basada en evidencias, accesible, respetuosa y adaptada a las necesidades individuales, presentada de una manera apropiada e imparcial que permita la decisión completamente informada sobre participar o no en la detección. La mamografía es la piedra angular del tamizaje del cáncer de mama. Por lo que se debe prestar la debida atención a la calidad requerida para su funcionamiento y la interpretación. Debe garantizarse el control de calidad físico técnico del equipo para la mamografía El papel del técnico radiólogo es central para obtener mamografías de alta calidad, con un posicionamiento adecuado que permita: visualizar el tejido fino para el diagnóstico de lesiones tempranas, reducir la necesidad de repetir mamografías por fallas técnicas y maximizar la tasa de detección del cáncer. Los radiólogos tienen la responsabilidad sobre la calidad de la mastografía y la interpretación. Deben entender los riesgos y las ventajas del tamizaje del cáncer de mama y los peligros del personal entrenado inadecuadamente, así como del equipo con funcionamiento subóptimo. Con el propósito de asegurar la calidad, el radiólogo que interpreta mastografías de detección debe estar implicado en el diagnóstico del cáncer de mama. Todas las unidades médicas que desarrollen actividades de tamizaje, diagnóstico o tratamiento deben trabajar de acuerdo con protocolos y guías concensuados. Cumplir con el mínimo de estándares recomendados en cuanto a personal y equipo, así como adherirse a las metas e indicadores de desempeño. Sin excepción, las variaciones entre las unidades de servicios médicos no deben interferir con el logro de los estándares mínimos recomendados Se requiere de un sistema robusto y confiable para la acreditación de unidades de tamizaje y diagnóstico en cáncer de mama, de modo que las mujeres y los planificadores de los servicios de salud puedan identificar esas clínicas y unidades según su desempeño. Cualquier sistema de acreditación debe reconocer solamente los centros que emplean personal suficientemente capacitado y experto Es conveniente la implementación de clínicas de diagnóstico rápidas donde el consejo y la investigación multidisciplinaria con personal experto, se proporcione a mujeres con patología mamaria, con el fin de evitar el diferimiento en la atención y permitir la contrarrefencia inmediata de mujeres con enfermedad benigna Las unidades de tamizaje deben estar asociadas a una unidad especializada en mama y compartir los servicios del personal experto entrenado. Todo el personal del programa de tamizaje debe: o o o

Estar profesionalmente calificado Tener entrenamiento especializado Participar en actividades de capacitación continuación y de actualización

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o o • •

• •

•

• • • •

Someterse a evaluación de calidad externa Contar con la certificación de las competencias necesarias

Todas las unidades de tamizaje deben tener un profesional responsable de vigilar el funcionamiento y la calidad del servicio, con la autoridad para suspender a los elementos si fuera necesario con el fin de mantener los estándares y resultados. Todas las unidades implicadas en actividades de tamizaje, diagnóstico o tratamiento deben asegurar la formación del personal multidisciplinario apropiado que incluye: radiólogo, técnico radiólogo, patólogo, oncólogo cirujano, enfermera con formación en consejería, oncólogo médico o radioterapeuta. Todas las mujeres que requieran cirugía de mama u otro tratamiento deben tener una evaluación clínica, imagenológica y de anatomía patológica, discutida y documentada en reuniones preoperatorias y postoperatorias regulares, por el equipo multidisciplinario El cirujano oncólogo debe asegurarse que las mujeres reciban la información sobre las opciones del tratamiento y estén enteradas que la cirugía conservadora es el tratamiento de opción para la mayoría de los canceres pequeños detectados por tamizaje. Cuando sea apropiado, debe ofrecerse a las pacientes una opción del tratamiento que incluya la reconstrucción inmediata o retrasada cuando la mastectomía es requerida El patólogo es un miembro dominante del equipo multidisciplinario y debe participar en las discusiones preoperatorias y postoperatorias de los casos. El diagnóstico preciso de patología y la disponibilidad de información pronóstica significativa son vitales para asegurar el manejo apropiado de la paciente así como para el monitoreo puntual del programa. El apoyo a la paciente debe ser proporcionado por enfermeras especialistas en mama o personal con entrenamiento en psicología con especialidad en cáncer de mama y estar disponible para aconsejar y apoyar emocionalmente. La garantía en la calidad del programa debe ser obligatoria para que los servicios califiquen como proveedores de atención y recibir financiamiento La evaluación del impacto del tamizaje requiere del registro completo y preciso en una base nominal de la población bajo atención, del resultado del tamizaje, de las decisiones hechas y del eventual resultado en términos de diagnóstico y tratamiento Los datos individuales deben estar protegidos, pero pueden utilizarse con las precauciones necesarias con fines de promoción de salud pública

Si bien se ha demostrado la efectividad de los programas de tamizaje de cáncer de mama con mastografía, debe entenderse que su instrumentación es compleja y que se requiere esfuerzo y voluntad política para alcanzar los principios básicos de organización, pues sin estos no se alcanza el impacto en salud y la utilización de recursos no tiene beneficios. Además de las características de los servicios de salud, la instrumentación y mejoramiento de los programas de tamizaje debe considerar el entorno social, cultural y económico de la población a la que van dirigidos, en este aspecto, es indispensable tomar en cuenta la perspectiva de género en salud. A lo largo de la historia se han justificado como “naturales”, muchas de las diferencias en las tareas, derechos, y obligaciones que se observan entre hombres y mujeres. Estos roles de género, influyen en la valoración social, en la capacidad de decisión o propiedad sobre los

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recursos y actividades, en el nivel de autonomía de las personas y su capacidad de negociación, desafortunadamente muchas de estas diferencias se traducen en desventajas sociales para la mujer. La misma transición de roles que actualmente vive la mujer la hacen más vulnerable al tener que cumplir una doble o triple jornada: su incorporación creciente como trabajadora asalariada, más la responsabilidad del trabajo doméstico y del cuidado de los demás; mientras que los hombres se involucran de manera marginal en las tareas del hogar y la crianza de los hijos. En el caso de la salud, los roles y relaciones de género tienen impactos nocivos aunque diferentes, en mujeres y hombres. En general se reconoce que las mujeres, tienen menos poder y autonomía en la toma de decisiones, aún sobre su propio cuerpo, lo que puede constituirse en barreras para la detección y el tratamiento temprano de padecimientos como el cáncer; pero no sólo eso, los estereotipos de género impuestos a las mujeres, en particular la priorización de la atención de las necesidades de otros, hace que las mujeres difieran su propia atención siempre “para después”, que no se adhieran al tratamiento o a la dieta prescrita, sobre todo si esto entra en conflicto con las necesidades o preferencias de otros miembros de la familia; lo que aumenta el riesgo de enfermar y de sufrir complicaciones evitables de enfermedades crónicas. Pese a los avances en la equidad de género que han ocurrido en algunos sectores de la población, se ha documentado que existen grupos o familias donde las decisiones para que una mujer tenga acceso a la detección, diagnóstico o tratamiento del cáncer dependen del hombre, en detrimento de la salud y bienestar de la mujer. Bajo este contexto, es indispensable aplicar el concepto de equidad de género en la salud ya que “apunta al logro, por parte de todas las personas, al bienestar más alto alcanzable en contextos específicos” y significa que ambos sexos deben tener la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que les permiten estar en buena salud, sin enfermar, discapacitarse o morir por causas que son injustas y evitables como es el caso del cáncer de mama. Así, cuando se habla de alcanzar la equidad de género en salud, nos referimos a la eliminación de diferencias remediables entre unas y otros, que afectan el estado de salud. Finalmente es importante destacar que durante la presente administración, el Programa de Salud Reproductiva, tiene como propósito fundamental disminuir las diferencias en los indicadores relacionados con esta materia entre las diversas regiones del país, con especial énfasis en las áreas rurales y los municipios de alta y muy alta marginación, y entre sus principales objetivos esta el de continuar mejorando la oportunidad, calidad y acceso a la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino y mamario para abatir su incidencia y mortalidad; incorporando las nuevas tecnologías y opciones preventivas que hayan demostrado su costo-efectividad. Derivado de todo lo anterior, se propone el siguiente modelo ecológico para el Programa de Acción del Cáncer de Mama:

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Modelo ecológico

•

Promoción de estilos de vida saludables: - Alimentación adecuada - Actividad física

•

Promoción de la autoexploración mamaria

•

Exploración clínica a partir de los 25 años.

•

Mastografía de tamizaje a mujeres de 50 a 64 años.


INMujeres, Legisladores y autoridades locales.
OSG
SG, CIRT, Prensa

UNIVERSAL








SELECTIVA


•

Mastografía en mujeres con factores de alto riesgo de los 40 a 49 años

•

Acceso a diagnóstico, tratamiento y control oportuno y adecuados

•

Acceso a la atención paliativa de las pacientes con cáncer terminal

INDICADA






CIRT Sector Salud Industria farmacéutica SEP, Universidades Institutos Estatales de la Mujer OSC

Sector Salud (Servicios de salud, Unidades hospitalarias y Centros oncológicos. Autoridades locales, industria médico farmacéutica, COFEPRIS. Servicios de la Sociedad Civil, ONGs

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3. Diagnóstico del programa 3.1 Situación actual En México, el cáncer de mama constituye, según reportes preliminares de 2006, la primera causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 años de edad. La tasa de mortalidad por cáncer de mama en 2006 fue de 15.9 fallecimientos por 100 mil mujeres de 25 años y más, lo que representa un incremento de 8.9% en relación con el año 2000. Figura 2. Figura 2 Tendencia de la tasa de mortalidad por cáncer de mama, 2000-2006

16 15.9 15.7 15.5 T A S A

15.5 15.4

15.1

15 14.8 14.6 14.5 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006*

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO) con información del XII Censo General de Población y Vivienda del año 2000. * Reporte preliminar

Las defunciones, en números absolutos continúan en ascenso. En seis años, han aumentado 29%, al pasar de 3,495 casos en el año 2000, a 4,519 en 2006, lo anterior significa que en promedio fallecieron 12 mexicanas por día, es decir, una cada dos horas. Figura 3.

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Figura 3. Defunciones por cáncer de mama en mujeres de 25 años y más de edad, 2000-2006

4,750 D e f u n c i o n e s

4519

4,500

4,250

4150

4206

4,000 3846

3861

3,750 3592

3,500

3495

3,250 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006*

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de la base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO), con información del XII Censo General de Población y Vivienda del año 2000. * Reporte preliminar

El análisis de la mortalidad por cáncer de mama en 2005, muestra variaciones importantes por entidad federativa. Diez estados concentran el 50% de las muertes por esta causa. Los cuales se ubican principalmente en el norte, occidente y centro del país y se caracterizan por tener los mejores niveles socioeconómicos de México.

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15 Versión de trabajo

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Figura 4 Variabilidad regional de las tasas de mortalidad por cáncer de mama. 2005 RANGO DE TASA ALTO

16.85- 23.16

MEDIO

11.98– 16.84

BAJO

3.91– 11.97

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de la base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO), con

El análisis por municipio, muestra que Guadalajara, Jalisco, ocupó el primer lugar en defunciones, seguido en segundo lugar, por dos delegaciones políticas del Distrito Federal, Iztapalapa y Gustavo A. Madero, y en tercer lugar, por el municipio de Monterrey, en Nuevo León. Cuadro 1. Cuadro 1 Los diez municipios con mayor número de defunciones por cáncer de mama. 2005

Municipio Guadalajara Iztapalapa

Entidad Federativa Jalisco Distrito Federal

Número de Muertes 155

Porcentaje del total nacional 3.64

94

2.21

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% acumulado 3.64 5.85

16 Versión de trabajo

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Entidad Federativa

Municipio Gustavo A. Madero Monterrey Ecatepec de Morelos Juárez Cuauhtémoc Puebla Benito Juárez Zapopan

Distrito Federal Nuevo León Estado de México Chihuahua Distrito Federal Puebla Distrito Federal Jalisco

Número de Muertes

Porcentaje del total nacional

% acumulado

93

2.18

8.03

93

2.18

10.21

74

1.74

11.95

67

1.57

13.52

67

1.57

15.10

61

1.43

16.53

58

1.36

17.89

58

1.36

19.25

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO) con información del XII

De las 4,206 muertes que se produjeron en 2005, el 68.2% ocurre en mujeres mayores de 50 años, con una edad promedio al morir de 58 años. Figura 5. Figura 5 Muertes por cáncer de mama, por grupos de edad. 2005 600

578 514

D e f u n c i o n e s

500

424

507 456

400

327 316

300

250

254 202

200

227

126 100 0

10 <25

39 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y +

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO) con información del XII Censo General de Población y Vivienda del año 2000.

El mayor riesgo de morir por cáncer de mama se encuentra en mujeres que tienen arriba de los 40 años, principalmente en aquellas de 50 y más años de edad. Figura 6.

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17 Versión de trabajo

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Figura 6 Tasas de mortalidad por grupo de edad, 2005

90 75 T A S A

60 45 30 15 0 <25

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

>70

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de la base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO), con información del XII Censo General de Población y Vivienda del año 2000.

La distribución de muertes, según la institución de derechohabiencia, muestra que la mayor cantidad de defunciones ocurrió en mujeres derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, seguida por las mujeres que no pertenecían a ninguna institución de seguridad social; y el resto por las muertes de mujeres con seguridad social en otras instituciones. Figura 7 Figura 7 Distribución de defunciones por cáncer de mama por institución de derechohabiencia, 2005 2500 2000

2045

1500 1089

1000 500

459

329 59

28

9

SEDENA

SECMAR

Otra

Se ignora

ISSSTE

Sin Seg. Soc.

IMSS

70

PEMEX

150 0

Seg. Popular

D E F U N C I O N E S

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, con base en datos de defunciones de INEGI y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO), según XII Censo General de Población y Vivienda 2000.

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18 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

. Al comparar las tasas de mortalidad por cáncer de mama, entre las mujeres que disponían de seguridad social con las que no la tenían, se aprecian 2.3 veces más muertes que entre las aseguradas (Figura 8).

Figura 8 Tasas de mortalidad por cáncer de mama, según tipo de derechohabiencia, 2005 *Por 100 mil mujeres de 25 años y más

20

T A S A *

18.71

15 10

8.23

5 0

ASEGURADA

NO ASEGURADA

Fuente: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de la base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO),

Según los resultados del estudio El peso de la enfermedad de las mujeres en México, 20051, en el cual se establecieron los AVISA (años de vida saludable) perdidos en el país, por todas las causas de muerte registradas para hombres y mujeres, se perdieron 15,213,702 AVISA y de ellos, 6,860,775, (45%) correspondieron a mujeres. Los AVISA perdidos en mujeres y hombres por enfermedades no transmisibles, categoría donde se ubica el cáncer de mama, fueron 10, 725,644, de éstos, 5,278,491 (49.2%) fueron en mujeres. Por cáncer de mama se perdieron 73,764 (1.4%), de los cuales 68,013 ( Estas cifras no coinciden con el gráfico 9)pertenecen a muerte prematura y 5,751 a años vividos con discapacidad (92.2% y 7.8%, respectivamente). Figura 9.

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19 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Figura 9 Años de vida potencialmente perdidos por cáncer de mama, 2000-2005 85,000

80,000

83,415

N Ú M E R O

75,997

75,000

84,235

75,753

D E 70,000

A Ñ O S

70,008

66,682

65,000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

FUENTE: Información procesada en el CNEG y SR, a partir de la base de datos de defunciones de cada año (INEGI) y Proyecciones de Población 2000-2050 (CONAPO), con información del XII Censo General de Población y Vivienda del año 2000.

Sin embargo, las cifras hasta aquí analizadas no reflejan las consecuencias no mortales del cáncer de mama, ya que la discapacidad que ocasiona esta enfermedad, puede ser tan importante como la mortalidad misma. Respecto a la incidencia, según los últimos datos del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM), en el año 2003 se presentaron 12,433 nuevos casos de cáncer de mama, 316 más que en el año anterior. La mayor parte de los casos en el grupo de 40 a 59 y de 70 años y más, patrón similar al encontrado en el 2002.4 Ello significa que en el año 2003 las instituciones del Sistema Nacional de Salud diagnosticaron más de 50 casos de cáncer mamario en cada día laborable; la mayoría descubiertos en etapas avanzadas. El porcentaje promedio de diagnósticos, de acuerdo con el estadio clínico, es el siguiente: estadio 0 y I, 7.4%, estadio II, 34.4%, estadio III y IV, 42.1% no Clasificable 16.1%. Los estadios avanzados se caracterizan por la pobre respuesta al tratamiento, altas tasas de recurrencia y por metástasis a distancia, lo que implica menor sobrevida a los cinco años, con un enorme costo emocional, familiar y social, además, de un alto costo económico. En resumen, para México esta patología se convierte, poco a poco, en un gran problema de salud pública. Tanto la mortalidad, como el número de casos nuevos que se presentan cada año se van incrementando paulatinamente; actualmente, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte, por neoplasias malignas en las mujeres de 25 años y más de edad. Por todo lo anterior se deduce que hay un importante reto para los servicios de salud del

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20 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

país, porque estos deben mejorar la organización e inversión en la detección y diagnóstico oportunos.

3.1 Avances 2000-2006 Históricamente al no existir una estrategia sistematizada de tamizaje del cáncer de mama, la gran mayoría de las mujeres acudían tratamiento de la enfermedad avanzada. En el año 2000, nuestro país contaba en todo el sector con una infraestructura en equipo de 120 mastógrafos, de los cuales 35% se encontraban en malas condiciones; el número de ultrasonidos de alta resolución específicos para complementar el estudio mastográfico no llegaba a 30 y se carecía de negatoscopios, lupas y reveladores específicos. Los recursos humanos involucrados en el diagnóstico y tratamiento, también eran insuficientes. No existía un plan de trabajo específico para el cáncer de mama y las pocas acciones se enmarcaban en el conjunto de actividades del Programa de Cáncer Cérvico Uterino. Fue hasta el año de 1999 cuando el cáncer de mama se separó del cérvico uterino en la Norma Oficial Mexicana correspondiente y se convocó a un grupo de expertos para elaborar una específica para este padecimiento, misma que se publicó en el Diario Oficial de la Federación en septiembre 17 de 2003. En el año 2001, se elaboró por primera vez un Programa de Acción para Cáncer de Mama en la Secretaría de Salud, el cual fue difundido a los Servicios de Salud de todas las entidades federativas. Para ese año, el país contaba con 23.9 millones de mujeres mayores de 25 años de edad, de las cuales casi 13 millones eran de 40 años y más, susceptibles de estudio mastográfico de acuerdo con la Norma Oficial. Al inicio del año 2001 se fijó como meta de impacto evitar que la tasa de mortalidad por cáncer mamario fuera superior a 17 defunciones por 100,000 mujeres de 25 años y más. Según datos preliminares, en 2006, la tasa de mortalidad fue de 15.9, ligeramente más alta que la del año anterior de 15.5, pero por debajo de la referencia señalada. A lo largo del tiempo tres estrategias ha demostrado tener impacto en la detección oportuna del cáncer de mama: la autoexploración mamaria, la exploración clínica y la mastografía de tamizaje. Esta última es con mucho el estándar de oro en la detección temprana de esta neoplasia, porque su aplicación en el marco de programas bien organizados, ha logrado disminuir las tasas de mortalidad en varios países hasta en un 40%. En este sentido, en México las acciones de detección temprana en las instituciones del sector salud se han fortalecido al aumentar el número de mastógrafos disponibles de 123 en 2001, a 413 en 2006, lo que significó un incremento de 336%. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANut) 2005, el incremento de la cobertura de detección fue de 80% a escala nacional. Además, en una acción que propende por la equidad social, se otorgaron gratuitamente desde el año 2004, tratamientos quimioterápicos de primera línea para el 100% de los casos de mujeres sin seguridad social. Este programa comprende 15 tipos de medicamentos oncológicos. Esta política se consolido con el decreto presidencial por el cual las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama inscritas al Seguro Popular, a partir del 1 de enero de 2007

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21 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

deben recibir el tratamiento integral del cáncer de manera gratuita con financiamiento del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

3.2 Retos 2007-2012 El cáncer de mama en el país tendrá un crecimiento sostenido, favorecido por la transición epidemiológica y el incremento en los factores de riesgo que causan este tipo de cáncer. Uno de los problemas más importantes es la insuficiencia de personal, equipo y unidades médicas para el tamizaje, diagnóstico y tratamiento integral, por lo que es indispensable identificar y gestionar: • • •

La formación y contratación del personal médico y técnico especializado necesario El equipamiento para el tamizaje, el diagnóstico y tratamiento que incluye desde equipos de imagen como mastógrafos y ultrasonidos hasta unidades de radioterapia La construcción de unidades especializadas en la detección, diagnóstico y tratamiento de este cáncer

Por otro lado se debe garantizar el funcionamiento del equipo que actualmente existe en las unidades, a través de estrategias que incrementen la demanda de la detección y el uso eficiente de los recursos de personal. Así como reforzar la capacidad resolutiva de los centros oncológicos que ya están en operación. El diagnóstico del cáncer de mama se sustenta en la correlación de los datos clínicos, radiológicos e histopatológicos, que demuestren la presencia de la neoplasia maligna y el estadio clínico en el que se encuentra la patología. Para ello, es indispensable un proceso de capacitación y actualización continuo del personal de salud involucrado para mejorar la calidad. En el mismo sentido, debe procurarse una mejor calidad en el tratamiento y control, a través de acciones de capacitación continua, elaboración de guías y protocolos de manejo. No menos importantes son las acciones de información a la población sobre los factores de riesgo que disminuyen la incidencia del cáncer de mama, la autoexploración y la demanda de atención para la detección. No se podrá evaluar el beneficio de las acciones propuestas sin un sistema de información adecuado que incluya aspectos epidemiológicos, de monitoreo y de evaluación a través de estándares preestablecidos. El Sistema de Información del Cáncer de la Mujer para el Programa de Mama (SICAM – PROMAMA) exige de un esfuerzo que lo consolide en todo el país como la única fuente de información confiable y personalizada de las pacientes con esta enfermedad, lo cual facilitará la toma de decisiones y la corrección de rumbos, en los ámbitos municipal, estatal y federal. Por último, es compromiso sensibilizar al personal involucrado en la atención integral de las pacientes, para obtener modificaciones en su actitud que redunden en un trato digno, cálido y en una atención de mayor calidad.

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22 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

4. Organización del Programa 4.1 Misión Establecer las políticas, estrategias y actividades más efectivas y eficientes para disminuir la mortalidad por cáncer de mama, en la promoción, detección, diagnóstico, tratamiento y control de este padecimiento, así como en los sistemas de información y evaluación del Programa.

4.2 Visión Instituciones del sector y personal de salud trabajando de forma organizada y coordinada en las acciones de promoción, detección, diagnóstico, tratamiento, control y evaluación del cáncer de mama, para la atención cordial y de calidad de la población femenina.

4.3 Marco legal normativo El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, de conformidad con lo que establecen los Artículos 2, literal C, fracción II, y 40, fracciones I a la XXV, del Reglamento Interior de la Subsecretaría de Salud, y está adscrito a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Se sustenta en el siguiente marco jurídico normativo: •

El derecho a la protección de la salud, establecido en el Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1998 para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-179-SSA1-200 Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamientos de Hospitales Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-0878-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental-Salud Ambiental; Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos, Clasificación, Especificaciones de manejo.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002 para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama. D.O.F. 17-IX-2003.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico. D.O.F. 14-IX-1999.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 2IX-1999.

Leyes

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23 Versión de trabajo

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•

Ley General de Salud.

•

Ley de Información Estadística y Geográfica.

•

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.

•

Ley General de Población.

•

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

•

Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos.

•

Ley de Planeación. Diario Oficial de la Federación. 5 de Enero de 1983.

•

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

•

Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social

•

Ley Federal de Procedimiento Administrativo.

•

Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal.

•

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos.

•

Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

•

Reglamento de la Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Público Federal.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios.

•

Reglamento de la Ley General de Población.

•

Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.

•

Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.

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24 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

•

Ley General de Salud D.O.F. 7-11-1984. Ref. D.O.F. 27-V-1987, Ref. D.O.F. 23-XII-1987, Ref. D.O.F. 14-VI-1991, Ref. D.O.F. 7-V-1997, F.E.D.O.F. 6-IX-1984, F.E.D.O.F. 23-VII1986, F.E.D.O.F. 18-II-1988, F.E.D.O.F. 12-VII-1991. Adiciones: D.O.F. 21-X-1988, D.O.F. 24-X-1994, D.O.F. 26-VII-1995, D.O.F. 9-VII-1996, D.O.F. 19-I-2004.

•

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 27-XII-1983. Ref. D.O.F. 7-II-1985, Ref. D.O.F. 24-XII-1986, Ref. D.O.F. 4-V-1992, Ref. D.O.F. 23-VII-1992, Ref. D.O.F. 4-I-1993, Ref. D.O.F. 22-VII-1994, Ref. D.O.F. 23-I-1998. F.E.D.O.F. 29-III-1985, F.E.D.O.F. 19-11-1987, F.E.D.O.F. 20-V-1992, F.E.D.O.F. 6-I-1992.

•

Ley Federal sobre Metrología y Normalización. D.O.F. 1°-VII-1992. Ref. D.O.F. 24-XII-1996, Ref. D.O.F. 20-V-1997.

Acuerdos •

Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud.. D.O.F. 25-XI-1996.

•

Acuerdo por el que se establece que las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal que Presten Servicios de Salud Aplicarán para el Primer Nivel de Atención Médica, el Cuadro Básico y en Segundo y Tercer Nivel, el Catálogo de insumos. D.O.F. 6IX-1996.

•

Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Cáncer en la Mujer 24 de agosto del 2004.

•

Acuerdo que establece la Cartilla Nacional de la Mujer publicado en el Diario Oficial de la Federación en el año 2002.

•

Acuerdo por el que se reestructura el Comité Nacional de Prevención y Control de Cáncer Cérvico Uterino y Mamario y cambia su denominación por la de Comité Nacional de Cáncer en la Mujer. D.O.F. 14-IV-2004.

Planes y Programas •

Plan Nacional de Desarrollo.

•

Programa Nacional de Población.

•

Programa Nacional de Salud.

•

Programa de Acción del Cáncer Cérvico Uterino.- Secretaría de Salud.

•

Lineamientos Técnicos y Manuales de Atención

5. Objetivos “La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

25 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

5.1 Objetivo General: Disminuir el ritmo del crecimiento de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres mexicanas, a través de la detección, diagnóstico, tratamiento y control adecuados y oportunos.

5.2 Objetivos específicos: 1. Reducir el riesgo de enfermar por cáncer de mama a través de la promoción de estilos de vida saludables, principalmente alimentación adecuada y actividad física. 2. Incrementar la detección temprana del cáncer de mama, a través de la autoexploración de mamas, de la exploración clínica y de la mastografía, en mujeres según el grupo de edad. 3. Garantizar el acceso al tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, gratuito y oportunos, con estándares de calidad y excelencia. 4. Mejorar el acceso a la atención paliativa de las pacientes con cáncer terminal. 5. Evaluar de manera continua y sistemática las acciones de detección y atención integral del cáncer de mama a través de la supervisión y de sistemas de información automatizados con la participación de los tres niveles de atención.

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26 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

6. Estrategias e intervenciones Para atender y brindar una respuesta adecuada a la situación actual del cáncer de mama se establecieron tres niveles de intervención que de manera simple se definen: a) universal: dirigida al total de la población; b) focalizada o selectiva: específica para un grupo poblacional, en este caso femenina según el grupo de edad, y c) dirigidas o indicadas: para mujeres con factores de alto riesgo en la causalidad del cáncer de mama, a las cuales se les proporcionará orientación y consejería, así como la detección a menor edad, o en el caso de mujeres con resultado anormal a la detección, se ofrecerá la confirmación diagnóstica oportuna y se proporcionará un tratamiento de integral de calidad, incluyendo rehabilitación física y psicológica. Estas intervenciones se sustentan en siete estrategias y 25 acciones que abarcan los tramos sustantivos de la atención médico preventiva del cáncer de mama: detección, diagnóstico, tratamiento, capacitación, supervisión, promoción y sistemas de información. Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

Intervenciones

1. Promover estilos de vida saludables

1.1 Realizar campañas de comunicación educativa. 1.2 Establecer coordinación con la Dirección de Promoción.

3. Incrementar

3.1 En el contacto con los servicios

Método Práctico para el desarrollo de las intervenciones

• Spots

Población a la que esta dirigida (Estado y grupo de edad) Población en general

informativos por medios masivos de comunicación 2.1 Diseñar, reproducir y difundir • Spots Mujeres material educativo para la informativos mayores de autoexploración, como tarjetones, por los medios 20 años calendarios, espectaculares y masivos de otros de comunicación educativa comunicación incluyendo medios masivos. • Difusión de 2. Promover la 2.2 Capacitación de la mujer para la materiales en autoexploraSelectiva autoexploración. escuelas, ción mamaria 2.3 Capacitación al personal de salud universidades, en la enseñanza de la fábricas, etc. autoexploración. • Cursos para los prestadores de servicios de primer contacto

Universal

• Cursos para los Mujeres

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27 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

Intervenciones

Método Práctico para el desarrollo de las intervenciones

la cobertura de exploración clínica de la mama en mujeres a partir de los 25 años.

de salud, realizar a las mujeres de 25 años y más, la exploración clínica de las mamas con periodicidad anual 3.2 Actividades de comunicación educativa que promuevan que la mujer acuda a los servicios de salud a efectuarse la exploración clínica de la mama. 3.3 Capacitación al personal de salud en la identificación de anormalidades a la exploración clínica de la mama. 4.1 Establecer controles de calidad • para la toma e interpretación de las mastografías. 4.2 Definir lineamientos para la referencia y manejo del resultado anormal. 4.3 Contar con un sistema de información que permita invitar a • las mujeres para el inicio del 4. Incrementar la cobertura de tamizaje, recordar a las que tamizaje con deben repetirlo, hace seguimiento de las anormalidades y mastografía monitorizar y evaluar el con base en los programa. lineamientos 4.4 Desarrollar instrumentos normativos que regulen la propuestos por la OMS construcción, equipamiento y recursos humanos de las unidades para la detección con mastografía. 4.5 Implementar centros regionales de lectura de mastografía. 4.6 Formación y capacitación continúa de radiólogos y técnicos radiólogos.

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

prestadores de servicios de primer contacto con énfasis en la exploración mamaria.

Población a la que esta dirigida (Estado y grupo de edad) mayores de 25 años

Mujeres entre Realización 45 a 64 años. de la mastografía de tamizaje a las mujeres de 45 a 64 años Abastecimiento oportuno de los insumos e instrumental necesarios para los procedimientos de imagenología .

28 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Indicada

Estrategia

Intervenciones

4.7Monitoreo del abasto oportuno de insumos necesarios para detección. 5.1 Referencia para mastografía a mujeres de acuerdo con el grupo de edad o con lesión sospechosa 5. Mastografía de patología mamaria. en mujeres 5.2 Asegurar la calidad de la con riesgo de interpretación mastográfica. los 40 a los 5.3 Referencia a unidad de atención 49 años de oncológica, a mujer con estudio edad y de los mastográfico BIRADS 3, 4 y 5 o 50 a los 69 con lesión altamente años de sospechosa. edad.

Método Práctico para el desarrollo de las intervenciones

Reforzar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia

• Facilitar el acceso de la mujer con cáncer de mama a la Unidad de Atención Oncológica • Equipo necesario y capacitación 6. Acceso a 6.1 Instalación de centros de especifica diagnóstico, atención oncológica para cáncer • Coordinación tratamiento y de mama en las entidades interinstituciocontrol federativas que no cuentan con nal y con oportuno y éstos y dotarlos de los recursos sociedades adecuado. necesarios para su óptima médicas utilización. 6.2 Implementar mecanismos para garantizar el abasto oportuno, de insumos, instrumental y medicamentos para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, en todo el “La salud responsabilidad de todos” sector. 6.3 Promoción del uso2007de la2012 técnica para la identificación del ganglio centinela.

Población a la que esta dirigida (Estado y grupo de edad)

Mujeres de 40 a 49 años

Mujeres con riesgo y con cáncer de mama

29 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

Intervenciones

Método Práctico para el desarrollo de las intervenciones

Población a la que esta dirigida (Estado y grupo de edad)

6.5 Difusión de los lineamientos normativos oficiales, y de los lineamientos nacionales para el diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 6.6 Garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento completos de las pacientes con cáncer de mama 7

Acceso a la atención paliativa de las pacientes con cáncer de mama.

5.1 Garantizar el acceso al tratamiento paliativo de las pacientes con cáncer de mama en etapa terminal

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Mujeres con cáncer de mama

30 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

7. Estructura y recursos necesarios para el programa 7.1Estructura La operación del Programa de Acción de Cáncer de Mama se sustenta en la concurrencia de diversos componentes que se integran en cada uno de los tres niveles de atención (unidades médicas de primer nivel de atención, hospitales generales y hospitales de especialidad). Con requerimientos diferentes, indispensables para la funcionalidad del Programa.

Cuadro 2 Instalaciones para la atención del cáncer de mama por entidad federativa, SSA Entidad Federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur

Centros oncológicos 0 0 1

Hospitales Generales o de Especialidades 2 1 0

Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua

0 1 1 1 1

1 2 0 1 0

Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo

1 1 1 1 0

2 0 1 0 0

Jalisco México Michoacán Morelos

1 1 1 0

1 0 1 0

Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro

1 1 1 1 0

1 1 1 1 1

Quintana Roo San Luís Potosí Sinaloa Sonora Tabasco

0 1 1 1 1

1 1 1 0 1

Tamaulipas Tlaxcala

1 0

2 0

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31 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Entidad Federativa Veracruz Yucatán Zacatecas TOTAL

Centros oncológicos 1 1 0 23

Hospitales Generales o de Especialidades 2 1 1 27

Fuente: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva La viabilidad del Programa depende del compromiso y de la voluntad política por parte de las instituciones que conforman el sector salud, las que deben aportar los recursos financieros, humanos, así como el equipo tecnológico requerido para afrontar al grave problema de salud pública que representa el cáncer de mama.

7.2 Recursos humanos Disminuir el ritmo del crecimiento de la mortalidad por Cáncer de Mama en las mujeres mexicanas, a través de incrementar la detección oportuna, de ofrecer atención médica integral, que permita mayor sobrevida y mejor calidad de vida, implica disponer de equipo profesional multidisciplinario, el cual en la actualidad es insuficiente en todo el sector salud. Se requiere ampliar la plantilla de personal en aproximadamente 100%, principalmente con especialistas en radiología, cirugía oncológica, oncología médica, radioterapia, patología y en física médica, para atender a 8,736,428 mujeres de 45 a 64 años de edad; en lo relacionado con el tamizaje a un poco más a 12 mil mujeres diagnosticadas cada año con cáncer de mama a quienes se les debe proporcionar servicios de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Asimismo, la totalidad del personal responsable de cada una de las etapas del padecimiento debe recibir capacitación continua para desempeñar su labor con calidad y eficiencia. Cuadro 3 Recursos humanos para la detección y atención del cáncer de mama por entidad federativa, SSA Técnico Radio Pato Oncólogo Oncólogo RadioteraEntidad radiólogo logo logo Quirúrgico médicos peuta Federativa Aguascalientes 2 4 2 4 3 1 Baja California 3 4 4 3 1 0 Baja California S. 1 1 1 1 1 1 Campeche 3 2 2 2 1 0 Coahuila 11 6 3 1 1 1 Colima 5 2 1 2 2 1 Chiapas 3 2 1 3 2 1 Chihuahua 5 1 2 2 2 2 Distrito Federal Durango 6 5 5 5 2 1 Guanajuato 7 3 1 5 4 1 Guerrero 6 2 1 1 2 1

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

32 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Entidad Técnico Radio Pato Oncólogo Federativa radiólogo logo logo Quirúrgico Hidalgo 5 2 2 1 Jalisco 7 5 9 17 México 0 0 0 0 Michoacán 3 3 1 2 Morelos 7 4 3 2 Nayarit 2 2 1 2 Nuevo León 6 6 4 0 Oaxaca 2 3 1 2 Puebla 18 12 6 1 Querétaro 3 3 1 2 Quintana Roo 2 2 2 0 San Luis Potosí 2 1 0 1 Sinaloa 10 7 7 6 Sonora 4 2 4 4 Tabasco 4 4 2 6 Tamaulipas 7 8 7 3 Tlaxcala 1 1 0 0 Veracruz 12 10 23 6 Yucatán 2 2 4 1 Zacatecas 6 6 2 1 TOTAL 155 117 102 86 Fuente: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Oncólogo médicos 2 4 0 2 0 1 0 4 3 1 1 0 1 3 6 1 0 8 0 0

Radioterapeuta 0 3 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 1 2 1 1 0 4 0 0

58

26

7.3 Recursos materiales (unidades y equipo) En los últimos años el sector salud ha fortalecido la infraestructura en las 32 entidades federativas dotándolas de equipo especializado para el Programa de Cáncer de Mama, principalmente de mastógrafos y ultrasonidos. No obstante, estos recursos todavía continúan siendo insuficientes para atender la demanda de la población en riesgo, la cual, debido a las transiciones demográfica y epidemiológica va en aumento. Cuadro 4 Equipo para la detección y atención del cáncer de mama por entidad federativa, SSA

Entidad Federativa

Aguascalientes Baja California Baja California S.

Mastógrafos detección Análogo 2 3 1

Digi tal 0 0 0

Mastografo con Estereotaxia

Ultrasonido de Alta Resolución

Mammotomes

Radioterapia

0 0 0

1 1 0

0 0 0

1 0 1

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

33 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

Entidad Federativa

Mastógrafos detección Análogo 2 8 1 2 3

Digi tal 1 0 1 1 0

Mastografo con Estereotaxia

Ultrasonido de Alta Resolución

Mammotomes

Radioterapia

0 0 0 0 0

0 0 1 0 1

0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0

1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0

8

17

Campeche 0 2 Coahuila 0 3 Colima 0 1 Chiapas 0 1 Chihuahua 0 1 Distrito Federal Durango 5 1 1 2 Guanajuato 5 0 1 3 Guerrero 3 0 1 1 Hidalgo 3 0 0 1 Jalisco 5 1 1 2 México 5 0 0 1 Michoacán 3 0 0 2 Morelos 2 1 0 1 Nayarit 1 0 1 1 Nuevo León 7 1 1 2 Oaxaca 2 1 0 2 Puebla 7 0 0 2 Querétaro 3 0 0 2 Quintana Roo 2 0 0 San Luis Potosí 2 0 0 1 Sinaloa 8 1 1 2 Sonora 3 0 1 2 Tabasco 5 0 1 2 Tamaulipas 8 1 1 2 Tlaxcala 1 0 0 1 Veracruz 6 1 1 3 Yucatán 2 0 0 1 Zacatecas 4 0 0 1 TOTAL 114 11 10 47 Fuente: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

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Programa de Acción: Cáncer de Mama

8. Procesos críticos El cáncer de mama en nuestro país es un problema emergente de salud pública que amerita se refuercen las acciones implementadas para su control. A continuación se describen los principales procesos críticos que deben ser atendidos para lograr con éxito los objetivos del Programa: 8.1 Ampliación y extensión del acceso al tamizaje mediante mastografía La ampliación del tamizaje busca detener la tendencia al alza de las tasas de mortalidad por cáncer de mama, asociada al importante aumento de la población en riesgo. En la actualidad la mastografía es el estudio más importante para la detección y control del cáncer de mama y es solicitado por el médico de acuerdo con una valoración previa y consentimiento de la usuaria. Cuando la mastografía presenta densidad asimétrica, masa o tumor, microcalcificaciones, distorsión de la arquitectura o ectasia ductal, es necesaria la toma de proyecciones adicionales y el ultrasonido complementario. La posibilidad del tamizaje depende de la disponibilidad de suficientes unidades de imagenología con mastografía, ultrasonido, personal médico y técnico altamente capacitados para la toma e interpretación correcta de los estudios. Así como, de la existencia de una red de unidades de segundo nivel de atención que dispongan de Clínicas de Mama operando debidamente. El adecuado control del proceso de tamizaje se debe realizar a través de las siguientes medidas: • • • • • • •

Identificación del universo local de mujeres y grupos de riesgo. Optimizar sectorialmente los servicios de salud destinados al programa, por medio de la regionalización y microregionalización de la capacidad instalada disponible. Identificar los déficits de infraestructura: unidades médicas, equipo de imagenología y personal médico especializado y técnico. Identificar la organización y operación de la oferta de los servicios para el programa y proponer soluciones a los problemas de operación. La gestión estratégica de los recursos necesarios de equipo y recursos humanos, que permita la cobertura deseada. Evaluación sistemática de los avances en la ampliación y extensión de la cobertura de la prueba de tamizaje. La consolidación del sistema único de información en el sector salud, que permita la toma de decisiones oportunas y el control de las acciones.

8.2 Oportunidad en el acceso al diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama El diagnóstico presuncional depende de la calidad de la interpretación médica especializada de la mastografía, en algunos casos de la clínica diagnóstica, del ultrasonido; pero el diagnóstico definitivo depende del estudio histopatológico.

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35 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

La oportunidad y el éxito del tratamiento depende en gran medida de la calidad del estudio histopatológico. El diagnóstico y el tratamiento oportunos son condición sustantiva para la disminución de la mortalidad y la mejora de la sobrevida de las mujeres con cáncer mamario. Este proceso exige del acceso facilitado a la atención especializada; actualmente hay carencia de una red adecuada de servicios e insuficiente equipo y personal médico especializado. El adecuado control de este proceso es posible realizarlo a través de las siguientes medidas: • • • • • •

Identificación del déficit de atención especializada: unidades médicas, equipo y personal médico especializado y técnico. Identificación del déficit de insumos para los servicios de laboratorio e histopatología. Establecimiento de mecanismos de referencia y contrarreferencia eficientes. Apoyo al traslado, a los centros de atención médica especializada, en menos de 3 semanas, de las pacientes y de un acompañante, que sean de bajos recursos económicos. Gestión local de recursos para cubrir las carencias de unidades médicas, equipo y personal altamente capacitado. Evaluación sistemática del diagnóstico y tratamiento: oportunidad, calidad, seguimiento y efectividad.

8.3 Formación de recursos humanos para la atención especializada del cáncer mamario El control del cáncer mamario tiene una fuerte dependencia en acciones de alto nivel que tiene que desarrollar el personal de salud para la realización e interpretación de los estudios diagnósticos y terapéuticos: mastografía, ultrasonido, laboratorio e histopatología y en la selección correcta del esquema de tratamiento. La formación de recursos médicos, enfermería y técnicos altamente especializados, para apoyar el diagnóstico y el tratamiento médico del cáncer de mama, es el resultado de una planeación conjunta entre instituciones educativas y de salud para aportar y captar los profesionales que se requieren. Las instituciones educativas sensibilizan a la población universitaria sobre la trascendencia de esta neoplasia maligna y adecuar sus currículas en el área de salud, amplían la oferta educativa para la especialización del personal médico, de enfermería y técnico, a las necesidades actuales y futuras. Las instituciones de salud extienden la contratación de los recursos especializados, con salarios acordes a su preparación..

Actualmente, en el sector salud hay importantes carencias de personal de alto nivel involucrado en la atención del cáncer de mama; la oferta de profesionales y la contratación son insuficientes para cubrir las necesidades crecientes. De no impulsarse la formación y la

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contratación de este tipo de personal se corre el riesgo de continuar con las tasas elevadas de mortalidad por este padecimiento. El adecuado control de este proceso es posible realizarlo a través de las siguientes medidas: • • • • •

Realizar un diagnóstico del perfil académico del personal especializado en diagnóstico y atención del cáncer mamario; que permita identificar los déficits y necesidades de formación, tanto técnicos como profesionales. Elaborar planes y programa educativos con base en los diagnósticos epidemiológicos, demográficos y geográficos del padecimiento. Definir esquemas de contratación atractivos para el personal médico y técnico. Evaluar el desempeño del personal con respecto a sus tareas en el Programa. Crear mecanismos de asesoría y consultorías accesibles y oportunas para al personal de salud involucrado en el Programa.

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Programa de Acción: Cáncer de Mama

9. Matriz de actores y niveles de responsabilidad Como sucede con otras patologías que son consideradas como problemas de salud pública en México, el cáncer de mama requiere del esfuerzo y participación activa de diferentes actores sociales, personas e instituciones que desde su escenario contribuyan al logro de objetivos para abatir las tasas de mortalidad por este padecimiento. Por la dimensión del problema en nuestro país es vital el trabajo conjunto entre los actores que se encuentran involucrados en los diversos eslabones que integran la cadena de servicios de salud dedicados a la atención y control de esta patología. Es necesario mantener consenso entre el grupo de participantes respecto a los objetivos, estrategias y acciones del Programa. El mecanismo para lograr acuerdos entre los actores fue la constitución del Comité Nacional de Cáncer de la Mujer. En su conformación se distinguen dos grandes grupos: a) los institucionales, de los niveles federal y estatal, y b) los no institucionales, entendidos como organismos de la sociedad civil y grupos de apoyo externos que soportan algunas de las actividades del Programa. La realización de reuniones nacionales y visitas de asesoría técnica por de las instituciones del sector salud parte del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) a las entidades federativas es un medio que ha contribuido a mejorar en mucho la coordinación del personal de salud del nivel operativo. Matriz de responsabilidad de rectoría C D D D D N G G G G E C P C P G Y S S L ACCIONES Y E A S S D R E S Incremento de la detección oportuna del cáncer de mama. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama. Continuidad de la capacitación al personal de salud en patología mamaria. Supervisión del programa de cáncer de mama. Fortalecimiento de la infraestructura Gratuidad de la atención integral del cáncer de mama en las mujeres con Seguro Popular de Salud y diagnosticadas a partir de noviembre del 2006 Consolidar el SICAM PROMAMA como sistema único de información del cáncer de mama.

D C C G S O T G F I E P R I S

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SE GU RO PO PU LA R

C E N A V E C E

D G I S

C E N E T E C

D G P O P

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Programa de Acción: Cáncer de Mama

Matriz de responsabilidad de operación SE I I IMSS SA S M OPOR S S TUNI ACCIONES ES S S DADES TA T TAL E Sensibilización al personal prestador de servicios sobre la importancia de informar a la población acerca de la detección oportuna. Realización de mastografía de tamizaje a las mujeres de 45 a 64 años de edad. Fortalecimiento de la calidad en la interpretación de los estudios de imagenología mamaria. Garantizar tratamientos completos y gratuitos a las pacientes con cáncer de mama diagnosticadas antes de noviembre de 2006 y a quienes el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos no podrá cubrir. Difusión entre el personal de salud de la Norma Oficial Mexicana NOM-041-2002 para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama. Continuidad de los cursos nacionales que se llevan a cabo en coordinación con el Instituto Nacional de Cancerología y con la Asociación Mexicana de Mastología. Implementación de cursos y asesorías en el manejo del SICAM-PROMAMA. Supervisión en todas las entidades federativas. Elaboración de materiales educativos, de promoción, que incorporen la interculturalidad, el enfoque de género e información útil que contribuya a modificar conductas no saludables. Promover la afiliación al régimen subsidiado del Seguro Popular de Salud de toda mujer con riesgo de sufrir cáncer de mama. Fortalecimiento de la coordinación intersectorial en los ámbitos federal, estatal y municipal para utilizar al SICAM como sistema único de información en el sector salud.

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D I F

S E D E N A

M A R I N A

O N G S

P R I V A D A

39 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

10. Líneas de tiempo de estrategias y metas del programa de acción Línea de Acción del PRONASA Línea de Acción PRONA SA

Estrategia del Progr. de Acción

Ámbito Nacional o Estatal

CA Mama

3

Nacional

CA Mama

5

Progr. de Acción

Población Blanco (género y grupo de edad)

Meta

2007

2008

2009

2010

2011

2012

.

Metas de resultado 2.13

2.13

Nacional

Mujeres de 25 años y más Mujeres de 50 a 69 años

Realizar la exploración clínica de la mama para mejorar el diagnóstico del cáncer. Incrementar al triple la cobertura de detección de cáncer de mama por mastografía en el último año en relación con el 2006

30%

9.6%

35%

40%

45%

48%

12%

14.4%

16.8%

19.2%

50%

21.6%

Metas de proceso 2.13

2.13

CA Mama

CA Mama

6

6

Nacional

Nacional

Mujeres con síntomas y signos clínicos o imágenes sospechosas de cáncer de mama Mujeres con dx de cáncer de mama

Garantizar el seguimiento de las mujeres referidas por imágenes sospechosas o exploración clínica anormal

Mujeres de 25 años y más

Mantener la tasa de morbilidad estandarizada por cáncer de mama con un incremento menor al 5% anual Mantener la tasa de mortalidad estandarizada por cáncer mamario por debajo de 17.5 defunciones por 100 mil mujeres de 25 años y más.

Garantizar que las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama reciban tratamiento oportuno y de calidad

90%

79.1%

90%

90%

95%

95%

83.8%

86.7%

89.3%

92.9%

95%

95%

Metas de impacto CA Mama

CA Mama

Nacional

Nacional

Mujeres de 25 años y más

< 52.1

< 54.7

< 57.4

< 60.3

< 63.3

< 66.5

16.2

16.4

16.7

16.9

17.1

17.4

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40 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer de Mama

11. Indicadores de seguimiento y evaluación 11.1 Definición y estándares de los indicadores de evaluación y seguimiento Indicador Cobertura de detección de Cáncer de Mama con mastografía en mujeres de 50 a 69 años Cobertura de casos confirmados de cáncer de mama en tratamiento

Cobertura de detección con exploración clínica anual en mujeres de 25 años y más

Seguimiento de mujeres con lesión palpable y signos sugestivos

Cobertura de mujeres con Cáncer de Mama trasladadas al centro oncológico

Porcentaje de albergues laborando

Definición

Línea base (2006)

Mujeres 50 a 69 años a las que se les ha realizado detección de Cáncer de Mama con estudio de mastografía

7.2

Mujeres con diagnóstico confirmado de Cáncer de Mama que iniciaron y permanecen en tratamiento Mujeres a las que se les ha realizado la exploración clínica de las mamas en las unidades médicas Mujeres que en la exploración clínica de mamas se encontraron lesiones palpables y signos sugestivos de Cáncer de Mama

Mujeres con diagnóstico confirmado de cáncer de mama que son trasladas para tratamiento al centro oncológico Albergues que prestan servicio a enfermas con cáncer de mama que reciben tratamiento de otros lugares

Meta anual

Meta 2012

Incrementar la cobertura cada año en: 2.4

21.6

No evaluado anteriormente Solo N° de mujeres beneficiadas con quimioterapia (1456)

Iniciar con cobertura en el 2007 con 70% e incrementarla cada año en: 5%

95%

No evaluado anteriormente

Iniciar con cobertura en el 2007 con 30% e incrementarla cada año en: 5%

100%

No evaluado anteriormente

Iniciar con cobertura en el 2007 con 75% e incrementarla cada año en: 5%

100%

No evaluado anteriormente

Iniciar con cobertura en el 2007 con 75% e incrementarla cada año en: 5%

100%

No evaluado anteriormente

Iniciar con cobertura en el 2007 con 75% e incrementarla cada año en: 5%

100%

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Observaciones Depende de la disponibilidad de mástografos y de personal especializado en toma e interpretación de mastografías Depende de la disponibilidad de centros estatales de oncología y de especializado en el tratamiento multidisciplinario del Cáncer de Mama Depende de la disponibilidad de la supervisión interna en los centros de salud y de la supervisión de los diferentes niveles Depende de la disponibilidad de especialistas (ginecólogos, radiólogos) y de la supervisión interna en los centros de salud y de la supervisión de los diferentes niveles Depende de la disponibilidad del servicio de ambulancias y de la administración de estos recursos, además de la supervisión de los diferentes niveles

Depende de la administración de estos recursos, y de la supervisión de los diferentes niveles

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Programa de Acción: Cáncer de Mama

Indicador

Tasa de mortalidad por Cáncer de Mama

Definición

N° de mujeres de 25 años y más que murieron teniendo causa primaria el Cáncer de Mama en un grupo de 100 000 mujeres

Línea base (2006)

Meta anual

Meta 2012

Observaciones

< 17.5

Depende de la realización de todos los procesos de detección, diagnóstico y tratamiento, de la disponibilidad de recursos materiales, financieros y humanos; así como de la supervisión de los diferentes niveles

15.9

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Programa de Acción: Cáncer de Mama

12. Bibliografía 1. Lozano RA. y col. El peso de la enfermedad de las mujeres en México, 2005. Subsecretaría de Innovación y Calidad. Dirección General de Información y Salud. SSA. 2. WORLD CANCER REPORT. Edited by Bernard W. Stewart & Oaul Kleihues. IARC Press. Lyon 2003. 3. Lazcano EP. Y col. La relación entre el desarrollo humano y la salud reproductiva: las inequidades regionales en México. 4. SECRETARÍA DE SALUD. Registro Histopatológico de Neoplasia Malignas (RHNM) 2003, SSA.

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13. Agradecimientos

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