Programa Cacu

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Secretaría de Salud Dr. José Ángel Córdoba Villalobos Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Dra. Maki Esther Domínguez Ortiz Subsecretaría de Innovación y Calidad

Lic. María Eugenia de León-May Subsecretaría de Administración y Finanzas

Dr. Julio Sotelo González Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo E. Fernández del Castillo Director General de Asuntos Jurídicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicación Social

Dr. Arturo Cervantes Director General Centro Nacional de Prevención de Accidentes y Violencia

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1 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Directorio del Sector Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud

Lic. Miguel Ángel Yunes Linares Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social

Lic. Ma. Cecilia Landerreche Gómez-Morín Sistema Nacional para el Desarrollo Integral para la Familia Nacional

Guillermo Galvano Galván Secretario de la Defensa Nacional

Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza Director General de Petróleos Mexicanos

Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina

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Directorio del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Dra. Patricia Uribe Zuñiga Directora General Dra. Susana Cerón Mireles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Olga Georgina Martínez Montañez Directora de Cáncer de la Mujer

Dra. Raquel Espinosa Romero Subdirectora de Cáncer Cérvico Uterino

Dr. Arturo Vega Saldaña Subdirector de Cáncer de Mama

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Mensaje del C. Subsecretario

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Índice

Página

Mensaje del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud 1. Introducción

6

2. Marco conceptual

8

3. Diagnóstico del programa 3.1 Avances 2000-2006

13

3.2 Retos 2007-2012

21

4. Organización del programa 4.1 Misión

24

4.2 Visión

24

4.3 Marco jurídico y normativo

24

5. Objetivos

26

6. Estrategias

29

7. Estructura y recursos necesarios para el programa

34

8. Procesos críticos

37

9. Matriz de actores y niveles de responsabilidad

39

10. Líneas de tiempo de estrategias y metas del programa de

41

acción 11. Metas e Indicadores

45

12. Bibliografía

53

13. Agradecimientos

54

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1. Introducción La cantidad de muertes causadas por el cáncer cérvico uterino en todo el mundo, exige el establecimiento de programas de intervención para su combate frontal. Esta enfermedad ocasiona la muerte de aproximadamente 274.000 mujeres cada año1; afectando, con mayor frecuencia, a las mujeres más pobres y vulnerables, provocando un efecto negativo entre sus comunidades y familias, porque éstas dependen, esencialmente de ellas para su cuidado y sustento. Todos los años las estadísticas demuestran que el 83% de los nuevos casos de esta neoplasia y el 85% de las muertes ocasionadas por la misma causa, ocurren en los países en desarrollo2; además de que, en estos mismos, se constituye en la principal causa de muerte por cáncer, entre mujeres. En este sentido, el perfil epidemiológico de este padecimiento se considera un problema de salud pública. En los últimos años, se ha avanzado en el conocimiento de su etiología y de su historia natural, lo cual ha permitido reorientar las estrategias para abatir la tasa de mortalidad por esta causa. En México las acciones realizadas en el Sector Salud en materia de prevención, detección, diagnóstico y tratamiento, han contribuido al descenso de la mortalidad por este cáncer entre las mujeres de 25 años y más en nuestro país. Por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinación del sector público y privado para afrontar este padecimiento con mayor compromiso y lograr la eficiencia y eficacia en las acciones para la prevención y la curación de este padecimiento. En años recientes, el porcentaje de mujeres de 25 a 64 años que se sometió a la prueba más comúnmente utilizada para la detección de esta enfermedad (Papanicolaou), se incrementó de 33% en el año 2000 y 41.2% en 2006. La ampliación de la utilización de pruebas de detección temprana, en particular la citología, ha permitido reducir la mortalidad casi 26% en los últimos seis años. De acuerdo con datos del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática, la mortalidad bajó de manera importante en los últimos 15 años, de 25.3 en 1990, pasó a 15.6 defunciones por cada 100,000 mujeres en el 2005, lo que representa un descenso promedio anual de 3.2%. En la administración pasada se logró disminuir la brecha en la mortalidad por esta neoplasia logrando una reducción del 50% entre los cinco estados con la mortalidad más alta. La evidencia científica demuestra que el cáncer cérvico uterino es prevenible, si se realizan las pruebas de tamizaje periódicas para identificar lesiones precancerosas, y si se establece el tratamiento efectivo que detenga la progresión a etapas graves de la enfermedad. Se acepta mundialmente, que los requisitos para que un programa de detección oportuna de cáncer 1

Jacques Ferlay et al., GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, IARC CancerBase No.5 version 2.0 (Lyon, Francia: IARC, 2004). 2

Ferlay et a., GLOBOCAN 2002.

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cervical sea eficiente se debe elevar la cobertura (mínima del 70%) de mujeres en riesgo y mantener un nivel de calidad aceptable en cada uno de los procesos de prevención y atención médica. Considerando que existen rezagos en áreas de alta marginación, incluidas en estas las comunidades indígenas y en las que no se cuenta con infraestructura para realizar la detección con citología cervical de manera regular, es necesario incorporar nuevas alternativas que coadyuven a resolver las inequidades existentes, para lo cual se ha considerado incluir otras estrategias de detección, como es el caso de la prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH) así como, estrategias de prevención primaria mediante la aplicación de vacunas contra el VPH, intervenciones que han sido valoradas como positivas mediante análisis de costo-efectividad, para ser incluidas en el corto, mediano y largo plazo. De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 2007-2012, el Plan de Acción para la Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino, forma parte de la estrategia 2, y se concreta en línea de acción 2.13. La cual consideró como esenciales para un programa de acción la precisión y definición de los siguientes componentes: un diagnóstico y organización que oriente al Programa, la determinación de su misión y visión, el marco jurídico en que se sustenta, los objetivos y las estrategias generales y especificas, la estructura y los recursos necesarios para alcanzar las metas propuestas, los procesos críticos que se habrán de enfrentar, la determinación de la matriz de los actores que han de participar, con la precisión de sus niveles de responsabilidad; y finalmente los mecanismos que habrán de aplicarse para el seguimiento y la evaluación del Programa. Estos componentes han sido desarrollados en el presente programa de acción, con el fin de guiar a las instituciones públicas y privadas de salud, en su lucha frontal contra esta neoplasia, en el se comprometan todos los actores, a la reducción, tanto del número muertes, como de la tasa de mortalidad, debido a sus implicaciones negativas que tiene sobre la sociedad, principalmente en el grupo de las mujeres mexicanas.

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2. Marco conceptual Los programas de detección temprana del cáncer se iniciaron con base en la observación de que el tratamiento es más efectivo cuando la enfermedad es detectada en las etapas preclínicas o clínicas iniciales en la historia natural. Uno de los propósitos principales es detectar el cáncer cuando se localiza sólo al órgano de origen, sin invasión de los tejidos circundantes u otros órganos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce dos componentes en los programas de detección temprana del cáncer: el diagnóstico temprano y el tamizaje. • •

El diagnóstico temprano, se basa en actividades de educación a la población y de capacitación al personal de salud para identificar de manera precoz lo síntomas y signos de cáncer que lleven al diagnóstico y tratamiento temprano. Tamizaje, es la identificación de una enfermedad en fase preclínica a través de la utilización de pruebas que puedan ser aplicadas de forma rápida y extendida a población en riesgo aparentemente sana.

Es relevante mencionar que la detección temprana no se limita a la identificación de un sujeto probablemente enfermo, también incluye el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la condición que se detecta. Por lo anterior estas actividades deben estar adecuadamente integradas en los diferentes niveles de atención a la salud. El éxito de un programa de tamizaje depende de contar con personal y equipo suficiente para efectuar las pruebas y de la disponibilidad de servicios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Entre los factores mínimos que determinan el impacto de un programa de tamizaje se encuentran: • • • • • • • •

La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo de la prueba La aceptación de la población del método de tamizaje La magnitud del problema de salud pública La existencia de un tratamiento efectivo que reduzca la morbilidad y la mortalidad Conocimiento de la historia natural del padecimiento y que pueda ser identificado en etapa preclínica Interés político y recursos suficientes para alcanzar coberturas adecuadas de la población en riesgo Control de calidad de la prueba de tamizaje y mecanismos para la referencia y tratamiento de los pacientes con resultados anormales Sistema de información para la organización del tamizaje con base poblacional, el seguimiento de pacientes anormales y el monitoreo y evaluación del programa.

Por motivos numerosos, tanto los pacientes como el personal de salud frecuentemente no se adhieren a las recomendaciones de los programas de tamizaje por lo que es necesario una organización que considere de forma integral todas las posibles fallas y debilidades para incorporar los sistemas de control que permitan la mayor eficiencia de los recursos, así como resultados beneficiosos para la población.

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El cáncer cérvico uterino es uno de los cánceres más prevenibles y con mayor respuesta exitosa al tratamiento, ya que toma entre 15 y 20 años su desarrollo. En los últimos 50 años, los países desarrollados han organizado programas de tamizaje adecuados con excelentes resultados en la reducción de la morbilidad y mortalidad. En el mismo periodo, se ha observado un impacto nulo o limitado en los países en desarrollo, con una carga total de 85% de las muertes que ocurren en el mundo. El fracaso de los programas de prevención en los países en desarrollo se relaciona a la falta de organización y control de calidad de los servicios involucrados. Un programa efectivo de prevención de cáncer cérvico uterino debe centrarse en tres factores críticos: 1. Alcanzar coberturas altas de tamizaje 2. Ofrecer exámenes efectivos y aceptables 3. Asegurar el tratamiento adecuado de mujeres con resultados anormales Actualmente existen alternativas a la citología cervical que es el método tradicional de tamizaje, una de ellas es la detección de VPH de alto riesgo por DNA la cual ha demostrado una mayor sensibilidad que la citología y el examen visual. Los métodos de tamizaje deben combinarse con tratamientos relativamente simples, seguros y efectivos tales como la electrocirugía, que permite el estudio del tejido removido para la verificación histológica del diagnóstico. Una condición esencial para el éxito de un programa es la asociación de los servicios de tamizaje con el tratamiento de lesiones precursoras o del cáncer que garantice el acceso de las mujeres con resultados anormales a servicios de diagnóstico y tratamiento de alta calidad, sin retrasos y con un mínimo de visitas para el tratamiento y el seguimiento. Los siguientes son los principios y puntos fundamentales que la OMS recomienda para la planeación, instrumentación y evaluación de los programas de tamizaje del cáncer cérvico uterino: •

•

• •

El programa y el presupuesto debe elaborarse cuidadosamente por un grupo multidisciplinario en el que se incluya un diagnóstico de necesidades y capacidades para la provisión de información y educación a la población; tamizaje, diagnóstico y tratamiento, así como capacitación y un sistema de información para el monitoreo y la evaluación. Los servicios ofrecidos a la población deben ser accesibles, aceptables, sostenibles y confiables. Por ejemplo, los programas que reducen el número de visitas en el tamizaje, tratamiento y seguimiento hacen más fácil a la mujer recibir la atención que necesitan, mejoran las tasas de seguimiento y reducen los costos del programa. Un sistema de referencia de las mujeres con resultados anormales explícito y bien establecido es indispensable para garantizar la continuidad de la atención En áreas rurales y poblaciones marginadas deben existir trabajadores de la salud comunitarios bien entrenados para animar a las mujeres a recibir tratamiento, seguir a las mujeres que deben ser tratadas y proveer atención paliativa comunitaria.

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•

•

•

• •

•

Las actividades de información y educación a la población para incrementar la demanda de servicios preventivos, deben incluir campañas en medios de difusión masiva, educación grupal y la consejería directa por el personal de salud, esta última ha demostrado ser la más efectiva para elevar las coberturas y no debe ser substituida por la entrega impersonal de material impreso. Todo el personal del programa de tamizaje debe: o Estar profesionalmente calificado o Tener entrenamiento especializado o Participar en actividades de capacitación continuación y de actualización o Someterse a evaluación de calidad externa o Contar con la certificación de las competencias necesarias Para lo anterior es necesaria una combinación de métodos didácticos que incluyan entrenamiento simulado y en servicio. La capacitación clínica debe hacerse justo antes de la provisión de servicios para evitar la perdida de las habilidades aprendidas. El programa debe tener un proceso de mejora continua, por lo que el monitoreo y evaluación son necesarios para asegurar que todos los aspectos de la atención funcionen efectiva y eficientemente. El mejoramiento en la calidad contribuye a la eficiencia, a la disminución de costos, a la satisfacción del proveedor y de las usuarias. La satisfacción de las usuarias influye en la utilización de los servicios y la utilización de estos el desempeño del programa. Los sistemas de información deben centrarse en la calidad de la información y no en la cantidad y los datos obtenidos usados para el monitoreo, la evaluación o la toma de decisiones. Los servicios preventivos deben asociarse también al tratamiento y atención paliativa del cáncer cervical y si es posible, integrados dentro de un plan nacional de control del cáncer. Además del manejo del dolor y otros síntomas del cáncer, los cuidados paliativos incluyen apoyo a nivel de la comunidad para movilizar recursos locales, establecer coordinación con centros oncológicos y ofrecer apoyo emocional, social y espiritual a la mujer en etapa terminal. Debe hacerse una revisión de las regulaciones en el uso de medicamentos que puedan restringir su utilización por enfermas terminales, principalmente en áreas rurales. Los programas deben ser planeados estratégicamente, estar basados en diagnósticos reales de necesidades y capacidades y utilizar la evidencia más reciente en las intervenciones de tamizaje y tratamiento. El bajo desempeño de los programas es causado mayormente por una planeación e instrumentación pobre con falta de monitoreo y evaluación.

Si bien se ha demostrado la efectividad de los programas de tamizaje del cáncer cérvico uterino, debe entenderse que su instrumentación es compleja y que se requiere esfuerzo y voluntad política para alcanzar los principios básicos de organización, pues sin estos no se alcanza el impacto en salud y la utilización de recursos no tiene beneficios. Además de las características de los servicios de salud, la instrumentación y mejoramiento de los programas de tamizaje debe considerar el entorno social, cultural y económico de la población a la que van dirigidos, en este aspecto, es indispensable tomar en cuenta la perspectiva de género en salud.

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A lo largo de la historia se han justificado como “naturales”, muchas de las diferencias en las tareas, derechos, y obligaciones que se observan entre hombres y mujeres. Estos roles de género, influyen en la valoración social, en la capacidad de decisión o propiedad sobre los recursos y actividades, en el nivel de autonomía de las personas y su capacidad de negociación, desafortunadamente muchas de estas diferencias se traducen en desventajas sociales para la mujer. La misma transición de roles que actualmente vive la mujer la hacen más vulnerable al tener que cumplir una doble o triple jornada: su incorporación creciente como trabajadora asalariada, más la responsabilidad del trabajo doméstico y del cuidado de los demás; mientras que los hombres se involucran de manera marginal en las tareas del hogar y la crianza de los hijos. En el caso de la salud, los roles y relaciones de género tienen impactos nocivos aunque diferentes, en mujeres y hombres. En general se reconoce que las mujeres, tienen menos poder y autonomía en la toma de decisiones, aún sobre su propio cuerpo, lo que puede constituirse en barreras para la detección y el tratamiento temprano de padecimientos como el cáncer; pero no sólo eso, los estereotipos de género impuestos a las mujeres, en particular la priorización de la atención de las necesidades de otros, hace que las mujeres difieran su propia atención siempre “para después”, que no se adhieran al tratamiento o a la dieta prescrita, sobre todo si esto entra en conflicto con las necesidades o preferencias de otros miembros de la familia; lo que aumenta el riesgo de enfermar y de sufrir complicaciones evitables de enfermedades crónicas. Pese a los avances en la equidad de género que han ocurrido en algunos sectores de la población, se ha documentado que existen grupos o familias donde las decisiones para que una mujer tenga acceso a la detección, diagnóstico o tratamiento del cáncer dependen del hombre, en detrimento de la salud y bienestar de la mujer. Bajo este contexto, es indispensable aplicar el concepto de equidad de género en la salud ya que “apunta al logro, por parte de todas las personas, al bienestar más alto alcanzable en contextos específicos” y significa que ambos sexos deben tener la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que les permiten estar en buena salud, sin enfermar, discapacitarse o morir por causas que son injustas y evitables como es el caso del cáncer de mama. Así, cuando se habla de alcanzar la equidad de género en salud, nos referimos a la eliminación de diferencias remediables entre unas y otros, que afectan el estado de salud. Finalmente es importante destacar que durante la presente administración, el Programa de Salud Reproductiva, tiene como propósito fundamental disminuir las diferencias en los indicadores relacionados con esta materia entre las diversas regiones del país, con especial énfasis en las áreas rurales y los municipios de alta y muy alta marginación, y entre sus principales objetivos esta el de continuar mejorando la oportunidad, calidad y acceso a la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino y mamario para abatir su incidencia y mortalidad; incorporando las nuevas tecnologías y opciones preventivas que hayan demostrado su costo-efectividad. Derivado de todo lo anterior, se propone el siguiente modelo ecológico para el Programa de Acción del Cáncer Cérvico Uterino:

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Modelo Ecológico

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3. Diagnóstico del programa 3.1 Avances 2000-2006 Del total de defunciones ocurridas en el mundo por cáncer, el 43% fueron mujeres, el cáncer cervical fue la segunda causa de muerte de este grupo y 80% sucedieron en países en desarrollo. A pesar de que este tipo de neoplasia es fácilmente prevenible, constituye la segunda causa de muerte del grupo de mujeres en edad reproductiva, superada sólo por la diabetes mellitus. (INEGI/CONAPO, 2005). En México, en los últimos seis años, se logró una cobertura de más del 80% en la detección y tratamiento y se redujo la mortalidad de forma significativa; disminuyó la tasa en el grupo de mujeres de 25 años y más, de 19.23 en 2000 a 14.49 en 2006 por cada 100,000 mujeres; es decir, tuvo un descenso de 4.33 puntos porcentuales (Fig. 1). Fig.1

T Ta as sa adedeMMo or tr at al il di da ad d

30 30

nuevo impulso nuevo impulso

fortalecimiento del fortalecimiento Programadel Programa

25 25

90 90 80 80 70 70

20 20

60 60 50 50

15 15

10 10

Tasa alcanzada Tasa alcanzada Cobertura

40 40

Cobertura

30 30

CCo ob be er tr ut ur ar a

Tasa de mortalidad por c áncer cérvico uterino y Tasa de mortalidad por c áncer cérvico uterino y porcentaje de cobertura de detecci ón en mujeres porcentaje de cobertura de detecci ón en mujeres de 25 años y m ás, México 1980-2006 de 25 años y m ás, México 1980-2006

20 20

5 5

10 10

20 20 00 00 20 20 01 01 20 20 02 02 20 20 03 03 20 20 04 04 20 20 05 05 20 20 06 06 * *

19 19 97 97

19 19 95 95

19 19 85 85

0 0

19 19 80 80

0 0

INEGI/CONAPO. C álculos propios CNEGySR INEGI/CONAPO. *Dato Preliminar C álculos propios CNEGySR *Datopor Preliminar Tasa 100,000 mujeres de 25 a ños y m ás

Para el análisis de la disminución de mortalidad por entidad federativa, las tasas se distribuyeron en tres grupos, se compararon los años 2000 y 2005 y se obtuvo el siguiente resultado (Fig. 2). Fueron nueve los Estados que tuvieron tasas superiores a 22.0, de entre ellos destacan los del sur y sureste del país; 13 tuvieron tasas entre 17.0 y 21.9 sobre todo del norte del país; y 10

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presentaron tasas entre 10.9 y 16.9 principalmente ubicados en el centro de México. Este escenario es muy representativo de las diferencias regionales de morir por esta patología. Fig.2

Mortalidad por Cáncer Cérvico Uterino en Mujeres de 25 años y más Según Entidad Federativa, 2000 y 2006 TASA DE MORTALIDAD

de 22.0 a de 17.0 a de 12.1 a

de 22.0 a de 17.0 a de 10.9 a

Tasa Nacional:

Tasa Nacional: Fuente: Datos preliminares; SSA/DGIS, SEED 2006

En 2005, el panorama epidemiológico cambió de forma relevante; nueve entidades federativas disminuyeron sus tasas de forma significativa. Descendió a uno el número de estados con tasas mayores a 22.0; Veracruz se situó como el de mayor mortalidad con 22.96; 12 entidades federativas se situaron en la categoría media de 17.0 a 21.9; y 19 tuvieron sus tasas en el rango 10.9 a 16.9. En la figura 3, se puede apreciar que las tasas, en 2005, por arriba de la nacional se ubican en las entidades federativas que presentan los índices mayores de marginalidad. Si bien se ha tenido impacto en la reducción en la tasa de mortalidad, aún existen rezagos relacionados con el bajo desarrollo social y económico de algunos sectores de la sociedad.

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14 Versión de trabajo

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Fig.3 Situaci ón epidemiol ógica de C áncer C érvico Uterino TASA DE MORTALIDAD POR CANCER CERVICOUTERINO POR ENTIDAD FEDERATIVA, 2005

24

20

Tasa Nacional: 15.46

16

12

8

4

NL

DF

BCS

BC

GTO

COL

QRO

CHIH

SIN

MEX

JAL

COAH

SON

AGS

TAMPS

HGO

TLAX

TAB

DGO

PUE

NAY

MICH

ZAC

Q ROO

GRO

SLP

CAMP

MOR

YUC

OAX

VER

CHIS

0

En las figuras 4 y 5 se muestra de manera gráfica dos mediciones sobre la distribución de la mortalidad por cáncer cérvico uterino en el país, riesgo relativo y tasas ajustadas de mortalidad; se distinguen tres regiones epidemiológicas asociadas con el nivel de desarrollo de las entidades federativas. Como es fácil apreciar, el foco de interés para fortalecer las intervenciones se ubican principalmente en los estados del centro, sur y sureste del país. Fig.4

Fig.5

Riesgos Relativos de mortalidad por C áncer cervicouterino , por regiones 2004

Tomado de: La relaci ón entre el desarrollo humano y la salud reproductiva: Las inequidades regionales en M éxico INSP, SSA, PNUD. p 17

Mapa regional de tasas ajustadas de mortalidad por cáncer cervicouterino México 2004.

Tomado de: La relaci ón entre el desarrollo humano y la salud reproductiva: Las inequidades regionales en M éxico INSP, SSA, PNUD. p 20

Los cambios señalados permitieron la reducción en 50% las diferencias en las tasas de mortalidad por cáncer cérvico uterino entre los cinco estados con los índices más altos y los cinco con los índices más bajos. Esto se observa al comparar las diferencias absolutas de la

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tasa de mortalidad de las entidades federativas en los extremos en los años 2000 y 2005 (Figs. 6 y 7). Fig.6 Entidades Federativas con los Índices de Mortalidad m ás Altos y m ás Bajos En M éxico en el periodo 2000 y 2006 en Mujeres de 25 a ños y m ás

2000 Tasa de Mortalidad por estado

2000

2005

5 M ás altos (a)

29.8

20.5

5 Mas Bajos (b)

13.9

11.2

15.89

9.31

36.1

22.0

Dif Abs (a -b) Alto (a) Bajo (b) Dif Abs (a -b)

12.2

9.9

23.89

12.03

% cambio

2005

Entidades con las tasas m ás bajas

Nuevo Le ón, Zacatecas, Hidalgo, Distrito Federal y México

Nuevo Le ón, Baja California Sur, Distrito Federal, Baja California y Guanajuato

Entidades con las tasas m ás altas

Nayarit , Morelos, Yucat án, Chiapas, y Campeche

Veracruz, Chiapas, Oaxaca, Yucat án y Morelos

41.4

49.7

La gráfica muestra por año en la parte inferior de la línea el promedio de los 5 estados con los índices más bajos de mortalidad y en el punto máximo de la línea el promedio de los 5 estados con los índices más altos por cada uno de los años que se muestran. Los puntos que están sobre las líneas es la tendencia que presenta la tasa de mortalidad nacional (Fig. 7). Como se ve en la gráfica la línea se disminuye considerablemente entre 2000 y 2005 ilustrando como se acorta esta distancia entre los extremos. En el cuadro de la derecha del gráfico se muestran los valores de los promedios de la tasa de mortalidad y las diferencias entre ellos. Fig.7 Reducir 50% las diferencias de la tasa de mortalidad por cáncer cérvico uterino entre los 5 estados con los índices más altos y los 5 con los índices m ás bajos 50.0

Tasa x 100,000 mujeres

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0 1980

Fuente: Secretar

1985

ía de Salud. DGIS. C

1990

1995

2000

2005

álculos propios

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16 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Es importante ilustrar este fenómeno ya que no es común que en la tendencia se sumen los dos fenómenos, por un lado, la disminución de la mortalidad y por el otro, los diferenciales en los extremos también. Por lo regular los rezagos de los lugares con más alta mortalidad favorecen el aumento de la brecha, si embargo en este caso se observa que los diferenciales disminuyen y que si se acortan las distancias conforme a lo planeado. Por lo tanto, es importante mostrar el avance del programa al igual que el cumplimiento de una de las metas de impacto del programa de acción. De acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y del Consejo Nacional de Población, la mortalidad descendió progresivamente del año 2000 al 2006, 4,601 fallecimientos y 4,180 respectivamente, es decir, 421 defunciones menos en 6 años (fig. 8). Fig.8

Defunciones por Cacu según derechohabiencia 2000 - 2005*

2400 2000

Sin seguridad

1600 1200

Imss

800

Issste 400

Otras

0 2000

2001

OTRAS: Incluye pémex, sedena, secmar Fuente: INEGI/CONAPO

2002

2003

2004

2005

y No especificada, A) partir del 2004 se incluye seguro popular en sin seguridad.

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17 Versión de trabajo

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Del total de muertes registradas en 2000, el 41% correspondieron a mujeres sin seguridad social y el 42.6% eran derechohabientes del IMSS y 7% del ISSSTE (fig. 9). Fig.9

PORCENTAJE DE MUERTES SEGUN DERECHOHABIENCIA 2000

1.74, 2% 1.04, 1% 0.69, 6.95,1%

no especif ningun a Imss Issste Peme xSedena otra

6.06, 6%

7% 40.91, 41%

42.62, 42%

En 2005 los porcentajes de mortalidad por institución variaron (Figura 10), bajo a 38% las defunciones de mujeres derearecían de seguridad social. Es importante destacar que el 53% y 52% de las fallecidas en 2000 y 2005, respectivamente, disponían de algún tipo de seguridad social, se trata de una población cautiva, por lo que la atención de estas mujeres debió ser oportuna, cuanto más temprana es la intervención la probabilidad de evitar la muerte es mayor y los costos institucionales se reducen significativamente. Fig.10 PORCENTAJE DE DEFUNCIONES SEGUN DERECHOHABIENCIA 2005

2.01, 2% no especif

1.12, 1%

ninguna

0.49, 0% 6.58, 7% 38.38, 38%

9.13, 9%

42.10, 43%

Imss Issste Pemex Sedena otra

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Además, del análisis de la mortalidad es posible resaltar el impacto que ha tenido este tipo de cáncer, por medio de otro valioso indicador, que a continuación se aborda. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) diseñaron un indicador que mide los años de vida saludables (AVISA) que se pierden por muerte prematura y por vivir con alguna discapacidad (AVD); debido a alguna enfermedad o causa en particular; tiene el propósito de evaluar la carga que ésta ocasiona en la población, con la finalidad de definir acciones efectivas que puedan disminuir el peso de su daño a la salud. Según los resultados del estudio “El peso de la enfermedad de las mujeres en México, 2005”1 donde se establecieron los AVISA perdidos en el país, por todas las causas de muerte registradas para hombres y mujeres; se perdieron 15,213,702 de AVISA; 6,860,775, (45%) correspondieron a mujeres. Los AVISA perdidos en mujeres y hombres por enfermedades no transmisibles, categoría donde se ubica el cáncer cérvico uterino, fueron 10,725,644, de éstos 5,278,491 (49%) fueron en mujeres. El indicador años de vida potencialmente perdidos por el padecimiento de cáncer cérvico uterino, 2000-2005 en México, en mujeres de 25 años y más, tuvo una reducción de 9% al pasar de 83,312 a 75,554 durante dicho periodo. Fig.11

Años de Vida Potencialmente Perdidos Cáncer C érvico Uterino, 2000 - 2004 ( EUM ) Mujeres de 25 a ños y m ás 84,000

82,312

82,000

80,299

80,000 77,934

78,018

78,000

76,340 75,554

76,000 A V P P

74,000 72,000 70,000 68,000 66,000 64,000 62,000 60,000 2000

2001

2002

2003

2004

2005

FUENTE: Estimado CNEGSR

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

La disminución de la tasa de mortalidad en México, como se mostró, fue el resultado de las acciones intensificadas a partir de 1997, lo que permitió aumentar la cobertura de atención de las mujeres en riesgo de adquirir la neoplasia, y facilitó la prevención, detección y el tratamiento oportuno de los casos. Para que un programa de prevención y control del cáncer cérvico uterino cervical sea eficiente, según el acuerdo internacional, deberá cumplir con los siguientes requisitos: a) alcanzar una elevada cobertura (mínima del 70%) en mujeres con riesgo; b) mantener un nivel de calidad óptima en cada uno de los procesos; c) evaluar la calidad técnica en la toma de muestras citológicas; d) lograr la fijación de la muestra en menos de cuatro segundos con alcohol de 96° o citospray; y e) confirmar el diagnóstico y otorgar el tratamiento de forma precisa. El tamizaje requiere de controles de calidad y capacitación permanente, ya que participan diferentes profesionales en los procesos que lo integran, éstos deben trabajar de manera articulada en los diferentes tramos que comprende el programa: detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. En relación al número de citologías de tamizaje en el Sector Salud, se observa un aumento importante, durante el 2001 se realizaron 4’779,482 pruebas, según los registros institucionales y para el 2006 se lograron 7,494,734 detecciones estudios de Papanicolaou esto representó una cobertura de más del 80% de las mujeres de 25 a 64 años. A pesar del gran impulso que ha tenido el Programa, aún existen dificultades a superar, sólo 12% de las pacientes a quienes se les reporta un resultado citológico anormal se les realiza estudio histopatológico; únicamente 44% de los casos en la Secretaría de Salud cuenta con correlación del diagnóstico citológico de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEIAG) con el estudio anatomopatológico; la entrega de resultados de los estudios histológicos de biopsia tarda incluso hasta seis meses. La sensibilidad de la citología cervical se encuentra en alrededor del 60%, su eficiencia mejora con la posibilidad de repetir la prueba cada año o cada tres años, por lo que el tamizaje requiere de controles de calidad y capacitación permanentes. Lo anterior refleja la inequidad en el acceso a los servicios de salud para la población de las áreas marginadas, que no permite la toma regular de la citología cervical para la detección oportuna del cáncer cérvico uterino, motivo por el cual se deben buscar otras alternativas especificas de detección para esta población. Para garantizar el tratamiento médico especializado de las mujeres con cáncer invasor y cáncer in situ, de los sectores más vulnerables de la sociedad, se estableció la estrategia de incorporarlas al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular), específicamente en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, a partir de marzo del 2005, en esta año se atendieron 792 mujeres y en 2006 a 4,531 mujeres. Por otra parte, se ha observado que las fuentes de información sobre cáncer cérvico uterino presentan irregularidades, el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) tiene un

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atraso de aproximadamente cuatro años en su publicación, lo que impide la toma de decisiones oportuna, a pesar del retraso se puede observan que en estos últimos años 1999-2002 , se muestra la tendencia de registrar más casos in situ que invasores. (fig. 12) En la Secretaría de Salud, gracias al Sistema de Información de Cáncer de la Mujer (SICAM), se puede obtener información en línea, lo que permite que los líderes del Programa puedan tomar decisiones con más oportunidad y mejorar la calidad de la atención médica. El ISSSTE y SEDENA están en proceso de incorporarlo como sistema de registro único y el resto de las instituciones aún tienen el reto de iniciar su instalación.

3.2 Retos para 2007-2012 Los retos que se plantean para el presente periodo, son resultado de la reflexión sobre los esfuerzos realizados en la última década, en la que se estructuró un programa más integral que incluyó el tratamiento y seguimiento de las mujeres con lesiones precursoras y cáncer invasor, se mejoró la infraestructura, el equipamiento y la formación de recursos humanos, y se establecieron mecanismos para garantizar la atención médica especializada de las pacientes más desprotegidas por medio del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. La evaluación del programa mostró los diferentes procesos críticos en la red de servicios, que se deben enfrentar mediante el fortalecimiento de la prevención y la detección oportuna, con el apoyo de nuevas tecnologías y con la participación sectorial y social coordinada. Los retos más importantes son los siguientes 1. Fomentar la responsabilidad compartida. 2. Disminuir la mortalidad y la brecha entre los estados con mayores y menores tasas. 3. Unificar y ampliar la cobertura de detección, en todas las entidades federativas 4. Mejorar la calidad del tamizaje e incorporar la detección del virus del papiloma humano (VPH). 5. Mejorar el control de calidad para incrementar la sensibilidad de la citología. 6. Fortalecer la calidad del estudio colposcópico y la gratuidad del servicio. 7. Fortalecer la calidad del estudio histopatológico. 8. Estandarizar los procedimientos para la correlación citológica, colposcópica e histopatológica. 9. Incorporar de manera gradual la prevención primaria con la aplicación de la vacuna contra la infección por el VPH. 10. Lograr un sistema eficiente de información del Programa de Cáncer Cérvico Uterino A continuación se presenta una breve descripción de cada uno de los retos señalados. Fomentar la responsabilidad compartida. Es fundamental que todos los sectores de la sociedad (mujeres, familia y sociedad) estén informados acerca del problema del cáncer cérvico uterino, de los medios disponibles para prevenirlo y de los recursos que tienen a su alcance para su atención. La información es un insumo fundamental para propiciar conductas conscientes, responsables y solidarias entre los

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seres humanos. Un reto inaplazable es extender y mantener, de forma permanentes, las acciones de promoción, difusión y educación para la salud, sobre los factores de riesgo para el cáncer cérvico uterino y los hábitos saludables, principalmente los enfocados a la nutrición, al cuidado físico e intelectual del individuo y la familia y al ejercicio de una sexualidad plena y responsable, a través del uso del preservativo y eliminación de prácticas de riesgo. En las entidades federativas, se debe propiciar la asignación de recursos presupuestales suficientes, mediante acuerdos de gestión, para el desarrollo de las acciones orientadas a la promover la participación del hombre, de la mujer y de la sociedad en general, en la prevención, detección y tratamiento oportunos de este padecimiento. Impulsar la adopción de un modelo ecológico de salud, en el cual, la responsabilidad de los prestadores de servicios es compartida con la mujer, la pareja, la familia y los diferentes sectores de la sociedad, para generar sinergias y una colaboración efectiva. Disminuir la mortalidad y la brecha entre los estados con mayores y menores tasas. De acuerdo con los datos de INEGI en los últimos cinco años la mortalidad descendió de 19.23 por 100,000 mujeres de 25 años y más, en 1990, a 15.49 en 2005. Este logro es significativo, sin embargo, se requiere de una disminución mayor para llegar gradualmente al pleno control de la enfermedad. En especial se debe continuar en el esfuerzo de reducir aún más la brecha entre las entidades federativas con mayores y menores tasas de mortalidad. Unificar y ampliar la cobertura de detección, en todas las entidades federativas Varios factores deberán enfrentarse para ampliar y unificar los procedimientos para el tamizaje del cáncer cérvico uterino. Implica desarrollar estrategias de información, educación y comunicación veraces y objetivas, contar con personal con aptitud y actitud positiva para el cumplimiento responsable de sus funciones, así como con la infraestructura e insumos necesarios. Particularmente, cada entidad federativa deberá gestionar los recursos necesarios para impulsar la supervisión con carácter resolutivo y ejercer control de los procesos en los diferentes ámbitos de operación del Programa, cuya falla en cualquiera de ellos, puede repercutir en los avances del mismo. Un preámbulo de acciones iniciadas por la Secretaría de Salud para cubrir la demanda insatisfecha en áreas de difícil acceso geográfico y cultural es la estructuración de paquetes de servicios a través de las Caravanas de la Salud. Mejorar la calidad del tamizaje e incorporar la detección del Virus del Papiloma Humano (VPH). El mejoramiento de las técnicas para la toma de muestras de citológico cervical y su procesamiento en el laboratorio de citología, junto con el fortalecimiento de la capacitación del personal de salud de estas áreas, es un reto viable, que de alcanzarse se reflejaría en la

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identificación oportuna de los casos y en la prevención de muertes prematuras. El incremento de la calidad de la muestra cervical es sustantiva por ello se debe fortalecer los procesos de capacitación y actualización continua. La prevalencia de lesiones de bajo grado, el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el Virus del Papiloma Humano (VHP) como agente causal, exigen enfocar los esfuerzos en las mujeres con mayor riesgo, donde hay más probabilidades de detectar lesiones persistentes de alto grado y lograr un mayor impacto del Programa. En los últimos 30 años se ha incrementado la prevalencia de la infección por el VPH en sus formas clínicas y subclínicas identificables por cambios en la citología y colposcopía. Los estudios de biología molecular evidencian la presencia del ADN de VPH en la mayoría de las lesiones intraepiteliales del tracto genital inferior y en más del 99% de los cánceres cervicales. Estos resultados repercuten en la práctica clínica y nos inducen a reconsiderar el alcance de la sensibilidad del Papanicolaou y el paradigma del tamizaje para la prevención. Los cambios citológicos debidos a infección transitoria por el VPH, especialmente en el grupo de mujeres de 35 a 60 años, que evidencian la probabilidad de que existan lesiones escamosas intraepiteliales de bajo o alto grado (LEIBG y LEIAG), así como lesiones de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US y ASC-H), plantean en la práctica clínica un reto para realizar la correlación histo-patológica y evitar un posible sobre diagnóstico y aún más importante el sobre tratamiento, dando lugar a prácticas iatrogénicas con sus repercusiones en la integridad de la salud reproductiva de las paciente y en los costos asociados. Estos hechos y la disponibilidad de otras pruebas biomoleculares con tasa de sensibilidad alta para la identificación del ADN de VPH de bajo o alto riesgo, como la Captura de Híbridos II, plantean la posibilidad de aplicar esta nueva alternativa en diferentes escenarios, por ejemplo, utilizarla en combinación con la citología, determinando la toma de decisiones para el manejo de los casos identificados. Con la incorporación de esta tecnología se podrá aumentar la sensibilidad, incrementar los intervalos en la periodicidad y reorientar los recursos para la detección. Mejorar el control de calidad para incrementar la sensibilidad de la citología. De acuerdo con los resultados registrados en el Sistema de Información de Cáncer de la Mujer, del total de laminillas procesadas en el 2006, se realizó control de calidad a sólo el 9.16% y al 89.72% de las positivas, en lugar de haberlo realizado en 100% como se tiene establecido. Estas cifras cobran importancia si se considera la baja sensibilidad de la prueba citológica. El porcentaje de casos falsos negativos puede llegar a ser muy elevado de un 15 a 30% o más; en el caso de los falsos positivos muestran porcentajes menores y una menor repercusión médica, aunque no por eso menos importante en el impacto emocional de las mujeres y sus familiares. Esta situación afecta los recursos financieros que se incrementan, tanto por el seguimiento, como por el costo de la atención, razón por la cual es necesario mejorar la calidad del diagnóstico.

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Se deberá vigilar la viabilidad el óptimo funcionamiento de los equipos de lectura, los insumos requeridos para el proceso y especialmente la actualización y certificación de los recursos humanos que laboran en este proceso. Fortalecer la calidad del estudio colposcópico y la gratuidad del servicio. En el Programa de Cáncer Cérvico Uterino, el papel del colposcopista es trascendental ya que de su diagnóstico dependerá la serie de acciones que continúen en el manejo y vigilancia de la paciente; por lo tanto, es de capital importancia asegurar la calidad del diagnóstico y las acciones realizadas por el personal de salud en las clínicas de colposcopía. Como parte del fortalecimiento de este componente, se debe garantizar la gratuidad, mejorar la capacidad instalada, asegurar la correcta preparación del médico a través del programa único de capacitación para ejercer la colposcopia que incluye la estandarización de criterios para realizar los procedimientos de toma de biopsias y conos cervicales, sin olvidar la actualización permanente del personal de colposcopía. Fortalecer la calidad del estudio histopatológico. En el país existe 50% de insuficiencia en recurso humano de patología y citopatología, el cual es indispensable para garantizar la adecuada calidad del diagnóstico mediante la corroboración de éste. Existe, además, insuficiencia y obsolescencia del 80% del equipamiento en los laboratorios de patología. Estos hechos deben ser atendidos con urgencia por ser fundamentales por el gran impacto que tienen en el diagnóstico, en el control de calidad y en la correlación diagnóstica. Asimismo, es fundamental promover la implantación y el desarrollo de un programa nacional de control y mejoramiento de la calidad interna que funcione como monitor y evaluador de los servicios de histopatología y que esté dirigido a prevenir, detectar y corregir errores en las diferentes fases, la pre-analítica, la analítica y la pos-analítica. Se debe garantizar la adecuada estructuración de los servicios de anatomía patológica, con personal calificado y suficiente de acuerdo con la demanda del servicio, que además estandarice los procesos técnicos de interpretación; que se genere un ambiente laboral que cumpla con todas las normas de seguridad y que, se doten de los insumos y equipos suficientes y de alta calidad necesarios para el servicio. Estandarizar los procedimientos para la correlación citológica, colposcópica e histopatológica. La correlación diagnóstica citológica-colposcópica en lesiones de bajo grado (LEIBG) es de 89.5% y la correlación colposcópica-histopatológica es menor, de 84.13%. En las lesiones de alto grado (LEIAG) la correlación citológica-colposcópica disminuye a 85.91%, mientras que la correlación colposcópica-histopatológica es de 85.14%.

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Las correlación citológica-histopatológica es inferior a las colposcópica-histopatológica, debido a que para la colposcopía se generaliza el diagnóstico de NIC que incluye 1, 2, y 3. Con la modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino al unificar la terminología en la utilización del sistema Bethesda, se brindarán algunas mejoras a la correlación. Así mismo, se plantea la necesidad de realizar una evaluación nacional sobre la reproducibilidad diagnóstica colposcópica. Incorporar de manera gradual la prevención primaria con la aplicación de la vacuna contra la infección por el VPH. La vacuna profiláctica contra el VPH puede evitar el 70% de los casos de cáncer cérvico uterino; su incorporación en la prevención para las nuevas generaciones de mujeres, evitará que puedan contraer el VPH de alto riesgo y evitar así el cáncer cérvico uterino, los reportes científicos muestran que esta vacuna tiene gran efectividad. El impacto se verá reflejado dentro de dos décadas aproximadamente. Las vacunas disponibles sólo integran los tipos de alto riesgo 16 y 18, por lo que existe la necesidad de mejorar la detección de los otros tipos oncogénicos. Éste beneficio será para aquellas mujeres que no hayan sido expuestas a una primoinfección por el VPH y, excluye al resto de mujeres en riesgo y en consecuencia éstas deberán ser sujetas a las mejores prácticas disponibles para una detección oportuna (citología exfoliativa y Captura de Híbridos II). Lo anterior explica el por qué la vacuna no elimina el tamizaje, pues tiene un alto costo; además, la protección está limitada a los tipos virales 16 y 18, que aunque son los más frecuentes no son los únicos, ya que existen, al menos, otros 10 tipos asociados al desarrollo de este cáncer, contra los cuales sólo está disponible la detección temprana a través del tamizaje, el cual debe mejorar la cobertura y la calidad. Lograr un sistema eficiente de información del Programa de Cáncer Cérvico Uterino. Se requiere contar con un sistema de información confiable, actualizada y eficaz para registrar y aprovechar la estadística que se genera en la operación. Se constituye en el eje vertebral para dar seguimiento, evaluar y retroalimentar las estrategias y acciones en la red de servicios del Programa de Cáncer Cérvico Uterino.

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4. Organización del Programa 4.1 Misión Establecer las políticas, estrategias y actividades más efectivas y eficientes en la promoción, detección, diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento para contribuir a la disminución de la mortalidad por cáncer de cérvico uterino.

4.2 Visión Instituciones del sector y personal de salud trabajando de forma organizada y coordinada en las acciones de promoción, detección, diagnóstico, tratamiento, control y evaluación del cáncer cérvico uterino con atención cordial y de calidad de la población femenina.

4.3 Marco legal normativo El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva tiene como objetivos, en relación con el cáncer cérvico uterino, disminuir la mortalidad por éste, lograr la cobertura de detección a 85% de las mujeres de 25 a 64 años de edad y asegurar el tratamiento de las pacientes con lesiones precursoras y cáncer invasor. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, de conformidad con lo que establecen los Artículos 2, literal C, fracción II, y 40, fracciones I a la XXV, del Reglamento Interior de la Subsecretaría de Salud, y está adscrito a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Se sustenta en el siguiente marco jurídico normativo: •

El derecho a la protección de la salud, establecido en el Artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la Prevención, Detección, Diagnóstico Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino. Publicado el 31 de Mayo 2007

•

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la Vigilancia Oficial de la Federación. 11 de Octubre 1999.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico. . Diario Oficial de la Federación. 11 de Octubre 1999.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1998 para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamientos de Establecimientos para la Atención de Pacientes Ambulatorios.

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Epidemiológica, Diario

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

•

Norma Oficial Mexicana NOM-179-SSA1-200 Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamientos de Hospitales Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada.

•

Norma Oficial Mexicana NOM-0878-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental-Salud Ambiental; Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos, Clasificación, Especificaciones de manejo.

Leyes •

Ley General de Salud.

•

Ley de Información Estadística y Geográfica.

•

Ley General de Población.

•

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

•

Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos.

•

Ley de Planeación. Diario Oficial de la Federación. 5 de Enero de 1983.

•

Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.

•

Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social

•

Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.

•

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades,

•

Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.

Acuerdos •

Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Cáncer en la Mujer 24 de agosto del 2004

•

Acuerdo que establece la Cartilla Nacional de la Mujer publicado en el Diario Oficial de la Federación en el año 2002.

Planes y Programas •

Plan Nacional de Desarrollo

•

Programa Nacional de Población

•

Programa Nacional de Salud

•

Programa de Acción del Cáncer Cérvico Uterino.- Secretaría de Salud.

•

Lineamientos Técnicos y Manuales de Atención

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

5. Objetivos 5.1 Objetivo General Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por cáncer cérvico uterino mediante intervenciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, oportunos, bajo estándares de calidad.

5.2 Objetivos específicos: 1. Incrementar la cobertura de tamizaje en mujeres de 25 a 64 años de edad. 2. Instrumentar el tamizaje primario del virus del papiloma humano en mujeres de 35 a 54 años de edad. 3. Garantizar el acceso al tamizaje, al diagnóstico y al tratamiento para la prevención y control del cáncer cérvico uterino de forma gratuita, con oportunidad y con calidad. 4. Garantizar el tratamiento paliativo en mujeres con cáncer cérvico uterino terminal.

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Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

6. Estrategias Con la finalidad de atender y brindar una atención adecuada a la situación actual del cáncer cérvico uterino se incorporaron tres niveles de atención: 1) universal, dirigida a toda la población; 2) focalizada o selectiva, está dirigida a la población femenina y c) dirigidas o indicadas, se refiere a cada una de las mujeres a las que se les hará la detección, el diagnostico y el tratamiento si fuera el caso. Estas intervenciones se sustentan en siete Estrategias y 31 Acciones que abarcan los tramos sustantivos de la atención médica-preventiva del cáncer cérvico uterino: detección, diagnóstico, tratamiento, capacitación, supervisión, promoción y vigilancia epidemiológica. Por ello, es esencial la evaluación de la calidad técnica de la toma de las muestras citológicas, la fijación de la misma, su lectura, la confirmación diagnóstica y el tratamiento. Esto implica la necesidad realizar controles de calidad y capacitación permanente a los diferentes profesionales que participan y que conforman la cadena de servicios, con el propósito de que funcione de manera articulada en los procesos de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Con respecto al diagnóstico, es fundamental fortalecer su calidad, la correlación de los diagnósticos colposcópico y citológico, y colposcópico e histopatológico, ya que son los indicadores del control de calidad que se debe tener, el mecanismo de vigilancia en pro del éxito del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la paciente. Se apoyará la calidad de la confirmación diagnóstica y tratamiento mediante el establecimiento de los procesos de control de calidad, la certificación de los médicos colposcopistas, su actualización permanente y a través del fortalecimiento de la infraestructura y equipamiento de las clínicas de colposcopia. Para optimizar el área de patología, es necesario incrementar la calidad y oportunidad del diagnóstico histopatológico y realizar la confirmación histopatológica en el 90% de los casos; los patólogos deben cumplir con el perfil profesional requerido. Es necesario ampliar el número de patólogos que laboran en el programa de cáncer cérvico uterino, establecer un control de calidad del diagnóstico patológico, así como remodelar, equipar y aumentar el número de laboratorios de patología. Las siete estrategias que atiende el presente programa son las siguientes:

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29 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

intervenciones

Método Población a práctico para el la que esta desarrollo de dirigida intervenciones (Estado y grupo de edad)

1. Promover estilos de vida Universasaludables en las les diversas etapas de la vida.

1.1. Difundir de información a través de medios masivos de comunicación, sobre estilos de vida saludables . 1.2. Incorporar estilos de vida saludables a los programas educativos en el nivel básico y medio superior. 1.3 Integrar una carpeta educativa, que contribuya a una cultura por la salud, sustentada en información confiable.

2.1 Contar con material de información y 2 Acceso a la educativo acorde y en correspondencia a información de los grupos urbanos, rurales e indígenas acuerdo con los grupos sociales. 2.2. Contratar personal idóneo en la elaboración de materiales educativos

Coordinación con las áreas institucionales de promoción, comunicación, educación para la salud y organizaciones civiles, enfocada a fomentar en las mujeres la cultura del autocuidado de la salud con responsabilidad compartida, apropiada a cada grupo social. Difusión de la carpeta educativa Diseño, reproducción y difusión de material educativo,, sobre la prueba de detección.

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Población total

Mujeres mayores de 25 años

30 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

intervenciones

3. Incrementar la infraestructura, los recursos humanos y tecnológicos con base en las necesidades de la población.

3.1 Asegurar el abasto oportuno de los insumos necesarios, en las unidades de salud. 3.2 Garantizar los recursos humanos específicos y suficientes, que incluya al personal de promoción de la salud, médicos y enfermeras de medicina preventiva. 3.3 Instalar laboratorios regionales para el procesamiento de la captura de híbridos. 3.4Crear de albergues, que permitan el alojamiento de mujeres con lesiones precursoras y cáncer cérvico uterino, durante el tiempo que reciban su tratamiento. 3.5 Implementar Clínicas de colposcopía y centros oncológicos con los recursos humanos especializados suficientes y con equipos de alta tecnología requerido. 3.6 Instalar clínicas de colposcopía y laboratorios de patología, adecuadamente equipadas.

Método Población a práctico para el la que esta desarrollo de dirigida intervenciones (Estado y grupo de edad)

Focaliza das o Selectivas

4.Evaluar de manera continua y sistemática las acciones de detección y atención integral del cáncer cérvico uterino

Gestión de soporte económico con las instancias correspondiente s

Supervisión y 4.1 Verificar la aplicación de la monitoreo del normatividad del programa en las Programa instituciones de salud pública y privada. 4.2 Reforzar el control interno y externo de la calidad del desempeño, del personal de las áreas de citología, colposcopía e histopatología 4.3 Establecer una red regional de laboratorios de citología y patología para intercambio de casos incongruentes del diagnóstico. 4.4 Establecer y utilizar para el 2012 un sistema de información confiable, uniforme y oportuno en todas las instituciones del sector salud

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Mujeres mayores de 25 años

Personal: médicos y enfermeras de consulta externa, citotecnólogos , técnicos en tinción citólogos, patólogos histotecnólogo s, colposcopista s

31 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

intervenciones

Método Población a práctico para el la que esta desarrollo de dirigida intervenciones (Estado y grupo de edad)

5. Fomentar la capacitación continua del personal de salud en cáncer cérvico uterino

6. Garantizar la accesibilidad de los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado del cáncer cérvico uterino Dirigidas o indicadas

5.1 Certificación de los médicos colposcopistas. 5.2 Crear de Centros de Capacitación en las áreas de citología, colposcopía, histopatología y biología molecular. 5.3 Realizar de eventos por el nivel federal y estatal para la actualización en la patología cérvico uterina. 5.4 Realizar talleres para personal médico sobre correlación diagnostica cito-colpohistopatologica 5.5 Capacitar a promotores comunitarios sobre el Programa de Cáncer Cérvico Uterino 6.1 Establecer coordinación con autoridades estatales y municipales para el traslado de pacientes a las clínicas de colposcopia o centros oncológicos. 6.2 Obligatoriedad en el primer nivel de atención del tratamiento y seguimiento de cada paciente con lesiones precursoras y cáncer cérvico uterino 6.3 Entregar resultados antes de los 21 días a partir de la toma de la muestra con lesiones intraepiteliales y/o con resultados positivos a la captura de híbridos II. 6.4 Fortalecer de la detección oportuna en mujeres de 35 a 60 años de edad, con énfasis en municipios de alta mortalidad. Y baja cobertura de detección. 6.5 Ampliar tiempos de atención en horarios matutinos y vespertinos para la atención de mujeres en unidades de salud. 6.6 Garantizar en 2012 que el 95% de los colposcopistas cumplan con el perfil para su función de acuerdo a la NOM

Aplicar el programa de capacitación a todo el personal involucrado en el Programa

Personal médico y paramédico de las unidades de salud, del laboratorio de citología y patología y médicos colposcopista s.

Elaborar Mujeres convenios con mayores de municipios y 25 años servicios estatales para el traslados Supervisión. Verificar el cumplimiento de los lineamientos. Búsqueda intencionada de mujeres con resultados positivos. Incorporación de la Captura de Híbridos II (VPH). Gestionar con Secretaios de Salud Estatales, esta intervención.

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32 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Nivel de acción

Estrategia

intervenciones

Método Población a práctico para el la que esta desarrollo de dirigida intervenciones (Estado y grupo de edad)

7. Mejorar la consejería en relación con la detección, diagnostico y tratamiento.

8. Implementar la prueba de detección de VPH (captura de híbridos)

9. Implementar la vacunación contra el VPH

Realizar Mujeres cursos o mayores de talleres de 25 años. capacitación en orientación consejería a personal médico y paramédico Por lo menos en el 80% de 8.1 Capacitación del personal para la toma los estados de muestra con alta de 8.2 Capacitación del personal en mortalidad en consejería 8.3 Reforzar los mecanismos de seguridad mujeres de 35 para la referencia de mujeres VPH positiva a 54 años de edad 8.4 Mejorar la calidad del Papanicolaou, la interpretación citológica y el diagnóstico y tratamiento colposcópico e histológico 7.1 Garantizar los recursos humanos en las unidades de salud con una formación idónea para otorgar la orientación consejería a la población

9.1 Capacitación del personal vacunador 9.2 Campañas educativas para la población sobre las ventajas de la vacunación

Coordinación con el CENCIA para establecer la metodología de la vacunación utilizando la infraestructura y campañas existentes

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

Niñas de 12 años (sexto año de primaria) en áreas rurales o urbano marginadas

33 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

7 Estructura y recursos necesarios para el programa 7.1 Estructura Para asegurar una atención a las mujeres con lesiones precursoras y cáncer cérvico uterino de 25 a 64 años es necesario tener ciertos indicadores que nos marquen la trayectoria que llevamos para alcanzar el objetivo de disminuir la mortalidad por cáncer cérvico uterino. Estos indicadores deberán adecuarse a las condiciones demográficas y territoriales de cada estado o región: • Una Clínicas de Colposcopía en Hospitales con poblaciones de 400 a 500 mil habitantes. • Por cada clínica de colposcopía se requiere un equipo integrado por Médico Ginecólogo u Oncólogo capacitado en colposcopía de acuerdo a los requisitos planteados en la NOM, una enfermera, una trabajadora social y un capturista con una productividad de 3300 a 5500 colposcopias incluidas 990 a 1650 colposcopias de primera vez. anuales por colposcopista. • Por cada clínica se requiere un colposcopio, una unidad de electrocirugia, un evacuador de humo, una mesa de Pilcher, pinza de biopsia (renovable cada dos años), instrumental mínimo necesario, por colposcopista y un equipo de computo conectado a línea de internet, y de manera opcional unidad de criocirugía y unidad laser. • Por cada 70 000 a 90 000 mujeres de 25 a 64 años de edad un laboratorio de citología. • Por cada laboratorio de citología se requiere un equipo integrado por un Médico Citólogo o Citopatólogo por tres citotecnólogos, un técnico en tinción, una recepcionista y un capturista, con una productividad de lectura de 33600 laminillas anuales y sin técnico en tinción de 24000. • Por cada laboratorio de citología se requiere microscopio de rutina por citotecnólogo, un microscopio de doble observación, un tren de tinción, una campana de extracción de gases tóxicos, un equipo de computo conectado a línea de internet y mobiliario para las áreas de proceso (recepción, tinción, lectura y archivo) • Un laboratorio de anatomía patológica en Hospitales con poblaciones de 400 a 500 mil habitantes. • Por cada laboratorio de anatomía patológica se requiere un anatomopatólogo, un histotecnólogo, una recepcionista y un auxiliar administrativo con una productividad de 2500 estudios anuales. • Por cada laboratorio de anatomía patológica se requiere un procesador automatizado de tejidos, centro de inclusión, dispensador de parafina, microtomo, baño de flotación, estufa de laboratorio y tren de tinción.

7.2 Recursos humanos y necesidades de capacitación Se requiere ampliar la plantilla de personal técnico y profesional especializado en aproximadamente 60 %, principalmente con médicos patólogos relacionados con la detección y el tratamiento para 120 mil mujeres diagnosticadas cada año con cáncer cérvico uterino a quienes se les debe proporcionar atención y seguimiento integral.

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

34 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Del mismo modo, el personal responsable de cada una de las etapas del padecimiento, deben recibir capacitación continua para desempeñar su labor con calidad y eficiencia.

Recursos Humanos por institución y entidad federativa en 2007 para el Programa de Cáncer Cérvico Uterino Entidad Federativa

SSA Citotec nologo

IMSS

ISSSTE

Colpos Pato Citotec Colposco Patolo copista logo nologo pista go

Citotec nologo

PEMEX

Colposco Patolo pista go

Aguascalientes Baja California Baja California S. Campeche Coahuila

5 11 4 10 10

2 6 2 2 6

2 4 2 2 3

3 10 2 3 16

2 4 5 2 6

2 3 1 1 4

1 3 1 1 2

1 1 1 1 1

1 2 1 1 1

Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango

5 19 9 31 15

4 6 3 36 5

2 4 2 8 4

2 4 11 57 4

3 3 4 9 3

1 2 2 9 2

2 4 4 20 2

1 1 1 12 1

1 1 1 10 1

Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México

32 28 18 25 37

8 7 5 16 23

4 2 2 3 10

11 5 3 25 42

3 4 3 13 12

4 1 1 5 9

5 3 2 8 4

1 1 1 2 1

1 1 1 3 2

Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León

14 8 7 14

9 7 5 5

2 4 2 6

7 5 3 21

7 1 1 3

3 1 1 5

3 2 3 6

1 1 1 1

2 1 2 1

Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luís Potosí

20 23 7 8 7

7 10 3 3 6

2 6 1 3 3

4 10 4 3 7

4 4 2 3 4

2 1 1 2 1

4 4 2 2 3

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala

14 10 20 15 6

6 4 13 7 2

6 3 2 3 2

9 7 5 10 5

3 5 2 6 1

4 2 1 6 1

2 4 5 6 2

1 1 1 1 1

2 1 1 1 1

Veracruz Yucatán Zacatecas Total

35 7 7 481

22 3 4 247

22 2 4 127

19 7 3 327

11 1 1 135

8 2 1 89

5 2 2 119

2 1 1 45

1 1 1 48

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

Citotec nologo

Colposco Pato pista logo

2

2

6

6

2

1

1

1

1

1

2

2

1

2

2

1

6 2

6 2

1 2

7

7

2

29

29

10

35 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

En los últimos años, el sector salud ha fortalecido la infraestructura en las 32 entidades federativas dotando de equipo especializado para el Programa de Cáncer Cérvico Uterino, principalmente de microscopios y colposcopios. No obstante, estos recursos todavía continúan siendo insuficientes para atender la demanda de la población en riesgo, la cual, debido a la transición demográfica y epidemiológica de nuestro país, día con día irá creciendo.

Recursos físicos y materiales por institución y entidad federativa en 2007 par el Programa de Cáncer Cérvico Uterino SSA ENTIDAD FEDERATIVA

Aguascalientes Baja California Baja California S. Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luís Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Total

IMSS

ISSSTE

PEMEX

Labora torio citología

Unidad patolo gía

Clínica displa sias

Labora torio citología

Unidad patolo gía

Clínica displa sias

Labora torio citología

Unidad patolo gía

Clínicad ispla sia

1 3 2 3 4 2 9 2 7 2 5 7

1 2 1 1 1 1 2 1 7 2 3 1

1 3 2 3 4 3 5 2 26 3 5 7

2 3 1 1 4 1 2 2 9 2 4 1

1 2 1 1 2 1 2 1 9 2 2 1

2 4 5 2 6 3 3 4 9 3 3 4

1 2 1 1 2 1 2 2 7 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 2 2

1 11 18 4 1 1 1 2 1 1 2 1 5 2 1 3 1 12 1 3 119

1 3 5 3 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 4 4 1 8 2 2 70

4 11 13 6 5 3 4 6 7 3 3 6 4 4 12 7 2 12 4 2 182

1 5 9 3 1 1 5 2 1 1 2 1 4 2 1 6 1 8 2 1 89

1 3 3 1 1 1 5 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 4 1 1 60

3 13 12 7 1 1 3 4 4 2 3 4 3 5 2 6 1 11 1 1 135

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 46

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 38

1 4 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 48

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

Labora torio citología

Unidad patolo gía

Clínica displa sias

1

0

2

2

2

2

1

1

1

1

0

1

1 1 1

1 1 0

1 1 0

1

0

0

1 1

1 2

2 2

1

2

3

12

10

15

36 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

8. Procesos críticos El cáncer cérvico uterino como patología, entraña una serie de procesos para su atención. Los procesos involucrados no son lineales, implican complejidad y la necesidad de interacción entre diferentes actores, por lo que a veces pareciera que se sobreponen las estrategias; sin embargo, en este Programa es necesario tomar acciones en paralelo para garantizar resultados positivos. Un punto importante a reforzar es el seguimiento de las pacientes, entendido no sólo como la garantía de atención a las mujeres cuyo resultado citológico es reportado con alguna anormalidad en las clínicas de colposcopía, sino en la garantía de que la paciente reciba atención independientemente de su situación de derechohabiencia y de la institución que le brinde seguimiento.

Calidad en el proceso de detección, diagnóstico y tratamiento Como parte de los procesos críticos que afectan el desarrollo del Programa en todos los niveles de atención se encuentra la calidad, un elemento indispensable que debe estar presente invariablemente en cada una de las fases del proceso con énfasis en la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer cérvico uterino. Para hablar de calidad, en términos de un plus al trabajo que actualmente se realiza en el sector salud, se han implementado las estrategias enfocadas en alcanzar este grado de excelencia en el factor humano, recursos materiales e infraestructura. En cuanto al ámbito de la detección, se ha determinado cubrir la necesidad de capacitación y educación continúa de los tomadores de la muestra citológica, en lo que respecta al extendido y fijado de la misma, a la reducción de los tiempos de envío de la muestra, de captura de la información procesamiento de la muestra y entrega de resultados. En lo que respecta al diagnóstico, contemplamos la problemática existente en los tres diferentes diagnósticos, el citológico, el colposcópico y el histopatológico, enfatizando en la necesidad de formar y certificar a los recursos humanos que laboran en las unidades médicas del sector bajo los criterios normativos vigentes, adicionalmente se pretende la unificación de criterios diagnósticos con estándares de reproducibilidad probados por expertos mexicanos en cada materia, y por último favorecer el equipamiento de los laboratorios de citología y patología y de las clínicas de colposcopía con el propósito de ofrecer servicios de calidad. Para hablar de tratamiento debemos de tomar en cuenta dos primicias fundamentales, la oportunidad y el adecuado manejo, ambos en el ámbito de gratuidad con respaldo del seguimiento de cada paciente en las clínicas de colposcopía o en los centros oncológicos, en aras del abatimiento de la mortalidad y disminución de la morbilidad por este padecimiento.

Servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer cervicouterino funcionando en red

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

37 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Para garantizar la atención con calidad en los servicios de salud es necesaria la coordinación efectiva entre las diferentes instituciones que conforman el Sector Salud. Se ha vuelto imprescindible establecer una red efectiva de atención a la salud, que asegure la continuidad de atención. No basta con realizar un gran número de detecciones, si no son conformados los diagnósticos y si no se otorgan tratamientos oportunos y adecuados. Un punto crítico para el Programa ha sido el seguimiento de las mujeres cuyo resultado citológico es reportado con alguna anormalidad. De acuerdo a la NOM-014-SSA2-1994 para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino, en cuya elaboración participaron todas las instituciones que integran el Sector Salud y que es de observancia obligatoria para los sectores público, social y privado, las mujeres con reporte citológico de lesión de bajo y alto grado, deberán referirse a una clínica de colposcopía. No obstante, no todas las mujeres en esta situación acuden a las clínicas de colposcopía, algunas de ellas prefieren atenderse en otra institución si son derechohabientes, en el ámbito privado o deciden no atenderse. Para lograr el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad, es imprescindible completar los ciclos de atención, desde la detección hasta el tratamiento y la vigilancia, de otra forma se estaría atendiendo sólo un segmento del problema y esto aparentemente significa fallas en el Programa. Para lograr el establecimiento de una Red de Servicios de Salud, además de la estrecha coordinación y colaboración, es necesario instalar un Sistema de Información Único, que permita la búsqueda, localización y seguimiento de las usuarias y pacientes, independientemente de la institución del Sector Salud que le brinde la atención, que sea una fuente interinstitucional fidedigna de información epidemiológica que facilite la toma de decisiones.

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

38 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

9. Matriz de actores y niveles de responsabilidad El cáncer cérvico uterino requiere del esfuerzo y participación activa de diferentes actores: ciudadanos e instituciones que desde su escenario contribuyan a su abatimiento. La dimensión de este problema de salud pública en el país, exige el trabajo conjunto entre los diversos actores involucrados en los eslabones de la cadena de servicios de salud dedicados a la atención y control de esta patología. Son fundamentales los consensos respecto a los objetivos, estrategias y operación de las acciones del Programa; el mecanismo para lograr acuerdos ha sido la instalación del Comité Nacional de Cáncer de la Mujer. Participan dos grandes grupos: el institucional de los niveles federal, estatal y municipal; y el no institucional, que comprende organismos no gubernamentales y grupos de apoyo externos que contribuyen con valiosas actividades con el Programa. Las reuniones nacionales y las visitas de asesoría técnica de parte del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva a las entidades federativas, han contribuido a mejorar la coordinación con el personal de salud del nivel operativo. Entre los actores institucionales involucrados se encuentran: Matriz de responsabilidad de rectoría Acciones

CNE GyS R

CENA VECE

CEN SIDA

CEN SIA

COFE PRIS

C S G

DG C yES

DG CS

D G IS

DGPL ADES

DGP OP

DG PS

D G TI

1. Coordinación interinstitucional, sectorial y organizaciones civiles 2. Garantizar la cobertura para la detección del cáncer cérvico uterino 3. Aseguramiento de la calidad de los diagnóstico y atención a las pacientes 4. Fortalecimiento de la infraestructura física y la plantilla de recursos humanos especializados 5. Continuidad de la capacitación al personal de salud en cáncer cérvico uterino 6. Supervisión del Programa de cáncer cérvico uterino en los tres niveles de atención. 7. Evaluación e investigación

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

39 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Matriz de responsabilidades de operación

Acciones

SESA ESTAT ALES

I S S S T E

IMS S

IMSS OPORT UNI DADES

D I F

S E D E N A

M A R I N A

IN SP

I N C A N

MED. PRIVADA

O P S

ONG’ s

1. Difusión y aplicación de la normatividad del Programa de cáncer cérvico uterino en las instituciones de salud públicas y privadas. 2. Fortalecimiento del Sistema de Información de Cáncer de la Mujer (SICAM), como única fuente de registro a nivel sectorial. 3.Diseño, producción y realización de campañas en medios de comunicación masiva, 4.Generación permanente de materiales de difusión para la población femenina y personal operativo, con base en la identificación de necesidades 1. Formulación de procedimientos para la mejora de la detección en zonas de baja cobertura y altas tasas de mortalidad, 2. Convenios con municipios y servicios estatales para el traslado de pacientes a las clínicas de colposcopía o centros oncológicos. 3. Aplicación de lineamientos en materia de control de calidad en el personal de los laboratorios de citología, patología, y en clínicas de colposcopía. 4. Capacitación al personal operativo en los procedimientos para la captura de híbridos 5. Realización de eventos estatales para actualización en la patología cérvico uterina

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

40 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

10. Líneas de tiempo de estrategias y metas del programa de acción Cuadro de Línea de Tiempo de las Estrategias del Programa de Acción 2007-2012 Línea de Acción del PRONASA Estra tegia del Progra ma de Acción

Línea de Acción PRONASA

Progra ma de Acción

2.13

Cáncer cérvico uternino

2

Cáncer cérvico uterino

5

Cáncer cérvico uterino

3

Cáncer cérvico uterino

3

5.1

3.2 y 3.3

3.3

Metas por años (porcentaje) Ám bito (Nacio nal o Estatal)

Poblac. Blanco (género y grupo de edad)

Metas

2007

2008

2009

2010

2011

2012

81

82

83

84

85

86

8.3

16.6

24.9

33.2

41.5

50

1

1.2

1.5

2

2.2

2.5

91

92

93

93.70

94.30

95

.

Nacio nal

Mujeres de 25 a 64 años

Incrementar 86% la cobertura de detección en el grupo de mujeres de 25 a 64 años de edad en el año 2012

Nacio nal

Mujeres de 25 años y más

Nacio nal

Mujeres de 25 a 64 años

Nacio nal

Mujers de 25 años y más con lesiones

Reducir 50% las diferencias de la tasa de mortalidad por cáncer cérvico uterino entre los cinco estados con índices más altos y los cinco estados con los índices más bajos Incrementar la detección de lesiones de alto grado en 2.5% Garantizar para el año 2012 el tratamiento y seguimien to adecuado del 95% de las mujeres con

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

41 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Línea de Acción del PRONASA

Línea de Acción PRONASA

5.5

Progra ma de Acción

Estra tegia del Progra ma de Acción

Cáncer cérvico uterino

3.3

Cáncer cérvico uternino

9.1

Cáncer cérvico uternino

5

3

9

Metas por años (porcentaje) Ám bito (Nacio nal o Estatal)

Poblac. Blanco (género y grupo de edad)

Nacio nal

Mujeres de 25 años y más con cáncer invasor

Nacio nal

Mujeres de 25 años y más con lesiones de alto grado y cáncer

Estatal

Mujeres de 35 a 54 años de edad residen tes del estado de Morelos

Metas

2007

2008

2009

2010

2011

2012

40

60

80

90

94

95

50

55

60

65

70

75

70

100

.

diagnóstico de lesiones precursoras y cáncer in situ en las clínicas de colposco pia Garantizar para el año 2012 el manejo y tratamiento adecuado del 95% de los casos detectados en casos diagnostica dos de cáncer invasor en los centros oncológicos Asegurar en 2012 el incremento al 90% de confirma ción colpohistopatoló gica de los casos con lesiones de alto grado y cáncer Realizar durante el periodo 2007-2008 la prueba piloto para la introduc ción y consolida ción de la detección del VPH (captura de híbridos II) en el grupo de mujeres

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

42 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Línea de Acción del PRONASA

Línea de Acción PRONASA

9.1

2.3

Progra ma de Acción

Estra tegia del Progra ma de Acción

Cáncer cérvico uterino

9

Cáncer cérvico uterino

2

Metas por años (porcentaje) Ám bito (Nacio nal o Estatal)

Estatal

Estatal en zonas indigenas

Poblac. Blanco (género y grupo de edad)

Mujeres de 35 a 54 años de edad residen tes de estados con mayor mortalida d

Mujeres de 10 a 14 años

Metas

2007

2008

2009

2010

2011

2012

50

60

70

80

90

95

10

20

25

30

35

.

de 35 a 54 años de edad en el estado de Morelos Introducir y consolidar al 95%, en por lo menos las cinco entidades con mayores tasas de mortalidad, la prueba de detección de VPH (captura de híbridos II) en el grupo de mujeres de 35 a 54 años de edad Prevención primaria del cáncer cérvico uterino mediante la aplicación de vacuna contra la infección por VPH al 40% de las niñas de 10 a 14 años en los 10 estados con la mayor tasa de mortalidad por cáncer cérvico Uterino

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

43 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Línea de Acción del PRONASA

Línea de Acción PRONASA

Progra ma de Acción

8.1

Cáncer cérvico uterino

3.2

Cáncer cérvico uterino

Estra tegia del Progra ma de Acción 8

3

Metas por años (porcentaje) Ám bito (Nacio nal o Estatal)

Nacio nal

Nacion al

Poblac. Blanco (género y grupo de edad)

Mujeres de 25 años y más

Médicos colposco pistas del sector salud

Metas

2007

2008

2009

2010

2011

2012

70

75

80

90

95

100

.

Establecer y utilizar para el 2012 un sistema de información confiable, uniforme y oportuno en las institucione s del sector salud Garantizar en 2012 que el 95% de los colposcopis tas cumplan con el perfil para su función de acuerdo a la NOM

80

86

89

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

92

94

95

44 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

11. Metas e indicadores 11.1 Metas Impacto • •

Reducir en 27% la tasa de mortalidad a nivel nacional de cáncer cérvico uterino en mujres de 25 años y más. Reducir 50% las diferencias de la tasa de mortalidad por cáncer cérvicouterino entre los cinco estados con índices más altos y los cinco estados con los índices más bajos.

Resultado • • • • • •

Incrementar a 86% la cobertura de detección en el grupo de mujeres de 25 a 64 años de edad en el año 2012. Disminuir en el año 2012 al 55% la diferencia en la cobertura de detección del cáncer cérvicouterino entre los cinco estados con mayor y menor cobertura. Incrementar la detección de lesiones de alto grado en un 50%. Garantizar para el año 2012 el tratamiento y seguimiento adecuado del 95% de las mujeres con diagnóstico de lesiones precursoras y cáncer in situ en las clínicas de colposcopía. Garantizar para el año 2012 el manejo y tratamiento adecuado del 95% de los casos detectados de cáncer invasor en los centros oncológicos. Asegurar para el año 2012 el incremento al 90% de la confirmación colpo-histopatológica de los casos con lesiones de alto grado y cáncer.

Procesos • • • •

•

Realizar durante el periodo 2007-2008 la prueba piloto para la introducción y consolidación de la detección del VPH (captura de híbridos II) en el grupo de mujeres de 35 a 54 años de edad en el estado de Morelos. Introducir y consolidar al 95% en por lo menos las cinco entidades con mayores tasas de mortalidad la prueba de detección de VPH (captura de híbridos II) en el grupo de mujeres de 35 a 54 años de edad. Implementar la prevención primaria del cáncer cérvico uterino mediante la aplicación de la vacuna contra la infección por VPH al 40% de las niñas de 10 a 14 años en los 10 estados con la mayor tasa de mortalidad por cáncer cérvico uterino. Establecer y utilizar para el 2012 un sistema de información confiable, uniforme y oportuno en las instituciones del sector salud. Garantizar en el año 2012 que el 95% de los colposcopistas cumplan con el perfil adecuado para su función de acuerdo a la NOM-014-SSA2-1994.

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

45 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

11.2 Indicadores de evaluación y seguimiento por estrategia Estrategia

Indicadores de estructura

Indicadores de procesos críticos

Indicadores de resultados intermedios

Indicadores de impacto

Promover estilos de vida saludables en las diversas etapas de la vida Acceso a la información de acuerdo a los grupos sociales Incrementar la infraestructura de recursos humanos y tecnológicos con base en las necesidades de la población.

Evaluar de manera continua y sistemática las acciones de detección y atención integral del cáncer cérvico uterino a través de la supervisión y del sistema de información SICAMPROCACU Fomentar la capacitación continua del personal de salud en cáncer cérvico uterino Garantizar los insumos para la accesibilidad de los servicios de detección, diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado del cáncer cérvico uterino Mejorar la orientaciónconsejería para la detección, diagnostico y tratamiento

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

46 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

11.3 Formula, fuente y estándares de los indicadores de evaluación y seguimiento Indicador Cobertura Especifica

Calidad de la Toma

Grado de Eficiencia

Control de Calidad

Oportunidad del Diagnóstico

Seguimiento de Pacientes

Fuente

Formula Detección de primera vez en mujeres de 35 a 64 años en la SSA por 100 Entre 0.33 * Número de mujeres de 25 a 64 años de la población potencial femenina de la SSA en el estado Muestras adecuadas para la detección oportuna de cáncer cérvico uterino en la Secretaría de Salud *100 Entre el total d e citologías cervicales realizadas en la SSA Muestras con resultado positivo a cáncer o con lesiones Precancerosas y cáncer detectadas en la SSA *100 Entre el total de citologías cervicales realizadas en la Secretaría de Salud Muestras negativas reexaminadas por patólogos en la Secretaría de Salud *100 Entre el total de muestras negativas a cáncer o a lesiones precancerosas diagnosticadas en la Secretaría de Salud Número de citologías cervicales interpretadas en la Secretaría de Salud dentro de los 21 días posteriores a la toma *100 Entre el total de citologías cervicales realizadas en la Secretaría de Salud Número de mujeres con diagnóstico citológico positivo a cáncer que demandaron atención en las clínicas de displasias para su atención y seguimiento *100 Entre el total de citologías

Estándar

Ponderación

Numerador: SICAM 2006; Denominador: Estimaciones del Consejo Nacional de Población

2007: 35% 2008: 35% 2009: 40% 2010: 40% 2011: 50% 2012: 85%

SICAMPROCACU

87% de muestras adecuadas

5%

SICAMPROCACU

2.3%

20%

SICAMPROCACU

10%

10%

SICAMPROCACU

< 21 días

10%

SICAMPROCACU

85%

15%

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

20%

47 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

Indicador

Correlación CitoHistologica

Sobrevida

Formula cervicales con diagnóstico positivo a cáncer detectadas en la SSA Número de mujeres detectadas en la SSA con lesiones de alto grado por histología *100 Entre el total de mujeres diagnosticadas en la SSA con lesiones de alto grado y cáncer Número de mujeres vivas según etapas al año, 3 y 5 años del diagnóstico *100 Entre el número de mujeres según etapas con cáncer vivas en seguimiento

Fuente

SICAMPROCACU

SICAM PROCACU

Estándar

70%

0 > 99% II – IIb > 96.8% IIIa – Iib> 75% IV > 40%

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

Ponderación

10%

10

48 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

12. Bibliografía 1. Wingo Phyllis A., Higgins James E., Rubin George L. Centers for Disease Control. Chap. 3. Ed. WHO. Atlanta, Georgia. USA. 1996. 2. Revuelta Arturo, Zárate Margarita. Curso Taller de Epidemiología y Estadística I. Cap. VI, VII, X, XI, XIII. Ed. FORAC/DGE. México. 1996. 3. Morris Leo. Chávez Gilberto. Epidemiología Aplicada a la Salud Reproductiva. Módulo I. Ed. INSP. 2005 4. Lozano Rafael y cols. Carga de la Enfermedad en México. Cap. 4. Ed. DGE. México. 2006.

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

49 Versión de trabajo

Programa de Acción: Cáncer cérvico uterino

13. Agradecimientos Miguel Ángel Abad Gastelum Gabriela Abarca Ayala Angélica Abarca Hernández Fernado Aburto Luna Ana Isabel Acosta Marco A. Aguilar Hidalgo Orfil Erubiel Aguilar Ibarra David Emilio Aguilar Jaen Ligia del Carmen Aguilar Villacís Jorge Armando Aguirre Torres Esperanza Aguirre Tovar Silvia Alcántara López Juan Luís Alemán de la Fuente Diana Almaguer Casado Martha Antonio González Francisco J. Aragón Martínez Rosalinda Aranda Salazar Indiana Arciniega Cruz Ma. Dolores Arellano Morales Minerva Arizmendi Andraca Patrícia Arredondo Vázquez Hilda Arredondo Vytia José Benjamín Arroyo Acosta Adriana Arvizu Gómez Berenice Alcala Mota Velázco Pablo Alcalde Legaspy José Alfredo Aleman Vargas Enrique Almaguer Casado Pedro Almaguer Pérez Armando Almora Hinojosa Miguel Alonso Contreras Patricia Alonso de Ruíz Ma. Jesús Alonso Ortíz Gerardo Altamirano Dorantes Isabel Alvarado Cabrera Hormidas Alvarado Carrasco Cristina Alvarado Cruz Victor Erick Alvarado Trejo Tania Pilar Alvarez Domínguez Héctor Alvarez Lima Ma. de La Paz Álvarez Manjarrez Mario Alberto Alvarez Muñoz Mayela Elisa Alvarez Romero Adela Alverde Encarnación Flora Guadalupe Amador Castillo Luís Enrique Amador Vadillo

Marina Antonio Pérez Rafael Leobardo Apodaca Rodríguez Pablo Cesar Aquino López Francisco Javier Aragón Martínez Martha Araico Dueñas Eni Aranda Arjona Carlos Aranda Flores Rosalinda Aranda Salazar Álvaro Emilio Arceo Ortíz Ma. del Carmen Arellano Gaona Esmeralda Arellano Malerva Ana Arias García Arturo Arias Rodríguez Martha Armas Velázquez Socorro Arnau González Ma. del Rosario Arredondo Maciel Bricia Gabriela Arredondo Moreno Patricia Arredondo Vázquez Maricruz Arroyo Galicia Juan Carlos Arroyo Ramírez Marco Arzate Gómez Felipe Rafael Ascencio Ascencio Jonathan Alan Atenco Juárez Ma. Eugenia Austria Palacios Rosalinda Avendaño Roberto Ávila Ceniceros Mauricio Rafael Ávila Tapía Ma. de Jesús Aviles Sánchez Carolina Ayala Chavarria Carlos Cuauhtémoc Ayala Larios Víctor Gabriel Ayala Tinoco María Ayhuito Nakachimada Sergio Ayusco Jiménez José Luis Aztepia Digna Badillo Sánchez Evodio Emigdio Báez Lozano José Báez Mendoza Graciela Báez Rangel Eustacio Baltasar Cruz José Luís Baltasar González Pamela Isabel Baltazar Vega Sandra Cecilia Bañuelos Navarrete María Beberli Barajas Barajas Carlos Barajas Cortes Oralia Barbosa Quintana María del Lirio Barientos Zamudio

“La salud responsabilidad de todos” 2007- 2012

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