Program Kerja Pmkp.docx

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2014

I.

PENDAHULUAN Rumah

sakit

merupakan

institusi

pelayanan

kesehatan

yang

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (Promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap. Rawat jalan dan gawat darurat (UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Berdasarkan UU RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit; meningkatkan mutu

dan

mempertahankan

standar pelayanan rumah sakit; dan

memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit. RSUD Raden Mattaher Jambi sebagai salah satu sarana kesehatan di Provinsi Jambi memiliki visi yakni Menjadi Rumah Sakit Pusat Rujukan dengan Pelayanan Prima dan Rumah Sakit Pendidikan yang Berkualitas, dengan motto : Melayani dengan Nurani, Komitmen dalam mutu. Sesuai dengan visi dan moto tersebut diharapkan akan terlaksana kegiatan peningkatan mutu yang berkelanjutan melalui pemantauan indikator mutu dan indikator keselamatan pasien yang akan terangkum didalam kegiatan Komite Peningkatan Mutu RSUD Raden Mattaher Jambi. Melalui penetapan program kerja Komite Peningkatan Mutu ini, diharapkan dapat mempertahankan dan meningkatan mutu RS. II.

LATAR BELAKANG Peningkatan

status

perekonomian

masyarakat,

kemudahan

komunikasi dan peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan nasional di segala bidang telah menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan mereka.

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Ada beberapa indikator yang sudah dijalankan oleh RSUD Raden Mattaher, yakni indikator penampilan RS (Indicator Performance RS), indikator mutu pelayanan dan angket kepuasan pasien. Indikator penampilan dan indikator pelayanan RSUD Raden Mattaher dapat dilihat pada tabel 1 dan 2 berikut ini. Tabel 1.

Pencapaian Indikator Penampilan Pelayanan Kesehatan di Instalasi Rawat Inap RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2010 – 2013. Indikator Tahun Tahun Tahun No. Penampilan Standar Ketr. 2011 2012 2013 Pelayanan 1. BOR (%) 82,50 65,9 Jumlah Tempat Tidur : Th. 2010 : 320 TT Th. 2011 : Th. 2012 : 308 TT Th. 2013 : 365 TT 2. LOS (hari) 5,10 5,2 3. TOI (hari) 1,10 2,7 4. BTO (kali) 57,70 46,7 5. GDR 59,10 61,4 (o/ooo) 6. NDR 31,80 36,4 (o/ooo)

Tabel 3.

Pencapaian Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2011 – 2013.

No.

Indikator Mutu Pelayanan

Standar

1. 2.

Angka Pasien Decubitus Angka Infeksi Luka Infus Angka Penyulit Transfusi Darah Angka Ketidaklengkapan pengisian catatan medik Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat Angka Infeksi Luka Operasi Angka Komplikasi pasca bedah Waktu tunggu sebelum operasi elektif Angka Appendik normal

≤ 1.5 % ≤ 1.5 %

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Angka kematian ibu karena eklampsia Angka kematian ibu karena perdarahan Angka kematian ibu karena sepsis Angka perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan Angka kematian bayi dg BBL ≤ 2000 gr Angka Seksio sesarea Angka kematian pasien < 48 jam Angka kematian pasien > 48 jam Angka kejadian pulang APS.

≤ 10 %

Tahun 2011 2,5 % 0,9 %

Tahun Tahun 2012 2013 0,93 % 0,36 % 1,49 % 2,5 %

0,53 %

0,17 % 0,07 %

0,18 %

≤5

0 0

≤ 1,5 %

0,67 %

0,50 %

≤3%

1,32 %

0,76 %

≤ 2 hari < 15 20 % ≤ 30 %

2,43 hari 15,97 % 14,28 %

0,54 % 11,19 % 25 %

≤1%

0,52 %

0,42 %

≤ 0.2 %

0

0

 3 hari 0% ≤ 20 % ≤ 0.24 % ≤ 0.24 % ≤5%

1,04 hari 43,35 % 43,18 % 2,86 % 3,20 % 14,44 %

0 23,15 % 64,70 % 39,79 % 44,56 % 14,24 %

0

Berdasarkan tabel 1 dan 2 tsb, diketahui bahwa ada beberapa pencapaian indikator yang masih tinggi, seperti GDR, NDR, Angka kematian bayi dg BBL ≤ 2000 gr, Angka Seksio sesarea, Angka kematian pasien < 48 jam, Angka kematian pasien > 48 jam dan Angka kejadian pulang APS. Selain indikator tsb, indikator Standar Pelayanan Minimal RS belum dilaksanakan secara berkesinambungan, hal ini sesuai dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Kinerja Atas Efektivitas Manajemen RSUD Raden Mattaher dalam Mengelola Pelayanan Rawat Inap oleh Badan Pemeriksa Keuangan RI Perwakilan Provinsi Jambi Nomor 30/HP/XVIII.JMB/11/2013 Tanggal 29 Nopember 2013, yang menyatakan bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM) pengelolaan rawat inap belum lengkap. Indikator-indikator tsb merupakan indikator mutu pelayanan RS sebagai hasil akhir dari kegiatan pelayanan. Sedangkan pelayanan RS juga didukung oleh bagian lain yakni, SDM, sarana prasarana dan keuangan. Berdasarkan Akreditasi RS versi 2012, ada beberapa indikator yang harus dilakukan pemantauan, yakni indikator klinis, indikator manajemen dan indikator keselamatan pasien. Indikator tsb mencakup semua bagian di RS, baik manajemen (struktural) maupun fungsional. Untuk melakukan pemantauan indikator tsb dan merencanakan tindak lanjut perbaikan diperlukan suatu komite, yang disebut Komite Peningkatan Mutu RS. Diharapkan melalui kegiatan peningkatan mutu rumah sakit sesuai dengan tuntunan Akreditasi RS dapat mencari jalan untuk bekerjasama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi. Peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya (dikutip dari Luwiharsih – Bimbingan PMKP tahun 2014). Komite Peningkatan Mutu merupakan salah satu komite yang ada di RSUD Raden Mattaher yang bertugas mengumpulkan, menganalisa, melaporkan dan membuat rencana perbaikan mutu pelayanan di RSUD Raden Mattaher Jambi.

III.

TUJUAN a. Umum

:

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

b. Khusus 1.

:

Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini

2.

Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja

3. IV.

Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Kegiatan Pokok Komite Peningkatan Mutu RSUD Raden Mattaher adalah :

1.

Standarisasi asuhan klinis secara bertahap. a.

Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis c.

Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas e.

Penyusunan 5 clinical pathway

f.

Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi

2.

i.

Implementasi 5 PPK & 5 CP

j.

Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis

k.

Pelaporan hasil audit

l.

Rencana Tindak Lanjut.

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien. a.

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP c.

Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

e.

Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

f.

Pelaksanaan pengumpulan data

g. Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) h. Analisa data indikator (PMKP 4) i.

Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

j.

Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

k.

Pertemuan

berkala

dng

Komite

PPI

utk

membahas

hasil

surveilance/indikator area klinis no 10

3.

Monitoring mutu unit kerja . a.

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja

b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja c.

Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja

d. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator e.

Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

f.

Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

g. Pengumpulan data h. Analisa data

4.

i.

Pelaporan

j.

Feedback

k.

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis. a.

Evaluasi kinerja Direksi & para manajer (TKP 1)

b. Evaluasi kinerja profesi dokter (KPS 11), perawat (KPS 14), tenaga profesi kesehatan lainnya (KPS 17) c.

5.

Evaluasi kinerja staf non klinis (KPS 4)

Diklat mutu pelayanan. a.

Pelatihan mutu untuk Direksi RS

b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS c.

Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

d. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

6. 7.

Rapat Mutu dengan Pimpinan RS Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Pertemuan-2 2. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev 3. Edukasi dan pelatihan-pelatihan

VI.

VII. VIII.

SASARAN 

Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %



Analisa indikator area klinis = 100 %



Analisa indikator area manajemen = 100 %



Analisa indikator Sasaran Keselamatan Pasien = 100 %



Penyusunan profil indikator International Library = 100 %



Analisa indikator PPI = 100 %



Penilaian kinerja staf dan profesi setahun sekali = 100 %



Penilaian kinerja unit kerja (Standar Pelayanan Minimal/SPM) = 100 %

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (Terlampir) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN Evaluasi pelaksanaan kegiatan Komite Peningkatan Mutu RSUD Raden Mattaher Jambi akan dilakukan setiap 1 minggu melalui pertemuan rutin oleh Ketua Komite sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan serta untuk mengidentifikasi hambatan untuk setiap kegiatan. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan program kerja ditinjau dari pelaksanaan kegiatan dan sasaran program. Laporan tsb dibuat 1 (satu) bulan sekali kepada Direktur Utama.

IX.

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Pencatatan kegiatan merupakan dokumentasi kegiatan setiap program yang dilakukan setiap minggu, berupa daftar hadir dan notulen kegiatan. Pelaporan program disusun dan dilaporkan kepada Direktur Utama sebagai atasan langsung, yang mencakup pencapaian program, hambatan dan saran. Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilaksanakan setiap 3 bulan.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2014

NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

KEGIATAN

Apri l

Mei

Juni

BULAN Agus Sep Juli t t

Okt

Identifikasi indikator klinik dan manajemen yang akan dievaluasi. Menyusun panduan pengumpulan indikator. Melakukan sosialisasi internal dan external (Komite PMKP). Melaksanakan pengumpulan data indikator. Melakukan analisa indikator. Merencanakan kegiatan perbaikan berdasarkan hasil analisa. Implementasi dan monitor kegiatan perbaikan. Melakukan evaluasi dari kegiatan.

Jambi, April 2014 Ketua PMKP,

Nov

Des

KETR.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2015

NO.

KEGIATAN

I. 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Standarisasi asuhan klinis secara bertahap.

Pembentukan tim clinical pathway Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau prosedur tindakan Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas Penyusunan 5 clinical pathway Edukasi ke staf klinis Uji coba implementasi Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi Implementasi 5 PPK & 5 CP Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis Pelaporan hasil audit Rencana Tindak Lanjut.

1

2

3

4

5

BULAN 6 7

8

9

10

11

12

KETR.

NO.

KEGIATAN

II. 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien.

Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) Analisa data indikator (PMKP 4) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10

1

2

3

4

5

BULAN 6 7

8

9

10

11

12

KETR.

NO.

KEGIATAN

III. 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Monitoring mutu unit kerja .

Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja Identifikasi indikator Pilih dan tetapkan indikator unit kerja Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan Pengumpulan data Analisa data Pelaporan Feedback Rencana Tindak Lanjut (RTL)

1

2

3

4

5

BULAN 6 7

8

9

10

11

12

KETR.

NO.

KEGIATAN

IV. 1.

2.

3.

Evaluasi kinerja Direksi & para manajer (TKP 1) Evaluasi kinerja profesi dokter (KPS 11), perawat (KPS 14), tenaga profesi kesehatan lainnya (KPS 17) Evaluasi kinerja staf non klinis (KPS 4)

V. 1. 2. 3. 4.

Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis.

Diklat mutu pelayanan.

Pelatihan mutu untuk Direksi RS Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS Pelatihan mutu untuk anggota komite Peningkatan Mutu Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

VI. VII.

Rapat Mutu dengan Pimpinan RS Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

1

2

3

4

5

BULAN 6 7

8

9

10

11

12

KETR.