Problemas De Salud Emergentes

ción de la tifoidea en los pacientes mexicanos era menos grave que en los franceses y que, entre sus complicaciones, el sangrado predominaba en nuestro medio siendo la perforación más frecuente allá. Y también pudo anotar al calce que los pacientes mexicanos que se alimentaban tempranamente con atole, según tradición centenaria incorporada a la práctica médica por Carpio poco antes de 1840, se coimplicaban menos y se recuperaban antes y mejor que sus compañeros de mal europeos que eran sujetos a las clásicas dietas de agua de cebada por cuarenta días. Todo esto y mucho más era lo que veían sus alumnos al acompañarlo todos los días, a la más temprana hora de la mañana, en su visita en las salas del hospital de San Andrés, en donde daba sus clases y era jefe de clínica. Su obra no fue muy extensa. Dos opúsculos sobre el tifo, Apuntes para la Historia de la Fiebre petequial o tabardillo que se observa en México, publicado en

1846 sobre el texto de una conferencia pronunciada en la Sociedad Filoiátrica en 1844, y Sobre la identidad de las fiebres, en la que establece definitivamente la distinción entre tifo y tifoidea , publicada en 1865. Se ha reportado que escribió y publicó un libro de Clínica Médica en 1856, pero lo que más fama le dio fueron sus Lecciones de Clínica Médica, en las que reproducía lo que observaba con sus alumnos en el hospital y eran publicadas primero en la Unión Médica, revista de la Academia de Medicina, en 1856 y 57, y en la Gaceta Médica de México, órgano de la misma Academia renovada, a partir de 1865. Esta es la herencia escrita de este gran hombre, fundador sin lugar a duda de una escuela clínica mexicana de dimensión internacional. Referencia 1. Martínez Cortés, Fernando, La medicina científica y el siglo XIX mexicano, México, Fondo de Cultura Económica, 1987, pp. 76 y ss.

PROBLEMAS DE SALUD EMERGENTES Sección a cargo del Dr. Pablo Kuri Morales, Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud

ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA) DR. PABLO KURI MORALES,* DR. DAVID ALBERTO HERNÁNDEZ ARROYO** Antecedentes La enfermedad fue nombrada en reconocimiento al médico e infectólogo brasileño Carlos Chagas, quien en 1909 la había descrito por primera vez. En ese entonces, la enfermedad no era considerada un problema de salud pública de importancia. Chagas descubrió que los intestinos de Triatomidae albergaban un protozoo flagelado, una nueva especie del género Trypanosoma, y fue capaz de demostrar experimentalmente que éste podía transmitirse a monos titíes del género Callithrix que habían sido picados por el insecto portador. Estudios posteriores demostraron que el mono ardilla era también vulnerable a la infección. Al parásito patogénico que causa la enfermedad, Chagas lo llamó Trypanosoma cruzi y luego Schizotrypanum cruzi, honrando en ambos casos a Oswaldo Cruz, el famoso médico y epidemiólogo bra-

sileño quien exitosamente combatió las epidemias de fiebre amarilla, viruela y la peste bubónica en Río de Janeiro y otras ciudades al comienzo del siglo XX. La enfermedad de Chagas o mal de ChagasMazza, también denominada tripanosomiasis americana, es una infección tropical ocasionada por el parásito protozoo, Trypanosoma cruzi. Los transmisores de la enfermedad de Chagas, o las especies de chinches de mayor importancia epidemiológica son: Triatoma dimidiata, T. barberi, Rhodnius prolixus, Dipetalogaster maxima y el complejo T. phyllosoma, aunque todas las chinches hematófagas pueden transmitir el Trypanosoma cruzi. Estos insectos llevan varios nombres de acuerdo al país, entre ellos, benchuca, vinchuca, kissing bug, chipo, chupança y barbeiro. Otras formas de transmisión menos frecuentes incluyen el ingerir comida

* DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, SECRETARIA DE SALUD. ** MÉDICO RESIDENTE DE EPIDEMIOLOGÍA, DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA, SECRETARIA DE SALUD. 9

contaminada con el parásito, transfusiones de sangre y transmisión fetal.

Gráfica 1. Incidencia de enfermedades de Chagas por estado de la República Mexicana, 2006

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18 millones de personas. Unos 100 millones (25% de la población de Latinoamérica) de personas estarían en riesgo de contraer la enfermedad y cada año morirían 50 mil personas. La enfermedad crónica de Chagas sigue siendo un gran problema de salud en muchos países de América Latina, a pesar de la eficacia de medidas preventivas e higiénicas, tales como el eliminar los insectos transmisores, lo cual ha reducido a cero la aparición de nuevas infecciones en al menos dos países en la región (Uruguay y Chile). Con el incremento en la migración de poblaciones, la posibilidad de transmisión por transfusión sanguínea ha llegado a ser sustancial en los Estados Unidos.

Aguascalientes Aguascalientes Baja Baja California California Baja BajaCalifornia California Sur Sur Campeche Campeche Coahuila Coahuila Colima Colima Chiapas Chiapas Chihuahua Chihuahua Distrito Distrito Federal Federal Durango Durango Guanajuato Guanajuato Guerrero Guerrero Hidalgo Hidalgo Jalisco Jalisco México México Michoacán Michoacán Morelos Morelos Nayarit Nayarit Nuevo Nuevo León León Oaxaca Oaxaca Puebla Puebla Querétaro Querétaro Quintana Quintana Roo Roo San SanLuis LuisPotosí Potosí Sinaloa Sinaloa Sonora Sonora Tabasco Tabasco Tamaulipas Tamaulipas Tlaxcala Tlaxcala Veracruz Veracruz Yucatán Yucatán Zacatecas Zacatecas

Panorama Epidemiológico

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 2. Incidencia de enfermedad de Chagas por mes en la República Mexicana, 2006

Prevalencia y tendencia de la enfermedad Los estados de la Republica Mexicana con mayor número de casos en el 2006 fueron Morelos con 63 casos y una tasa de 3.63 por cada 100,000 habitantes; Quintana Roo con 27 casos y una tasa de 2.39 por cada 100,000 habitantes; Veracruz con 141 casos y una de tasa de 1.93 por cada 100,000 habitantes, Aguascalientes, Baja California, Coahuila, Colima, Chihuahua, Hidalgo, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas no presentaron casos durante este año (Gráfica 1). La incidencia de la enfermedad durante el 2006 se mantuvo constante con disminución en el mes de septiembre a una tasa de 0.9 por cada 100,000 habitantes y un incremento en el mes de diciembre, donde la tasa fue de 2.9 por cada 100,000 habitantes (Gráfica 2). Para corroborar la gráfica 2 se realizó un análisis de los últimos 20 años, donde se observa que la incidencia de la enfermedad es constante, no teniendo predilección por alguna época del año en especial, pero al igual que en el 2006 hay ligera disminución en el mes de septiembre y elevación en el mes de diciembre, siendo el mes de enero el que presenta menos casos en este lapso de tiempo (Gráfica 3). La enfermedad se presenta en todos los grupos de edad, registrándose la mayor cantidad de casos en los de 60 años y más, quienes tal vez se trate de enfermos en fase crónica pero que han sido registrados como casos nuevos en el sistema de información, dato que llama la atención debido a que pensaríamos encontrar la mayor cantidad de casos en la fase aguda y sobre todo en los menores de 15 años de edad (Gráfica 4). De los 400 casos registrados en el 2006 tenemos que el 88.5% de los diagnósticos se realizaron en la 10

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 3. Incidencia de enfermedad de Chagas 1986-2006 en la República Mexicana, acumulado por mes

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 4. Incidencia de enfermedad de Chagas por grupo de edad en la República Mexicana, 2006

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

SSA, 6.5% para el IMSS-OP, 3.75% IMSS-RO y 1.25% para el ISSSTE, la SSA registra el mayor numero de casos esto debido al tipo de población que maneja y a la distribución de sus unidades (Grafica 5).

Gráfica 5. Incidencia de enfermedad de Chagas por fuente de notificación en la República Mexicana, 2006

nes de animales infectados, ingestión de insectos infectados y accidentes de laboratorio.

IMSS-OP (6.5%) ISSSTE (1.2%)

Ciclo de vida de la enfermedad de Chagas (figura 1)

Otras (0)

IMSS-ORD (3.7%)

SSA (88.5%) Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 6. Número de casos e incidencia de enfermedad de Chagas en México 1986-2006

Fuente: http://epidemiologiamolecular.ula.ve/chagas/fotos.

Cuadro Clínico Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Yucatán

Zacatecas

Tlaxcala

Veracruz

Sonora

Tabasco

Tamaulipas

Sinaloa

San Luis Potosí

Puebla

Querétaro

Quintana Roo

Nayarit

Oaxaca

Nuevo León

México

Morelos

Michoacán

Jalisco

Hidalgo

Durango

Guerrero

Guanajuato

Distrito Federal

Colima

Chiapas

Chihuahua

Coahuila

Campeche

Baja California

Aguascalientes

Baja California Sur

Gráfica 7. Incidencia de enfermedad de Chagas acumulado 1986-2006 en la República Mexicana

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

En la Republica Mexicana la incidencia ha ido en aparente incremento, la tasa paso de cero casos por cada 100,000 habitantes en 1986 a 0.37 por cada 100,000 habitantes en el 2006 (Gráfica 6). En un recuento realizado en los últimos 20 años se muestra que el estado que más casos ha reportado ha sido Veracruz seguido de Morelos, lo cual contrasta con Aguascalientes, Baja California, Coahuila y Tampico quienes no registran casos (Gráfica 7).

Mecanismo de infección El mecanismo principal de infección es mediante la defecación de triatóminos infectados por Trypanosoma cruzi sobre la piel o mucosas de los reservorios o del hombre. También se puede adquirir la enfermedad de Chagas por transfusión sanguínea, manejo de car-

El parásito agrede al huésped por varios mecanismos. Pero quizás la destrucción de la masa de células del retículo endotelio, así como de otros tejidos, sean los más importantes. La infección por Trypanosoma cruzi tiene una fase aguda inicial, que puede durar varias semanas, y una crónica, que puede perdurar durante el resto de la vida del paciente, que en ocasiones pueden ser muchos años. Una vez que el parásito penetra en el huésped, ya sea por el sitio de la picadura (chagoma de inoculación), por la conjuntiva ocular (signo de Romaña) o por otros mecanismos, comienza a multiplicarse como amastigote dando origen a un gran número de parásitos, que se diseminan por vía hematógena a cualquier parte del organismo. En la mayoría de los casos, el período agudo es asintomático o se presenta como influenza leve. A la penetración del parásito, ya sea por la piel o por la conjuntiva ocular, sigue un período de incubación de cuatro a 15 días para que se presente, si la penetración es por la conjuntiva ocular, el llamado signo de Romaña, que se caracteriza por la aparición de edema bipalpebral unilateral, generalmente con infartación ganglionar retroauricular y fiebre de 39 a 41°C, cuadro clínico que desaparece espontáneamente en dos o tres semanas. Si la penetración fue por debajo de la piel, aparece el denominado chagoma de inoculación, en cuyo caso se presenta como nódulo subcutáneo, microadenitis regional y fiebre. En 10% de los casos agudos de enfermedad de Chagas, más frecuentemente en los niños, puede surgir miocarditis aguda fulminate y aparecer lesiones neurológicas, sobre todo en pacientes inmunocompremetidos (SIDA, por ejemplo). Los sobrevivientes a la infección aguda, ya sea aparente o inaparente, entran al estado crónico 11

asintomático e indeterminado que, como se mencionó, puede durar muchos años, en cuyo caso el paciente muere de viejo; pero 10 a 30% de personas en estado crónico desarrollan miocarditis y «organomegalia» después de varios años o décadas. Entre los signos más tempranos de miocarditis está la aparición de alteraciones en el electrocardiograma (ECG), principalmente bloqueos de rama derecha del haz de His, el cual puede aparecer años antes que los síntomas. Los síntomas de miocarditis aparecen con mayor frecuencia en adultos jóvenes, con falla cardíaca por congestión biventricular, que frecuentemente se complica con tromboembolias pulmonares y sistémicas. El bloqueo auriculoventricular completo o arritmias ventriculares pueden causar paro cardíaco súbito (muerte súbita del leñador). La denervación del esófago en casos de enfermedad de Chagas crónica produce un síndrome idéntico al de las acalasias idiopáticas del esófago. La disfunción del esfínter esofágico y desórdenes del peristaltismo causan disfagia, regurgitaciones, episodios recurrentes de neumonía por broncoaspiración y, algunas veces, dilatación permanente del esófago (megaesófago). El megacolon en la enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por períodos prolongados de estreñimiento y ocasionalmente obstrucción intestinal y vólvulos. Las infecciones por Trypanosoma cruzi durante el embarazo pueden producir abortos, problemas agudos de nacimiento o desarrollar, semanas posteriores al nacimiento, la enfermedad de Chagas congénita, que cursa con fiebre, ictericia, anemia, trombocitopenia, hepato esplenomegalia y lesiones de piel que contienen parásitos. La mortalidad en estos casos se produce por miocarditis, neumonía y encefalitis.

Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad se basa en el cuadro clínico, asociado a las fases aguda y crónica del padecimiento, antecedentes de residencia en áreas endémicas de la enfermedad, transfusiones, madre chagásica y/o trasplante de órganos.

I. Fase aguda al demostrar la presencia del Trypanosoma cruzi o serología positiva en la sangre, por estudio directo o por la técnica de concentración de Strout, cultivo o xenodiagnóstico, serología positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas). II. Fase indeterminada. Serología positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas) y xenodiagnóstico. III. Fase crónica. El xenodiagnóstico y el cultivo en sangre en medios bifásicos pueden dar resultados positivos, y serología positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas). La confirmación del diagnóstico por laboratorio, se establece por la demostración del parásito o bien por al menos dos pruebas serológicas diferentes positivas. Los criterios de laboratorio para la clasificación de casos clínicos se harán según se indica en el cuadro I. En lo que respecta si al cuadro que se presenta en la NOM 032 de criterios para la clasificación de casos de Tripanosomiasis americana, a simple vista pareciera confuso en lo que respecta al cuadro para el caso agudo (tercera fila) y caso crónico (sexta fila) ya que en estos se marca para ambos: • Parásitos cualquier tipo (-) • Serología dos pruebas (+) • Sintomatología (+) En este aspecto valdría la pena especificar que la diferencia, por ejemplo en lo que respecta a sintomatología (+) en ambos, se deberá valorar la evolución de la enfermedad.

Tratamiento Tratamiento médico de la enfermedad de Chagas, es efectivo sólo mientras el parásito se encuentra circulante; una vez que ha causado lesiones en órganos blanco ya no es útil, por lo que el médico se limitará a la atención de las complicaciones. El objetivo del tratamiento debe ser ministrarlo en la fase aguda, ya que previene daños posteriores; no obstante, durante la fase indeterminada tiene capaci-

Cuadro I. Criterios para la clasificación de casos de Tripanosomosis americana Parásitos cualquier método

Serología dos pruebas

Sintomatología

Criterio diagnóstico de caso

+ + + -

+ + + + + -

+ + + + +

Agudo Agudo Agudo Indeterminado Indeterminado Crónico No caso

Fuente: NOM-032-SSA2-2002

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dad de limitar los daños en pacientes menores de 18 años. El esquema de tratamiento en fase aguda e indeterminada, es muy útil el nifurtimox, un derivado del nitrofurfurilideno. En adultos se administra a dosis de 7 a 10 mg por kg de peso por día (máximo 700 mg al día). En los menores de 15 años, la dosis se puede incrementar hasta los 15 mg por kg de peso, repartidos en tres tomas diarias, durante sesenta días consecutivos. En los casos indeterminados en menores de 18 años es útil el nifurtimox a las dosis citadas, para prevenir posibles complicaciones que se presentan en la fase crónica. Un tratamiento alterno que ha mostrado ser eficaz es con benznidazol, un derivado del 2-nitroimidazol, a dosis de 5 mg por kg de peso al día en todas las edades, repartidas en dos tomas diarias durante treinta días ininterrumpidos. El esquema de tratamiento en fase crónica, es sintomático y se dirige a limitar los daños. En Chagas congénito. La vigilancia de las mujeres embarazadas que padecen esta enfermedad será estricta, ya que un número importante de productos fallecen antes de nacer y, aquellos que sobreviven tienen una expectativa de vida menor a un año. Se ministrará al recién nacido el Benznidazol, a dosis diaria de 5 mg por kg de peso al día, durante 30 días consecutivos; esto disminuye el riesgo de morir. La evaluación en casos agudos se debe centrar en los estudios parasitológicos y serológicos. La enfermedad de Chagas también es de evolución crónica y requiere una vigilancia sostenida durante años, sobre todo en los casos no tratados, tratados tardíamente o en forma incompleta. La vigilancia comprende el control del paciente en tratamiento, exámenes clínicos periódicos, parasitoscopías de sangre para verificar la erradicación de los tripanosomas circulantes, serología para conocer los niveles de anticuerpos y vigilancia del funcionamiento del corazón. El enfermo agudo puede considerarse como curado si dos exámenes diagnósticos consecutivos, con treinta días de intervalo, resultan negativos; con frecuencia, los cuadros agudos tratados a tiempo remiten pronto hacia la curación. Si no se logra la mejoría un mes después de administrado el medicamento, se realizarán los estudios clínicos y de laboratorio; según los resultados, se procede como sigue: •

•

•

•

Con parasitoscopía y serología negativas. Si ha pasado un mes de concluido el último tratamiento, se considera curado el paciente. Con serologías positivas; el caso se catalogará como activo, no sujeto a terapia con fármacos específicos, pero que requiere vigilancia médica anual, que incluya un electrocardiograma y pruebas serológicas. Casos tratados no curados en fase indeterminada; si durante su seguimiento presentan manifestaciones clínicas de etapa crónica de la enfermedad, se canalizan a un centro hospitalario con servicios especializados para su estudio y manejo.

Comentarios La enfermedad de Chagas tiene un comportamiento fascinante, debido a todas las etapas por las que se desarrolla, pudiendo denotar una fase rural y una fase urbana, ambas de gran interés para la salud pública. El médico deberá recordar que un diagnóstico oportuno dará la pauta para iniciar un protocolo de investigación en los pacientes quienes cumplan con la definición operacional para ser considerados como pacientes sospechosos de la enfermedad, tal y como lo menciona la NOM 032 en el punto de diagnostico, con la finalidad de confirmar o descartar el padecimiento de manera oportuna; de esta manera los beneficios para el paciente podrían ser mayores, por otro lado, en lo que respecta al entorno económico, los costos se reducen significativamente y la vida productiva de las personas se garantiza. Así mismo se hace énfasis a la toma de gota gruesa como método diagnostico en todo aquel individuo que cumpla con la definición operacional de caso, sobre todo en fase aguda, en donde se tendría mayor éxito en diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Bibliografía 1. http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Chagas 2. NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector. 3. http://epidemiologiamolecular.ula.ve/chagas/fotos/ lifecycle.gif 4. http://www.dgepi.salud.gob.mx 5. www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/ chagas.html

Con parasitoscopía positiva; considerar y administrar nuevamente el tratamiento médico por 30 días.

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Las Medicinas Originales son seguras y efectivas.

MONOGRAFÍA Monografía elaborada para el Ejercicio Clínico Patológico “Hombre de 74 años de edad con rinorrea y epistaxis recurrentes” que se publicó en versión parcial en Vox Médica No. 6 2007 y en toda su extensión en Gaceta Médica de México, Vol. 144, No. 1, EneroFebrero 2008.

ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL DE SENOS PARANASALES ISABEL ALVARADO-CABRERO,* JAZMÍN DE ANDA-GONZÁLEZ,* GONZALO VALDEZ-DUARTE** Los senos paranasales son el maxilar, etmoidal, frontal y el esfenoidal. El más grande es el seno maxilar, cada seno consta de una pared superior, un techo, pared inferior, piso, pared anterolateral, medial y posterior. Todos están cubiertos por epitelio de tipo respiratorio, similar al de la cavidad nasal. Este epitelio también se conoce como schneideriano, es de origen ectodérmico, derivado de la mucosa de la nasofaringe. La membrana de la mucosa es más delgada y tiene menor vascularidad que la cavidad nasal. Las glándulas seromucosas se encuentran en menor número y se localizan en el ostium del seno maxilar.1,2 La enfermedad más frecuente de los senos paranasales es la constituida por las alteraciones inflamatorias, como son rinitis y sinusitis. Las neoplasias malignas del tracto sinonasal corresponden a menos

del 1% de todas las neoplasias y al 3% de las neoplasias del tracto aéreo superior. Las neoplasias afectan con mayor frecuencia el seno maxilar (60%), cavidad nasal (22%, seno etmoidal (15%) siendo los menos afectados el esfenoidal y el frontal (<3%). Las neoplasias son diversas, la mayoría corresponden a carcinoma epidermoide y sus variantes (55%), seguidas de neoplasias no epiteliales(20%), tumores glandulares (15%), carcinoma indiferenciado (7%) y otros tipos de tumores (3%).3 La presentación clínica, los hallazgos radiológicos y la forma de diseminación de los carcinomas epidermoides, adenocarcinoma y otras neoplasias malignas del tracto sinonasal, es similar. La apariencia macroscópica de las lesiones, tiene un valor limitado, siendo el diagnóstico por histopatología.

* JEFATURA DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ONCOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS. ** DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL HOSPITAL DE PEMEX, PICACHO. 14