Pro-forma-affidavit-bisaya.doc

REPUBLIKA NG PILIPINAS) LUNGSOD NG…………

)S.S.

SINUMPANG PAHAYAG Ako, si ______________________________, nga nasa saktong edad, Pilipino, na nagpuyo sa ______________________________________________________ pagkahuman ug pagpanumpa, uban niini muingon nga: 1. Rehistrado ko sa______________________________________;

nga

botante

2. Sa mga oras nga ____________________ sa Mayo 9, 2016, nakuha nako ang Ballot ID No. ________________________ sa Clustered Precinct No. _______________________ para makaboto; 3. Pagkahuman nakog boto sa tarong nga proseso, akong gisulod ang akong balota sa Vote Counting Machine (VCM). Gi-printa dayun sa VCM ang akong voting receipt; 4. Gi-pilo ug gi-putol ang akong voting recipt sa BEI Third Member/Support Staff nga si ___________; 5. Pagkahuman ug putol sa akong voter’s receipt, ang kining voter’s receipt kay iyang gihatag sa akoa. Pagkahuman ani, gibutangan ug indelible ink ang akong tudlo; 6. Pagkakita nako sa akong voter’s receipt, nahibaw-an nako nga lahi ang gibasa sa VCM. Ang ni gawas na voter’s receipt nga giprinta sa VCM kay dili pareha sa akong gibutang sa balota, mao ni ang nahitabo: Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para Presidente. Sa partikular __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para Bise - Presidente. Sa partikular __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para mga mga Senador. Sa partikular __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para sa House of Representatives. Sa partikular __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto nga Party List. Sa partikular __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para mga lokal nga posisyon. Sa partikular __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

7. Tungod nga lahi ang nigawas sa VCM ug sa Voting Receipt sa akong gibotar, ako dayung gi-duol ang Chairman ng Board of Election of Inspectors (BEI) para i-report ang nahitabo; 8. Ang pangalan sa BEI Chairman kay _______________; 9. Gi-suwat sa BEI Chairman ang akong reklamo sa minutes ang (BEI Chairman ay itinala ang aking reklamo sa minutes of voting); 10. Akong gipirmahan ang likod sa Voter’s Receipt ug gisuwat sad nako didto ang ballot ID number; 11. Pagkahuman, gi-uban ang akong Voter’s Recipt sa minutes of voting; 12. Gihimo nako ning apidabit para ingnon nga tinuod ang tanan nga akong gisuwat diri ug para magamit kini sa bisag unsa nga legal na kinahanglanun. Lungsod ng __________, ________________ _________________________________________ Nagsalaysay SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ______ day of ____________________, at _______________, affiant exhibiting to me his ______________________________________ which expires on ________________. Doc. No. _____; Page No. _____; Book No. _____; Series of 2016. .