Presentasi Direktur: Oleh: Dr. Khosiatunazmi, Mmr

PRESENTASI DIREKTUR

OLEH : DR. KHOSIATUN AZMI, MMR

REKOMENDASI PPI Ruang CSSD yang belum sesuai standar Ruang IBS yang belum ada hepafilter Ruang isolasi harus bertekanan negatif Dinding yang berjamur harap dicat ulang Spo alat Re Us SPO pembersihan korden Penyimpanan linen bersih masih pakai lemari kayu. Alur laken kotor dengan laken bersih ---masih mjd satu/bertemu (upaya;jadwal berbeda). 9. Depan pintu masuk ruang VK belum ada handscrub - lantai 4 10.Belum ada hasil kultur kulkas penyimpanan susu di ruang perinatologi 11.Spo pembersihan suction 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

KPS 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Uraian Tugas Dibuat Setiap Orang Dari Setiap Unit Atau Instalansi Verifikasi Ijazah di kirim lagi agar lengkap setiap karyawan (Belum lengkap verifikasi ijasah) Vaksinasi dan MCU diusahakan semua karyawan dilakukan semua (semua unit baik klinis maupun non klinis) Laporan Diklat disusun setiap pelaksanaan program dengan format pelaporan Laporan evaluasi karyawan baru disusun setalah setiap evaluasi karyawan baru selesai Bukti evaluasi kinerja dari komite keperawatan, komite kesehatan lain, dan komite medis Program diklat belum menerima temuan dari PMKP Belum ada evaluasi kinerja perawat dan tenaga kes lain terkait kompetensi

APK 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Perbaikan kriteria transfer pada form transfer eksternal . Terbitkan panduan kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif (ICU). Perbaiki kebijakan discharge planning (resume pasien pulang tidak berhubungan dengan administrasi, untuk form discharge planning tidak ada kriteria, artinya untuk semua pasien). pengisian resume pasien pulang dijadikan satu dengan ringkasan pasien setelah pulang Terbitkan form resume rawat jalan. PKS dengan bengkel Buat Jadwal petugas perujuk (dokter, perawat, driver)

PAB 1. 2.

3. 4.

5.

Buat pedoman, penatalaksanaan manajemen nyeri Daftar pemberi layanan anestesi dari luar RS diproses sesuai dengan panduan dan SPO (proses perekrutan dari awal sampai diterbitkan SK) Panduan pemulihan paasien ditambahkan tata cara pengisian aldrete score Formulir laporan operasi diagnosis post operatif belum tercantum Formulir laporan operasi diperbaiki untuk yang nama tindakan diperbaiki letaknya

TKP 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

Struktur organisasi dirubah (tahun 2017)  HBL dan SOTK mengikuti Pembentukan komite tenaga kesehatan lain Pembentukan tim pengelola kontrak kerjasama Diadakan penilaian kinerja RS Adakan pertemuan dengan Dinkes kabupaten, puskesmas dan RS tipe D, perkumpulan diabetik & prolanis Program retensi pegawai wajib dilaksanakan untuk mengurangi turn over pegawai Bagian SDM minimal dibagi : - Urusan pembinaan& pengawasan pegawai - Urusan Rekruitmen - Urusan Diklat - Urusan Kesejahteraan Pemantapan di masing-masing komite yang dibentuk

AP Perbaikan di form Rekam medis RS Form asesmen medis, keperawatan, gizi dibedakan Form asesmen rawat jalan dibedakan Rekam medis sesuaikan dengan PMK 269 tahun 2008 Alur pelaporan nyeri dicantumkan MOU rohaniawan MOU lab lebih diperinci untuk masa berlakunya, dan tentukan mutu dari lab luar 8. Harus ada pembanding untuk nilai kritis berdasar demografi (RS Lain) 9. MOU dengan lab bagian spesialistik (ex. Pemeriksaan PA) 10. Harus ada lemari asam, eye washer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lanjutan AP 11. APAR harus ada di dalam ruang laboratorium & radiologi 12. Ruang pemeriksaan BTA harus terpisah dengan ruang pemeriksaan lainnya 13. Pintu laboratorium harus ada 2 (pintu keluar dan pintu masuk) 14. Ruang untuk analis tidak boleh di dalam ruang pemeriksaan laborat 15. Ketenagaan belum memenuhi standar 16. Hasil harus ditandatangani oleh dokter Sp.PK. 17. Tempat penyimpanan B3 harus tertutup dan berlabel 18. Radiologi harus 24 jam 19. Penyuntikkan kontras harus didampingi dokter 20. Tempat penyimpanan B3 harus tertutup dan berlabel 21. Form permintaan pemeriksaan radiologi harus dilengkap

PP (PELAYANANPASIEN) Lampiran SK tindakan invasif dianulir yg pendelegasian ke radiografer (revisi tindakan invasif dan noninvasif).

Sudah direvisi, pelaksanaan tindakan kontras dilakukan ketika ada dokter Radiologi

Daftar pasien dlm pelayanan dalam satu tahun yg beresiko tinggi

Sudah ada : pasien yang Resusitasi, anak2 dan lansia resiko kekekerasan, penyakit menular - Monitor daftar pasien dengan resiko tinggi

Buat Alur pelayanan nyeri.

Alur pelayanan nyeri sesuai arahan dr. Azhar, Sp. An karena belum ada tim yang mengikuti pelatihan nyeri

Sertifikat pelatihan pelayanan resiko tinggi

BTCLS, ACLS. ICU, Penyakit menular,

Lanjutan PP (Gizi) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ruang gas central minta dibuatkan pagar besi dan pintu besi APAR kurang 1 untuk dipasang diluar sebelah barat Ruang gas central dibuat sirkulasi udara agar tidak panas Pintu kamar mandi diganti disebalah barat jangan menghadap ruang produksi Softcase (tempat penyimpanan buah dan sayur) ditambah 1 lagi Timbangan

MDGS 1. 2. 3. 4. 5.

Program pelatihan PONEK, TB, HIV MOU rujukan pasien TB, SPO merujuk pasien TB Respon time pelayanan PONEK Ruang perawatan TB bertekanan negatif /upaya alternatif SK penetapan ruang VIP untuk pasien TB

HPK Pada Lembar formulir pemberian informasi tentang kesehatan pasien yang di isi oleh dokter seharusnya menggunakan bahasa yang mudah di pahami oleh pasien/ keluarganya (menggunakan bahasa awam) dan masih banyak dokter yang mendokumentasikannya kalau pasien mau pulang, seharusnya kalau sudah ada diagnosanya langsung di tulis, dokter memberikan informasi kepada pasien/ keluarga dan di tanda tangani.

MFK 1. Untuk Instalasi Gizi di ruang penyimpanan gas di

lengkapi dengan APAR dan pagar pelindung. 2. Penataan kabel listrik dan kabel komputer seharusnya tertata rapi di setiap ruangan karena bisa mengakibatkan konsleting kemudian kebakaran. 3. Rumah Sakit harus mempunyai tenaga Teknik Elektro Medik (Atem) sehingga bisa di laksanakan inspeksi harian alat medik.

PPK Kegiatan PKRS sudah berjalan 2. Penambahan leaflet sesuai kasus di ruangan 3. Pembentukan senam komunitas 1.

MPO 1.

2. 3.

4.

Semua pekerjaan kefarmasian dibawah supervisi apoteker  jumlah apoteker tidak mencukupi, perlu penambahan apoteker sebelum supervisi akreditasi Panduan interaksi berbaasis on line berbayar (salah satunya Lexicomp) Semua obat di bangsal selain yang masuk daftar trolley emergency ditarik  hanya alkes dan infusan (kecuali ada depo/ ada PJ farmasi) Etiket obat diupayakan per unit terkecil : Keperluan label meningkat

Lanjutan MPO – Jam-jam puncak kesibukan (pagi saat bersamaan dengan obat

5.

pasien pulang) maka etiket/ pengentrian label diutamakan obat paasien pulang dulu  agar obat bangsal segera terkirim kadang beberapa masih ditulis tangan serta injeksi dan infus masih unit terbesar (hanya di kantongnya) karena kalau menunggu selesai etiket pasien pulang bisa lama pengirimannya. Depan loket ruang penyerahan resep rawat inap  menurun berbentuk tangga, rawan kurang safety dan kurang nyaman

Program ke depan MPO 1.

2. 3. 4.

5.

Untuk IGD dan IBS rencananya setiap pagi ada yang mengecek/ mengontrol stock dari apotek khusus, kedepannya diupayakan ICU. Bila harus buka depo perlu tenaga 1 kali siklus @ 4 orang kecuali IGD mobilitas obat tidak terlalu tinggi. Sedangkan untuk menghandle RJ dan RI sesuai tuntutan pelayanan dengan mobilitas obat dan resep yang tinggi perlu jumlah tenaga yang memenuhi standar Mempercepat penambahan jumlah apoteker Program kedepannya mencoba system UDD di unit tertentu setelah semua sistem tertata Tertib dalam menjalankan rekonsiliasi obat pasien (pasien masuk selalu ada rekonsiliasi dan jika ada obat yang dibawa pasien dari rumah diupayakan tidak ketinggalan saat pasien pulang) Tertib dalam laporan SPM dan jika ada ESO, KNC maupun laporan rutin apotek.

POKJA PMKP

• Revisi pedoman PMKP ; lengkapi tentang cara

menentukan lokasi yang akan dievaluasi, metode yang dipakai, laporan dsb. • Lengkapi notulen rapat Komite PMKP. • Lengkapi program PMKP ; memuat program SubKomite mutu dan SubKomite KP, buat penentuan lokasi yang akan dievaluasi. • Revisi pedoman pengorganisasian ; jelaskan hubungan dengan KomDik, KomPer, KomNakes lain, PPI, dll.

POKJA PMKP

• Laporan PMKP dari instalasi belum ada, buat

alurnya, beri tanda tangan atau beri password utk Ka. Inst. Lapor. • Lengkapi penyampaian informasi PMKP ; melalui website, papan pengumuman, buletin, dll. • Belum ada pelatihan untuk staf terkait PMKP ; terutama untuk pengumpul data dan validator.

POKJA PMKP

• Rapat mutu harus masuk dalam sistem RS. • Buat sistem pencatatan dan pelaporan. • Lengkapi evaluasi yang dibandingkan dengan RS

lain yang sejenis, standar dan bandingkan dengan praktek yang benar (jurnal sebagai pembanding). • Lakukan validasi sesuai dengan SPO • Lakukan investigasi dan RCA untuk semua insiden

POKJA PMKP  Lengkapi redesign baru/ recycle ulang untuk   

 

semua indikator Fokuskan tindak lanjut pada program manajemen resiko FMEA sebaiknya dibuat setiap 6 bulan sekali Buat kebijakan PMKP Lakukan monitoring kontrak kerjasama dengan pihak ketika, masukkan dalam program PMKP Buat pedoman pelayanan dan pengorganisasian untuk semua instalasi

POKJA PMKP  Buat program evaluasi kinerja untuk staf,

semua profesi, lengkapi dengan skoring sesuaikan dengan pedoman dan panduan per profesi yang terpisah.  Buat panduan audit clinical pathway dan jelaskan mana yang perlu diaudit  Buat monitoring untuk KTD  Profil/ kamus indikator dijilid dengan SK yang dibuat.  Buat SPO/ SK/ Pedoman/ Panduan sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi dari KARS.

KESIMPULAN

Apa yang akan dilakukan setelah survei akreditasi???  Mengimplementasikan

rekomendasi surveior akreditasi → semua instalasi menjalankan pedoman pelayanan sesuai dengan KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 Tentang STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT.