Presenta Hta

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

Presentación de Caso Tutor: Dr. Matute

Perfil del paciente NOMBRE: JUANA DE LA CRUZ QUINTERO TORUÑO

EDAD: 93AÑOS CASA

RAZA: MESTIZA

SEXO: F

OCUPACIÓN: AMA DE

ORIGEN: LEÓN, REPARTO PRIMERO DE MAYO URBANA

PROCEDENCIA:

ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA CATÓLICO

RELIGIÓN:

ESTADO CIVIL: VIUDA

NUMERO DE HIJOS: 6

Referencia del paciente Llego al centro de salud con los siguientes signos y sÍntomas:  Cefalea intensa automedicada con acetaminofén  Disartria  No alteración de la conciencia  Pérdida de fuerza muscular bilateral  Reflejo rotuliano ↓  P/A : 160/90 mmHg P: 80x FR: 20x FC: 83x

IxDx: HTA Severa + ACV Debutante x Clx( Isquemia Cerebral ) D/C + Sobredosis de Acetaminofén Manejo: 1. Canalizado con Hartman IV

Nota de Emergencia

Queja Principal: Alteración de la conducta. HAE:  Cefalea frontoccipital de inicio matutino 

Automedicada con AINE con respuesta adecuada



Posteriormente presenta: Alteracion de la conducta Dificultad para deambular Disartria

Exámen físico : P/A: 140/80 FC:78 Px consciente , orientado en las 3 esferas, obedece ordenes Sensibilidad superficial y profunda levemente ↓ y fuerza muscular ↓ reflejos osteotendinosos ↓ Manejo: PDx: üBHC, EGO, Creatinina + Glicemia üRx PA Torax + EKG üElectrolitos Sericos PTx: üSSN 1000CC + 40 meqde CLK IV 14 gotas x minuto üP/A c/4 horas

Flujograma de examenes de laboratorio

FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA

VCM: 78.6 HbCM: 28.4 CMHC: 36.2 TIPO Y Rh: _??__

FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE LABORATORIO QUIMICA SANGUINEA

Quejas principales  Cefalea  Disartria  Hemiparesia

izquierdo

en miembro inferior

Lista completa de problemas

Lista completa de problemas

Fecha de ingreso: 27/05/09

Fecha de egreso: 30/05/09

Historia actual de la enfermedad Px refiere que 3 hrs antes de su ingreso presentó cefalea holocraneal de moderada intensidad que se irradia a la región occipital asociado náuseas, paciente refiere que dolor cede con la administración de acetaminofen (1gr. PO), posteriormente reaparece muy intenso por lo cual acude al centro de salud de donde es referida a esta unidad.

Historia actual de la enfermedad Px con Antecedentes de Hipertensión Arterial desde hace 20 años tratado con Amlodipina de 5 mg PO ID y ASA 100 mg PO ID. Refiere que hace 5 días previo buen estado general mientras se encontraba sentada presenta Cefalea Holocraneal, Pulsátil, de inicio súbito, intensa, que dura aproximadamente 3 horas la que mejoro levemente a la ingesta de Acetaminofén, refiere que ½ hora despues del inicio de cefalea presenta Disartria que duró aproximadamente 2 horas, no hubo perdida de la conciencia además presentó Parestesia de ambos miembros inferiores, no incapacitante que se asocio a náuseas y dolor precordial, no irradiado, de leve intensidad, opresivo, que aparecio al reposo, por lo que familiar decide llevarla al centro de salud donde la refierieron a esta unidad

Antecedentes personales patológicos  HTA:

desde hace 20 anos  ACV: en 2 ocasiones el ultimo hace 3 meses

Antecedentes personales no patologicos  Alcoholismo:

Desde los 20 anos de edad aproximadamente ½ litro de vez en cuando los fines de semana  Tabaquismo: 3 cigarrillos en ocasiones  Medicación Actual: Amlodipina 5 mg PO ID. ASA 100 mg PO ID.  Café: 1 taza diario

Antecedentes Familiares patológicos  HTA:

hijo desde hace 19 anos  Diabetes: hijo desde hace 19 anos

Examen Físico Px consciente, orientada, hidratada, afebril PA: 120/80 FC: 80 FR:16 To: 36.6 C Cabeza: presencia de queratosis senil basocelular en región temporal izquierda. Cuello: corto, móvil, no masas, no ingurgitación de las venas del cuello, no adenomegalia, no presencia del soplo carotídeo. Corazón: rítmico, buen tono, R1 y R2 audible, R2 aumentado de tono, no soplo, no galope, choque de punta en 6to espacio intecostal en posición supina, ocupa 2 espacios intercostales, impulso enérgico presente al inicio de R2. Abdomen:

Examen Neurológico  PC

I: no percibe olores  PC II: disminución de la agudeza visual  Resto de los pares craneales: CONSERVADO  Glasgow: 15 ptos

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Lista de anormalidades  Cefalea

holocraneal  Antecedentes de hipertension sistólica  Disartria  Parestesia  Dolor precordial  Nauseas sin vómitos

Dato pivote: Cefalea

DATO PIVOTE: CEFALEA

DATO PIVOTE: CEFALEA

Nota de Evolucion

29/05/09

Problema 1 : Ataque isquémico transitario -1er día de ingreso hospitalarioS:Px se siente igual que el dia de ingreso O: --------A: Px clinica y hemodinamicamente estable se continuara con igual Px: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Electrolitos séricos BHC Glicemia BUN, GOT, GPT, ácido úrico, TP, TPT EGO (STAT) Aspirina 100 mg PO ID Plaxix 300 mg PO ID Vendaje SSN 1000 CC + 50 mEq KCl IV STAT O2 a 3 ltrs. PRN Sonda foley Sonda nasogástrica

Problema 2: HTA Iº S: Px con presionarterial en limites normales por lo que se omite enalapril y se le deja PRN O: P/A: 120/80 FC: 80 FR: 16 A: P: 1. Dieta hiposodica e hipograsa 2. Glicemia + Creatinina 3. BUN, Acido Urico, Perfil Lipidico 4. Enalapril 20 mg en am PRN

Gracias