Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua
Presentación de Caso Tutor: Dr. Matute
Perfil del paciente NOMBRE: JUANA DE LA CRUZ QUINTERO TORUÑO
EDAD: 93AÑOS CASA
RAZA: MESTIZA
SEXO: F
OCUPACIÓN: AMA DE
ORIGEN: LEÓN, REPARTO PRIMERO DE MAYO URBANA
PROCEDENCIA:
ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA CATÓLICO
RELIGIÓN:
ESTADO CIVIL: VIUDA
NUMERO DE HIJOS: 6
Referencia del paciente Llego al centro de salud con los siguientes signos y sÍntomas: Cefalea intensa automedicada con acetaminofén Disartria No alteración de la conciencia Pérdida de fuerza muscular bilateral Reflejo rotuliano ↓ P/A : 160/90 mmHg P: 80x FR: 20x FC: 83x
IxDx: HTA Severa + ACV Debutante x Clx( Isquemia Cerebral ) D/C + Sobredosis de Acetaminofén Manejo: 1. Canalizado con Hartman IV
Nota de Emergencia
Queja Principal: Alteración de la conducta. HAE: Cefalea frontoccipital de inicio matutino
Automedicada con AINE con respuesta adecuada
Posteriormente presenta: Alteracion de la conducta Dificultad para deambular Disartria
Exámen físico : P/A: 140/80 FC:78 Px consciente , orientado en las 3 esferas, obedece ordenes Sensibilidad superficial y profunda levemente ↓ y fuerza muscular ↓ reflejos osteotendinosos ↓ Manejo: PDx: üBHC, EGO, Creatinina + Glicemia üRx PA Torax + EKG üElectrolitos Sericos PTx: üSSN 1000CC + 40 meqde CLK IV 14 gotas x minuto üP/A c/4 horas
Flujograma de examenes de laboratorio
FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
VCM: 78.6 HbCM: 28.4 CMHC: 36.2 TIPO Y Rh: _??__
FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE LABORATORIO QUIMICA SANGUINEA
Quejas principales Cefalea Disartria Hemiparesia
izquierdo
en miembro inferior
Lista completa de problemas
Lista completa de problemas
Fecha de ingreso: 27/05/09
Fecha de egreso: 30/05/09
Historia actual de la enfermedad Px refiere que 3 hrs antes de su ingreso presentó cefalea holocraneal de moderada intensidad que se irradia a la región occipital asociado náuseas, paciente refiere que dolor cede con la administración de acetaminofen (1gr. PO), posteriormente reaparece muy intenso por lo cual acude al centro de salud de donde es referida a esta unidad.
Historia actual de la enfermedad Px con Antecedentes de Hipertensión Arterial desde hace 20 años tratado con Amlodipina de 5 mg PO ID y ASA 100 mg PO ID. Refiere que hace 5 días previo buen estado general mientras se encontraba sentada presenta Cefalea Holocraneal, Pulsátil, de inicio súbito, intensa, que dura aproximadamente 3 horas la que mejoro levemente a la ingesta de Acetaminofén, refiere que ½ hora despues del inicio de cefalea presenta Disartria que duró aproximadamente 2 horas, no hubo perdida de la conciencia además presentó Parestesia de ambos miembros inferiores, no incapacitante que se asocio a náuseas y dolor precordial, no irradiado, de leve intensidad, opresivo, que aparecio al reposo, por lo que familiar decide llevarla al centro de salud donde la refierieron a esta unidad
Antecedentes personales patológicos HTA:
desde hace 20 anos ACV: en 2 ocasiones el ultimo hace 3 meses
Antecedentes personales no patologicos Alcoholismo:
Desde los 20 anos de edad aproximadamente ½ litro de vez en cuando los fines de semana Tabaquismo: 3 cigarrillos en ocasiones Medicación Actual: Amlodipina 5 mg PO ID. ASA 100 mg PO ID. Café: 1 taza diario
Antecedentes Familiares patológicos HTA:
hijo desde hace 19 anos Diabetes: hijo desde hace 19 anos
Examen Físico Px consciente, orientada, hidratada, afebril PA: 120/80 FC: 80 FR:16 To: 36.6 C Cabeza: presencia de queratosis senil basocelular en región temporal izquierda. Cuello: corto, móvil, no masas, no ingurgitación de las venas del cuello, no adenomegalia, no presencia del soplo carotídeo. Corazón: rítmico, buen tono, R1 y R2 audible, R2 aumentado de tono, no soplo, no galope, choque de punta en 6to espacio intecostal en posición supina, ocupa 2 espacios intercostales, impulso enérgico presente al inicio de R2. Abdomen:
Examen Neurológico PC
I: no percibe olores PC II: disminución de la agudeza visual Resto de los pares craneales: CONSERVADO Glasgow: 15 ptos
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Lista de anormalidades Cefalea
holocraneal Antecedentes de hipertension sistólica Disartria Parestesia Dolor precordial Nauseas sin vómitos
Dato pivote: Cefalea
DATO PIVOTE: CEFALEA
DATO PIVOTE: CEFALEA
Nota de Evolucion
29/05/09
Problema 1 : Ataque isquémico transitario -1er día de ingreso hospitalarioS:Px se siente igual que el dia de ingreso O: --------A: Px clinica y hemodinamicamente estable se continuara con igual Px: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Electrolitos séricos BHC Glicemia BUN, GOT, GPT, ácido úrico, TP, TPT EGO (STAT) Aspirina 100 mg PO ID Plaxix 300 mg PO ID Vendaje SSN 1000 CC + 50 mEq KCl IV STAT O2 a 3 ltrs. PRN Sonda foley Sonda nasogástrica
Problema 2: HTA Iº S: Px con presionarterial en limites normales por lo que se omite enalapril y se le deja PRN O: P/A: 120/80 FC: 80 FR: 16 A: P: 1. Dieta hiposodica e hipograsa 2. Glicemia + Creatinina 3. BUN, Acido Urico, Perfil Lipidico 4. Enalapril 20 mg en am PRN
Gracias