Hipoglikemija Grubič Zoran
KLINIČNI PRIMER • • •
• •
52-letna ženska je imela 18-mesečno obdobje občasnih težav, ki so se kazale kot zmedenost in zmanjšana sposobnost za delo. Nevrološke preiskave, vključno s CT in EEG, niso pokazale nobenih nenormalnosti. Antiepileptična terapija je bila brez učinka in je bila čez čas ukinjena. Na dan sprejema v bolnišnico, so se v času, ko je bila v službi, pojavili generalizirani krči, izgubila pa je tudi zavest. Ob sprejemu je bila njena koncentracija glukoze 1.7mM. Ko je prejela ampulo 50% glukoze I.V., se je njeno stanje takoj izboljšalo in zavest se je povrnila. V njeni anamnezi ni bilo, poleg opisane, nobenih drugih zdravstvenih težav, prav tako tudi ni bilo uživanja alkohola ali kakršnihkoli medikamentov. Klinični pregled je bil v celoti B.P..
OPREDELITEV HIPOGLIKEMIJE Whipplova triada: 1. koncentracija glukoze v krvi je manjša od 3 mM (normalna konc. glukoze je med 3.5 in 6 mM) 2. prisotni so klinični znaki hipoglikemije 3. po dajanju ogljikovih hidratov se stanje popravi.
HIPOGLIKEMIJA • POSTPRANDIALNA (REAKTIVNA)
•
POSTABSORPCIJSKA (HIPOGLIKEMIJA NA TEŠČE) – –
Premajhna tvorba glukoze Prekomerna poraba glukoze •
Hiperinsulinizem – –
•
eksogeni insulin endogeni insulin
Normoinsulinizem
POSTPRANDIALNA (REAKTIVNA) HIPOGLIKEMIJA • dedni vzroki: – fruktozna intoleranca – galaktozemija
• pridobljeni vzroki: – alimentarna hipoglikemija
• vzroki, ki so značilni za novorojenčke: – občutljivost na levcin
• neznani vzroki: idiopatske alimentarne hipoglikemije: – prava hipoglikemija – psevdohipoglikemija
POSTABSORPCIJSKA HIPOGLIKEMIJA, (HIPOGLIKEMIJA NA TEŠČE) Premajhna tvorba glukoze • pomanjkanje substratov za sintezo glukoze – –
huda podhranjenost- kaheksija ketotična hipoglikemija:
• napake v encimskih sistemih – –
encimi tvorbe ali razgradnje glikogena encimi glukoneogeneze
• pomanjkanje hormonov – –
↓funkcija hipofize ↓funkcija skorje nadledvičnice
• jetrne bolezni • zdravila in toksini – –
alkohol propranolol
Prekomerna poraba glukoze: a. hiperinsulinizem - eksogeni insulin - endogeni insulin - avtoimunske hipoglikemije - nekatera zdravila (sulfonilurea)
b. normoinsulinizem - ekstrahepatični tumorji - motnje v oksidaciji PMK
POSTPRANDIALNA (REAKTIVNA) HIPOGLIKEMIJA • dedni vzroki: – fruktozna intoleranca – galaktozemija
• pridobljeni vzroki: – alimentarna hipoglikemija
• vzroki, ki so značilni za novorojenčke: – občutljivost na levcin
• neznani vzroki: idiopatske alimentarne hipoglikemije: – prava hipoglikemija – psevdohipoglikemija
POSTABSORPCIJSKA HIPOGLIKEMIJA, (HIPOGLIKEMIJA NA TEŠČE) Premajhna tvorba glukoze • pomanjkanje substratov za sintezo glukoze – –
huda podhranjenost- kaheksija ketotična hipoglikemija:
• napake v encimskih sistemih – –
encimi tvorbe ali razgradnje glikogena encimi glukoneogeneze
• pomanjkanje hormonov – –
↓funkcija hipofize ↓funkcija skorje nadledvičnice
• jetrne bolezni • zdravila in toksini – –
alkohol propranolol
Prekomerna poraba glukoze: a. hiperinsulinizem - eksogeni insulin - endogeni insulin - avtoimunske hipoglikemije - nekatera zdravila
b. normoinsulinizem - ekstrahepatični tumorji - motnje v oksidaciji PMK
UGOTAVLJANJE HIPOGLIKEMIJE IN NJENIH VZROKOV Testi za opredelitev vrste hipoglikemije – določitev količine glukoze za preprečitev hipoglikemije med akutno fazo terapije Če je za preprečitev potrebnih 8-10 g/h, je hipoglikemiji verjetno vzrok znižana produkcija glukoze, če pa je za preprečitev potrebna večja količina glukoze, je ponavadi vzrok v povečani porabi glukoze.
– 72-urno stradanje v bolnici Test izvajamo, če sumimo na hipoglikemijo na tešče, pacient pa v času preiskave ne kaže nobenih znakov in simptomov. Test je pozitiven, če pade konc.glukoze med testom pod 2,5 mmol/l v venski krvi, pojavijo pa se tudi simptomi in znaki hipoglikemije.
– določanje razmerja med koncentracijama insulina in glukoze v krvi. Kadar zasledimo prisotnost insulina v krvi pri konc glukoze pod 2,5 mmol/l, lahko upravičeno sumimo na hiperinsulinizem.
– določanje peptida C Peptid C se izloča skupaj z insulinom, zato lahko na podlagi obeh konc.določimo, ali je insulin v plazmi endogenega ali eksogenega izvora. Pri endogenem insulinu je razmerje konc.1:1, pri eksogenem insulinu pa je konc.peptida C manjša v primerjavi s konc.insulina.
KOMATOZNI SLADKORNI BOLNIK •
Hipoglikemija – bleda, vlažna koža – zvišana srčna frekvenca ob normalo polnjenem pulzu – normalna ventilacija
•
Diabetična ketoacidoza – pordela, topla koža zaradi vazodilatacije – hiperventilacija (Kussmaulovo dihanje) – vonj po acetonu
•
Diabetični aketotični hiperozmolarni sindrom – zvišana srčna frekvenca ob slabo polnjenem pulzu – znaki dehidracije – ventilacija brez značilnih sprememb
ZDRAVLJENJE HIPOGLIKEMIJE • Vzpostavljanje normoglikemije • Vzročno zdravljenje hipoglikemij