Porfirias

Porfirias Las porfirias son un grupo de trastornos provocados por deficiencias de las enzimas implicadas en la síntesis del hem. El hem, un compuesto químico que transporta el oxígeno y da color rojo a la sangre, es un componente clave de las hemoproteínas, un tipo de proteína que se encuentra en todos los tejidos. Las mayores cantidades de hem se sintetizan en la médula ósea para producir la hemoglobina. El hígado produce también grandes cantidades de hem y la mayor parte se utiliza como un componente de los citocromos. Algunos citocromos en el hígado oxidan las sustancias químicas extrañas, incluyendo los fármacos, de modo que se puedan eliminar más fácilmente del cuerpo. Ocho enzimas diferentes intervienen en las etapas de la síntesis del hem. Cuando una enzima de la producción del hem es deficiente, los precursores químicos de éste se pueden acumular en los tejidos (especialmente en la médula ósea o el hígado). Estos precursores, que incluyen el ácido deltaaminolevulínico, el porfobilinógeno y las porfirinas, aparecen luego en la sangre y se excretan en la orina o en las deposiciones. Un exceso de porfirinas causa fotosensibilidad, por la que una persona es demasiado sensible a la luz solar. Esto se produce porque cuando se exponen a la luz y al oxígeno, las porfirinas generan una forma de oxígeno cargada e inestable que puede perjudicar la piel. En algunas porfirias se producen lesiones nerviosas que provocan dolor e inclusive parálisis, especialmente cuando se acumulan el ácido deltaaminolevulínico y el porfobilinógeno. Las tres porfirias más frecuentes son la porfiria cutánea tardía, la porfiria aguda intermitente y la protoporfiria eritropoyética. Estos trastornos son muy distintos. Sus síntomas difieren considerablemente, se requieren exámenes diversos para el diagnóstico y también son diferentes los tratamientos. Algunas características son comunes con las porfirias menos frecuentes, que incluyen la deficiencia de la deshidrasa del ácido deltaaminolevulínico, la porfiria eritropoyética congénita, la porfiria hepatoeritropoyética, la coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata. Todas las porfirias con excepción de la porfiria cutánea tardí son hereditarias. Todas las personas con una determinada porfiria hereditaria tienen una deficiencia de la misma enzima. Sin embargo, a no ser que provengan de la misma familia, es probable que tengan mutaciones diferentes en el gen para dicha enzima. Las porfirias pueden ser clasificadas de varias maneras. Se prefiere la clasificación según la deficiencia enzimática específica. Otro sistema de clasificación distingue las porfirias agudas, que causan síntomas neurológicos, de las porfirias cutáneas, que causan fotosensibilidad de la piel. Un tercer sistema de clasificación se basa en el origen de los precursores en exceso: si se originan primariamente en el hígado, la porfiria es hepática, y si se originan primariamente en la médula ósea, es eritropoyética. Una persona con síntomas de porfiria tendrá exámenes de laboratorios muy anormales. Pero se deben seleccionar e interpretar apropiadamente estos exámenes para confirmar o excluir la presencia de una porfiria. En la mayor parte de los casos, se miden las concentraciones de ácido deltaaminolevulínico y porfobilinógeno en la orina cuando se sospecha una porfiria aguda, mientras que si se sospecha una porfiria cutánea se miden los valores de porfirina en el plasma sanguíneo. Se pueden realizar otras pruebas, como ciertas mediciones enzimáticas de los glóbulos rojos, cuando los resultados de una de estos exámenes de rastreo son anormales.

Porfiria cutánea tardía La porfiria cutánea tardía, la forma más frecuente de porfiria, provoca ampollas en la piel expuesta al sol. La porfiria cutánea tardía se produce en todas partes del mundo y es el único tipo de porfiria que no es hereditaria. Este trastorno, una porfiria hepática, se produce cuando se inactiva la uroporfirinógeno descarboxilasa, una de las enzimas que necesita el hígado para la síntesis del hem. Los factores que contribuyen a su aparición son el hierro, el alcohol, los estrógenos y la infección provocada por el virus de la hepatitis C. Con menor frecuencia, la porfiria cutánea tardía se manifiesta en las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque el trastorno no es hereditario, a veces una deficiencia parcial de la enzima uroporfirinógeno descarboxilasa heredada de uno de los padres hace que el individuo sea propenso a desarrollar el trastorno. En dichos casos, se denomina porfiria cutánea tardía familiar.

Síntomas Las ampollas se producen en las zonas expuestas al sol, como el dorso de las manos, los brazos y la cara. La piel, especialmente la de las manos, es sensible a pequeños traumatismos. Las ampollas son sustituidas posteriormente por costras y cicatrices que tardan mucho en curar. Las lesiones de la piel se producen porque las porfirinas originadas en el hígado son transportadas por el plasma de la sangre hasta la piel. Puede aumentar el vello facial. El hígado por lo general se daña en cierto grado, a veces parcialmente debido a una infección por el virus de la hepatitis C o por el abuso de alcohol. Con la evolución del proceso se puede desarrollar cirrosis hepática e incluso cáncer de hígado.

Diagnóstico Para diagnosticar la porfiria cutánea tardía, el médico analiza el plasma sanguíneo, la orina y las deposiciones para detectar porfirinas. Cualquier forma de porfiria que provoca lesiones cutáneas se acompaña de una elevada concentración de porfirinas en el plasma sanguíneo. En la porfiria cutánea tardía, las concentraciones de porfirinas aumentan en la orina y en las deposiciones.

Tratamiento La porfiria cutánea tardía es la porfiria más fácil de tratar. Se recomienda, de forma unánime, un procedimiento denominado flebotomía, en el que se extrae 500 mililitros de sangre cada 1 o 2 semanas. Este procedimiento provoca una ligera deficiencia de hierro en el paciente. Los valores de porfirinas en el hígado y el plasma sanguíneo decaen gradualmente, la piel mejora y finalmente recupera la normalidad. Por lo general se necesitan solamente de cinco a seis flebotomías; si se llevan a cabo demasiadas se desarrolla anemia. Se necesitan más flebotomías sólo cuando hay una recurrencia del trastorno. También es eficaz tomar muy bajas dosis de cloroquina o hidroxicloroquina. Estos fármacos eliminan el exceso de porfirinas del hígado. Sin embargo, las dosis demasiado elevadas (incluso las que se usan convencionalmente en el tratamiento de otras enfermedades) hacen que las porfirinas sean eliminadas demasiado rápidamente, lo que produce un agravamiento temporal de la porfiria cutánea tardía y un daño del hígado. Es también beneficioso evitar el consumo de alcohol.

Porfiria aguda intermitente La porfiria aguda intermitente, que provoca síntomas neurológicos, es la porfiria aguda más frecuente. La porfiria aguda intermitente, una porfiria hepática, es provocada por una deficiencia de la enzima porfobilinógeno desaminasa, también conocida como uroporfirinógeno sintetasa. La deficiencia de la enzima se hereda de uno de los padres, pero la mayoría de los que heredan la característica jamás desarrollan síntomas. La porfiria aguda intermitente se produce en personas de todas las razas, pero es algo más frecuente entre los europeos del norte. Se necesitan otros factores, fármacos, houroporfirinógeno sintetasarmonas, o la alimentación, para activar el trastorno y producir síntomas. Muchos fármacos, como los barbitúricos, los antiepilépticos y los antibióticos del grupo de las sulfamidas, pueden desencadenar un ataque. Las hormonas, como la progesterona y esteroides similares, pueden precipitar los síntomas, así como también la alimentación pobre en calorías y en hidratos de carbono o las grandes cantidades de alcohol. El estrés como resultado de una infección, otra enfermedad, la cirugía o un trastorno psicológico también están a veces implicados. Generalmente se trata de una combinación de factores. A veces no se pueden identificar los factores que causan un ataque.

Síntomas Los síntomas se manifiestan en ataques que duran varios días o incluso más tiempo. Los ataques aparecen después de la pubertad y son más frecuentes en las mujeres que en los varones.

En algunas mujeres, los ataques se producen durante la segunda mitad del ciclo menstrual. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. El dolor puede ser tan fuerte que el médico puede erróneamente pensar que se trata de un proceso que necesita cirugía abdominal. Los síntomas gastrointestinales comprenden náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea y distensión abdominal. Se puede ver afectada la vejiga, lo que hace que la micción sea difícil. Son también frecuentes, en las crisis, una frecuencia cardíaca rápida, hipertensión arterial, sudación e intranquilidad. Todos estos síntomas, incluyendo los gastrointestinales, son el resultado de los efectos sobre el sistema nervioso. Se pueden lesionar los nervios que controlan los músculos, provocando debilidad, que comienza generalmente en los hombros y los brazos. La debilidad puede progresar virtualmente a todos los músculos, incluyendo a los implicados en la respiración. Se pueden producir temblores y convulsiones. La hipertensión arterial puede mantenerse después de la crisis. La recuperación puede producirse en el término de unos pocos días, aunque la curación completa de una debilidad muscular grave puede requerir varios meses o años.

Diagnóstico Los graves síntomas gastrointestinales y neurológicos se parecen a los de muchas otras situaciones. Sin embargo, los exámenes de laboratorio que miden las concentraciones de dos precursores del hem (ácido deltaaminolevulínico y porfobilinógeno) en la orina permiten al médico llegar al diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Los valores de estos precursores son muy elevados durante los ataques de porfiria aguda intermitente y están permanentemente elevados en las personas que sufren ataques repetidos. Los precursores pueden formar porfirinas, que son de color rojizo, y otras sustancias de color pardusco. Por consiguiente, la orina puede cambiar de color, especialmente después de ser expuesta a la luz. Tales alteraciones en el color de la orina pueden ayudar al médico a sospechar una porfiria.

Tratamiento y prevención Los ataques graves de porfiria aguda intermitente se tratan con el hem, el cual se debe administrar por vía endovenosa. Otro producto, el arginato de hem, tiene menos efectos secundarios pero está aún en fase de investigación. El hem lo fija el hígado, donde compensa la síntesis reducida del mismo. Los valores en la sangre y en la orina del ácido deltaaminolevulínico y del porfobilinógeno descienden rápidamente y los síntomas mejoran, por lo general, en varios días. Si se retrasa el tratamiento, la recuperación lleva más tiempo y algunas lesiones nerviosas pueden ser permanentes. También es beneficioso administrar glucosa por vía endovenosa o una dieta con alto contenido de hidratos de carbono, pero estas medidas son menos eficaces que la administración del hem. Se puede controlar el dolor con fármacos hasta que la persona responde al hem o a la glucosa. El médico suspenderá la toma de cualquier fármaco que pueda ser nocivo y, si fuera posible, estudiará los otros factores que pueden haber contribuido a la crisis. Se pueden prevenir los ataques de porfiria aguda intermitente manteniendo una buena nutrición y evitando los fármacos que pueden provocarlos. Se deben evitar las dietas forzadas para perder peso rápidamente. El hem se puede utilizar para prevenir ataques, pero no hay un régimen estándar establecido. Los ataques premenstruales en las mujeres se pueden prevenir con uno de los análogos de los liberadores de la hormona gonadotropina que se utilizan para tratar la endometriosis, aunque este tratamiento está aún en fase de investigación.

Protoporfiria eritropoyética La protoporfiria eritropoyética, en la que se forma protoporfirina en la médula ósea, glóbulos rojos y plasma sanguíneo, provoca fotosensibilidad de la piel. En esta porfiria hereditaria existe deficiencia de la enzima ferroquelatasa. La deficiencia enzimática, que se hereda de uno de los padres, provoca la acumulación de protoporfirina en la médula ósea y en la sangre. El exceso de protoporfirina pasa a través del hígado al interior de la bilis y se excreta finalmente en las heces.

Síntomas y diagnóstico Los síntomas comienzan generalmente en la infancia. El dolor y la tumefacción se desarrollan apenas la piel se expone a la luz solar. Debido a que las ampollas y las cicatrices no son habituales, los médicos no siempre reconocen la enfermedad. También el diagnóstico es difícil porque la protoporfirina es muy insoluble y no se excreta en la orina. El diagnóstico, por consiguiente, se establece cuando se detectan los elevados valores de protoporfirina en el plasma y en los glóbulos rojos. Por razones desconocidas, la gravedad de la protoporfiria eritropoyética varía considerablemente de una persona a otra, incluso dentro de una misma familia. Una persona puede estar significativamente afectada por la enfermedad, mientras que un pariente cercano con la misma mutación del gen puede tener un aumento escaso o nulo de porfirinas y ningún síntoma.

Tratamiento Se debe evitar la luz solar. El betacaroteno, cuando se toma en cantidades suficientes como para causar una ligera coloración amarilla en la piel, es especialmente eficaz, ya que hace que muchas personas puedan soportar mejor la luz solar. Las personas con protoporfiria eritropoyética pueden desarrollar cálculos biliares que contienen protoporfirina; a veces puede ser necesario extraerlos quirúrgicamente. Una complicación más grave es la lesión del hígado, que en ocasiones hace necesario un trasplante de este órgano.

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