Plebitis.xlsx

PASIEN TERPASANG IV CATHETER PERIFER

Lokasi c c c c c

Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal

Item Pencegahan peripheral intravenus Pasang Lepas Pemasangan dengan teknik aseptik Nomor IV Chateter sesuai lokasi Jenis cairan yang dipasang sesuai lokasi pemasangan

BUNDLE PREVENTION INTRAVENA PERIFER FORM DIISI OLEH PENANGGUNG JAWAB PASIEN SETIAP SHIFT Tanggal

Lokasi c c c c c

Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal

Tanggal

Lokasi c c c c c

Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal

Tanggal

Loka c c c c c

Cepalika Basilika Med-cubi Metacarp

Nomor IV Cath Metode Fiksasi benar c 18F c 22F Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan IV cath/infus

Nomor IV Cath c 18F c 22F

Nomor IV Cath c 18F c 22F

Nomor IV c 18F

c 20F c 24F Penutup IV Cateter dengan transparan dressing

c 20F c 24F

c 20F c 24F

c 20F

c 26F c

c 26F c

c 26F

c 26F c

Dokumentasi tertulis tanggal, jam, dan nama pemasang Lepas bila PIVAS Score 2

Jenis Cairan/Terapi c Isotonis

Score Pivas

Gejala pivas

0

Tidak ada rasa sakit atau tanda-tanda phlebitis

c Hipertonis

1

c Hipotonis

2

c Analgesik

3

Nyeri / kemerahan disekitar penusukan infus Nyeri , pembengkakan, kemerahan disekitar vena penusukan dan vena teraba Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras pada vena

Jenis Cairan/Terapi

Jenis Cairan/Terapi

Jenis Cairan

c Isotonis

c Isotonis

c Isotonis

c Hipertonis

c Hipertonis

c Hipertoni

c Hipotonis

c Hipotonis

c Hipotonis

c Analgesik

c Analgesik

c Analgesik

c Inotropik / vasodilator

4

c Antibiotika 5

Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras sepanjang vena, vena dapat di raba. Nyeri sepanjang jalur kanula, kemerahan, rasa keras pada vena disertai keluarnya cairan bernanah, vena dapat diraba, Pireksia baru yang tidak dapat di jelaskan oleh penyebab lain

c Inotropik / vasodilator

c Inotropik / vasodilator

c Inotropik vasodilator

c Antibiotika

c Antibiotika

c Antibiotik

Hasil pemeriksaan bila ditemukan Pivas ≥ 3 segera membuat insident report pivas (Q Pulse ) Isi kolom dengan tanda abila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan pivas > 3 segera hubungi IV team pada unit yang bersangkutan Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami plebitis akibat pemasangan IV perifer dan berapa lama tiap pasien terpasang IV perifer Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung atau dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir. Kolom keterangan dapat diisi informasi penting Formula penghitungan angka kejadian phlebitis dengan score > 3 Dibuat oleh, Jumlah pasien dengan pivas score ≥ 3 X 1000 Jumlah hari pemasangan IV cath IV Team

label pasien

ON INTRAVENA PERIFER UNG JAWAB PASIEN SETIAP SHIFT

Lokasi c c c c c

Cepalika Basilika Med-cubiti Metacarpal

Nomor IV Cath c 22F c 24F c

Jenis Cairan/Terapi c Isotonis c Hipertonis c Hipotonis c Analgesik

Tanggal

Total (Hari)

Keterangan

c Inotropik / vasodilator c Antibiotika

edia

gan IV perifer dan berapa lama tiap pasien terpasang IV perifer

Mengetahui, Head Nurse

MB MC MT

MEDIAN BASILIKA MEDIAN CUBITI METACARPAL