Planilla Medica Para Bajar

1 CAMPUS MIXTO DE BASQUETBOL EN EL INTERIOR DE LA PAMPA REALICO * 12, 13 Y 14 DE FEBRERO DE 2009

PLANILLA MEDICA: Nombre y Apellido:………………………………………………………………………………… Edad:…………- Sexo::…………………….- Fecha de nacim.:………………………………… Peso:……………..Kg. Tipo de sangre:…………………. Enfermedades Virales de la Infancia: Sarampión:……….-

Rubéola:………………- Varicela:………….-

Vacunas al dia: Triple (DPT):………- Hepatitis A:………..BCG:………….-

Hepatitis B:………..- Meningitis:…………..-

Toxoide tetanica:…………-

En caso de no estar al día especifique:…………………………...............................……………………… …......................……………………………………………………………………………………………… ……………………….. Alergias: Asma:……………..-

Rinitis:……………- Alergias a medicamentos:………………-

Alergias a alimentos:……………….Comentarios:……………………………………………………………………………………… Epilepsia:………….-

Diabetes:……………- Enf. Pulmonares:…………..-

Infecciosa:……………- Renales:…………..Cardiacos:…………………-

Gastrointestinales:……………………-

Sinusitis:……………..-

Dolores de Cabeza:……………..-

Si sufre alguna de estas enfermedades o trastornos por favor especificar:………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….……………………………………………………..Actualmente tiene alguna dieta especial?........................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………..Esta en tratamiento medico o medicamentoso?................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………..Certifico que………………………………………………………………………………………. DNI:……………………………, puede realizar actividad física, de acuerdo a su edad cronológica y deportiva, según me consta.-

……………………………………. Firma y aclaración Medico