Pirt(1)

Nomor Lampiran Perihal

: : :

Permohonan Sertifikasi Produksi Industri Rumah Tangga Pangan

Yogyakarta, ………………………………………… Kepada Yth. Kepala Dinas kesehatan Kota Yogyakarta di Yogyakarta

Dengan hormat Yang bertanda tangan di bawah ini I. Perusahaan 1. Nama perusahaan 2. Alamat tempat produksi (RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kode Pos) 3. Nomor Telpon / HP

: : : : :

II. Pemilik 1. Nama pemilik perusahaan 2. Alamat pemilik perusahaan (RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kode Pos) 3. Nomor Telpon / HP

: : : : :

III. Penanggung Jawab 1. Nama Penanggung Jawab 2. Alamat Penanggung Jawab (RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kode Pos) 3. Nomor Telpon / HP 4. Nomor Sertifikat PKP

: : : : : :

…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..

IV. Produk Daftar Produk terlampir Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Industri Rumah Tangga Pangan dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)

1 lembar

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik perusahaan

1 lembar

3. Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air bila menggunakan air sumur, atau bukti pembayaran rekening bila menggunakan air PDAM 4. Denah lokasi Industri Rumah Tangga Pangan

1 lembar

5. Denah ruang produksi (hanya tempat produksi/dapur, bukan denah rumah)

1 lembar

6. Rancangan Label Pangan

1 lembar

7. Daftar produk yang diajukan (merk, jenis, bahan baku, kemasan)

1 lembar

8. Surat keterangan/izin usaha dari instansi yang berwenang

1 lembar

1 lembar

Demikian surat permohonan ini kami ajukan dan selanjutnya kami akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemilik/Penanggung Jawab

( ………………………………………….. )

Jenis Sertifikasi Nama Pemohon

TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN ARSIP : Produksi IRTP / Telp./HP ………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………..

1. Foto copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik perusahaan 3. Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air bila menggunakan air sumur, atau bukti pembayaran rekening bila menggunakan air PDAM 4. Denah lokasi Industri Rumah Tangga Pangan 5. Denah ruang produksi (hanya tempat produksi/dapur, bukan denah rumah) 6. Rancangan Label Pangan 7. Daftar produk yang diajukan (merk, jenis, bahan baku, kemasan) 8. Surat keterangan/izin usaha dari instansi yang berwenang

Verifikator

Yang menyerahkan

( ……………………………………………………. )

( ……………………………………………………. )

1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar

Berkas LENGKAP/ BELUM LENGKAP Diterima Tgl. …………………………………… Yang menerima,

( ……………………………………………………. )

Untuk Pemohon Penerbitan Surat Izin di Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta tidak dipungut biaya apapun (gratis)

Jenis Sertifikasi Nama Pemohon

TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN : Produksi IRTP / Telp./HP ………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………..

1. Foto copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik perusahaan 3. Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air bila menggunakan air sumur, atau bukti pembayaran rekening bila menggunakan air PDAM 4. Denah lokasi Industri Rumah Tangga Pangan 5. Denah ruang produksi (hanya tempat produksi/dapur, bukan denah rumah) 6. Rancangan Label Pangan 7. Daftar produk yang diajukan (merk, jenis, bahan baku, kemasan) 8. Surat keterangan/izin usaha dari instansi yang berwenang

Verifikator

Yang menyerahkan

( ……………………………………………………. )

( ……………………………………………………. )

1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar

Berkas LENGKAP/ BELUM LENGKAP Diterima Tgl. ……………………………… Yang menerima,

( ……………………………………………………. )

DAFTAR PRODUK PIRT

No

1

2

3

4

5

6

Jenis Pangan

Nama Produk Pangan

Nama Dagang (Merk)

Bahan Kemasan

Berat/Isi Bersih

Komposisi Bahan Utama

7,8 Komposisi Bahan Tambahan Pangan (BTP) Jenis BTP Berat Bersih

Keterangan : 1. Diisi nama jenis pangan, contoh : Bihun 2. Diisi nama produk pangan, contoh : Bihun Rasa Ayam 3. Diisi nama dagang/merk, contoh : Kripik Maicih 4. Diisi jenis kemasan yang kontak langsung dengan pangan, contoh : plastik 5. Disii berat bersih/isi bersih, contoh : 100 gram 6. Diisi komposisi bahan utama (diisi menurut komposisi yang terbesar), contoh : 1) tepung terigu, 2) garam, dan seterusnya 7. Diisi kompisisi bahan tambahan pangan (*bila menggunakan bahan tambahan pangan), contoh : Kalsium Alginat I 20 mg/kg 8. Diisi berat bersih bahan tambahan pangan lengkap dengan satuannya (*Bila menggunakan bahan tambahan pangan), Contoh : 20 mg/kg 9. Diisi proses produksi, contoh : menggoreng 10. Diisi masa simpan (kadaluarsa), contoh : 90 hari

9

10

Proses Produksi

Masa Simpan

…………………………,……………………………. Pemohon,

………………………………………………………