PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I AJIBARANG Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email :
[email protected]
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM No.RM
: ________________________
Diagnosa
: ____________________
Nama Pasien
: ________________________
Dokter
: ____________________
Umur
:
Jenis Pemeriksaan*: INDIKASI MEDIS / APS
Alamat
: _________________
Ruang Pengirim*
Tanggal
: ________________________
Jenis Pembayaran : No. BPJS : ___________
L/P
Jam sampling :
: R.PU/R.PG/KIA/VK/IGD
Umum
HEMATOLOGI
Darah Rutin
KIMIA KLINIK GDS
Hb
GDP
HbsAg
Trombosit
GD2JPP
Anti HIV
Lekosit
Cholesterol
PP TEST
Eritrosit
Asam urat
Sifilis
Ht
Trigliserida
Golda + rhesus
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinine
LED
SEROLOGI Widal
BAKTERIOLOGI
BTA
LAIN-LAIN ………………………… …………………………
*Centang parameter yang akan diperiksa
Keterangan :
HASIL PEMERIKSAAN LAB. DIKIRIM KE DOKTER
HASIL PEMERIKSAAN LAB. DIAMBIL PASIEN Dokter Pengirim,
………………………
**Lingkari yang perlu