Permendikbud Tahun2015 Nomor011 Lampiran Ashiiiaaap

Lampiran 2: Contoh Bentuk Kepala Naskah Dinas Kepala Naskah Dinas Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021)5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

Contoh Kepala naskah dinas Direktorat

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH ATAS Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

52

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI ACEH Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI RIAU Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAMBI Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI BENGKULU Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI LAMPUNG Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI BANTEN Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI DI YOGYAKARTA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI BALI Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI UTARA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI SELATAN Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI TENGAH Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI BARAT Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI GORONTALO Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI MALUKU Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI MALUKU UTARA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI PAPUA Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI PAPUA BARAT Alamat...................................................................................................................................... Telepon..................................................................................................................................... Laman.......................................................................................................................................

LAMPIRAN 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id PERATURAN (NAMA JABATAN) NOMOR…….TAHUN…………… TENTANG …………………………………………………………………….. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA NAMA JABATAN ............................. Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………… .…………………………………………………………………; b. bahwa…………………………………………………………… ..………………………………………………………………...; Mengingat : 1. .…………………………………………………………………; 2. ……………………………….…………………………………; MEMUTUSKAN: Menetapkan: KEPUTUSAN............................ TENTANG…………………………………………………… .. Pasal 1 ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Pasal 2 ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. Ditetapkan di………….. pada tanggal…………… NAMA JABATAN, tanda tangan dan cap dinas NAMA PEJABAT

65

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) ........................................................................... NOMOR…….TAHUN…………… TENTANG …………………………………………………………………….. NAMA JABATAN ............................. Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………… .…………………………………………………………………; b. bahwa…………………………………………………………… ..………………………………………………………………...; Mengingat : 1. .…………………………………………………………………; 2. ……………………………….…………………………………; MEMUTUSKAN: Menetapkan: KEPUTUSAN............................ TENTANG…………………………………………………… .. KESATU

: ......................................................................................................

KEDUA

: ......................................................................................................

KETIGA

: ...................................................................................................... Ditetapkan di………….. pada tanggal…………… NAMA JABATAN, tanda tangan dan cap dinas NAMA PEJABAT

LAMPIRAN 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id SURAT EDARAN NOMOR ............................................ TENTANG ......................................................................... Yth. 1. ……………….… 2. …………………. 3.. ………………… dan seterusnya

..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

tanggal Nama Jabatan, tanda tangan dan cap jabatan atau cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 5 Bagian Identitas

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

NO POS

:

TGL. PEMBUATAN

:

TGL. REVISI

:

TGL. EFEKTIF

:

DISAHKAN OLEH

:

NAMA POS

:

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH DASAR HUKUM

KUALIFIKASI PELAKSANA

KETERKAITAN

PERALATAN/PERLENGKAPAN

PERINGATAN

PENCATATAN DAN PENDATAAN

BAGIAN FLOWCHART No

Kegiatan

Pelaksana

Mutu Baku Perlengkapan

Waktu

Ket. Output

LAMPIRAN 6

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) ........................................................................... NOMOR…….TAHUN…………… TENTANG …………………………………………………………………….. NAMA JABATAN ............................. Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………… .…………………………………………………………………; b. bahwa…………………………………………………………… ..………………………………………………………………...; Mengingat : 1. .…………………………………………………………………; 2. ……………………………….…………………………………; MEMUTUSKAN: Menetapkan: KEPUTUSAN............................ TENTANG…………………………………………………… .. KESATU

: ......................................................................................................

KEDUA

: ......................................................................................................

KETIGA

: ...................................................................................................... Ditetapkan di………….. pada tanggal…………… NAMA JABATAN, tanda tangan dan cap dinas NAMA PEJABAT

LAMPIRAN 7

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id INSTRUKSI (NAMA JABATAN) ………………………………………. NOMOR…….TAHUN…………… TENTANG …………………………………………………………………….. NAMA JABATAN.............................................. Dalam rangka ……………………………………, dengan ini memberikan instruksi kepada: 1. ..................................... 2. ..................................... 3. ..................................... 4. ..................................... untuk: KESATU : ………………………………………………… KEDUA : ………………………………………………… KETIGA : ………………………………………………… dan seterusnya Ditetapkan di………….. pada tanggal…………… NAMA JABATAN, tanda tangan dan cap dinas NAMA PEJABAT NIP

LAMPIRAN 8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT PERINTAH Nomor................................................... ………………………………………. Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………… .…………………………………………………………………; b. bahwa…………………………………………………………… ..………………………………………………………………...; Dasar :

1. .…………………………………………………………………; 2. ……………………………….…………………………………; MEMBERI PERINTAH

Kepada :

. .…………………………………………………………………..

Untuk :

1. .…………………………………………………………………; 2. .…………………………………………………………………;

tanggal…………… Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas NAMA PEJABAT NIP

LAMPIRAN 9

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id SURAT TUGAS Nomor ...........................

Sekretaris Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah memberikan tugas kepada, nama : .............................................. NIP : .............................................. pangkat dan golongan : ............................................. jabatan : .............................................. untuk ................................................................................................................... .............. ............................................................................................................... .............................................................................................................................. Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

tanggal Sekretaris, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id SURAT TUGAS Nomor ...........................

Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah memberikan tugas kepada, nama : .............................................. NIP : .............................................. pangkat dan golongan : ............................................. jabatan : .............................................. untuk ................................................................................................................... .............. ............................................................................................................... .............................................................................................................................. Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

tanggal Direktur Jenderal, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT TUGAS Nomor ...........................

Sekretaris Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah memberikan tugas kepada, No 1. 2. 3. dst

Nama, NIP, Pangkat, Golongan

Jabatan

untuk ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

tanggal Sekretaris, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 10

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

NOTA DINAS Nomor ……………………….. Yth. : ………………………. Dari : ………………………. Hal : ……………………….

Kalimat pembuka ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………… Isi pokok…………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………………… …….…………………………………… Kalimat penutup………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ….................................................................................................................................................. .................................................................

tanggal Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

MEMO Nomor ……………………….. Yth. : ………………………. Dari : ……………………….

Isi memo…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………… …………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..

tanggal Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id Nomor Lampiran Hal

: : :

Tgl, Bln, Thn

Yth………………

Kalimat pembuka …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. …..………………………………… Isi surat…………………………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………………………….. …..…………………………………………………………………………………………………. …...………………………………… Kalimat penutup………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….... ............................................................................................................................................................ ...................................................

Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 13

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

Nomor Lampiran Hal

: : :

Tgl, Bln, Thn

Yth………………

Kalimat pembuka …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. …..………………………………… pada hari, tanggal pukul tempat acara

: …………………………… : …………………………… : …………………………… : ……………………………

Kalimat penutup………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….... ............................................................................................................................................................ ...................................................

Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 14

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT PENGANTAR Nomor …………………………

Yth.

No

Isi Surat/Barang

Jumlah

Keterangan

tanggal surat Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id Nomor Lampiran Hal

: : :

Tgl, Bln, Thn

Yth………………

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________

Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 15

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id NOTA KESEPAHAMAN ANTARA …………………………………………. DAN ………………………………………….. TENTANG ……………………………………………. NOMOR…………………………….. Pada hari ini, ……………, tanggal ……., bulan …….., tahun …….., bertempat di ……, yang bertanda tangan di bawah ini 1. …….................: 2. …….................:

……………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU ……………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK KESATU, dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, sepakat untk mengadakan Nota Kesepahaman dengan ketentuan sebagai berikut Pasal 1 TUJUAN …………………………………………………………………………………………. Pasal 2 RUANG LINGKUP …………………………………………………………………………………………. Pasal 3 PELAKSANAAN …………………………………………………………………………………………. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama Jabatan, Nama Jabatan, Materai, tanda tangan dan cap dinas Materai, tanda tangan dan cap dinas

Nama Pejabat

Nama Pejabat

LAMPIRAN 16

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA …………………………………………. DAN ………………………………………….. TENTANG ……………………………………………. NOMOR…………………………….. NOMOR…………………………….. Pada hari ini, ……………, tanggal ……., bulan …….., tahun …….., bertempat di ……, yang bertanda tangan di bawah ini 1. …….................: 2. …….................:

……………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU ……………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

bersepakat untuk melaksanakan kerja sama dalam bidang .........................., yang diataru dalam ketentuan sebagai berikut Pasal 1 TUJUAN KERJA SAMA …………………………………………………………………………………………. Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJA SAMA …………………………………………………………………………………………. Pasal 3 PELAKSANAAN KEGIATAN ………………………………………………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

Pasal 4 PEMBIAYAAN …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Pasal 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Pasal … LAIN-LAIN (1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau keadaan memaksa (force majeure), dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak. (2) Yang termasuk keadaan memaksa (force majeure) adalah: a. bencana alam; b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan. (3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

Pasal ... PENUTUP …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Nama Instansi Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas

Nama Instansi Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas

Nama Pejabat

Nama Pejabat

LAMPIRAN 17

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT KUASA Nomor ………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama : jabatan: alamat :

dengan ini memberikan kuasa kepada, nama : jabatan: alamat : untuk

Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

tanggal Penerima Kuasa,

Pemberi Kuasa,

tanda tangan

tanda tangan di atas materai dan cap dinas

Nama Penerima Kuasa NIP

Nama Pemberi Kuasa NIP

LAMPIRAN 18

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

BERITA ACARA

Pada hari ini, ............, tanggal..........., bulan ........., tahun ......., kami masing-masing: 1. ........ (Nama Pejabat), ........ (NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan 2. ............... (pihak lain) ........................................., selanjutnya disebut Pihak Kedua. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .......................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan .........................................

Dibuat di ..................... ...........

Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

tanda tangan

tanda tangan

Nama Pejabat

Nama Pejabat

LAMPIRAN 19

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT KETERANGAN Nomor ………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama : NIP : pangkat dan golongan : jabatan :

dengan ini menerangkan bahwa, nama : NIP : pangkat dan golongan : jabatan : dan seterusnya ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

tanggal Nama Jabatan, tanda tangan dan cap dinas Tembusan:

Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 20

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama : NIP : pangkat dan golongan : jabatan : alamat :

Isi Pernyataan .................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ............. Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

tanggal Nama Jabatan, Materai, tanda tangan dan cap jabatan/cap dinas Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 21

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id PENGUMUMAN Nomor...................................

Isi Pengumuman ............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ............ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ..........

tanggal Nama Jabatan, Materai, tanda tangan dan cap jabatan/cap dinas Nama Pejabat NIP

LAMPIRAN 22

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id LAPORAN TENTANG .........................................................................................................

A. Pendahuluan 1. Latar Belakang 2. Dasar 3. Ruang Lingkup B. Kegiatan yang Dilaksanakan ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ........................................ C. Hasil yang Dicapai ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ........................................ D. Penutup ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ........................................ Dibuat di............................... pada tanggal.......................... Nama Jabatan Pembuat Laporan, tanda tangan dan cap jabatan/cap dinas Nama Pejabat Pembuat Laporan NIP

LAMPIRAN 23

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Jalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 5 Komplek Kemdikbud Senayan, Jakarta 10270 Telepon (021) 5725610 Faksimile (021) 5725610 Laman: www.dikdasmen.kemdikbud.go.id

NOTULA Nama Rapat Hari/Tanggal rapat Waktu rapat Susuan acara rapat

Pimpinan rapat Ketua Sekretaris Pencatat/notulis Peserta rapat

: : : :

............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 1. ........................................................................................... 2. dan seterusnya

: : : :

............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 1. .................................................. 2. dan sterusnya.

:

1. Persoalan yang dibahas : ............................................................................................ 2. Tanggapan Peserta Rapat : ............................................................................................ 3. Simpulan : ............................................................................................

Pemimpin Rapat Nama Jabatan

Nama Pejabat NIP