SURAT PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB ORGANISASI PENELITIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: Boy Subirosa Sabarguna
Tempat dan Tanggal lahir
: Majalengka, 12 Oktober 1058
No. KTP/SIM
: 31730221210580004
Alamat
: Jl. Tawakal IV No, 18A, Kel. Tomang, Kec. Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11440
Institusi/Afiliasi
: Universitas Indonesia
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya 1. Bahwa saya penanggungjawab organisasi atau kelompok penelitian yang anngotanya adalah sebagaimana terlampir pada surat pernyataan ini. 2. Bahwa nama-nama yang terlampir pada surat ternyataan ini telah timintai persetujuannya dan dengan kesadaran sendiri untuk menjadi salah satu bagian dari organisasi atau kelompok penelitian yang berada di bawah tanggung jawab saya 3. Bahwa saya merupakan orang yang berwenangan untuk melaksanakan perikatan hukum, menandatangai perjanjian atau kontrak, dengan pihak lain atas nama organisasi atau kelompok penelitian yang berada di bawah tanggung jawab saya 4. Memahami dan menyadari sepenuhnya bahwa kedudukan saya sebagai penanggung jawab memeliki konsekwensi hukum, administrasi dan konsekwensi lain yang timbul dalam sebuah organisasi atau kelompok penelitian 5. Apabila saya tidak menyatakan dengan sesungguhnya dan tidak memenuhi ketentuan lain yang telah diatur oleh Dana Ilmu Pengetahuan Indonesia (DIPI), maka saya bersedia menerima konsekwensi yang ditetapkan oleh DIPI Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Pedoman Pemberian Hibah DIPI (Grant Manual), dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia dituntut di muka hukum apabila dikemudain hari saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut. Jakarta, 30 Juli 2016 Yang menyatakan
(Boy Subirosa Sabarguna)
LAMPIRAN
NO
NAME
EDUCATION AND
RESPONSIBILITY
COMPETENCE 1.
Boy Subirosa Sabarguna
S3, Medical Informatics
2.
Muhamad Ivan Fanani
3.
Hiro Faisal
4.
Irzan Nurman
5.
Ajeng Pramastuty
6.
4 Students
S3, Computer S2, Biomedical Engineering S2, Medical Informatics S2, Medical Informatics Students of S2 Biomedical Engineering
Principle Investigator Analysist and Design System Procurement of Mobile Hospital and Implementation Analysist and Design System and Procurement of Telemedcine Prototype Mobile Hospital and Application Prototype Telemedicine Network and Application Procurement of Telemedicine Network and Implementation Supporting for Preparation, Application and Implementation