Pemerintah Kabupaten Pringse10.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO PEKON WARINGINSARI BARAT Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674 Website : http://pekonwaringinsaribarat.com Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN NIKAH Nomor : 474/ /C.09/2012/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : SUMINTA Tempat Tgl Lahir : Sekampung, 01-07-1970 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat : Lembangsari RT 002 RW 006 Kec. Rajeg Kab. Tangerang Nama Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

: NURSIYAH : Marga Kaya, 10-10-1966 : Perempuan : Islam : Mengurus rumah tangga : Lembangsari RT 002 RW 006 Kec. Rajeg Kab. Tangerang

Benar nama tersebut di atas adalah warga Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu, dan telah melaksanakan Pernikahan/Perkawinan pada tanggal 19 Oktober 1990 dengan Mas Kawin Rp. 5.000 di Pekon Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo. Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan Di Pada Tanggal

Saksi-Saksi 1. Rudin

: :

2. Rifa’i

:

: Waringinsari Barat : 26 Maret 2019

Istri

Suami

NURSIYAH

SUMINTA

Kepala Pekon Waringinsari Barat,

WOTO SISWOYO