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“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN E IMPUNIDAD”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIDAD DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL

HISTORIA CLÍNICA

ASIGNATURA

:

PEDIATRÍA I

CICLO DE ESTUDIOS

:

DOCENTE

:

Dr. Igor Flores Guevara

ESTUDIANTE

:

Mariela Juárez Vásquez

IX - 2019

Piura, Marzo de 2019

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HISTORIA CLÍNICA  Hospital: Hospital Santa Rosa  Servicio: Hospitalización de Pediatría  Condición: Asegurado  Número de cama: 8

ANAMNESIS: 

Tipo

: Indirecta



Fecha de H. C.

: 12/03/2019



Hora

: 09:37a.m.



Fuente

: Confiable

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE a) Apellidos y nombres: Gálvez Pintado, Percy David b) Sexo: Masculino c) Fecha de nacimiento: 31/05/08 d) Edad: 10 años e) Raza: Mestizo f) Religión: Católico g) Lugar de nacimiento: Hospital de Ayabaca h) Lugar de procedencia: Ayabaca i) Dirección: Calle 9 de Diciembre- Huangala- Ayabaca j) Apellidos y nombres del padre: Gálvez Granda, Gamaniel k) Apellidos y nombres de la madre: Pintado de Galvez, María Melva l) Condición de usuario: Asegurado m) Ingreso por el Servicio de: Emergencia n) Fecha/hora de ingreso:20/02/19 a las 6:50 pm

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2. DATOS DEL INFORMANTE: a) Nombre: María Melva, Pintado de Gálvez b) Edad: 48 años. c) Parentesco con el paciente: Madre d) Grado de responsabilidad con el paciente: Alto, esta al cuidado de su hijo y de su familia e) Grado de Instrucción: Primaria completa f) Ocupación: Ama de casa g) Calidad de la Información: Poco confiable.

3. ENFERMEDAD ACTUAL 

Tiempo de enfermedad: 8 días.



Síntomas y Signos principales: Dolor y limitación funcional del miembro inferior derecho



Forma de inicio: Brusco



Curso: Progresivo

RELATO CRONOLÓGICO Madre refiere que ocho días antes del ingreso, su hijo sufrió caída mientras montaba bicicleta, de manera que el impacto fue mayor a nivel de la cadera derecha, luego de ello ha presentado dolor urente que se irradió a toda la pierna ipsilateral, de intensidad (8/10) y que no calmaba con el reposo, lo cual le dificultó deambular. Seis días antes del ingreso, presentó sensación de alza térmica, por lo que se le administró Paracetamol en jarabe (1 cucharada) cesando en horas posteriores, concomitantemente presentó hiporexia; no obstante el dolor a nivel de la cadera antes descrito se reagudizó

y ahora impedía la movilización de ambas extremidades

inferiores, por lo cual nuevamente se le administró Paracetamol, pero el dolor cedía parcialmente. Tres días antes del ingreso, al ver que el dolor permanecía constante, es llevado al por su madre al “huesero”, quien le vendó y trató el miembro inferior izquierdo, pero al ver

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que no calmaba el cuadro, es ingresado a este nosocomio por el servicio de Emergencia. Datos negativos

: Niega edema, eritema en zona de lesión y escalofríos.

Medicación recibida : Paracetamol en jarabe. Funciones biológicas: 

Apetito: Hiporexia, disminución del volumen de ingesta de las comidas (3 comidas al día)



Sed: conservada



Sueño: Disminuido, antes dormía 8 horas hoy duerme 5- 6 horas



Orina: Conservada, amarillo claro



Deposiciones: Conservadas, blandas, color marrón claro sin moco ni sangre. Ritmo defecatorio habitual, 2 veces al día aprox.



Variación ponderal: no refiere

4. ANTECEDENTE PERSONALES 4.1.

ANTECEDENTES PERINATALES a) Edad de la madre durante la gestación: 38 años b) Número de gestación: 6 c) Embarazo Controlado: si, refiera haber asistido 05 veces a sus controles en centro de salud de Ayabaca d) Grupo sanguíneo: O Rh + e) Antecedentes de embarazos múltiples: No f) Historia de embarazo: Refiere haber tenido un embarazo sin complicaciones. g) Fármacos recibidos: Paracetamol (1 cucharada) h) Inmunizaciones durante embarazo: No recuerda i) Exposición a rayos X: Niega j) Consumo de drogas: Niega k) Exposición a Tóxicos: Niega l) Maniobras abortivas: Niega m) Traumatismos: Sí, hace 20 días, en miembro inferior derecho

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4.1.1. NATALES a) Dónde: Atendido en Centro de Salud de Ayabaca b) Personal

asistencial:

Ginecólogo,

anestesiólogo,

obstetra,

enfermera y técnicos c) Parto: Vaginal, a término d) Peso al nacer: 3.000 kg e) Talla al nacer: no recuerda f) Perímetro cefálico/torácico: No recuerda g) Neonato: Llanto fuerte e inmediato h) Periodo neonatal: 40ss i) Apgar: No recuerda j) Maniobras de reanimación y resucitación: No k) Enfermedades o Malformaciones congénitas: Niega l) Tipo de sangre: ORh+

4.2.

ANTECEDENTES NUTRICIONALES a) Historia de lactancia materna: LME durante 6 meses b) Ablactancia: A partir de los 7 meses, empezó con papillas. c) Alimentación actual: Actualmente come 3 veces al día; en el desayuno, toma un vaso de leche o jugo y un pan huevo o aceituna, a media mañana, toma un vaso de jugo y una fruta (manzana o pera), en el almuerzo, come arroz con carne (pollo, pescado o de res) y menestra, en la tarde come una fruta y en la cena un vaso de leche y tostadas con queso o huevo.

4.3.

INMUNIZACIONES:

Completas, refiere haber recibido todas las vacunas hasta la fecha. Presentó carnet de vacunación

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4.4.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO: En principales hitos del desarrollo: sedestación a los 7 meses; a los 12 meses decía papá y mamá; al año caminó. Actualmente es un niño que se desenvuelve muy bien en la escuela, tiene amigos y disfruta de compañía de sus seres queridos.

4.5.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS a) Hospitalizaciones previas: Niega b) Quirúrgicos: No c) Traumáticos: Sí, hace 20 días d) Tóxicos: Niega e) Alérgicos: Niega f) Transfusionales: Niega

5. ANTECEDENTES FAMILIARES  Niega antecedentes de Diabetes, Asma, epilepsia, tuberculosis, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción.  Papá  Aparentemente sano  Mamá  Aparentemente sana  Abuelos maternos: Abuela  Hipertensión Arterial HISTORIA CLÍNICA

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Abuelo Hipertensión Arterial  Abuelos paternos: Abuela  Aparentemente sana Abuelo  Aparentemente sana

6. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS a) Situación económica: Baja b) Ocupación del padre: Agricultor c) Edad del padre: 51 años d) Ocupación de la madre: Ama de casa e) Edad de la madre: 48 años f) Persona que cuidará al niño: Mamá g) Padres viven juntos: Sí h) Tipo de vivienda: Propia, de material adobe, techo de cañas y guayaquil. i) Número de dormitorios: 3 y viven 3 personas j) Cama individual: sí k) N° de habitantes , ambientes

:

En toda la casa  5 personas, con 3 ambientes (2 dormitorios, sala, cocina, comedor y baño). l) Índice de hacinamiento: 2.5 m) Agua potable: Sí n) Electricidad: Sí o) Alcantarillado: No p) Teléfono: No q) Animales: Sí, gallinas de corral

7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS  Viajes, residencias anteriores: Niega  Contacto con personas enfermas: No  Cocina con gas: Sí, gas y leña  Crianza de animales: Sí, gallinas  Presencia de zancudos en la zona donde vive: No.

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8. EXAMEN FÍSICO 12/03/19 10:30 A.M

8.1.

SOMATOMETRÍA

SIGNOS VITALES 

Temperatura axilar

:

37.5



Frecuencia Cardiaca

:

102 latidos/min.



Pulso

:

102

Pulsaciones/min.



Frecuencia Respiratoria

:

21

respiraciones/min.



Presión arterial

:

90/60 mmHg



Saturación de O2

:

98%

°C

SOMATOMETRIA: 

Peso actual

: 30 Kg



Talla actual

: 1.35 m

8.2.

INSPECCIÓN GENERAL

Niño en regular estado general, buen estado nutricional, buen estado de hidratación,

en

decúbito

dorsal

activo,

despierto,

activo,

ventilando

espontáneamente, presenta vía EV en dorso de mano derecha.

8.3.

EXAMEN REGIONAL POR SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS 

Piel: Normotérmica, palidez +/+++.



Cabello: Corto, lacio, de color castaño, en cantidad regular y de buena implantación.



Uñas:  Manos y pies: convexas de superficie lisa, buen estado de higiene, lecho ungueal de color rosado, bordes regulares, tiempo de llenado

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capilar conservado (<2 seg.), no presenta deformaciones. 

Tejido celular subcutáneo: distribución y cantidad conservado.

GANGLIOS LINFÁTICOS No se aprecian ni se palpan ganglios cervicales, occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, ni inguinales.

CABEZA  Cráneo: Normocéfalo, sin deformaciones, no se observan, ni palpan tumoraciones.  Cara: simétrica, cejas simétricas de marrón, finas distribución normal, párpados simétricos sin edema.  Boca: simétrica, movimientos conservados, mucosa oral húmeda, sin lesiones.  Globos Oculares:  Conjuntivas palpebrales sin alteraciones, escleras de color blanco. Sin signos de inflamación, ni secreciones, ni ictericia.  Pupilas: Isocóricas, reactivas a la luz.  Córnea: Transparente. Ausencia de opacidad  Iris: de color marrón claro, sin pérdida de continuidad.  Nariz: Simétrica, tabique nasal presente y central. Ausencia de dolor, ni inflamación, fosas nasales permeables y sin aleteo nasal.  Oídos: pabellones auriculares simétricos, sin secreciones anormales, no doloroso a la tracción suave de pabellón auricular.

CUELLO  Inspección: Cilíndrico simétrico, corto, no ingurgitación yugular, sin tumefacciones ni tiroides visible.  Palpación: No doloroso. No presenta rigidez de nuca. No se palparon ganglios aumentados de volumen o tumoraciones, tiroides no palpables.

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APARATO RESPIRATORIO Y CARDIACO Conformación, movilidad: 

Tórax simétrico, no se observan tumoraciones, ni lesiones, ni cicatrices, ausencia asimetrías en caja torácica.



Expansión torácica: sin retracciones.

APARATO RESPIRATORIO  Inspección o Respiración tóraco-abdominal, no presencia de tiraje subcostal, ni retracciones. o Simetría en movimientos de amplexación. o Se observa frecuencia respiratoria 21 respiraciones por minuto,  Palpación: No se palpan deformaciones ni abultamientos. Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares.  Percusión: Sonoridad conservada  Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular.

APARATO CARDIOVASCULAR  Inspección: o No se observó choque de punta.  Palpación : o Se palpó choque de punta en 4º espacio intercostal línea media clavicular izquierda, de intensidad moderada. o Pulso pedio palpable, rítmico, moderada amplitud.  Percusión: o Matidez cardiaca normal  Auscultación: o Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de intensidad moderada. (Frecuencia cardiaca: 102 latidos por minutos). o No se auscultó soplos, ni frotes. HISTORIA CLÍNICA

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1.1. APARATO DIGESTIVO:  Inspección

: Abdomen plano, sin cicatrices, ni abultamientos.

Movilización del abdomen acorde con la respiración.  Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos de intensidad y frecuencia conservada (de 10 RHA por minuto).  Palpación : Blando, depresible, no hay visceromegalia ni dolor a la palpación.  Percusión : Timpanismo conservado, matidez en región hepática.

1.2. APARATO URINARIO:  Puño percusión lumbar: Negativos  Puntos renoureterales: No evaluado  APARATO GENITAL . No evaluado

1.3. SISTEMA LOCOMOTOR SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR 

Inspección: Marcha de Trendelemburg, hipotrofia en miembro inferior derecho, ligera tumefacción en rodilla derecha.



Palpación: Dolor a la palpación en miembro inferior derecho al realizar flexión y extensión, crepitación en rodilla derecha, limitación a la movilidad en miembro inferior derecho  Columna vertebral cervical 

Inspección y palpación: Alineación correcta en los planos sagital y transversal. No dolor ni crepitaciones.



Exploración de la movilidad: No dolor a la flexoextensión.

 Columna dorsolumbar  HISTORIA CLÍNICA

Inspección: Columna sin desviaciones.

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

Palpación: Dolor a la palpación.



Exploración de la movilidad: Movimientos limitados, dolor a la flexión, prueba de Shober sin alteraciones, Maniobra de Lasegue positiva

Extremidades:  Inspección: MMII no simétricos, miembro inferior derecho 2-3 cm menor respecto al miembro inferior izquierdo y MMSS simétricos  Palpación: No se palpan deformaciones 

Fuerza Muscular: Disminuida en miembro inferior derecho

Motilidad pasiva y Tono Muscular: Tonicidad disminuida en miembro inferior derecho Huesos y Articulaciones:  Inspección: No se observan deformidades.  Palpación: Dolorosa al movimiento de flexión y a la palpación de miembro inferior derecho. No se palpan deformaciones 1.4. SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia 

Nivel de Conciencia : Despierto

Función Motora 

Movimiento activo : conservado



Movimiento pasivo: conservado



Movimientos involuntarios: no presentes

Sensibilidad 

Sensibilidad superficial : conservada



Sensibilidad profunda : conservada

EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES:  I par: Sentido del olfato conservado HISTORIA CLÍNICA

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 II par: Agudeza visual conservada  III, IV y VI: Apertura palpebral, movimientos oculares dentro de los límites normales.  Par V: Sensibilidad facial conservada.  Par VII: Sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua no explorada. Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservado. Secreción lagrimal y salival. Arruga la frente simétricamente, sopla, sonríe y muestra los dientes simétricamente y en modo adecuado.  Par VIII, porción coclear: Capacidad auditiva conservada.  Par VIII, porción vestibular: Marcha de trendelemburg  Par IX: Contracción normal de la pared posterior de la faringe. Sensibilidad en el tercio posterior de la lengua no explorada, reflejo del seno carotídeo no explorado.  Par X: Examen del velo del paladar normal y la úvula normal, reflejo faríngeo presente, reflejo del seno carotideo no explorado.  Par XI: A la inspección del cuello y nuca no se observan asimetrías.

Tono

y

fuerza

muscular

de

los

esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.  Par XII: A la inspección de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones de la lengua.  Función motora:  Movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos los reflejos normales. Marcha de Trendelemburg.  Movimientos involuntarios:

-

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Convulsiones: No

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-

Calambres: No

-

Fasciculaciones: No

-

Tics: No

-

Temblores: No

 Reflejos -

Osteotendinosos o profundos:Presentes

-

Cefálicos: No realizado

-

Bicipital (C5, C6): Presente

-

Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): Presente

-

Aquileo (S1): Presente

-

Cutáneos o superficiales: Presente

 Función sensitiva  Sensibilidad táctil conservada y al dolor conservado. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria:no explorada. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.  Superficial: -

Táctil: Conservada

-

Dolorosa: Conservada

-

Térmica: Conservada

Signos meníngeos: Ausentes

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9. DIAGNÓSTICO Lista de datos básicos: -

Coxalgia derecha

-

Marcha de Trendelemburg

-

Hipotrofia de miembro inferior derecho

-

Acortamiento en 2cm aproximadamente del miembro inferior derecho.

-

Crepitación de rodilla derecha.

-

Ligera tumefacción de rodilla derecha.

-

Palidez +/+++

-

Hiporexia

-

Niño de 10 años.

-

Talla de 1.35m

-

Peso de 30Kg

-

Hemograma: Hb=9.7g/dl, HCT = 31%, VCM= 86fL, HCM= 26.3pg, ADE= 13.8% Plaq = 644000, WBC= 5.8 (Seg=73.2%, Linf= 20.7%)

-

VSG=39 mm/h, PCR= 48mg%

-

INR= 1.58

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DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO

Edad 10 años

Talla: 1.35m

La talla para le edad (T/E) se ubica entre el percentil 25° y 50° lo que significa que presenta talla normal para su edad.

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DIAGNOSTICO NUTRICIONAL Según los patrones de referencia de la CDC, el paciente presenta un IMC de 16.47 Kg/m2, lo que lo sitúa entre el percentil 25° y 50° lo que indica un IMC normal para su edad. Estado nutricional adecuado.

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DIAGNOSTICO PSICOMOTOR Según los datos observados en la evaluación del niño, cumple con los ítems de desarrollo de acuerdo para su edad. Por lo tanto, se encuentra con un adecuado desarrollo psicomotor.

LISTA DE SINDROMES a) Síndrome doloroso de cadera derecha (coxalgia, acortamiento de Miembro inferior derecho, marcha de Trendelemburg).  Traumatismo b) Síndrome anémico (palidez +/+++, hiporexia)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA 1. Luxofractura de cadera derecha: La fuerza que produce la luxación de cadera a menudo también causa otras lesiones. Por ejemplo, cuando una luxación de cadera se produce tras una caída o una lesión deportiva, puede existir una fractura de la pelvis, la rodilla o la pierna, una lesión de la espalda o un traumatismo craneoencefálico. A veces los niños nacen con una cadera luxada o malformada (lo que se denomina displasia de cadera, ver Defectos en las extremidades y en las articulaciones). Si no se detecta la displasia de cadera de forma precoz, el niño no puede caminar con normalidad y puede alterarse el desarrollo de la cadera. Cuando se luxa la cadera, pueden producirse fracturas óseas y pueden lesionarse los nervios, como por ejemplo el nervio ciático. El suministro de sangre a la cabeza del fémur puede interrumpirse, causando la muerte del tejido (lo que se denomina osteonecrosis).1 En este caso el paciente presenta como síntoma principal el dolor y como signo, el acortamiento del miembro inferior derecho en unos 2cm respecto al miembro inferior izquierdo. Ello sumado al antecedente de traumatismo nos podría llevar a una luxofractura de cadera derecha por caída.

1

Danielle Campagne. Luxación de cadera. [Disponible en: https://www.msdmanuals.com/espe/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/fracturas,-luxaciones-y-esguinces/luxaci%C3%B3n-decadera]

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2. Enfermedad de Perthes: generalmente ocurre en varones de 4 a 10 años de edad. Sin un suministro suficiente de sangre al área, el hueso muere. La cabeza femoral colapsa y se vuelve plana. En la mayoría de los casos, solo una de las caderas se ve afectada, si bien puede ocurrir en ambos lados. El suministro de sangre retorna a lo largo de varios meses y trae consigo nuevas células óseas. Las células nuevas gradualmente reemplazan el hueso muerto a lo largo de 2 a 3 años. El primer síntoma es a menudo la cojera, otros síntomas2 pueden incluir:  Rigidez de la cadera que restringe sus movimientos  Dolor de rodilla  Rango de movimiento limitado  Dolor en el muslo o en la ingle que no desaparece  Acortamiento de la pierna o piernas de largo diferente  Pérdida de músculo en la parte superior del muslo

Fernandez P, Murias S. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articulares. Pediatr Integral 2017; XXI (3): 154 – 159 En este paciente tenemos ante el examen físico hipotrofia del miembro inferior derecho, acortamiento del mismo, marcha de trendelemburg y dolor que no desaparece al reposo,

2

Canale ST. Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. In: Azar FM, Beaty JH, Canale ST, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 32.

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además pertenece al grupo etario donde suele manifestarse (4 – 10 años), lo cual es compatible con Enfermedad de Perthes. 3. Anemia por enfermedad crónica: Los análisis de laboratorio del paciente muestran una Hb de 9.7g% lo que indica que estamos frente a Anemia leve, a la vez se tiene un VCM de 86fL, HCM= 26.3pg y ADE= 13.8%, lo cual se aleja de un diagnóstico de Anemia ferropénica. La anemia por enfermedad crónica (ACD, por sus siglas en inglés) es un tipo de anemia que se encuentra en personas con ciertas afecciones prolongadas (crónicas) que involucran inflamación.3 Los pacientes con Enfermedad de Perthes tuvieron mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y también probablemente un mayor riesgo de algunas enfermedades sanguíneas y de órganos hematopoyéticos, como anemia nutricional.4

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

1. Sinovitis transitoria de cadera: Es un cuadro inflamatorio inespecífico, que se autolimita y cede espontáneamente, y que es la principal causa de dolor en la cadera en los niños menores de 10 años, presentándose habitualmente luego de los 3 o 4 años5. Se desconoce la causa de la enfermedad, pero han sido implicados el traumatismo previo, la infección y la alergia como factores que intervienen en la patogenia. El dolor en la rodilla, es un dolor referido, y es tan frecuente, que siempre que en un niño se presente dolor en la rodilla, hay que descartar que la patología no tenga su origen en la cadera.

3

Nayak L, Gardner LB, Little JA. Anemia of chronic diseases. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 37. 4

Yasmin D. Hailer, Scott M. Montgomery, Anders Ekbom, Olof S. Nilsson y Shahram Bahmanyar. Asociación de Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes con enfermedades cardiovasculares y de la sangre. Pediatrics 2010; 125; e1308-e1315 5 Sinovitis transitoria de la cadera.[Citado el 13 de Marzo de 2019] Disponible en: www.ortoped.fmed.edu.uy/Documentos/SinovitisdeCadera.pdf.

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Si se realiza una analítica sanguínea, ésta suele ser normal, a veces con discreta elevación de la “velocidad de sedimentación globular”.

La radiografía también suele ser normal o mostrar ocasionalmente un aumento del espacio articular. En la ecografía puede verse cierto grado de derrame articular. En este caso, tenemos a un paciente con dolor a la movilización del miembro inferior derecho, acortamiento del mismo, dolor y crepitación en rodilla ipsilateral, a la vez presenta una VSG de 39mm/h, la cual se encuentra por encima del valor normal que es hasta 10mm/h.

2. Artritis séptica: La artritis séptica se desarrolla cuando las bacterias u otros organismos (microorganismos) patógenos diminutos se propagan a través del torrente sanguíneo a una articulación. También puede ocurrir cuando la articulación se infecta directamente con microorganismos a raíz de una lesión o durante una cirugía. Los sitios más comunes para este tipo de infección son la rodilla y la cadera. La mayoría de los casos de artritis séptica aguda son causados por las bacterias del estafilococo y estreptococo. Una de las situaciones que incrementa el riesgo de padecerla es haber presentado un traumatismo articular reciente.6

Síntomas en niños y adultos:  Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada (seudoparálisis)  Dolor articular intenso  Inflamación de la articulación  Enrojecimiento de la articulación  Febrícula En este caso, tenemos el antecedente de caída (traumatismo), con dolor intenso de la articulación de la cadera, antecedente de sensación de alza térmica e incapacidad para movilizar el miembro inferior derecho. 6

Kaplan SL. Septic arthritis. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 685.

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PLAN DIAGNÓSTICO 

Hemograma y reactantes de fase aguda Lo habitual es que el número de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentación se presenten normales, aunque en ocasiones pueden presentarse ligeramente elevadas. En este caso la VSG está aumentada(39mm/h). Por otra parte se tiene una Hb de 9.7g%, que indica anemia leve y probablemente por enfermedad crónica, es así que se sugiere realizar un cálculo de la Ferritina, índice de saturación de transferrina y un frotis en lámina periférica.



Radiografía de cadera Puede advertirse, si el derrame es importante un aumento del espacio intraarticular entre la cápsula articular y el hueso; lo que está sugerido por el abombamiento lateral y superior de la cápsula y de tejidos blandos por delante del plano capsular.



Ecografía de partes blandas de cadera derecha: Presencia de líquido laminar a nivel de la articulación coxofemoral. Con erosiones de la cortical del techo hacia tabular y cabeza de fémur; así como dolor a la ecopresión; es decir son signos ecográficos en relación a proceso inflamatorio de cadera derecha



Aspiración de líquido articular Excepcionalmente, si se produce un derrame intenso en la cadera puede ser necesaria una aspiración del líquido articular.

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PLAN TERAPÉUTICO

Manejo del dolor 

Reposo

El tratamiento está enfocado a disminuir la inflamación de la cadera. Por ello se recomienda el reposo hasta que el dolor cede y la movilidad se recupera. Los antiinflamatorios como el ibuprofeno ayudarán a controlar las molestias y acelerarán el proceso de curación. 

Antiinflamatorios

En casos de dolor muy severo puede estar indicado el ingreso hospitalario para colocar una tracción cutánea en las extremidades (figura), que alivia el dolor de la cadera, y para administrar medicación antiinflamatoria pautada.  Tratamiento con ibuprofeno (10mg/kg/dia en tres tomas por 5 días)  Ketorolaco: 30 mg E.v c/8 horas 

Fisioterapia: para ayudar a mantener los músculos de la pierna y la cadera fuertes. A la vez se puede utilizar una férula o dispositivo ortopédico para ayudar a la contención.7

Interconsulta a otros servicios: 

Traumatología: Antes la posibilidad de un problema crónico de la cadera se necesita la opinión de un especialista en el área, así poder establecer un diagnóstico y por ende un manejo dirigido.



Hematología: Para el diagnóstico y manejo de Anemia leve microcítica e hipocrómica.

7

Tratamiento para Enfermedad de Perthes. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001264.htm

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 RP: 1.

Dieta completa + Líquidos a voluntad

2.

Control de funciones vitales

3.

Vía clorurada

4.

Ketorolaco 30mg EV c/8hrs

5.

Ejercicios leves de flexión y abducción de miembros inferiores

6.

I/C Traumatología, Hematología

7.

SS: Hemograma completo, VSG, PCR, Rx de Cadera, Rx de rodilla derecha.

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NOTA DE EVOLUCIÓN #1 Fecha: 13/03/2019

Hora: 9:30 am

-

Paciente de 10 años de edad, de sexo masculino sin antecedentes de importancia, presenta: a) Síndrome doloroso de cadera derecha D/C Enfermedad de Perthes vs Luxofractura de cadera derecha b) Síndrome anémico D/C Anemia por enfermedad crónica

S)

Madre del paciente refiere que éste aún presenta dolor en cadera derecha y limitada movilidad de miembro inferior derecho. Apetito conservado, sueño disminuido, orina sin alteraciones, heces blandas.

O)

Paciente con aparente regular estado general, en decúbito dorsal activo. Despierto, presenta vía permeable en dorso de mano. Con aparente buen estado de nutrición, sin signos de deshidratación Funciones vitales: -

Temperatura: 36,3 °C

-

Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto

-

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Somatometría: -

Peso: 30 Kg

-

Talla: 1,35 m

Examenes complementarios -

Hemograma: Hb = 12= no presenta anemia

-

Examen de urea y creatinina: UREA: 21 mg/dl

CREATININA: 0.31

 Urea y creatinina adecuada

HISTORIA CLÍNICA

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Examen físico: -

Piel y faneras: normotérmica, palidez +/+++, llenado capilar <2 seg, Boca: mucosa oral húmeda normales

-

Ojos: Simétricos, escleras claras

-

Tórax: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, sin ruidos respiratorios agregados

-

Corazón: ruidos cardiacos de buen tono, rítmicos, no se auscultan soplos.

-

Abdomen:Blando y depresible, no dolor a la palpación , no se palpan masas

-

Neurológico: despierto, activo, tranquilo.

-

Locomotor:

Coxalgia derecha, limitada movilidad de miembro inferior derecho. Tono y fuerza muscular disminuida a predominio de miembro inferior derecho. Dolor a los movimientos de flexión y rotación de piernas y caderas. Maniobra de Lasegue positiva. Marcha de Trendelemburg

A)

Paciente afebril

presentó una mejoría clínica;

sin embargo continúa con

coxalgia derecha y dolor de miembro inferior derecho, en el Hemograma se encontró una VSG de 50 mm/h, es decir aumentada, leucocitos de 9800 cell/uL; y en ecografía de partes blandas de cadera derecha se observaron colecciones organizadas en psoas iliaco derecho y articulación coxofemoral derecha, considerar absceso y hematoma Por lo que se debe evaluar la sensibilidad del tratamiento dado en la actualidad y observar la mejoría clínica con este. P)  Manejo del dolor  Artrocentesis de cadera derecha y cultivo  Cobertura antibiótica empírica para Gram + aerobios y anaerobios

HISTORIA CLÍNICA

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Rp: -

Dieta completa + líquidos a voluntad

-

Control de funciones vitales c/6hrs

-

Vía clorurada

-

Ketorolaco: 30 mg EV c/8 horas

-

Oxacilina 1g EV c/6 horas

-

Clindamicina 300mg Ev c/8hrs (30mg/Kg/día)

-

Ibuprofeno: 10mg/kg/dia en tres tomas por 5 días

-

Ejercicios leves de flexión y abducción de miembros inferiores

-

Interconsulta a Traumatología, Hematología.

-

S/S: Hemograma completo, úrea, creatinina, VSG, PCR, Ferritina, índice de saturación de Transferrina, lámina periférica.

__________________________ E.M. Mariela Juarez Vásquez

HISTORIA CLÍNICA

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