Rabdomyolýza

Rabdomyolýza Je klinický a biochemický syndróm charakterizovaný nekrózou buniek priečne pruhovaného svalstva s uvoľnením potencionálne toxických intracelulárnych svalových komponentov do cirkulácie, a naopak k prieniku vody a ďalších látok do svalov poškodenou membránou. Závažnosť syndrómu kolíše od asymptomatickej elevácie svalových enzýmov do séra až životohrozujúcími prípadmi rapddomyolýzi, ktoré sú asociované s extrémnou enzýmovou eleváciou elektrolytovou dysbalanciou a akútnym renálnym zlyhaním. Trauma

...PRELOZIT popáleniny 3. stupna,

Nadmerná svalová aktivita

elektrický šok Športovanie, vojenský výcvik, status

Infekcie Zápaly kostrového svalstva Drogy Lieky

eilepticus, status asthmaticus Bakteriálne, vírusové, fungálne, parazitárne Polymyositidy, dermatomyozitidy Alkohol, kokain,anfetamíny, heroín, extáza Statíny, imunosupresíva, antiobiotíka, narkotické analgetiká, saliciláty,

Toxíny Ischémia Metabolické

antidepresíva, antipsychotiká Prelozit Vaskulárne poranenie, kompresia Elektrolitové abnormality, hypokaliémia,

Teplotné extrémy Dedičné

hypofosfatémia Maligná hypertermia, prelozit Enzýmové deficity karbohydrátového metabolizmu (Mc. Ardle syndróm), lypidového metabolizmu (deficit karnitín palmyodoiltransferázy), myopatia

Klinický prejav a dg. Pri rabdo. dochádza z rôznych príčin k narušeniu metabolizmu svalovej bunky, k poklesu ATP a zmenám transportu elektrolytov na membráne. Súčasný vzostup intracelulárneho kalcia vedie k hyperaktivite proteáz a proteolytických enzýmov, spôsobujúcich degradáciu myofilamentov s narušením sarkolémy a uvoľnením svalových komponentov do cirkulácie.

Klinické príznaky a symptómy rabdo. môžeme rozdeliť na lokálne, systémové a močové. Lokálne symptémy zahŕňajú s, ovalovú bolesť a slabosť. Pri vyšetrení môže byť prítomný lokalizovaný opuch a modriny. Najčastejšie sú postihnuté veľké svalové skupiny stehien, lýtok a svalov v lumbálnej oblasti. Tieto príznaky sú zvyčajne samolimitujúce, ustupujú v priebehu niekoľkých dní až týždňov. Systémové prejavy sú nešpecifické a zahŕňajú horúčku, slabosť, nauseu alebo zvracanie, olygúriu a príznaky zo strany CNS ako sú zmätenosť, agitovanosť a delírium. Moč je tmavohnedá alebo čajovej farby. Sekundárne kvôli myoglobinúrii. K odlíšeniu iných príčin tohto sfarebenia moču existujú dnes už bežne dostupné laboratórne vyšetrovacie metódy. Hematúriu odlišujeme centrifugáciou kedy zostáva supernatant čistý. Pokiaľ je supernatant ďalej sfarbený, myoglobinúrium odlíšime prítomnosťou hému. V jeho neprítomnosti možnou príčinou môže byť napríklad porfíria, u niektorých ľudí môže viesť požitie cvikly k vylučovaniu červeného pigmentu betanínu. Pre porovnanie je hemoglobínomerne zle filtrovaný glomerulárnou membránou, to je dané jeho veľkosťou (tetramér 69 000, dimér 34 000) a väzbou na haptoglobín. Iba voľný dimér je filtrovaný a hemoglobinúria sa neobjaví, pokiaľ filtrovaná nálož neprekročí reabsorbčnú kapacitu obličiek (pri plazmatickej koncentrácii 1-1,5 g/l) je myogobín monomér (17000) neviazaný na bielkovinu, je filtrovaný a vylučovaný ľahko. Myoglobín sa objavuje v sére paralelne s ďalšími svalovými enzýmami a môže byť detekovaný v moči, keď jeho plazmatická hladina prekročí 1500-3000 µg/l. V mnohých prípadoch môže byť myoglobinúria prehliadnutá, pretože produkcia myoglobinúrie sa môže rozvinúť a skončiť ešte v dobe pred vyšetrením. Myoglobín mizne zo séra omnoho rýchlejšie ako kreatínkináza, preto pri detekcii vysokých hodnôť CK môže myoglobinúria už chýbať.Vrcholová hodnota CK je vo 24.-36. hodine a následný pokles je okolo 36-40% za deň. Jej biologický polčas je približne 36 hodín, na rozdiel od myoglobínu, kde sa udáva približne 1-3 hodiny. Väčší význam v laboratórnej diagnostike má preto sledovanie svalových enzýmov v sére. CK je najužívanejší enzýmom k detekcii svalového postihnutia a jeho prítomnosť je najcitlivejším indikátorom týchto stavov. Nachádza sa na vnútornej strane mitochondriálnej membrány myofibril a v cytoplazme. CK je obsiahnutá v niekoľkých izoenzýmoch – MM,MB,VB zistiteľných elektroforézou. Kostrová svalovina obsahuje zo všetkých tkanív najväčšie množstvo CK, a to z 99% vo frakcii MM a zvyšok v MB, na rozdiel od myokardu kde je podiel MB frakcie 20%. Elevácia kostrovej MB pri rabdomyolýze môže viesť k mylnej diagnóze infarktu myokardu. V tomto prípade je špecifickým markerom myokardiálnej lézie prítomnosť troponínu I a samozrejme pozitívna anamnéza. Ďalšími užívanými enzýmami v diagnostike svalových

lézií je laktátdehydrogenáza, konkrétne izoenzým LD5, ktorá katalyzuje premenu pyruvátu na laktát pri glykolýze. Vzhľadom k súčastnej prítomnosti v pečeňovom tkanive môže viesť k mylnej diagnostike pečeňového ochorenia rovnako ako prítomnosť zvýšených aminotransferáz (ast,alt). Posledným možným detekovateľným enzýmom, nie bežne užívaným, je aldoláza. Pravidelným nálezom sú zmeny ako u tumorlýsis syndróme. Objavuje sa hyperkalémia, hyperfosfatémia, hyperurikémia, ktoré sa uvoľňujú z poškodených svalových buniek. Fosfáty uvoľnené zo svalov môžu u hypofosfatémiou navodenej rabdomyolýzy túto príčinu maskovať, v tomto prípade normálny fosfát v sére môže byť vodítkom k fosfátovej deplécii, teda aj k možnej príčine vzniku ochorenia. Kalcium býva v prvých dňoch znížené pre vychytanie vápenatých solí za vzniku kalciumfosfátu v poškodenom svalovom tkanive. Kalcémia sa neskôr upravuje, hladina vápnika môže byť v dobe reparácia i zvýšená, pretože kalcium sa opäť uvoľňuje zo svalov. Je možné detekovať aj vyššie hladiny kalcitriolu. Priamym poškodením svalu dochádza k uvoľneniu purínov zo svalstva a môže sa objaviť výrazná hyperurikémia, aj napriek tomu, že nedošlo k zlyhaniu obličkových funkcií. Akútne renálne zlyhanie je častou komplikáciou rabdomyolýzy, a to v 15-30% prípadov. Je potrebné zdôrazniť, že klinický stav a rada laboratórnych hodnôt je výrazne modifikovaná primárnou príčinou vzniku rabdomyolýzy. Nie je neobvyklé, že situácia je ďalej komplikovaná multiorganovým zlyhaním, SIRS, septickým stavom. Na zlyhanie obličiek sa uplatňuje niekoľko faktorov: 1. obštrukcia tubulov pigmentovými valcami. Pokiaľ zvýšená ponuka myoglobínu, voľne filtrovateľného v glomeruloch, prekročí reabsorbčnú schopnosť proximálneho tubulu vytvára podmienky pre vznik valcov. 2. volumová deplécia a renálna ischémia. Volumová delécia sa rozvíja sekvestráciou tekutiny do poškodeného svalstva. V prvých 48 hodinách sa môže jednať až o viac ako 12 l. Pokles intravazálneho objemu vedie k porušeniu perfúzie obličiek, danou poklesom krvného tlaku. To je ďalej prehlbované schopnosťou myoglobínu inhibovať vazodilatačný efekt oxidu dusnatého buniek endotelu. 3. poškodenie proximálnych tubulárnych buniek, ATN (akútna tubulárna nekróza). Poškodenie tubulárnych buniek je spôsobené účinkom voľných radikálov vznikajúcich v prítomnosti hémového jadra myoglobínu obsahujúceho železo. Pre pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a rabdom. sú typické: 1. pigmentované granulárne valce v moči

2. červenohnedá farba močového supernatantu 3. elevácia plazmatickej hladiny svalových enzýmov a myoglobínu Veľkosť elevácie plazmatických hodôt CK a myoglobínu nepredikuje vždy rozvoj zlyhania obličiek, ale pozoruje sa tu všeobecná kolerácia. Súčasne prebiehajúca rabdomyolýza a akútne zlyhanie obličiek spôsouje vyšší denný vzostup kália v sére okolo 1.0 mmol /l ako u pacientov bez rabdomyolýzy, kde tento vzostup býva v priemere okolo 0,3 mmol/l. Tiež vzostup kreatinínu býva omnoho rýchlejší pri rabdomyolýzou navodenom zlyhaní obličiek (viac než 220 mikromol/l/deň) čo je spôsobené uvoľnením preformovaného kreatinínu z poškodenej svaloviny. Tento fakt sa zvýrazňuje u postihnutých s veľkou svalovou hmotou.