Pdf Genere

Vous êtes ici : Accueil> Formulaires> Demandes

Formulaires / Demandes Accueil de Loisirs - Etape 1

L'inscription est réservée aux enfants véliziens ou qui fréquentent une école vélizienne pré-élémentaire(maternelle) ou élémentaire. Répondez-vous à ces conditions ?

Oui

Non

Accueil de Loisirs - Etape 2

Responsable légal : Nom :

Mère 321

Père

Tuteur *

*

Inscrivez tous vos prénoms séparés d une virgule. Exemple : Elise, Laurence, Carole Prénom :

654

*

Accueil de Loisirs - Etape 3

Avez-vous rempli la fiche sanitaire ? oui non

*

Accueil de Loisirs - Etape 4

Nom de l'enfant :

321

*

Inscrivez tous vos prénoms séparés d une virgule. Exemple : Elise, Laurence, Carole Prénom de l'enfant :

987

*

Veuillez respecter le format de la date : jj/mm/aaaa (ex :26/05/2005)

Né(e) le : Ecole Fréquentée :

17/03/2003

* *

Buisson

Si autre, préciser : Niveau scolaire :

*

CE1

Vaccination

Fournir une copie du carnet de santé ou certificat médical de contre-indication Renseignements médicaux concernant l'enfant

L'enfant suit il un traitement médical pendant la période de fréquentation :

oui

non

Précisez la nature du PAI

Si l'enfant fait l'objet d'un P.A.I. D'ordre alimentaire ou non (projet d'accueil individualisé), en fournir obligatoirement une copie. Asthme : hémophilie : allergie alimentaire : repas :

Avec porc

Accueil de Loisirs - Etape 5

Responsable légal

Responsable n°1

Nom :

321

*

Inscrivez tous vos prénoms séparés d une virgule. Exemple : Elise, Laurence, Carole Prénom :

654

Numéro de téléphone d'urgence :

0265897845

Email : Responsable n°2

Nom :

132

* *

Inscrivez tous vos prénoms séparés d une virgule. Exemple : Elise, Laurence, Carole Prénom :

741

Numéro de téléphone d'urgence :

0264987513

Email : Enfant

Adresse de l'enfant :

21 pojd jf

*

Code postal :

35649

*

Ville :

kmdsjf

*

En cas de séparation ou de divorce des parents fournir la copie du jugement

Assurance responsabilité civile

Mon enfant doit être assuré pour des accidents dont il pourrait être l'auteur ou la victime Compagnie :

azerty

*

Numéro de contrat :

321

*

Accueil de Loisirs - Etape 6

Personne(s) à contacter en cas d'urgence et d'autorisée(s) à venir chercher l'enfant à l'Accueil de loisirs Autorisation

Responsable n°1

Nom :

321

*

Prénom :

654

*

Téléphone :

0265897845

*

Responsable n°2

Nom :

132

Prénom :

741

Téléphone :

0264987513

Mon enfant est d'âge

maternelle

Je l'autorise à partir seul de l'accueil de loisirs Je l'autorise à partir seul du point d'accueil à 18 heures Je ne l'autorise pas à partir seul Publication

J'autorise Je n'autorise pas La photographie de mon enfant et sa publication éventuelle dans tout support d'information municipale (Internet, journaux, revues) ou lors d'expositions

Civilité

Mr

Nom :

321

Prénom :

654

Le :

04/09/2009

Soussigné