SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS
Dr. Adolfo Rechkemmer P. Profesor Principal U.P.C.H.
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (PCOS) ASPECTOS HISTORICOS 1935 (Stein, Leventhal):
Obesidad, amenorrea, hirsutismo. Ovarios quísticos agrandados bilateralmente. M/O: Cápsula engrosada, múltiples quistes, tejido intersticial denso e hipertrofiado. 1958: Se reportó por primera vez incremento en LH. 1962 (Goldzieher): Existe amplia variedad de presentaciones clínicas. 1976 (Khan), 1980 (Burghen): Asociación de PCOS con resistencia a la insulina 1981 (Swanson): Hallazgos ecográficos en PCOS.
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS DIAGNOSTICO CRITERIOS CLINICOS INFERTILIDAD HIRSUTISMO AMENORREA OBESIDAD H.U.D. DISMENORREA VIRILIZACION CICLOS REGULARES
74% 69% 51% 41% 29% 23% 21% 12%
Goldzieher JW, Green JA. J Clin Endocrinol Metab 1962; 22 : 325
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (n=1741) 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Infertilidad Trastornos menstruales -Oligomenorrea 47 % -Amenorrea 19.2% -Polimenorrea / Menorragia 4.1 % Hirsutismo Obesidad Acné Ciclos menstruales normales Acantosis nigricans LH (>10 UI/L) Testosterona (>0.8 ng/ml)
75 % 70.3%
66.2% 38.4% 34.7% 29.7% 2.5% 39.8% 28.9%
Balen AH y col. Hum Reprod 1995; 10 : 2107
ACANTOSIS NIGRICANS • Lesión que afecta áreas localizadas de la piel, caracterizada por placas aterciopeladas, hiperpigmentadas y simétricas. • Correlaciona con la presencia y severidad de:
Obesidad: distribución abdominal de grasa corporal (relación cintura/cadera >0.90)
Hiperinsulinemia: resistencia a la insulina (mayor riesgo de Diabetes mellitus tipo 2)
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Criterios Diagnósticos 1. Anovulación u oligo-ovulación 2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo 3. Ovarios Poliquísticos Al menos 2 de 3 y exclusión de otras etiologías (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, Síndrome de Cushing). Rotterdam Consensus Workshop Group. Fertil Steril 2004; 81:19
OVARIOS POLIQUISTICOS CRITERIOS ECOGRAFICOS 12 o más folículos en cada ovario, que midan de 2 - 9 mm Puede o no haber incremento en el volumen ovárico Fertil Steril 2004; 81 (1): 19
CORRELACION DE HALLAZGOS ECOGRAFICOS CON HISTORIA MENSTRUAL Apariencia Ecográfica N=149 Ovarios Normales n=116 Ovarios poliquísticos n= 33 (23%)
Ciclos Regulares n=123
Ciclos Irregulares n= 26
115
1
8 (7%)
25 (96%)
Polson y col. Lancet 1988; 1 : 870
OVARIOS POLIQUISTICOS EN MUJERES NORMALES
Apariencia Ecográfica N = 104
Ciclos Regulares n = 83
Ovarios Normales n=74
68
Ovarios poliquísticos n=30 (28%)
15 (18%)
Ciclos Irregulares n = 21
6
15 (71.5%)
Noriega O. UPCH, 1989
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS DIAGNOSTICO Estudios hormonales LH FSH N ó Relación LH / FSH Testosterona N ó algo DHEA-S N ó Insulina Testosterona libre ó Indice de andrógeno libre Prolactina N ó algo
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • • • • • •
Hiperplasia suprarrenal congénita Tumores virilizantes (ovárico, adrenal) Síndrome de Cushing Desórdenes tiroideos Hirsutismo idiopático Hipertecosis ovárica / hiperplasia de células hiliares • Hiperprolactinemia • Acromegalia • “Ovarios multifoliculares”
PCOS Obesidad
No obesidad
GH LH
Efecto de LH y IGF-1 en células teca Actividad de Citocromo p-450c 17 alfa
Secreción Andrógenos
Resistencia a insulina Hiperinsulinemia
IGFBP-1 IGF-1 SHBG
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (PCOS)
Numerosos estudios han documentado que existe resistencia a la insulina en la mayoría de mujeres con PCOS, tanto obesas como delgadas.
PCOS y Resistencia a la Insulina En toda mujer anovulatoria que es hiperandrogénica debería descartarse resistencia a la insulina (I.R.) e intolerancia a la glucosa con mediciones de: 1. Relación glucosa/insulina en ayunas (I.R. si < 4.5) 2. Glucosa a las 2 horas, luego de una carga de glucosa 75 gr. Normal: < 140 mg/100 ml Alterado: 140-199 mg/100ml D.M. no insulino dependiente: ≥ 200 mg/100 ml
PCOS Y RESISTENCIA A LA INSULINA La relación glucosa/insulina (ayunas) correlaciona con sensibilidad a la insulina. Sin embargo, aún no se ha determinado si predice la respuesta a la terapia con agentes que incrementan la sensibilidad a insulina. ⇒ Desde un punto de vista práctico es razonable considerar a todas las mujeres con PCOS como insulino-resistentes, sin necesidad de documentar o cuantificar la I.R. Nestler J. et al. Fertil Steril 2002; 77:209-15
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Alto riesgo de desarrollar: • Hiperinsulinemia • Dislipidemia (↓ HDL, ↑ Triglicéridos) • Intolerancia a la glucosa • Diabetes mellitus tipo 2 • Disfunción endotelial • Enfermedad cardiovascular: – HTA – Infarto miocardio
• Hiperplasia endometrial y Ca. de endometrio
MANEJO DEL SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS • Cambio de estilo de vida: – Dieta – Ejercicio
• Si desea embarazo: – Inducción de ovulación (citrato de clomifeno) – Agentes sensibilizadores de insulina? (ej. metformin 1500 – 2000 mg/d)
• Si no desea embarazo: – Terapia antiandrogénica – Anticonceptivos orales combinados
HIPERINSULINEMIA + PCOS TRATAMIIENTO Dieta y ejercicio (si hay obesidad) ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
SHBG IGFBP-1 insulina testosterona libre IGF-1
PCOS e Infertilidad: Modalidades de Tratamiento Tratamiento farmacológico Clomifeno
Hiperinsulinemia? Metformina
Gonadotropina hMG GnRH-análogos uFSH HP-FSH rec-FSH
Tratamiento Quirúrgico
Electrocauterización laparoscópica
MUCHAS GRACIAS