Patologies[1]

‫‪1‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Cervicogenic headache‬‬ ‫כאב ראש על רקע דיספונקציה בעו"ש‬‫צווארי עליון (‪.)C1-3‬הכאב יכול להיות‬ ‫חד צדדי או דו צדדי‪ ,‬מקרין מהאזור‬ ‫ה ‪ -suboccipital‬לשאר הראש‪ ,‬בעיקר‬ ‫לאזורים ה ‪,frontal-, temporal‬‬ ‫ו‪.retro-orbital-‬‬ ‫המבנים המעורבים העיקריים הם‬‫‪,facet joints‬רצועות‪ ,‬עצבים‪ ,‬שרירים וגידים‬ ‫בצוואר העליון‪.‬‬ ‫הכאב עמוק‪ ,‬עמום וטורדני‪ ,‬ועוצמת כאב‬‫הרקע משתנה‪ .‬נפוץ יותר אצל נשים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫גורמים מחמירים‪ :‬תנועות צוואריות ומנחים ממושכים בצוואר כגון נהיגה וקריאה‪ ,‬שיעול ועיטוש‪.‬‬ ‫לחץ על האזור הרגיש בצד הסימפטומטי של הצוואר תעורר סימפטומים‪.‬‬ ‫גורמים מקלים‪ :‬מנוחה בשכיבה‪ ,‬שינויי תנוחה‪ ,‬קרח‪ ,‬משככי כאבים עוזרים בהתחלה אבל‬ ‫כאשר כאבי הראש הופכים לכרוניים‪ ,‬הם כבר לא יעילים‪.‬‬ ‫‪‬שכיח למצוא ‪ trigger points‬אקטיביים בשרירים היציבתיים של הצוואר‪ ,‬בשרירי‬ ‫הלעיסה ובשרירי הכתפיים‪ .‬אורך השרירים מתקצר וכוחם הקונטרקטילי נחלש‪ .‬אפשרי‬ ‫למצוא שינויים תחושתיים‪.‬‬ ‫‪‬כאב הראש עשוי להיות מלווה בקשיי בליעה ולעיסה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬ראייה‬ ‫מעורפלת‪ ,‬בעיות ריכוז וכאב מעורפל בצוואר‪ /‬כתף באותו הצד‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בלילה בזמן שינה אין סימפטומים בד"כ‪ .‬בבוקר‪ ,‬הכאב יכול להופיע כאשר המטופל‬ ‫מתעורר והוא עלול להרגיש נוקשות צווארית‪ .‬הכאב יכול להחמיר במשך היום‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬יציבה לקויה‬ ‫‪‬מכניקת גוף לקויה‬ ‫‪‬ארגונומיה לקויה‬ ‫‪‬חולשת שרירי הצוואר ומייצבי הסקפולה‬ ‫‪overuse‬‬ ‫‪‬הפרעות נשימה‬ ‫‪‬טראומה כגון ‪whiplash‬‬ ‫‪‬שינויים ניוונים‬ ‫‪‬היפומוביליות או היפרמוביליות במפרקי‬ ‫הפאסטים‬ ‫‪‬בעיות שיניים‬ ‫‪‬כאב מושלך משרירים כמו ‪temporalis,‬‬ ‫‪.sternocleidomastoid‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬יש לשלול ‪.VBI‬‬ ‫‪‬יש לבדוק יציבות ליגמנטים ומפרקי‬ ‫הצוואר‪.‬‬ ‫‪‬יש לשלול מחלות סיסטמיות או‬ ‫פגיעות נוירולוגיות‪ .‬זה הכרחי כדי‬ ‫לקבוע את אופי הטיפול ועוצמה‬ ‫מתאימה‪.‬‬ ‫‪‬יש לבצע צילומי רנטגן לשלילת‬ ‫שינויים ניוונים בעו"ש צווארי‪.‬‬ ‫‪‬קיימת סבירות שהפתולוגיה תהיה‬ ‫מלווה בסימפטומים אוטונומיים כגון‬ ‫בחילות‪.‬‬ ‫‪Special tests- tension tests, VBI,‬‬ ‫‪ligament stability‬‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫רצוי להעריך מכניקת גוף‪ ,‬ארגונומיה‪ ,‬סוג עבודה‪ ,‬יציבה‪ ,‬רמת ‪ ,stress‬אורח חיים וכושר גופני‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪2‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬יש לבדוק כוח שרירים פלקסורים‬ ‫צוואריים עמוקים‪.‬‬ ‫‪‬יש לבדוק תנועתיות בלסת על מנת‬ ‫להבדיל מבעיה אפשרית ב‪.TMJ-‬‬ ‫‪‬יש לבדוק הגבלות אחרות בתנועות‬ ‫הצוואר‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬יציבה לקויה‬ ‫‪‬תנועות או תנוחות מפצות‪ -‬יש‬ ‫לבדוק איך תיקון של אותה‬ ‫תנוחה או תנועה מפצה משפיע‬ ‫על המטופל‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ :PAIVM‬תנועות אקססוריות ב‪C1--‬‬ ‫‪ 2‬עלולות לעורר כאב‪ ,‬בד"כ בכאב‬ ‫מופק לאחר ביצוע ‪ PA‬ב‪.C2-‬‬ ‫‪ :PPIVM‬הגבלה ברוטציות ו‪side-‬‬ ‫‪ flexion‬בצוואר עליון‪.‬‬ ‫‪‬יש לבצע בדיקה נוירולוגית לאיתור‬ ‫מתח שרירי‪.‬‬ ‫‪‬יש לבדוק אורך שרירים ויציבות‬ ‫רצועות לשם קביעת הטיפול‪.‬‬

‫‪‬ירידה ב‪ ROM-‬צווארי בעיקר‬ ‫בתנועות ‪side flexion,‬‬ ‫‪ rotations‬ו‪.extension-‬‬ ‫היפרמוביליות בסגמנטים נמוכים‬ ‫כפיצוי לחוסר התנועתי בצוואר‬ ‫העליון‪.‬‬ ‫‪‬תנועה צווארית עלולה לעורר‬ ‫כאב‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬מגרנה‬ ‫‪tension headache‬‬ ‫‪‬גידול‬ ‫‪‬דימום ב‪subarachnoid space-‬‬ ‫‪‬עלייה בלחץ התוך גולגולתי‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬התעבות רקמות רכות באזור ה‪-‬‬ ‫‪ .suboccipital‬העור מתוח‬ ‫באזור הצוואר‪ .‬בפגיעות ישנות‬ ‫יותר הרקמות נוקשות יותר‪.‬‬ ‫תתכן רגישות למגע בעור‪.‬‬ ‫‪‬יופיעו ‪.trigger points‬‬ ‫‪‬המטופל עשוי לגלות‬ ‫היפראסטזיה בדרמטום של‬ ‫הסגמנט הפתולוגי בביצוע ‪skin‬‬ ‫‪rolling‬‬ ‫‪Management‬‬

‫‪‬טיפול יציבתי‬ ‫‪‬מוביליזציות צוואריות וברקמות הרכות‬ ‫‪‬תרגילי נשימה‬ ‫‪‬טכניקות להרגעה והרפיה‬ ‫‪‬מתיחת וחיזוק שרירים‪( muscle coactivation ,‬חימום לפני המתיחות)‬ ‫‪‬תנועות אקססוריות לחוליות צוואריות‬ ‫‪NSAID‬‬ ‫‪‬אלקטרותרפיה ותרמותרפיה‪.US, electric stimulation -‬‬ ‫‪‬טיפול ב‪trigger points: stretch and spray, ischemic pressure-‬‬

‫‪3‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Tension headache‬‬ ‫כאב ראש בילטרלי‪ ,‬עוצמה בינונית עד חמורה‪.‬‬‫כאב על רקע מתח נפשי‪.‬‬‫הכאב הינו פרונטלי בעיקר‪ ,‬יכול להיות גם‬‫‪ retro-orbital, occipital‬ו‪/‬או ‪.temporal‬‬ ‫ייתכן והכאב יהיה מוקרן גם לצוואר‪.‬‬‫עשוי להיות מתח בשרירי הגולגולת כגון‬‫‪.masseter, temporalis, frontalis‬‬ ‫‪-‬נפוץ יותר בנשים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב הראש כרוני או באפיזודות חולפות‪.‬‬ ‫‪‬הכאב חד ועמוק‪.‬‬ ‫‪‬הכאב עשוי להיות מלווה בבחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פוטופוביה‪.‬‬ ‫‪‬הכאב לא מושפע מתנועות הצוואר‪.‬‬ ‫‪‬עשוי להיות כאב מלווה בשרירים מרימי הכתפיים (כאב עמום ושורף)‪.‬‬ ‫‪‬התחושה הסובייקטיבית של המטופל היא של משקל כבד שלוחץ סביב הראש‪.‬‬ ‫גורמים מחמירים‪ ,stress :‬מתח נפשי‪ /‬פיזי מוגבר‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫לעיתים מתעוררים בבוקר עם כאב ראש‪ .‬הכאב עשוי להחמיר במשך היום‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬עלולה להיות נטייה משפחתית‪.‬‬ ‫‪‬אין קשר לטראומה או מתיחה של מבנים אנטומיים‬ ‫צוואריים‪.‬‬ ‫‪‬כאבי הראש יופיעו בתקופות של מתח נפשי ו‪/‬או‬ ‫פיזי‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬מתח נפשי‪.‬‬ ‫‪‬לא קשור לטראומה כלשהי‪.‬‬ ‫‪‬דיספונקציה במערכת המוסקולוסקלטלית‪,‬‬ ‫‪.trigger points‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪4‬‬

‫‪Functional‬‬

‫תנועות צוואר לאו דווקא יחמירו את הכאב‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬יציבה לקויה‬ ‫‪‬תנועות או תנוחות מפצות‪ -‬יש‬ ‫לבדוק איך תיקון של אותה‬ ‫תנוחה או תנועה מפצה משפיע‬ ‫על המטופל‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫הגבלה בתנועות הצוואר‬ ‫‪.ROM‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪cluster headache‬‬ ‫‪‬מגרנה‬ ‫‪cervicogenic headache‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫הגבלה ב‪-‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪ trigger points‬עלולים להופיע‬ ‫באזור עו"ש צווארי‪.‬‬ ‫‪‬רגישות בעו"ש צווארי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬אלקטרותרפיה‪ ,TENS :‬חימום עמוק‬ ‫‪‬מסאג'‬ ‫‪‬טכניקות להרגעה והרפיה כמו ביופידבק להרפיה‬ ‫‪‬טיפול מנואלי במפרקי הצוואר‬ ‫‪‬טיפול תרופתי לשיכוך כאבים (אקמול)‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Migraine‬‬ ‫כאב ראש ‪ ,unilateral‬יכול לשנות צד‪.‬‬‫כאב קדמי ‪,frontal, retro-orbital, temporal‬‬‫‪ ,occipital‬תתכן הקרנה לצוואר‪.‬‬ ‫כאב שורף‪ ,‬מתפרץ‪ ,‬בינוני עד חמור‪.‬‬‫‪-‬נפוץ יותר אצל נשים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב מתחיל בחלק הקדמי ומתפשט לאזורים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬הכאב הינו שורף ופועם‪.‬‬ ‫‪‬בד"כ מופיעה ‪ :aura‬מעין תחושה פנימית לפני התקף‪.‬‬ ‫‪‬הכאב נמשך מספר שעות עד יממה אחת בד"כ‪ .‬מגרנה יכולה להופיע לסירוגין‪ .‬תדירות‬ ‫ההתקפים משתנה בין האנשים עם ‪ painfree periods‬בין ההתקפים‪.‬‬ ‫‪‬ייתכנו סימפטומים נלווים כגון פוטופוביה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬רגישות לסביבה‪.‬‬ ‫‪‬בד"כ אין תופעות נוירולוגיות‪ ,‬אם הם מופיעות‪ :‬בעיות ראייה‪ ,‬תחושות זרמים‪ ,‬חולשות‪,‬‬ ‫שיתוקים‪.‬‬ ‫‪‬אם הכאב בלתי נשלט ומאוד חזק‪ ,‬המטופל יגיע לחוסר תיפקד עד שהכאב יעבור‪.‬‬ ‫גורמים מחמירים‪ :‬סיטואציות עם ‪ ,stress‬רגישות למאכלים מסוימים‪ ,‬אור חזק‪ ,‬רעשים חזקים‪.‬‬ ‫גורמים מקלים‪ :‬מצבים בלי מתח‪ ,‬חושך‪ ,‬שקט‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫המטופל מתעורר עם כאב ראש‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬נטייה משפחתית‬ ‫‪‬מגרנה קשורה לתהליך הפוריות ולבגרות מינית‬ ‫‪‬אלרגיה למזון‪ ,‬לחומרים נישאים באוויר וכו'‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬רגישות לתרופות‬ ‫‪‬יש לשלול ‪ ,VBI‬מחלות‬ ‫סיסטמיות‪ ,‬פגיעות מוחיות‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬סימנים מקדימים לכאב‪ :‬לחץ‪ /‬מתח נפשי‪ ,‬רגישות לאוכל‪ ,‬הבזקי אור וכו'‬ ‫‪‬שכיח יותר בגיל ההתבגרות‬ ‫‪‬דיספונקציה מוסקולוסקטלית‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪6‬‬

‫‪Functional‬‬

‫לא חייב להיות קשור לתנועות הצוואר‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫עין אחת עשויה להיות סגורה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬תנועות ראש עשויות להכאיב‬ ‫‪‬ירידה ב‪.ROM-‬‬

‫‪‬רגישות לתנועה‬ ‫‪‬הפחתה בטווחי תנועה‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪cervicogenic headache‬‬ ‫‪tension headache‬‬ ‫‪cluster headache‬‬ ‫‪‬יש להיזהר שלא לפספס בעיה‬ ‫וסקולרית במוח‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫ייתכנו ‪ trigger points‬באזור עו"ש‬ ‫צווארי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬טיפול תרופתי בתחילת התקף או טיפול תרופתי מניעתי‬ ‫‪‬הימנעות מגורם חיצוני מעורר (מזון‪ ,‬אלרגנים אחרים)‬ ‫‪‬מנוחה‪ ,‬שהייה במקום אפלולי ושקט‪.‬‬ ‫‪‬אף טיפול לא הוכיח את עצמו כיעיל חד משמעית‬

‫‪7‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Cluster headache‬‬ ‫כאב ‪ ,unilateral‬יכול לשנות צד‪.‬‬‫כאב קדמי ‪,frontal, retro-orbital‬‬‫‪ temporal‬ו‪ ,occipital-‬ייתכנו סימפטומים‬ ‫צוואריים גם‪.‬‬ ‫כאב הראש הינו כאב חזק בלתי נסבל בד"כ‪.‬‬‫יכול להמשך מרבע שעה עד שעתיים‪.‬‬‫‪-‬נפוץ יותר בקרב גברים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאשר מופיע כאב ראש כזה‪ ,‬ישנו לחץ חזק מאחורי העיניים‪ ,‬מופיעים סימפטומים‬ ‫משמעותיים הקשורים לעיניים‪.‬‬ ‫‪‬לרוב הכאב בלתי נסבל‪ ,‬יכול להיות מלווה בהפרעות אוטונומיות כמו הזעה באזור המצח‪,‬‬ ‫עיניים דומעות‪ ,ipsilateral ptosis ,‬וכו'‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫אין קשר לטראומה או מתיחה של מבנים אנטומיים‬ ‫צוואריים‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

8

P H Y S I C A L

Observation

E X A M I N A T I O N

Active

Functional

.‫תנועות צוואריות יכולות להפיק כאבי ראש‬

Passive

‫תנועות צוואריות יכולות להפיק כאבי‬ .‫ראש‬

Palpation

‫אין ספזם שרירי‬ .‫נוקשות בשרירים צוואריים‬

Management

Differentiation

tension headache .‫מגרנה‬ cervicogenic headache

‫‪9‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Thoracic Outlet syndrome‬‬ ‫תפס של ה‪ brachial plexus-‬ושל כלי דם‬‫(‪ )subclavian and axillary arteries‬וכן‬ ‫מעורבות של ‪ .C8-T1‬מרבית המקרים הם‬ ‫נוירולוגיים‪ ,‬יופיעו פרסטזיות‪ .‬כאב בחלק הקדמי‬ ‫של הכתף‪ ,‬מתפשט לעיתים ליד ולצוואר‪.‬‬ ‫כאב איסכמי ביד ובצוואר‪ .‬במצבים חמורים של‬‫חוסר אספקת דם העור באזור קר וחיוור‪.‬‬ ‫אזורים מועדים (מפרוקסימלי לדיסטלי)‪ :‬מוצא‬‫התורקס העליון‪ ,‬משולש ה‪ ,scalene-‬מרווח בין‬ ‫צלע ראשונה לקלויקולה‪ ,‬אזור שתחת ה‪coracoid-‬‬ ‫ומאחורי האחז של ה‪.pectoralis minor-‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬מבחינה וסקולרית יופיע כאב איסכמי קל עד ניוון בזרוע ובאמה ונמק‪ .‬סימנים סנסוריים‬ ‫יקדימו מעורבות מוטורית‪ .‬יופיעו פרסטזיות בדרמטומים ‪ .C8-T1‬חולשת שרירים‬ ‫אינטרינסיים ובחלק הקדמי של הכתף‪.‬‬ ‫‪‬הכאב לא ממוקד‪ .‬קשה למקם את הכאב ב‪ ,supraclavicular fossa-‬לעיתים מתפשט‬ ‫ליד ולצוואר‪.‬‬ ‫‪‬במקרים חמורים‪ :‬קור‪ ,‬חיוורון וכיחלון בזמן פעילות‪ .‬הכאב מוחמר במזג אוויר קר‪.‬‬ ‫‪‬יכול להיות מלווה ב‪.reynaud syndrome-‬‬ ‫‪‬אפשרות לתסחיפים רבים ממפרצת פרוקסימלית שקרוב לוודאי תוביל לנמק‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בסוף היום‪ :‬כאבים קשים‪ .‬עשויים להתעורר בלילה מהכאב‪ .‬ירידה באיכות השינה‪ ,‬השכמה‬ ‫מוקדמת‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪compression‬‬ ‫‪‬מתיחה ישירה‬ ‫‪ friction‬העשוי להוביל לדלקת ולכאב שימנעו‬ ‫תנועתיות עצבית‬ ‫‪ -angulation‬מיקום שונה של הצלע הראשונה‬ ‫(מוגבהת‪ ,‬אלכסונית)‬ ‫‪‬תהליכים תופסי מקום (‪)thyroid, pleura‬‬ ‫‪‬הצרות המרווח הסקלני (עקב היפרטרופיה של‬ ‫השרירים למשל)‬ ‫‪‬שברים בקלויקולה או טראומה אחרת באזור‪,‬‬ ‫‪.bifid clavicle‬‬ ‫‪‬מבנה גוף‬ ‫‪‬יציבה לקויה‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬עבודה קשה‬ ‫‪‬פציעות‬ ‫‪‬עיוותים קונגניטליים‬ ‫‪‬הפרעות פונקציונליות‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪10‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬אובדן ‪.grip‬‬ ‫‪‬חוסר קואורדינציה של היד בצד‬ ‫הפתולוגי‪.clumsiness ,‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪‬מנח היד (שמוטה)‪.‬‬ ‫‪‬הסתכלות בעת ביצוע פונקציה‬ ‫(ביצוע פתולוגי)‪.‬‬ ‫‪‬מישוש‪ ,‬צבע וטמפרטורת העור‪.‬‬ ‫‪Passive‬‬

‫‪ ULTT‬חיובי‬ ‫‪ -adson’s maneuver‬מבחן‬ ‫המצביע על ‪ant scalenus‬‬ ‫‪:entrapment‬אובדן דופק רדיאלי‬ ‫(במנח של ‪extension+side‬‬ ‫‪ )flexion‬בצלע הראשונה‪ ,‬הכאבים‬ ‫יגברו‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬חסימת כלי דם בשורש כף היד‬ ‫‪‬מתיחה של ה‪brachial plexus-‬‬ ‫‪arteriosclerosis‬‬ ‫‪.peripheral nerve entrapment‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪‬חולשת שרירים אינטרינסיים‬ ‫‪‬סיבוב הראש לצד הפתולוגי עם‬ ‫‪ extension‬יביא לאובדן דופק‬ ‫וכאב בגפה‬ ‫‪-costoclavicular maneuver‬‬ ‫המטופל מבצע ‪retraction +‬‬ ‫‪ depression‬של הכתף והמטפל‬ ‫מבצע ‪ over pressure‬במנח‬ ‫הזה‪/.‬‬ ‫‪Wright’s hyperabduction‬‬ ‫‪ -movement‬מישוש דופק‬ ‫רדיאלי בזמן שהחולה מרים יד ל‪-‬‬ ‫‪ external rotation‬ו‪-‬‬ ‫‪ abduction‬ונושף לשם יצירת‬ ‫‪ compression‬על ה‪-‬‬ ‫‪.pectoralis minor‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬במצב איסכמי עור חיוור וקר‬ ‫למגע‪.‬‬ ‫‪‬עשויה להיות בצקתיות וקשיון‬ ‫באצבעות‪.‬‬ ‫‪Management‬‬

‫‪‬תרגילים לשיפור יציבה וחיזוק חגורת הכתפיים וייצוב הלורדוזה הצווארית‬ ‫(כשאין פגיעה וסקולרית)‪.‬‬ ‫‪‬מתיחות ומסאג' לשרירים המקוצרים‪.‬‬ ‫‪‬תנועות אקססוריות לסקפולה‪.‬‬ ‫‪‬טיפול מנואלי לשיפור תנועתיות הסקפולה‪.SC joint, AC joint ,‬‬ ‫‪‬ייעוץ בענייני ‪ :ADL‬תנוחת שינה נכונה‪ ,‬ישיבה נכונה‪ ,‬פעילות נכונה מעל הראש‪.‬‬ ‫‪ TENS‬להפחתת הכאב‪.‬‬ ‫‪‬מוביליזציות ל‪ brachial plexus-‬במקרים של הדבקות‪.‬‬ ‫‪‬במידה וטיפול שמרני נכשל‪ ,‬יש צורך בהתערבות כירורגית והסרה של הצלע‬ ‫הראשונה‪ ,‬כך פותחים את ה‪ costoclavicular space-‬ואת משולש ה‪-‬‬ ‫‪.scalene‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪11‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Discogenic‬‬ ‫כאב עמום מרכזי‪.‬‬‫יכול להיות ‪ unilateral‬או ‪.bilateral‬‬‫מופיע ליד האזור ה‪ ,midcervical-‬בסיס‬‫הצוואר ויכולה להיות גם הקרנה לאזור‬ ‫המדיאלי של הסקפולה‪.‬‬ ‫כאב במנוחה שמותאם לרמת הדלקת‬‫וכאב בתנועה‪.‬‬ ‫‪-‬מופיעה נוקשות‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪12‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ :agg‬כל התנועות הם חמורות‪ ,sustained flexion-‬חזרה מ‪ ,flexion-‬פעילות של ‪flexion,‬‬ ‫‪ ,rotations‬תנועות חוזרות במיוחד ‪ flexion‬ו‪ extension-‬אם קיימת קיפוזה אנטלגית‬ ‫‪ :eas‬שכיבה עם או בלי כרית כדי לתקן את הדפורמציות ההגנתיות‪ ,‬קירור‬ ‫‪‬הסימפטומים משתנים בין האפיזודות או אפילו בתוך האפיזודה‪.‬‬ ‫‪‬הכאב עולה ב‪ compression-‬ויורד ב‪.distraction-‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ :‬הסימפטומים בד"כ פוחתים‪ ,‬במצב של דלקת הם יותר גרועים‪ .‬יכולים להיות קשיים‬ ‫בהרמת הראש מהכרית‪ .‬נוקשות בוקר של יותר מחצי שעה עם מרכיב דלקתי‪ .‬לילה‪ :‬קשיים‬ ‫פרופורציונליים לדלקת‪ ,‬יכולים להיות קשיים עם תנוחת הצוואר‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬מצבים דגנרטיביים‬ ‫‪‬נוקשות‬ ‫‪ ,sustained positions‬העמסה‪ ,‬תנועות חוזרות‪,‬‬ ‫פעילות לא רגילה גורמים לבעיה‬ ‫‪‬מקושר ל‪( wry neck-‬צוואר תפוס)‪ -‬הנעילה‬ ‫מתרחשת בין משך זמן של דקות עד שעות‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫קשר ל‪ -wry neck-‬הנעילה מתרחשת בין משך זמן של דקות עד שעות‪.‬‬ ‫יכול להיות מתוקן אבל בתיקון מאוחר יהיה כואב‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

13

P H Y S I C A L E X A M I N A T I O N

Observation

Functional

antalgic forward head ‫ שכואב בתיקון‬posture, list ‫שינויים ניוונים ברנטגן‬

Active

‫הגבלות בתנועות‬ ‫כאבים כלליים‬ lower-‫ההגבלה בתנועה היא ב‬ .ext/post glide-‫ ב‬cervical ‫ההגבלה בתנועות אחרות יותר‬ ‫בולטת כשמתבצעות מתנוחה של‬ .low cervical extension

Passive

‫חוסר איזון שרירי בהתאם לתנוחה אם‬ -upper extension :'‫זה כרוני (לדוג‬ scaleni, levator-‫נוקשות של ה‬ scapulae, sternocleidomastoid -‫ ו‬cervical flexors-‫וחולשה של ה‬ .)scapular retractors

Palpation

deep central +/- ‫ מוגבל עם‬PA ‫ כאב‬unilateral  scapular pain neurological-NAD C4 + ‫ של‬depression ‫ במצב של‬C5  ‫ של‬prominence .C4-5-‫הפרעה ב‬ Differentiation

‫התעבות מקומית‬ .‫עליה במסת השרירים‬

Management

‫‪14‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Acute PIV‬‬ ‫מקומי באזור המפרקים המושפעים‬‫‪ referral -/+‬אבל בעיקר פרוקסימלי‬ ‫כאב חד ‪ -/+, ache -/+‬ספזם שרירי‬‫נגרם כאב מקומי מיידי שמשתפר‬‫אחרי כמה ימים‪.‬‬ ‫אם יש שינויים דגנרטיביים‪ ,‬הכאב חולף אחרי‬‫יותר זמן‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ :agg‬פעולות שמותחות את המפרקים (יותר בסוף הטווח)‪ ,‬פעולות שעושות ‪ compression‬על‬ ‫המשטח המפרקי (יותר בתוך הטווח)‪ ,‬גם אם אקוטי או דלקתי‪.‬‬ ‫‪ :eas‬מנוחה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ /‬מהלך היום‪ :‬פרופורציונלי לדלקת‪ ,‬אין בד"כ השפעה במשך היום‬ ‫לילה‪ :‬אין השפעה אלא אם כן יש דלקת‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬בד"כ תנועה מהירה לא הדרגתית שמערבת‬ ‫‪ flexion‬ורוטציות גורמת לכאב מקומי מיידי‬ ‫‪‬שינויים דגנרטיביים‬ ‫‪‬יכול להיות קשור ל‪ :wry neck-‬יכול להתרחש עם‬ ‫"קליק" ותהיה דפורמציה מיידית‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪15‬‬

‫‪Functional‬‬

‫תנועות של ‪ /compression‬מתיחה גורמות‬ ‫כאב כמו כן תנועות מהירות המערבות‬ ‫רוטציה ו‪.flexion-‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬מבחן נוירודינמי שלילי‬ ‫‪neurological-NAD‬‬ ‫‪ PA‬מעל המפרקים המושפעים כואב‬ ‫ו‪.restricted-‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫בד"כ אין "דפורמציות" הגנתיות (חוץ‬ ‫מאשר במצב של ‪.)wry neck‬‬

‫תנועה שמותחת את הקפסולה גורמת‬ ‫כאב‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫שינויים ברקמות הרכות במקום‪-‬‬ ‫התעבות‪ ,‬נפיחות מעל המפרקים‬ ‫המושפעים ורקמות ‪.intralaminar‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪16‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Chronic PIV‬‬ ‫מתבטא באזור אונילטרלי או בילטרלי‬‫בלי לחצות את המרכז‪.‬‬ ‫יותר כללי‪ ,‬דיפוזי‪ ,‬מערב כמה חלקים‪.‬‬‫יכול להיות ‪ referred pain‬בלי כאב מקומי‬‫או אזורים יותר גרועים דיסטלית‪.‬‬ ‫‪ -Periarticular‬יותר חד‪ ,‬שטחי‪ ,‬מושך‪.‬‬ ‫‪ -Intra-articular‬יותר כואב במהלך הטווח‪ ,‬עמוק‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ :agg‬תבניות מכניות נקיות (מתיחה‪ )compression ,‬או תבניות לא רגילות‪ ,‬במיוחד אם יש‬ ‫אלמנט של חוסר יציבות‪.‬‬ ‫‪ :eas‬מנוחה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ /‬מהלך היום‪ :‬אין השפעה‪.‬‬ ‫לילה‪ :‬אין השפעה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬יכול להתפתח בהדרגה ללא סיבה ידועה‬ ‫‪‬טראומה‬ ‫‪‬דרגת הסימפטומים בין האפיזודות בד"כ מיוחס ל‪“-‬‬ ‫‪."generally it makes up‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪17‬‬

‫‪Functional‬‬

‫חוסר שוויון שרירי עם סימנים של מפרקים‬ ‫מסומנים‬

‫‪Passive‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫כמו באקוטי‪ ,‬אבל יש יותר שינויים‬ ‫יציבתיים למרות שלא חייב להיות‬ ‫אנטלגי‪.‬‬

‫מקושר לעיתים עם ‪ neurodynamics‬לא‬ ‫נורמלי‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪18‬‬

‫‪Wry neck (discogenic, PIV‬‬

‫‪(CLINICAL PATTERNS:‬‬

‫נחשב כ‪ torticollis-‬אמנם קיים הבדל‪.‬‬‫מבחינים בין ‪ wry‬ממקור דיסקוגני או ‪.PIV‬‬‫כאב בשרירי הצוואר הגדולים‪ ,‬בד"כ חד צדדי‪.‬‬‫שכיחות‪ :‬גיל ‪ ,30-60‬נשים יותר מגברים‪.‬‬‫‪ --Spasm‬לעיתים או קבוע‪ .‬כאב חד‪ ,‬ספונטני‪,‬‬ ‫לעיתים הספזם יופיע בפנים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ :agg‬ישיבה‪ ,‬עמידה‪ ,‬הליכה‪ ,‬קור‪ /‬אנשים צעירים‪ ,‬במצב בינוני יחלימו בד"כ ללא טיפול תוך ‪5‬‬ ‫שנים‪ ,‬אך לרוב האנשים המחלה תוך ‪ 5‬שנים תחמיר בהדרגה ואז תתייצב‪.‬‬ ‫‪‬כאב מתמשך‪.‬‬ ‫‪‬הגבלה בתנועתיות הצוואר‪ -‬פגיעה ביציבה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫לילה‪ :‬הספזם יופיע לעיתים נדירות בשינה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫לא ברורות הסיבות לגמרי‪ ,‬גורמים אפשריים‪:‬‬ ‫‪‬זיהום ויראלי‬ ‫‪ subluxation‬של ה‪ facet joints-‬של ‪C1-2‬‬ ‫‪hyperthyroidism‬‬ ‫‪‬תרופות אנטי פסיכוטיות שגורמות לדיסקינזיה‬ ‫‪‬גידול בצוואר‬ ‫‪‬קרע בשריר‬ ‫‪‬נפשי‬ ‫‪‬מולד‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫באופן מולד‪ :‬כתוצאה מלידה קשה‪ ,‬דימום‪ ,‬דלקת‪ ,‬קיצורים‪ .‬מופיעה השטחת גולגולת‬ ‫והתקרחות‪ 80% .‬מהתינוקות עם ‪ wry‬מולד מפתחים גם ‪.hip dysplasia‬‬ ‫בילדים‪ :‬חוסר איזון של שרירי הראייה‪ ,‬עיוות בעצמות‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪19‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬ספזם בשרירי ה‪-‬‬ ‫‪ .sternocleidomastoid‬ראש‬ ‫מוטה ברוטציה והסנטר לכתף‬ ‫הנגדית (ב ‪ -75%‬הראש מוטה‬ ‫ימינה)‪ .‬נפיחות השריר‪.‬‬ ‫‪‬אסימטרייה בפנים‪ ,‬גבות‪ ,‬ידיים‪.‬‬ ‫קונטרקטורות של הרקמה הרכה‪.‬‬ ‫‪Passive‬‬

‫‪ ROM‬מוגבל של שרירי הצוואר‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪ 2‬וריאציות ל‪ :wry-‬דיסקוגני‪PIV ,‬‬ ‫‪‬אידיופטי‬ ‫‪ abscess‬בלוע‬ ‫‪‬הפרעת ראייה‬ ‫‪‬גידול בגומה האחורית במוח‪-‬‬ ‫הפרעה לשיווי משקל‬ ‫‪‬צרבות‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫נוקשות צווארית (‬ ‫‪.)sternocleidomastoid‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬כשהסיבה לא ידועה או ממקור עצבי יותר קשה לטפל‬ ‫‪ -spasm‬מתיחות‪ ,‬תרופות אנטיכולינרגיות‪ ,‬מסאג'‪ ,‬חימום על מנת להזרים דם‬ ‫להיפטר מהאיסכמיה המקומית האפשרית‬ ‫‪‬מתיחות פסיביות‬ ‫‪‬תרגילים לצוואר‬ ‫‪‬תרמותרפיה‪ IR )15-20 :‬דקות)‪ ,‬גלים קצרים בשביל ליצור היפרמיה וקצת‬ ‫להגדיל ‪ ROM, US )0.5 W/cm²‬ל ‪ -10‬דקות)‪ IF )120 ,‬הרץ ל ‪ -10‬דקות‪ -‬טוב‬ ‫להגדלת ‪ ROM‬והורדת כאב)‬ ‫‪‬מנוחה‬ ‫עד שבוע‪ :‬צווארון רך‪ .‬שבוע עד חודש‪ :‬אשפוז‪ ,‬מתיחה‪ ,‬מרפי שרירים ומשככי כאב‪.‬‬ ‫מעל חודש‪ :‬מתיחה‪ halo ,‬ובכישלון‪ :‬ניתוח לקיבוע ‪.C1-2‬‬

20

CLINICAL PATTERNS: Upper cervical instability ‫ חולשה בגפיים‬-central cord injury ‫ דיספונקציה של שלפוחית השתן‬.‫התחתונות‬ .‫ומעיים‬ ,‫ היפראלגזיה‬-anterior cord injury ‫היפראסטזיה‬ .‫ חולשה‬,‫ ירידה בתחושה בידיים‬-cord sign .‫ קלונוס‬,‫ היפרפלקסיה‬,‫ספסטיות ברגליים‬ .‫בעיות בהליכה ובעיות שליטה על סוגרים‬ .Brown sequard syndrome .‫פרפרזיס‬

D I S O R D E R

S U B J E C T I V E C H A R A C T E R I S T I C S

Behavior

hour pattern-24

Precautions/Contraindications

-vertebral artery symptoms -cord symptoms

Contributing Predisposing Factors

Hx

‫תסמונת דאון‬ rheumatoid arthritis pharyngitis ‫סיפור של טראומה אפשרית‬ ‫זיהום של דרכי אוויר עליונים‬ .‫תתכן התחלה ספונטנית‬

‫‪21‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬חסרים נוירולוגים‬ ‫‪‬הגבלה ברוטציה צווארית‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬קיצור של שרירי הצוואר‬ ‫‪‬קו שיעור נמוך‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ :alar ligaments‬ייצוב של ה‪alar-‬‬ ‫‪ ligaments‬ב‪ spinous process -‬ובלמינה‬ ‫ביצוע ‪ side flexion‬ב ‪ -3‬מצבים‪:‬‬ ‫נייטרלי‪ ,‬כיפוף‪ ,‬יישור‪ .‬הבדיקה חיובית אם‬ ‫יש תנועה של ‪ side flexion‬באחד המנחים‪.‬‬ ‫‪ :sharp pressure test‬לחץ על מצח‬ ‫הנבדק‪ .‬הבדיקה חיובית אם יש החלקה של‬ ‫הגולגולת והאטלס יחסית ל‪axis-‬‬ ‫‪ ))transverse ligament‬והמטופל ידווח על‬ ‫"גוש בגרון"‪.‬‬ ‫‪Differentiation‬‬

‫חוסר יכולת להרים ולהוריד לסת כנגד‬ ‫התנגדות‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫בעיות מפרקיות ודיסקליות בחוליות נמוכות‬ ‫יותר יגבילו רוטציה‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬חימום‬ ‫‪‬מתיחות לשרירים המקוצרים‬ ‫‪‬חיזוק שרירים כדי לשפר יציבות‪.‬‬

‫‪22‬‬

‫‪radicular (nerve root‬‬

‫‪(CLINICAL PATTERNS: Acute‬‬

‫דרמטומלי‬‫לעיתים מחמיר יותר דיסטלית‬‫‪-nasty quality, severe‬‬ ‫כאב חד‪ ,‬שורף‬‫גירוי ‪ compression‬גורם לכאב‬‫ולפרסטזיה‪ :‬באזור ה‪compression-‬‬ ‫יש בלוק בהולכה‬ ‫‪-‬חוסר תחושה‪ ,‬חולשה‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬הסימפטומים יכולים להיות מאוחרים ומקושרים לנפיחות ודלקת שסוגרים את המרווח‪.‬‬ ‫‪ :agg‬פעולות התנהגות שמפחיתות את גודל התעלה ה‪foramina )rotations, extension,-‬‬ ‫‪ .)lateral flexion‬אם ‪ :severe‬כל התנועות מחמירות‪ ,‬אפילו רק קימה עם נשיאת משקל‪.‬‬ ‫‪ :eas‬הרבה פעמים אין אפשרות לזהות גורמים מקלים‬ ‫‪‬זרועות כאובות הרבה פעמים הרבה מנוחה יכולה להביא לקצת הקלה בתנוחה ללא‬ ‫מתח (‪ -C6‬זרועות מאחורי הראש‪ -C7 ,‬זרועות מוחזקות עם סלינג)‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ /‬מהלך היום‪ :‬אין השפעה‪.‬‬ ‫לילה‪ :‬יכול להיות חמור עם הפרעות בשינה בפרופורציה למרכיב הדלקתי ולתנוחת השינה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬הרבה פעמים פתאומי‪ ,‬למרות שיכולים להיות‬ ‫סימפטומים נמוכים הדרגתיים לפני‪.‬‬ ‫‪‬עם החמרה בד"כ מיוחס לגורמים שדומים‬ ‫לדיסקוגני‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪23‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬איריטביליות שדורשת השגחה‬ ‫עם הבדיקה‬ ‫‪‬תנוחה אנטלגית נפוצה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬ירידה בתחושה‬ ‫וברפלקסים‬ ‫‪ :neurodynamic test‬לרוב שלילי‬ ‫בהתחלה וחיובי לאחר מספר ימים או‬ ‫שבועות‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬כאב מופק ב‪extension,-‬‬ ‫‪ lateral flexion‬ו‪rotations-‬‬ ‫בטווח‬ ‫‪‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬ירידה בכוח‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫מישוש מפיק כאב באזורים המעורבים‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪24‬‬

‫‪Chronic radicular (nerve root‬‬

‫‪(CLINICAL PATTERNS:‬‬

‫דרמטומלי‪ ,‬אבל יכול להיות מפושט‬‫יכול להיות יותר גרוע פרוקסימלית‬‫עמום או לעיתים רק מנדנד‬‫‪-‬יכולות להופיע פרסטזיות‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ :agg‬פעולות של ‪ sustained/combined‬שמקטינות את גודל התעלה הפורמינלית או מעלים‬ ‫את המתח הנוירונלי‬ ‫‪ :eas‬מנוחה‪ ,‬תנוחה ללא מתח‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ :‬אין השפעה‪.‬‬ ‫מהלך היום‪ :‬אין השפעה או יכול להיות יותר גרוע בשימוש‪.‬‬ ‫לילה‪ :‬בכלל לא משפיע‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫פתולוגיה‪ ,‬דוג'‪ :‬דיסק‪ ,PIV ,‬רדיקולרי‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫סימפטומים ברמה נמוכה באים והולכים באפיזודות מהירות ע"י פעילות ‪ excessive‬או העמסה‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪25‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫שינוי בתנוחה בד"כ יותר בולט‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬ירידה בתחושה‬ ‫וברפלקסים‬ ‫‪ :neurodynamics‬לעיתים חיובי (‬ ‫‪.)ULTT1 + slump‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬כאב מופק בתנועות ‪sustained‬‬ ‫או ‪combined‬‬ ‫‪‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬ירידה בכוח‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫סימנים כלליים עם ירידה במוביליות‪,‬‬ ‫בד"כ הוכחה לאזורים המעורבים‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מתיחות שרירים‬ ‫‪.ULTT1‬‬

26

CLINICAL PATTERNS: Postural ‫הפרעה רחבה בבסיס הצוואר עם‬supraspinous fossa-‫הקרנה ליד ה‬ .‫כאב דיפוזי הדרגתי‬-

D I S O R D E R

S U B J E C T I V E C H A R A C T E R I S T I C S

Behavior

flexion-‫ במיוחד ב‬,agg: sustained postures .‫ חוסר נשיאת משקל‬,‫ שינוי תנוחה‬,‫ תנועה‬:eas

hour pattern-24

.‫ מחמיר במהלך היום‬:‫ מהלך היום‬/‫בוקר‬ .‫ אין השפעה‬:‫לילה‬

Precautions/Contraindications

Hx

.‫עבודה ממושכת בתנוחה מסוימת‬

Contributing Predisposing Factors

.‫ ספציפיים כמו שינויים בפעילות נורמלית או חולי‬predisposing ‫ גורמים‬-/+

‫‪27‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪ -/+‬קיפוזה תורקלית ו‪forward-‬‬ ‫‪( head posture‬אלא אם כן אקוטי)‬ ‫‪‬תנועה בד"כ בכל הטווח או אפילו‬ ‫הגדלה בטווח‪/‬‬ ‫‪‬אם זה לא אקוטי זה חופשי מכאבים‬ ‫‪ :key feature‬ירידה בשליטה‬ ‫השרירית‪postural awareness .‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪Observation‬‬

‫אסימטרייה בד"כ לא אנטלגית וניתנת‬ ‫לתיקון אלא אם כן זה כרוני‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪neurological: NAD‬‬ ‫‪ :PAIVM‬טווח מלא‪excessive /‬‬ ‫ורגישות נפוצה עם סמיכות ב‪low-‬‬ ‫‪cervical/ upper thoracic‬‬ ‫היפומוביליות‬ ‫‪‬אורך שרירים‪ :‬בחולים צעירים יכול‬ ‫להיות נורמלי אבל במבוגרים יש‬ ‫תבניות של ‪ restriction‬במצב כרוני‪.‬‬ ‫‪Differentiation‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬חיזוק ומתיחת שרירים‬ ‫‪‬חימום‬ ‫‪‬לימוד יציבה נכונה‬ ‫‪‬הדרכה ל‪.ADL-‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪28‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Adhesive capsulitis- frozen shoulder‬‬ ‫כאב ונוקשות בכתף‪ ,‬עשויים לחלוף‬‫ספונטנית (תוך ‪ 18‬חודשים)‪.‬‬ ‫מתחיל בד"כ בדלקת בגיד‪ ,‬השינויים‬‫הדלקתיים מתפשטים לכל המפרק‪.‬‬ ‫עם הפחתת התגובה הדלקתית‬ ‫הרקמות מתכווצות והקופסית עשויה‬ ‫להידבק לראש ההומרוס ולהגביל את‬ ‫התנועתיות‪.‬‬ ‫במצב אקוטי הכאב מוקרן עד למרפק‬‫לעיתים‪ ,‬במצב כרוני הכאב מוגבל‬ ‫ל‪.lateral brachial region-‬‬ ‫‪-‬נפוץ יותר אצל נשים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב והגבלה לאורך הטווח ובסופו‪ ,‬בעיקר ב‪( abduction+external rotation-‬בביצוע‬ ‫פונקציה כמו הברשת שיער‪ ,‬סגירת חזייה)‪ .‬בשלבים ראשונים הכאב מלווה בספזם‬ ‫בשרירי הכתף ובייחוד ב‪ .pectoralis major-‬עם הזמן‪ -‬הפחתה בכאב והגבלה‬ ‫בתנועתיות עקב נוקשות‪.‬‬ ‫‪‬סימפטומים ללא ממצאים רדיוגרפים בד"כ‪.‬‬ ‫‪‬הכאב מתגבר והופך בהדרגה לנוקשות‪ ,‬תתכן העלמות סימפטומים וחזרה לטווח נורמלי‬ ‫באופן ספונטני‪ .‬ההתפתחות הדרגתית‪ ,‬יכול להופיע לאחר זמן מה גם בכתף השנייה‪.‬‬ ‫לאחר הרגעות התקף בצד אחד קטנים הסיכויים שיחזור‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בשלב ראשון הכאב יציק בעיקר בלילה‪ ,‬לעיתים מעורר משינה (כאשר המטופלת נשכבת על‬ ‫הכתף הפגועה)‪ .‬בהחמרה של המצב‪ ,‬כאב גם במנוחה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬אידיופטי‪ -‬הסיבה הכי שכיחה‪.‬‬ ‫‪.DJD‬‬ ‫‪.RA‬‬ ‫‪‬לאחר אימוביליזציה‪.‬‬ ‫‪‬טראומה‪.‬‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬פריקה‪ /‬תת פריקה‪.‬‬ ‫‪‬מוביליזציה‪ /‬אימובילזציה‪.‬‬ ‫‪‬טראומה במפרק ומחוצה לו‪ ,‬הגורמים לשחרור ‪ exudate‬דלקתי ויצירת קולגן המביא‬ ‫להדבקות ולהצטלקות‪.‬‬ ‫‪‬נשים מעל גיל ‪.40‬‬ ‫‪‬גורמים אישיותיים‪ -‬דיכאון‪ ,‬אפתיה‪ ,‬מתח נפשי‪ ,‬סף כאב נמוך‪.‬‬ ‫‪‬פרקינסון‪.MI .‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪29‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי בביצוע ‪ -ADL‬סגירת חזייה‪ ,‬הברשת‬ ‫שיער‪ ,‬יד מאחורי הגב‪ ,‬קושי בשינה על הצד‬ ‫הפגוע‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬טווח מוגבל ב‪flexion/extension/-‬‬ ‫‪ ,internal rotation‬נוקשות רבה‪.‬‬ ‫‪‬קשה לבצע תנועה אקססורית בכתף‪.‬‬ ‫‪ -RISC‬אין כאב‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪ -post traumatic stiffness‬במקרה‬ ‫כזה הנוקשות פוחתת עם הזמן וב‪-‬‬ ‫‪ capsulitis‬היא רק מתגברת‬ ‫‪ -disused stiffness‬הסימפטומים‬ ‫דומים כמו לאחר קיבוע ממושך‬ ‫‪reflex sympathetic dystrophy‬‬ ‫‪ -))RSD‬נוקשות וכאב בכתף לאחר‬ ‫‪ CVA‬או ‪ .MI‬ישנם שינויים וסקולרים‬ ‫וטרופיים כך שכל היד עשויה להיות‬ ‫מעורבת‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬ברנטגן נראה ירידה בצפיפות‬ ‫העצם והצרות מפרקית‪.‬‬ ‫‪‬גפה פגועה ב‪ protraction-‬וב‪-‬‬ ‫‪ ,elevation‬היד צמודה לגוף‬ ‫למניעת תנועתיות‪.‬‬ ‫‪‬עשויה להופיע אטרופיה שרירית‪.‬‬

‫‪‬הגבלה ב‪ abduction-‬ב‪-‬‬ ‫‪ .glenohumeral joint‬בד"כ יש‬ ‫יכולת להגיע לרבע טווח כאשר‬ ‫רוב התנועה מגיעה מהסקפולה‪.‬‬ ‫‪‬יכולה להופיע הגבלה ב‪flexion-‬‬ ‫או ב‪.hand behind back-‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬רגישות רבה באזור ה‪-‬‬ ‫‪.glenohumeral joint‬‬ ‫‪‬נפיחות קלה‪.‬‬ ‫‪‬קשיחות באזור הכתף‪ ,‬נוקשות‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫בשלב אקוטי‪ :‬הפחתת כאב והורדת נוקשות‪ .‬תרופות אנטי דלקתיות‪ ,‬הזרקה מקומית‬ ‫של ‪ corticosteroids‬ומשככי כאב‪ .‬חימום‪ /‬קירור‪ .‬תרגול בעיקר מטוטלת לכתף‪ ,‬באופן‬ ‫מתון ועקבי לשמירת ‪ ROM‬וחיזוקים איזומטריים בעיקר ל‪rotator cuff-‬‬ ‫בשלב הפחות חריף‪ :‬תרגול אקטיבי עד החזרת תנועה בכל המישורים‪ .‬מניפולציות‬ ‫תחת אלחוש מקומי‪ ,‬על מנת להחזיר תנועתיות למפרק ללא סבל מיותר‪ .‬מוביליזציות‬ ‫בדרגה ‪ 3‬ו ‪ .-4‬מתיחות‪.US ,‬‬

‫‪30‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Subcoracoid impingement‬‬ ‫‪ --Intrinsic‬דלקת והתעבות המבנים במפרק‪:‬‬ ‫‪,subscapularis, subcoracoid bursa‬‬ ‫‪ long head of biceps‬וקפסולה קדמית‪.‬‬ ‫‪ --Extrinsic‬הצרות החלל עקב מבנה גרמי‬ ‫אבנורמלי‪ ,‬במקרה של אי יציבות‪,‬‬ ‫‪ horizontal flexion‬מוגזם‪ ,‬ייצוב שכמה‬ ‫לקוי או טכניקה שגויה‪.‬‬ ‫הצביטה מתרחשת כשה‪ coracoid-‬נלחץ‬‫על ה‪ lesser tuberosity-‬של ההומרוס‬ ‫ולוחץ על המבנים באזור‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪31‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב חד בחלק ה‪ anteromedial-‬של הכתף בזמן תנועה‪ .‬רגישות מקומית ב‪-‬‬ ‫‪.subcoracoid area‬‬ ‫‪‬הצבטות בעיקר בעת ביצוע תנועות ‪ horizontal flexion‬ו‪ internal rotation-‬כמו סיבוב‬ ‫הגה‪ ,‬סגירת חגורת בטיחות‪.‬‬ ‫‪‬יתכן קושי בנשיאת משקל או בשינה על הצד הסימפטומטי‪ .‬תתכן הקרנה של כאב‬ ‫לסקפולה ולבסיס הצוואר‪.‬‬ ‫‪ distraction‬יקל על הכאבים‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בשלבים הראשונים הכאב מציק בעיקר בלילה ולעיתים מעורר משינה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬התקדמות הדרגתית הקשורה לשימוש יתר‪.‬‬ ‫‪‬ליקוי נרכש או יציבה לא נכונה‪.‬‬ ‫‪‬אי יציבות אחורית‪ ,‬עשוי להיות תוצאה של נפילה‬ ‫על יד מושטת‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫גורמים פנימיים לצביטה ראשונית‪ :‬התעבות של ה‪subscapularis-‬‬ ‫‪ anterior capsule, long head of biceps‬וה‪subcoracoid bursa-‬‬ ‫גורמים חיצונים לצביטה משנית‪ :‬הצרות כתוצאה מאבנורמליות במבנה או תפקוד אבנורמלי‬ ‫שיכולים להביא לאי יציבות אחורית‪ ,‬חוסר יציבות של הסקפולה‪ ,‬ריתמיות פגועה הגורמת ל‪-‬‬ ‫‪ horizontal flexion‬מוגבר‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪32‬‬

‫‪Functional‬‬

‫כאב בביצוע פונקציות הכוללות ‪horizontal‬‬ ‫‪ flexion+internal rotation‬כגון סיבוב‬ ‫הגה‪ ,‬סגירת חגורת בטיחות‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬יציבות לקויה בכתף‪.‬‬ ‫‪‬אי סימטריות בחגורת הכתפיים‪.‬‬ ‫‪‬יד צמודה לגוף ב‪external-‬‬ ‫‪ .rotation‬נפיחות כללית באזור‪.‬‬ ‫‪‬התעבות ב‪.subcoracoid area-‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ HBB+horizontal flexion‬מוגבלים‬ ‫על ידי כאב קדמי‪.‬‬ ‫‪ Quadrant‬לא משמעותי‪.‬‬ ‫‪ Locking‬חיובי מביא לכאב‬ ‫אנטרומדיאלי‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬כאב מתחיל ספונטנית מרמז על‬ ‫‪.bursitis‬‬ ‫‪‬כאב לאחר טראומה יכול להצביע על‬ ‫מתיחה של ‪ supraspinatus‬או נזק‬ ‫ל‪.greater tuberosity-‬‬

‫‪‬כאב בביצוע ‪ flexion‬אקטיבי‪.‬‬ ‫כאב בתנועות דחיסה וגזירה‪.‬‬ ‫‪-HBB+horizontal flexion‬‬ ‫מוגבלים על ידי כאב קדמי‪.‬‬ ‫‪ -RISC‬כיווצים איזומטריים של‬ ‫‪ subscapularis‬נגד התנגדות‬ ‫מביאים לכאב למעט בפעילות של‬ ‫‪ .external rotation‬כיווצים‬ ‫איזומטריים של ‪biceps )long‬‬ ‫‪ )head‬יכולים להפיק כאב‪.‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬נפיחות ורגישות בקדמת הכתף‬ ‫(קשה לשייך אותה למבנה‬ ‫ספציפי)‪.‬‬ ‫‪‬התעבות של ה‪subcoracoid-‬‬ ‫‪ .area‬רגישות של ‪greater‬‬ ‫‪ tuberosity‬והשרירים הקשורים‬ ‫ללא התעבות‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬הורדת נפיחות על ידי מסאג'‪ ,‬תנועות אקססוריות ב‪ grade-‬נמוך‪.‬‬ ‫‪‬שיפור יציבה‪.‬‬ ‫‪‬הגדלת תנועתיות וחיזוק שרירים‪.‬‬ ‫‪‬מתיחת שרירים לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪‬אלקטרותרפיה‪/‬תרמותרפיה‪ -‬במצב אקוטי ללא חימום (גלים קצרים)‪ ,‬במצב‬ ‫כרוני ‪.US‬‬

‫‪33‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Minor instability‬‬ ‫היפראלסטיות והיפרמוביליות של‬‫הקפסולה‪.‬‬ ‫הופך לסימפטומטי כאשר הייצוב הדינמי‬‫לקוי‪ ,‬עם עומס יתר על הרצועות‪ ,‬מוביל‬ ‫ל‪.capsulitis-‬‬ ‫ניוון מבני הקשור בד"כ לנזק ל‪.labrum-‬‬‫שליטה דינמית לקויה בסקפולה מובילה‬‫לעמדה לקויה של ה‪ glenoid-‬דבר המעודד‬ ‫נזק מבני או תפקוד לקוי של ה‪.rotator cuff-‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬הכאב יהיה בתוך הכתף‪ ,‬משתנה מקדימה לאחורה ויכול להקרין לאזור ה‪ insertion-‬של‬ ‫ה‪.deltoid-‬‬ ‫‪‬התפשטות של כאב חד בזמן תנועה‪ ,‬קשור לתנועת ‪ compression‬או גזירה ב‪.labrum-‬‬ ‫‪‬כאב בסוף הטווח‪ ,capsulitis -‬לאורך הטווח‪ -‬חוסר יציבות‪.‬‬ ‫‪‬תנועות מהירות מובילות לכאב (בשל חוסר השליטה)‪ .‬פעולות ממושכות גורמות לכאב או‬ ‫עייפות שרירית‪.‬‬ ‫‪‬כאב חולף במנוחה‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בסוף היום מורגשת חולשה של מייצבי הכתף (‪ .)rotator cuff‬עשוי להתעורר במהלך הלילה‬ ‫במידה והתבצעה תנועה מכאיבה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪‬התקדמות הדרגתית הקשורה ל‪.overuse-‬‬ ‫‪‬עשוי להתרחש לאחר שינוי או הפסקה של תכנית‬ ‫אימונים‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪ subluxation‬של ראש ההומרוס‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬מקצוע הדורש שימוש מוגבר בכתף‬ ‫‪‬יציבה לקויה‬ ‫‪‬היפראלסטיות כללית של המפרקים‬ ‫‪‬טראומה ל‪rotator cuff-‬‬ ‫‪‬נזק עצבי ל‪.C4-C5-‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪34‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬בכתף עם היפראלסטיות‬ ‫וסימפטומים ישנה נטייה של‬ ‫מספר מעלות לכיוון‬ ‫‪ internal rotation‬פתולוגי‪.‬‬ ‫‪‬לרוב האבחנה נעשית על פי‬ ‫ממצאים סובייקטיבים ולפי‬ ‫ההיסטוריה של המטופל‪.‬‬

‫‪‬כאב ועייפות בשריר בעיקר בפעולה‬ ‫וכן העמסה‪.‬‬ ‫‪‬כאב בתנועות המערבות‬ ‫‪.abduction+flexion‬‬ ‫‪‬כאב בתנועה מהירה מעיד על חוסר‬ ‫יציבות קדמי אינפריורי‪.‬‬ ‫‪‬שינוי במקצב ה‪scapulohumeral-‬‬ ‫ותבנית תנועה ב‪glenohumeral-‬‬ ‫‪.joint‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬היפראלסטיות וכאב מוגבר בסוף‬ ‫‪ quadrant‬בדרגות ‪.++3 ,+3‬‬ ‫‪‬סימנים כלליים של היפרמוביליות‬ ‫עשויים להופיע‪.‬‬ ‫‪‬מבחן מגירה קדמי חיובי‪.‬‬ ‫‪‬מגבלה בטווח ‪external rotation‬‬ ‫בשל ספזם שרירי‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫בניוון מבני יופיעו כאבים ב‪ flexion-‬או‬ ‫בתנועות גזירה ודחיסה של ה‪.labrum-‬‬ ‫אם התנועה איטית‪ ,‬יתכן שהכאב לא‬ ‫יופיע במהלך בדיקת יכולת התנגדות‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪.impingement‬‬ ‫‪.Bursitis‬‬ ‫‪ -SA distraction‬מגביר כאב‪.‬‬ ‫‪ -SA compression‬מפחית כאב‪.‬‬ ‫בד"כ הממצאים עקביים יהיו מינימליים‪,‬‬ ‫האבחנה תהיה בעיקר על סמך בדיקה‬ ‫סובייקטיבית‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬נפיחות קלה בקדמת הכתף‪.‬‬ ‫‪‬רגישות באזור ה‪,subcoracoid-‬‬ ‫יתכן גם בחלק האחורי של‬ ‫הכתף‪.‬‬ ‫‪‬רגישות ב‪greater tuberosity-‬‬ ‫ובשרירים המחוברים אליו ללא‬ ‫התעבות‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬חיזוק ‪.rotator cuff‬‬ ‫‪‬אלקטרותרפיה ועיסוי לשחרור ספזם שרירי‪.‬‬ ‫‪‬תיקון ביומכניקה לקויה בתנועות הכתף‪.‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪35‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Subacromial impingement‬‬ ‫כאב חד באזור הקדמי לטרלי של ה‪SAS-‬‬‫או מתחת ל‪ -/+ ,acromion-‬כאב במנוחה‪.‬‬ ‫בד"כ התפס מופיע בהרמת יד ל‪.abduction-‬‬‫התפס מתרחש כאשר ההומרוס מתחכך מעל‬‫וכנגד החלק הקדמי של ה‪acromion-‬‬ ‫ו‪/‬או ‪.CAL‬‬ ‫ראשוני‪ :‬בעיה מכנית‪/‬מבנית ב‪,SAS-‬‬ ‫‪ acromion‬אבנורמלי‪ ,‬התעבות של ה‪,CAL-‬‬ ‫דלקת בגיד או בבורסה‪ ,‬ניוון ב‪,GT-‬‬ ‫אוסטאופיטים‪ ,‬שבר ב‪ ,AC joint-‬קפסולה‬ ‫אחורית הדוקה‪.‬‬ ‫משני‪ :‬חוסר יציבות של ה‪ ,GH joint-‬חוסר‬ ‫שליטה ב‪ ,rotator cuff-‬קיפוזיס‪ ,‬קיצור‬ ‫ב‪ ,pectoralis major-‬חוסר יציבות פונקציונלית‬ ‫של ה‪,scapulothoracic joint-‬‬ ‫‪.protracted scapulae‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪‬כאב חד באזור הקדמי לטרלי של ‪ acromion‬ומתחתיו במנוחה ובתנועה‪.‬‬ ‫‪‬מתגבר בזמן ‪.abduction+horizontal flexion‬‬ ‫‪‬קושי בנשיאת משקל דרך מרפק ושורש כף יד‪ ,‬קושי בשינה על הצד‪.‬‬ ‫‪‬כאב בזמן הזדקפות‪-‬תתכן הקרנה כאב לסקפולה ובסיס הצוואר‪.‬‬ ‫‪ Distraction‬מקל על הכאב‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בשלבים ראשונים הכאב יציק בעיקר בלילה‪ ,‬לעיתים מעורר משינה‪.‬‬ ‫קושי בשינה על הצד הפגוע‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬התקדמות הדרגתית הקשורה לשימוש יתר‪,‬‬ ‫תנועות חוזרות מעל גובה הראש‪.‬‬ ‫‪‬עשוי להיות טריגר קטן שהביא להתלקחות‪.‬‬ ‫‪‬ליקוי נרכש או יציבה לקויה‪.‬‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫צביטה ראשונית‪ :‬צורה אבנורמלית של ה‪ ,acromion-‬התעבות של ‪ ,CAL‬דלקת בגיד או‬ ‫בבורסה בתוך ה‪ ,SAS-‬נוקשות של הקפסולה האחורית המובילה לחוסר יכולת של ראש‬ ‫ההומרוס לנוע אחורה ולהימנע מהצבטות‪ ,‬עשויים להיות פגמים אנטומיים אחרים (שחיקה ב‪-‬‬ ‫‪ ,greater tuberosity‬שבר ב‪.)AC joint-‬‬ ‫צביטה משנית‪ :‬ירידה ביכולת הייצוב של ה‪ ,supraspinatus-‬קיפוזה תורקלית‪ ,‬אי יציבות‬ ‫פונקציונלית של ‪.ST joint‬‬

‫‪36‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬כאב בתנועות‪/‬תנוחות הגורמות‬ ‫לצביטה‪ .‬כאב בנשיאת משקל‪.‬‬ ‫‪‬כאב בזמן שינה על הצד‪.‬‬ ‫‪‬חוסר שליטה בתנועה מהירה ביד‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬טווח תנועה תלוי בנוקשות של ה‪-‬‬ ‫‪ ,supraspinatus‬נפיחות הבורסה‬ ‫והתעבות ה‪.CAL-‬‬ ‫‪‬ייתכנו סימנים כללים של‬ ‫היפרמוביליות‪.‬‬ ‫‪-Quadrant+abduction+flexion‬‬ ‫כאב בסוף הטווח‪.‬‬ ‫‪RISC- abduction+external‬‬ ‫‪ rotation‬לעיתים כאוב וחלש‪.‬‬ ‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬בד"כ האבחנה היא על סמך בדיקה‬ ‫סובייקטיבית‪.‬‬ ‫‪-SA distraction‬מפחית כאב‪.‬‬ ‫‪-SA compression‬מגביר כאב‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬נפיחות שאינה משויכת למבנה‬ ‫מסוים‪.‬‬ ‫‪‬יציבה לקויה‪ ,‬אי סימטרייה‪.‬‬

‫‪‬כאב בתנועות דחיסה וגזירה‪.‬‬ ‫‪‬כאב בתנועה של‬ ‫‪ abduction+flexion‬ב‪GH-‬‬ ‫‪( joint‬עם נוקשות כאשר מבוצע‬ ‫עם ‪.)over pressure‬‬ ‫‪HBB+horizontal flexion‬‬ ‫מוגבלים בטווח‪,‬‬ ‫‪ hand behind back‬מפיק כאב‪.‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬נפיחות קלה ורגישות בקדמת‬ ‫הכתף‪ .‬נפיחות של ה‪-‬‬ ‫‪subacromial bursa. CAL‬‬ ‫מעובה‪.‬‬ ‫‪Infraspinatus+supraspinatu‬‬ ‫‪+s‬‬ ‫‪ greater tuberosity‬מעובים‬ ‫ורגישים‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫במצב אקוטי‪ -‬קירור‪ ,‬מנוחה‪ ,‬מתלה להקלה על העומס בכתף‪ ,‬מניעה מתנועות‬ ‫הגורמות ל‪impingement-‬‬ ‫במצב כרוני‪ -‬תנועות פסיביות ואקטיביות‪ ,‬לימוד יציבה נכונה‪ ,‬חיזוק שרירי הכתף‪,‬‬ ‫מתיחה של שרירים מקוצרים‪ ,US ,‬חזרה מתונה לפעילות מלאה (חזרה מהירה מדי‬ ‫יכולה לגרום להתקפי ‪.)tendinitis‬‬

‫‪37‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Bicipital tendinitis‬‬ ‫כאב בהרמה אקטיבית של היד‪,‬‬‫מלווה ברגישות מקומית מעל‬ ‫ה‪.bicipital groove-‬‬ ‫דלקת שמופיעה בד"כ עם‬‫‪ ,rotator cuff impingement‬מופיעה‬ ‫בנוסף לתנועות מאמץ או שבר בכתף‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪38‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב ורגישות באזור ה‪.groove-‬‬ ‫‪‬כאב שמופיע בעיקר בתנועת ‪ flexion‬של המרפק (‪ -/+‬התנגדות) או בתנועת‬ ‫‪ supination‬עם התנגדות‪.‬‬ ‫‪‬מוקל במנוחה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫בד"כ מתלווה ל‪ .rotator cuff impingement-‬לעיתים‬ ‫נדירות מופיע כתופעה נפרדת לאחר מאמץ מוגזם בכתף‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬פונקציות עם העמסת יתר על הגיד או פעולות חוזרות בהם הידיים מובאות מעל לראש‬ ‫כשהמרפק סטטי (‪)pronation/supination+internal rotation‬‬ ‫‪‬יציבה או מכניקת גוף לקויות‬ ‫‪‬תפס גרמי‬ ‫‪‬מיקרוטראומות‬ ‫‪‬ספורט‬ ‫‪‬מאמץ רב בחגורת הכתפיים‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪39‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי בשילוב תנועת ‪ supination‬במרפק‬ ‫עם ‪ flexion‬בשורש כף היד‪.‬‬

‫‪‬כאב בהרמת היד ובהורדתה‪.‬‬ ‫‪‬כאב ב‪-‬‬ ‫‪/flexion/extension/pronation‬‬ ‫‪ supination‬של המרפק‪.‬‬ ‫‪‬מבחנים מפיקי כאב‪:‬‬ ‫‪ -speed test.1‬התנגדות לכיפוף‬ ‫כתף במרפק ישר במנח של‬ ‫‪.supination‬‬ ‫‪yergason test-.2‬התנגדות ל‪-‬‬ ‫‪ supination‬במרפק כפוף‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫התנגדות איזומטרית ל‪ abduction-‬בכתף‬ ‫תוביל לכאב כשהמרפק ביישור ולא תוביל‬ ‫לכאב כשהוא בכיפוף‬ ‫‪.rupture of biceps tendon‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬הסתכלות‬ ‫‪‬הסתכלות בעת ביצוע פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב בתנועות אקססוריות‪.‬‬ ‫‪‬כאב בכיפוף ויישור מרפק ‪ +‬כאב ב‪-‬‬ ‫‪.supination‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫רגישות ונפיחות לאורך‬ ‫ה‪ long head of biceps-‬במישוש‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה‪ ,‬חימום מקומי‪.short waves, US, deep friction ,‬‬ ‫‪‬הזרקה מקומית של ‪ corticosteroids‬אם הריפוי מאוד מתארך‪.‬‬ ‫‪‬הימנעות מתנועתיות מרובה בכתף במצב אקוטי‪.‬‬

‫‪40‬‬

‫‪Supraspinatus tendinitis (calcified tendinitis‬‬

‫‪(CLINICAL PATTERNS:‬‬

‫דלקת גידית‪ .‬כאב בתנועות כתף בטווח‬‫של ‪,70º-110º‬טווח בו ההסתיידות‬ ‫הגידית נלחצת אל ה‪.CAL-‬‬ ‫ה‪ subacromial bursa-‬נלחצת בין ראש‬‫ההומרוס ל‪ acromion-‬ומתעבה‪.‬‬ ‫כשהגיד נקרע או סידן שוקע‪ ,‬היא מתנפחת‬‫ונדלקת‪.‬‬ ‫‪-‬המשטח התחתון של ה‪ acromion-‬מתעבה‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב חד מתחת ל‪ ,acromion-‬גם במנוחה‪.‬‬ ‫‪‬ההיתפסויות כואבות בעת תנועה בעיקר בקשת של ‪ 60º-120º‬ב‪.abduction-‬‬ ‫‪‬כאב ב‪ hand behind back-‬בזמן מתיחה של הגיד‪.‬‬ ‫‪‬קושי בנשיאת משקל ובשינה על הצד הפגוע‪.‬‬ ‫‪‬כאב מופק לאחר פעילות מאומצת‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בשלבים הראשונים כאב מציק בעיקר לאחר תנועה‪.‬‬ ‫ייתכנו כאבי לילה (במנחי שינה המביאים ל‪ compression-‬במפרק)‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬התקדמות הדרגתית התלויה בשימוש יתר‪.‬‬ ‫‪‬ליקוי נרכש או יציבה לקויה‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬עבודה במישור ה‪ acromion-‬או מעליו מביאה להעמסת יתר על הכתף‪ ,‬בפעילות‬ ‫ממושכת תוביל לאיסכמיה של אזור ה‪ greater tuberosity-‬וכן תביא ללחיצת הגיד בין‬ ‫‪ rotator cuff‬ל‪.acromion-‬‬ ‫‪‬עבודה בגב מכופף‪.‬‬ ‫‪‬גיל (עשור חמישי ומעלה)‪.‬‬ ‫‪‬שינויים ניוונים‪ ,‬שינויים במנח הסקפולה‪ ,‬שינויים בדיסק‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪41‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬התעייפות מרובה בעת העמסה על‬ ‫‪ rotator cuff‬ו‪/‬או שרירי הסקפולה‪.‬‬ ‫‪‬שינוי ב‪scapulohumeral rhythm-‬‬ ‫ותבנית התנועה ב‪.GH joint-‬‬ ‫‪‬כאב לאחר עבודה מאומצת עם ידיים‬ ‫מורמות‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪‬הסתכלות‬ ‫‪‬הסתכלות בעת ביצוע פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫מתיחה פסיבית של הגיד תוביל לכאב‪.‬‬ ‫טווח תנועה מלא‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪‬כאב בתנועות מתיחה של הגיד‪.‬‬ ‫‪‬הגבלה ב‪ HBB-‬וכן ב‪.hor flex-‬‬ ‫‪external rotation+abduction‬‬ ‫מקל על הכאב‪.‬‬ ‫‪ RISC‬בתנועה של ‪internal‬‬ ‫‪ rotation‬מביא לכאב‪ ,‬כוח נורמלי‬ ‫במנחים אחרים‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫קרע חלקי ב‪ rotator cuff-‬יניב הפרעות‬ ‫וקרפיטציות בתנועה סיבובית‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫מישוש בגיד מוביל לכאב‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫אקוטי‪ -‬מנוחה תוביל להפחתה בהסתיידות ובדלקת‪ US .‬בפולסים‬ ‫כרוני‪ -‬מתיחות של הגיד והשריר ולאחריהן תרגול לחיזוק שרירים‪ .‬מתיחה של פסיות‬ ‫מקוצרות‪ .‬לימוד יציבה נכונה ומכניקת גוף נכונה‪ .‬תנועות אקססוריות באזורים‬ ‫מוגבלים‪.‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪42‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Subacromial (subdeltoid) bursitis‬‬ ‫כאב מקומי בחלק ה‪anteromedial-‬‬‫של ה‪ greater tuberosity-‬בין ‪GH joint‬‬ ‫ל‪ .acromion-‬הכאב משתנה בעוצמתו‬ ‫לפי מידת המתח והנפיחות במפרק‪.‬‬ ‫יתכן וזה מצב משני לשינויים ניוונים‬‫ב‪ rotator cuff-‬המלווה ב‪.tendinitis-‬‬ ‫הגיד הנפוח נלחץ בחלל בין ראש ההומרוס‬‫לבין ה‪ acromion-‬וה‪ CAL-‬ועובר איסכמיה‪.‬‬ ‫שיבוש במקצב ה‪,scapulohumeral-‬‬‫מתבטא בעיקר בקושי ב‪.abduction-‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬בשלב האקוטי יהיה כאב חד וחזק באזור הגיד‪ .‬התנועה מוגבלת עקב נפיחות ונוקשות‪.‬‬ ‫עם הזמן הגיד מתעבה וגורם לכאב חמור יותר‪.‬‬ ‫‪‬הכאב ללא תלות בתנועה‪ -‬היא אינה מתאפשרת בעקבות בעיה מכנית‬ ‫‪‬ו‪.protective muscle spasm-‬‬ ‫‪‬כאשר נשפך נוזל סינוביאלי מתוך מעטפת הגיד לחלקה התחתון של הבורסה יורגשו כאב‬ ‫ונפיחות באחז התחתון של ה‪ .deltoid-‬הדלקת שנשארת בבורסה ובמעטפת הגיד‬ ‫מובילה לכאב ונוקשות במתיחה‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫כאב שמחמיר בלילה בהתאם לחומרת הדלקת‪ ,‬מפריע לשינה‪ .‬ככל שהמצב מחמיר כך הכאב‬ ‫יופיע גם במנוחה‪ .‬נוקשות בוקר‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪‬התעוררות כאב לאחר עבודה מאומצת וממושכת‬ ‫מעל מישור הכתף או במנחים חריגים (התפתחות‬ ‫כרונית לאורך שנים)‬ ‫‪‬שימוש יתר‬ ‫‪‬טראומה לכתף‬ ‫‪‬לאחר קיבוע ממושך‬ ‫‪‬תנועה פתאומית‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬אסור לתרגל בטווחים‬ ‫כואבים‪.‬‬ ‫‪‬חוסר יציבות בכתף‪.‬‬ ‫‪ ULTT‬חיובי‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬חולשת שרירים‬ ‫‪‬יציבה לקויה‬ ‫‪‬גיל‬ ‫‪‬עיסוק (צבעים‪ ,‬ספורטאים)‬ ‫‪‬עייפות‬ ‫‪‬אי סימטרייה‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪43‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬נשיאת משקל מחמירה כאב‪.‬‬ ‫‪-external rotation+abd+flex‬‬ ‫מגבלה בתנועות אלה‪.‬‬ ‫‪‬שכיבה על הצד הפתולוגי תגרום‬ ‫ללחץ על הבורסה ולכאבים במתיחה‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬נפיחות של כתף הקדמית באזור‬ ‫הבורסה‪.‬‬ ‫‪‬זרוע במנח של ‪int rot+add‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב בזמן מתיחה פסיבית של הגיד‪.‬‬ ‫‪‬הגבלה ב‪ hor flex-‬ו‪.HBB-‬‬ ‫‪ Compression‬ו‪distraction-‬‬ ‫מפיקים כאב‪.‬‬ ‫‪ Locking‬ו‪ quadrant-‬בד"כ מוגבלים‬ ‫ומלווים בכאב‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬כאב שמתחיל ספונטנית מרמז על‬ ‫‪ .bursitis‬כאב לאחר טראומה מרמז‬ ‫על מתיחה של ‪ supraspinatus‬או‬ ‫נזק ל‪.greater tuberosity-‬‬ ‫‪‬מישוש עמוק בבורסה יפיק כאב‪-‬‬ ‫אבחנה מבדלת הכי יעילה‪.‬‬ ‫הסימפטומים אמורים לעבור לאחר מספר‬ ‫טיפולים‪.‬‬

‫‪‬כאב בזמן ‪ abduction‬של ‪60º-‬‬ ‫‪ .150º‬כאב וחולשה בזמן‬ ‫‪abduction+internal rotation‬‬ ‫בטווח ‪.60º-90º‬‬ ‫‪‬כאבים בזמן הורדת היד (עבודת‬ ‫שרירים אקצנטרית)‪.‬‬ ‫‪‬הרמת יד מלווה ב‪elevation-‬‬ ‫בשל פגיעה ב‪-‬‬ ‫‪.scapulohumeral rhythm‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬נפיחות בגיד שמלווה בכאבים‬ ‫בזמן מישוש‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות‪.‬‬ ‫‪‬מישוש עמוק עד הבורסה‬ ‫להפקת כאב‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫בשלב אקוטי (יומיים ראשונים)‪ -‬הורדת נפיחות ודלקת‪ ,‬מנוחה רבה‪ ,‬מתלים‪ ,‬קירור‪,‬‬ ‫‪ ,US‬גלים קצרים‪ ,‬מתיחות עדינות‬ ‫יום שלישי‪ -‬חימום לח‪ ,‬מתיחות‪ ,‬תרגילים לתנועתיות אקטיבית ולחיזוק (בעוצמה‬ ‫מתונה)‬ ‫יום רביעי‪ -‬הדרכה ליציבה נכונה‪ ,‬תרגול פסיבי ואקטיבי‪ ,‬תנועות אקססוריות בכתף‪,‬‬ ‫הגדלת טווחים‪ ,‬חיזוק שרירים‪ ,‬תרופות אנטי דלקתיות ואנלגטיות‪ ,‬עיסוי רקמות עמוק‪.‬‬

‫‪44‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Common extensor tendon‬‬ ‫כאב מקומי‪ ,‬עשוי להיות מוקרן לצד הלטרלי‬‫של המרפק והאמה ולפעמים גם לאצבעות‬ ‫האמצעיות‪.‬‬ ‫כאב חד‪ ,‬תופס‪ ,‬חזק‪.‬‬‫חולשה בהרמה של משאות‪.‬‬‫רגישות‪.‬‬‫עשויה להיות הזעה מוגברת באזור ו‪/‬או נפיחות‪.‬‬‫הכאב מתחיל בהדרגה לרוב לאחר תקופה של‬‫פעילות לא שגרתית הכוללת אחיזה חזקה ויישור‬ ‫שורש כף היד‪.‬‬ ‫לרוב צילומי הרנטגן נורמליים אבל לפעמים‬‫מופיעות הסתיידויות ב‪ origin-‬של הגיד‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬פעולות המערבות עבודה של שורש כף היד לכיוון ‪ radial deviation‬ו‪extension-‬‬ ‫(תנועת אחיזה‪ ,‬הרמה) וכן ‪ supination‬יחמירו את הכאב (דרך ה‪ ,)supinator-‬דוג'‪:‬‬ ‫הרמת משקל כאשר היד ב‪ ,pronation-‬שימוש בפטיש‪ ,‬לחיצת יד וכו'‪.‬‬ ‫‪‬מנוחה לא תמיד תקל על הכאב‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫תלוי ברמת הדלקת‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫בד"כ מקושר להפעלת יתר של המרפק או פעולות‬ ‫חריגות‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬פעילות המביאה לעומס יתר‪ ,‬אחיזה לא טובה‪.‬‬ ‫‪‬עומס יתר על הגידים כתוצאה מחולשה או סיבולת ירודה בשרירים‪ ,‬קפסולה נוקשה או‬ ‫תפס גרמי‪.‬‬ ‫‪‬יציבה לקויה‪.‬‬ ‫‪‬מכניקת גוף לקויה‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪45‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬קושי בהרמה או באחיזה‪.‬‬ ‫‪‬כאב בלחיצת יד‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫מנח היד במנוחה ותוך כדי פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪-extension/adduction‬טווח תנועה‬ ‫מוגבל וכואב‪.‬‬ ‫‪‬כאב בהנעה לכיוון ‪.supination‬‬ ‫‪‬אפשרי להפיק כאב דרך מתיחה‬ ‫פסיבית של ה‪ ECRB-‬על ידי יישור‬ ‫מרפק‪ pronation ,‬וכיפוף פסיבי של‬ ‫שורש כף היד‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪.C6-C7‬‬ ‫‪.lateral collateral ligament‬‬ ‫‪.annular ligament‬‬ ‫‪.radial nerve entrapment‬‬ ‫‪.radiohumeral joint‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪‬בד"כ טווח תנועה מלא ללא כאב‬ ‫בתנועות המרפק‪.‬‬ ‫‪ flexion‬בשורש כף היד עשוי‬ ‫לעורר כאב עקב המתיחה‬ ‫הנגרמת‪.‬‬ ‫‪‬כאב בזמן ביצוע ‪ grip‬כאשר‬ ‫שורש כף היד ביישור והיד ב‪-‬‬ ‫‪.pronation‬‬ ‫‪ -RISC‬כאב ב‪supination/ -‬‬ ‫‪extension/ radial deviation‬‬ ‫(דרך ה‪ )ECRL )MC2-‬וה‪-‬‬ ‫‪.))ECRB )MC3‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪ lateral epicondyle‬מעובה ורגיש‪.‬‬ ‫לעיתים חום מקומי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫שלב אקוטי‪ -‬הפחתת הדלקת‪ ,‬תנועתיות לשורש כף היד ולמרפק‪ .‬הימנעות מפעילות‬ ‫הגורמת לכאב‪ .‬מנוחה‪.‬‬ ‫שלב כרוני‪ -‬מתיחות‪ deep friction massage ,‬ומסאג' כללי לגפה‪ ,‬חיזוק שרירים‬ ‫אקסטנסורים‪ ,‬הנחיות ליציבה נכונה‪ ,US ,‬חימום‪.‬‬

‫‪46‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Common flexor origin‬‬ ‫כאב מקומי עם‪/‬בלי הקרנה לאמה‬‫המדיאלית‪.‬‬ ‫תתכן חולשה באזור‪.‬‬‫דלקת המערבת בעיקר את‬‫ה‪pronator teres-‬‬ ‫ואת ה‪.flexorcarpiradialis-‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב חד‪.‬‬ ‫‪‬תנועות מחמירות כוללות כיפוף שורש כף היד ואצבעות (הרמה ב‪ .)supination-‬כאב‬ ‫מחמיר תחת עומס‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪‬כאבים מתגברים בלילה‪.‬‬ ‫‪‬טיב הכאב משתנה במהלך היום‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪.overuse/new use‬‬ ‫‪‬פעולות חוזרות של כיפוף בשורש כף היד ו‪-‬‬ ‫‪.pronation‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬עיסוק‪/‬ספורט‪/‬טכניקת אחיזה לקויה‪.‬‬ ‫‪‬פונקציה הדורשת אחיזה גדולה ו‪ adduction-‬במרפק‪.‬‬ ‫‪‬פעולות חוזרות של כיפוף בשורש כף היד ו‪ ,pronation-‬כמו במשחק גולף‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות בשריר‪ ,‬קפסולה או ‪.myofascia‬‬ ‫‪joint laxity‬‬ ‫‪.)carpal tunnel syndrome )CTS‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪47‬‬

‫‪Functional‬‬

‫כאב והגבלה בפונקציה הדורשת כיפוף‬ ‫במרפק ושורש כף היד‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫מנח היד במנוחה ומנח היד תוך כדי‬ ‫ביצוע פונקציה‪ ,‬כמו התרוממות מכיסא‪,‬‬ ‫הליכה וכו'‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬מתיחה של הפלקסורים מפיקה כאב‪.‬‬ ‫‪‬תנועה פסיבית של יישור במפרק‬ ‫ובשורש כף היד תפיק כאב‪.‬‬

‫‪‬כאב בתנועות איזומטריות‬ ‫(בייחוד כיפוף שורש כף היד‬ ‫ומרפק)‪.‬‬ ‫‪‬כאב בהתנגדות ל‪.pronation-‬‬ ‫‪‬כאב ביישור אקטיבי של מרפק‬ ‫עם שורש כף היד‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪.C8-T1‬‬ ‫‪.ulnohumeral joint‬‬ ‫‪.medial collateral ligament‬‬ ‫‪.pronator syndrome‬‬ ‫‪.ulnar nerve entrapment‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬רגישות ונפיחות מקומיים‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות‪.‬‬ ‫‪‬ייתכן חום מקומי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫שלב אקוטי‪ -‬הפחתת הדלקת על ידי קירור‪ ,high voltage ,‬זרמים ו‪ .US-‬מנוחה עם‬ ‫פעילות מבוקרת פעם ביום‪ .‬הימנעות מפעילויות הגורמות לכאב‪.‬‬ ‫שלב כרוני‪ deep friction massage -‬ומסאג' כללי לגפה‪ ,‬מתיחות פסיביות‪ ,‬תרגילים‬ ‫איזומטריים תחת התנגדות‪ ,‬חיזוק שרירים פלקסורים‪ ,‬הגדלת טווחי תנועה‪ ,‬חיזוק‬ ‫ולימוד יציבה נכונה‪.‬‬

‫‪48‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Osteoarthritis of the elbow‬‬ ‫שינויים במשטח המפרקי‪ ,‬הצרות של המרווח‬‫האחורי ובליטות של אוסטאופיטים בשולי‬ ‫המפרק‪.‬‬ ‫ייתכנו גופים במפרק‪ ,‬שברים מיקרוסקופים‪,‬‬‫התרופפות הקפסולה‪.‬‬ ‫יכול לגרום ל‪ synovitis-‬משנית וללחץ על‬‫ה‪.ulnar nerve-‬‬ ‫‪ -osteoarthritis‬לא שכיח במרפק‪ ,‬מופיע‬ ‫בד"כ עקב פתולוגיה קודמת‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪49‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב הולך ומתגבר במרפק במיוחד בשימוש מסיבי‪ .‬מלווה בהגבלה בתנועה בגפה‪.‬‬ ‫‪‬נעילות פתאומיות בגלל גוף חופשי במפרק‪.‬‬ ‫‪‬קרפיטציות בתנועה‪.‬‬ ‫‪‬כאב מנוקשות על רקע של חוסר תנועה הימנעות מתנועות והגברת נוקשות וכאב‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ -‬נוקשות וכאב לתקופה קצרה‪ ,‬חולף לאחר מספר דקות‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬פגיעה ישירה ברצועה‪.‬‬ ‫‪‬שבר‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬שבר ישן‪.‬‬ ‫‪.gout‬‬ ‫‪‬מקצוע עם מתח על המפרק‪.‬‬ ‫‪‬שכיח בנשים‪.‬‬ ‫‪‬ביומכניקה פגועה של המפרק‪.‬‬ ‫‪.inflammatory arthritis‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪50‬‬

‫‪Functional‬‬

‫בעיה בלבוש ובהושטת יד‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫נפיחות‪ ,‬דפורמציות‪.valgus ,‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬קרפיטציות‪.‬‬ ‫‪‬הגבלה ב‪.extension/flexion-‬‬ ‫‪‬אי יציבות מפרקית בשל חולשת‬ ‫רצועות או רפיון קפסולה‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬גופים חופשיים במפרק‪.‬‬ ‫‪.gout‬‬ ‫‪.inflammatory arthritis‬‬ ‫‪‬בעיה נוירולוגית‪.‬‬

‫‪‬חוסר יכולת ליישר את המרפק‪.‬‬ ‫‪‬איבוד טווחי תנועה‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬התעבות בשולי המפרק עקב‬ ‫אוסטאופיטים‪.‬‬ ‫‪‬רגישות מקומית ‪ +‬נפיחות‪.‬‬ ‫‪‬דפורמציות ו‪.subluxations-‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬חימום‪.‬‬ ‫‪‬מנוחה‪.‬‬ ‫‪.NSAID‬‬ ‫‪‬מסאג'‪.‬‬ ‫‪‬מתיחות‪.‬‬ ‫‪‬תנועות פסיביות ואקססוריות‪.‬‬ ‫‪‬חיזוק שרירים‪.‬‬ ‫‪‬שחרור העצב הלחוץ‪.‬‬

51

CLINICAL PATTERNS: Fat Pad inflammation anterior-‫שינוי במיקום ה‬‫ עקב התפשטות‬posterior fat pads-‫וה‬ .‫של הקפסולה הסינוביאלית‬ intracapsular fluid-‫האגירה או הדליפה של ה‬‫ אחראיות לשינוי‬intra-articular-‫לתוך המרווח ה‬ ‫ אולם‬fat pad )intra-articular-‫במיקום ה‬ .)extrasynovial flexion-‫בצילום לטרלי במצב תקין כשהמרפק ב‬‫ במקרה של‬,anterior fat pad-‫רואים רק את ה‬ ‫התפשטות הנוזל במרפק נראה בצילום גם את‬ .posterior fat pad-‫ וגם את ה‬anterior-‫ה‬

D I S O R D E R

S U B J E C T I V E C H A R A C T E R I S T I C S

Behavior

hour pattern-24

Precautions/Contraindications

Hx

-‫ שבר של ה‬-Intra-articular disease process -‫ או של ראש הרדיוס או של ה‬olecranon .coronoid process .‫דימום אינטרארטיקולרי מטראומה או המופיליה‬ RA-‫ שמקורו ב‬Transudate neuropathic-‫קריסטלים מהסינוביה מ‬ arthropathy .‫ שמקורו בזיהום‬exudate Contributing Predisposing Factors

‫‪52‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫בד"כ לא נראה דבר‪ .‬במקרים מעטים‬ ‫נראה נפיחות באזור ה‪fat pad-‬‬ ‫(‪ fat pads‬נראים ברנטגן בעיקר בצילום‬ ‫לטרלי)‪.‬‬

‫‪‬היווצרות רקמה חדשה או דימום‬ ‫עקב שבר ‪.supracondylar‬‬ ‫‪‬שבר אינטרארטיקולרי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מתלים‪.‬‬ ‫‪‬קרח‪.‬‬ ‫‪‬תרגילים לשיפור ושימור ‪.ROM‬‬ ‫‪‬אנלגטיקה‪.‬‬

53

CLINICAL PATTERNS: Lateral collateral ligament .‫פגיעה בליגמנט הלטרלי של המרפק‬‫ מקומי באזור הלטרלי‬,‫ עמום‬,‫כאב שטחי‬.‫ לעיתים הכאב יהיה חד ותופס‬.‫של המרפק‬ ,pronation ‫בד"כ הכאב מופיע בתנועת‬.varus-‫ ו‬radial deviation ,‫ יישור‬,‫כיפוף‬

D I S O R D E R

S U B J E C T I V E C H A R A C T E R I S T I C S

Behavior

.radial deviation-‫ ו‬pronation ,‫הכאב מחמיר בעת תנועות יישור וכיפוף של המרפק‬ .‫הכאב יופיע לכל אורך הטווח ובסופו‬ .varus ‫כאב מוחמר כשמופעל לחץ לכיוון‬

hour pattern-24

Precautions/Contraindications

Hx

‫טראומה‬ ‫ מוגזם‬varus new use/ overuse

Contributing Predisposing Factors

‫‪54‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי ביישור וכיפוף המרפק‪ ,‬המטופל ינסה‬ ‫להימנע מביצוע כל תנועה במרפק‪.‬‬

‫‪‬כאב לאורך הטווח ובסופו בעיקר‬ ‫ביישור‪/‬כיפוף מרפק‪.‬‬ ‫‪ -RISC‬כאב בעת ביצוע‬ ‫‪extension, radial deviation,‬‬ ‫‪ supination )supinator‬ו‪-‬‬ ‫‪ ECRB‬נאחזים לליגמנט‬ ‫ולקפסולה)‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪radiohumeral joint‬‬ ‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪C6-C7‬‬ ‫‪annular ligament‬‬ ‫‪radial nerve entrapment‬‬ ‫‪tennis elbow‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬מנח היד במנוחה‪.‬‬ ‫‪‬הסתכלות בזמן ביצוע פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬מופיע כאב במהלך‪/‬סוף כיפוף או‬ ‫יישור‪.‬‬ ‫‪ Laxity‬במפרק‪.‬‬ ‫‪‬כאב בביצוע ‪extension+add‬‬ ‫עם‪/‬בלי נוקשות‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות וחוסר יציבות בטווח של‬ ‫‪ 20º-30º‬יישור‪.‬‬ ‫‪‬כאב בעת תנועה אקססורית על ראש‬ ‫הרדיוס‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫רגישות‪ ,‬נפיחות מקומית והתעבות הקו‬ ‫המפרקי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה והרגעה לליגמנט ולשרירים המעורבים בפתולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬טיפול אנטי דלקתי‪ ,‬עיסוי‪ ,‬קירור‪ US ,‬וכו'‪.‬‬

‫‪55‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Medial collateral ligament‬‬ ‫פגיעה בליגמנט המדיאלי של האמה‪ .‬כאב שטחי‪,‬‬‫עמום‪ ,‬עמום באזור המדיאלי של המרפק‪ .‬לעיתים‬ ‫הכאב יהיה חד‪.‬‬ ‫נמתח וניזוק בפעולות של כיפוף‪/‬יישור וב‪.valgus-‬‬‫רנטגן מראה גופים חופשיים במפרק‪.‬‬‫בשלב אקוטי מופיעים נפיחות וכאב מקומיים בצד‬‫המדיאלי של האמה ולפעמים גם פרסטזיות‬ ‫חולפות (‪.)ulnar nerve‬‬ ‫בדיקת יציבות מפרקית לכיוון ‪ valgus‬כאשר היד‬‫ב ‪ -30º‬כיפוף מראה ‪ laxity‬וכאב מוגברים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬הכאב מחמיר בעת תנועות יישור וכיפוף במרפק‪ .‬הכאב יופיע לכל אורך הטווח ובסופו‪.‬‬ ‫‪‬גירוי מוגבר כשהמרפק יהיה במנח של ‪( valgus‬השענות על זרועות‪ ,‬זריקת חפצים‪,‬‬ ‫וכו')‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬טראומה‬ ‫‪‬נפילה על יד מושטת‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪56‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי ביישור וכיפוף המרפק ותנועות‬ ‫המערבות ‪( valgus‬זריקת חפצים למשל)‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬מנח היד במנוחה‪.‬‬ ‫‪‬הסתכלות בזמן ביצוע פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫כאב בזמן ‪ flexion‬פסיבי כאשר מבוצע עם‬ ‫מתח לכיוון ‪.valgus‬‬

‫כאב לאורך טווח ובסופו‪ ,‬בעיקר‬ ‫ביישור‪/‬כיפוף‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪ulnar nerve entrapment‬‬ ‫‪humeroulnar joint‬‬ ‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪C8-T1‬‬ ‫‪golfer’s elbow‬‬ ‫‪pronator syndrome‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬נוקשות ורגישות בצד‬ ‫הקדמי‪/‬אחורי מדיאלי של‬ ‫המרפק‪.‬‬ ‫‪‬התעבות באזור ה‪anterior-‬‬ ‫‪ band‬וה‪.posterior band-‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה והרגעה לליגמנט ולשרירים המעורבים‪.‬‬ ‫‪‬טיפול אנטי דלקתי‪ ,US -‬עיסוי‪ ,‬קירור וכו'‪.‬‬

‫‪57‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Annular ligament calcification‬‬ ‫הסתיידות העוטפת את האספקט הקדמי‬‫של ראש הרדיוס‪ ,‬נעלמת ספונטנית לאחר‬ ‫חודש‪/‬חודשיים‪.‬‬ ‫כאב בכל תנועות המרפק‪ ,‬בעיקר‬‫‪ pronation‬ו‪.supination-‬‬ ‫עד גיל ‪.8‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב בזמן הנעת המפרק (‪.)pronation/supination‬‬ ‫‪‬התחלה הדרגתית של סימפטומים‪ ,‬מספר שבועות לאחר תחילת ההסתיידות‪.‬‬ ‫‪‬בילדים‪ -‬בכי‪ ,‬קושי וסירוב בהנעת היד‪.‬‬ ‫‪‬קשה למקם את הכאב‪.‬‬ ‫‪‬לרוב נעלמת תוך חודש‪/‬חודשיים לאחר שנוצרה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬טראומה שגרמה לדיסלוקציה של ראש הרדיוס‪,‬‬ ‫לרוב מלווה בדפורמציה של ה‪( ulna-‬גם היא‬ ‫טראומתית)‪.‬‬ ‫‪‬פתולוגיה מולדת‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪ hyperlaxity‬של הרצועות המייצבות את המרפק‪ .‬ראש הרדיוס עדיין קטן‪ ,‬כך שהליגמנט‬ ‫יכול להחליק בקלות ואז הרדיוס משתחרר‪.‬‬ ‫‪‬עד גיל ‪ 5‬החיזוקים של הרצועה דקים ועלולים להיקרע בקלות‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪58‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬הילד ישתמש ביד ה"בריאה" בלבד‪.‬‬ ‫‪‬קושי בביצוע תנועות ‪ flexion‬ו‪-‬‬ ‫‪ extension‬עם ‪( valgus‬כמו‬ ‫בזריקה)‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬הגבלה במרפק ביישור‪ ,‬כיפוף ו‪-‬‬ ‫‪ supination‬בשל כאב‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות בזמן תנועות אקססוריות‬ ‫במרפק‪.‬‬ ‫‪‬כאב במתח לכיוון ‪ valgus‬מלווה‬ ‫בכיפוף‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪radiohumeral joint‬‬ ‫‪tennis elbow‬‬ ‫‪lateral collateral ligament‬‬ ‫‪poliomyelitis‬‬ ‫‪myositis ossificans‬‬ ‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪C6-C7‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬הילד יחזיק את היד בצמוד לגוף‬ ‫או תמוכה על ירכיו‪.‬‬ ‫‪‬מרפק במעט כיפוף‪.‬‬ ‫‪‬אמה ב‪ pronation-‬או ב‪-‬‬ ‫‪.midposition‬‬ ‫‪‬הסתכלות תוך כדי ביצוע‬ ‫פונקציה‪.‬‬ ‫הגבלה ב‪ extension/flexion-‬עקב‬ ‫כאב‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬נוקשות מפרקית‪ ,‬באזור ראש‬ ‫הרדיוס‪.‬‬ ‫‪‬נפיחות ורגישות באזור ה‪-‬‬ ‫‪ anterior‬וה‪.posterior band-‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪ ,US‬תנועות אקססוריות‪ ,‬מניפולציות‪.‬‬ ‫‪‬מתיחות לרקמות המקוצרות‪.‬‬ ‫‪‬תנועות ‪.assisted active‬‬ ‫‪‬אצל ילדים‪ -‬הדרכה להורים‪.‬‬

‫‪59‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Ulnar nerve entrapment‬‬ ‫תפס של העצב האולנרי בתוך התעלה‬‫שלו מאחורי ה‪ ,medial epicondyle-‬שם‬ ‫הוא מוחזק על ידי שלוחה פיברוטית של‬ ‫ה‪.cubital tunnel-‬‬ ‫סימפטומים בחלק המדיאלי של המרפק‪,‬‬‫עד החלק המדיאלי של אצבע וחצי מדיאליות‪.‬‬ ‫עשוי להיות כאב‪ ,‬ירידה בתחושה‪ ,‬עקצוצים‬‫(‪.)pins and needles‬‬ ‫מעצבב תחושתית חלק דורסלי של כף היד‬‫ואצבעות ‪ 4‬ו ‪ .-5‬מעצבב מוטורית את החלק‬ ‫האולנרי של ‪flexor digitorum profundus‬‬ ‫ואת ‪.flexorcarpiulnaris‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬סימפטומים יופיעו בתנוחות המגרות או מותחות את העצב (‪radial/ulnar deviation,‬‬ ‫‪.)flexion‬‬ ‫‪‬כף היד מגושמת ו"מוזרה"‪.‬‬ ‫‪‬הפרעות תחושה באצבעות ‪ 4‬ו ‪.-5‬‬ ‫‪‬תתכן הקרנה במעלה הזרוע ואף עד הכתף‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫לילה‪ -‬במצב דלקתי מופיעים גם כאבים בלילה‪.‬‬ ‫סימפטומים גם במנוחה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬טראומה‬ ‫‪‬שימוש יתר בתנוחות המותחות או מגרות את‬ ‫העצב‬ ‫‪‬דיספונקציה של התעלה או הרצועה המגנה על‬ ‫העצב‬ ‫‪‬עומס יתר על המרפק לכיוון ‪valgus‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬מבנה אנטומי צר של התעלה המאפשר תנועתיות קלה של העצב (כניסה ויציאה שלו)‪.‬‬ ‫‪golfer’s elbow‬‬ ‫‪ulnar fractions‬‬ ‫‪‬מתיחות‬ ‫‪cubitus varus‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪60‬‬

‫‪Functional‬‬

‫חוסר תחושה (הירדמויות) באצבעות ‪4-5‬‬

‫‪‬תנועה של שורש כף היד‪ ,‬בייחוד‬ ‫אצבעות‪ ,‬מוגבלת עקב‬ ‫חולשה‪/‬כאב‪.‬‬ ‫‪ -RISC‬עשויה להופיע חולשה‬ ‫של‬ ‫‪.flexorcarpiradialis/ulnaris‬‬ ‫‪‬חולשה של ה‪ interossei-‬של‬ ‫אצבעות ‪.4-5‬‬ ‫‪‬הגבלה בתנועות כיפוף שורש כף‬ ‫היד‪ ,‬כיפוף ו‪ adduction-‬של‬ ‫אצבעות ‪.4-5‬‬ ‫‪‬כאב בכיפוף ויישור מרפק‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪C8-T1‬‬ ‫‪golfer’s elbow‬‬ ‫‪ulnohumeral joint‬‬ ‫‪medial collateral ligament‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬הסתכלות על מנח היד במנוחה‬ ‫ובזמן ביצוע פונקציה‪.‬‬ ‫‪‬הידלדלות שרירי ה‪hypotenar-‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ ULTT‬חיובי‪.‬‬ ‫‪ supination‬ו‪ extension-‬מכאיב‬ ‫ומעורר סימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬כאב ביישור פסיבי של שורש כף היד‬ ‫ואצבעות ‪.4-5‬‬ ‫‪‬כאב בתנועות פסיביות של המרפק‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬כאב במישוש העצב בתעלה‪.‬‬ ‫‪‬רגישות אפשרית באזור תורקלי‪,‬‬ ‫ללא ממצאים פונקציונליים‬ ‫משמעותיים‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬הפחתת הדלקת‪ -‬קרח‪ US, TENS ,‬בפולסים‪.‬‬ ‫‪‬חיזוק של השרירים הרלוונטיים‪.‬‬ ‫‪‬חינוך ליציבה נכונה‪.‬‬ ‫‪‬הימנעות ממתח על האספקט האחורי של המרפק‪.‬‬

‫‪61‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Radial nerve entrapment‬‬ ‫לכידה של הענף העמוק ‪-posterior interosseus‬‬ ‫סימפטומים בצד הלטרלי של המרפק‪ .‬עשויה‬ ‫להיות הקרנה לאמה ולחלק דורסלי של שורש כף‬ ‫היד‪ ,‬ללא שינויי תחושה‪ .‬תתכן חולשה בשורש כף‬ ‫היד‪ ,‬אצבעות ואגודל‪ .‬העצב נלכד בין ‪ 2‬ראשי‬ ‫ה‪ .supinator-‬מעצבב בעיקר מוטורית ‪,ECRB‬‬ ‫‪ supinator‬ושרירי אגודל‪.‬‬ ‫לכידה של הענף השטחי ‪- anterior interosseus‬‬ ‫נתפס על ידי ‪ .ECRB‬שינויי תחושה בצד‬ ‫לטרלי של האמה‪ ,‬יתכן אף בשורש כף היד‪.‬‬ ‫מעצבב תחושה בצד רדיאלי של גב האמה‬ ‫וכל חלק דורסלי של שלוש וחצי אצבעות ראשונות‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב והגבלה ביישור שורש כף היד ואצבעות‪.‬‬ ‫‪‬שינויי תחושה באזורים הרלוונטיים‪.‬‬ ‫‪‬במצב אקוטי‪ -‬כאב גם במנוחה‪.‬‬ ‫‪‬חולשה בשרירים המעוצבבים‪.‬‬ ‫‪ -agg‬רוטציות של האמה‪ ,‬תנוחות ותנועות המותחות את העצב‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫במצב דלקתי (אקוטי)‪ -‬כאב גם בלילה‪ .‬סימפטומים גם במנוחה‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬טראומה בחלק פרוקסימלי של האמה‪.‬‬ ‫‪‬שימוש יתר בתנוחה של מתיחה או גירוי על העצב‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬פעולות חוזרות המביאות להעמסה על חלק פרוקסימלי של האמה‪.‬‬ ‫‪.overuse‬‬ ‫‪‬שבר בראש הרדיוס‪.‬‬ ‫‪.cubitus varus‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪62‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי בביצוע פונקציות המערבות מרפק‬ ‫ושורש כף היד‪.‬‬

‫‪ RISC‬של ‪ supination‬בזמן‬ ‫כיפוף מרפק יעורר כאב‪.‬‬ ‫‪‬ירידה ביכולת ה‪ ,grip-‬יישור‬ ‫שורש כף היד‪radial ,‬‬ ‫‪ ,deviation‬יישור ‪.MC1‬‬ ‫‪‬כאב ביישור מרפק ואצבע ‪ 3‬כנגד‬ ‫התנגדות (‪.)ECRB‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪lateral collateral ligament‬‬ ‫‪radiohumeral joint‬‬ ‫‪annular ligament‬‬ ‫‪tennis elbow‬‬ ‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪C6-C7‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫הסתכלות על מנח היד במנוחה ובזמן‬ ‫ביצוע פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬טווח תנועה מלא פסיבי‪ ,‬טווח מלא‬ ‫בתנועות אקססוריות‪.‬‬ ‫‪‬הפקת הכאב על ידי יישור מרפק‬ ‫(בייחוד עם כיפוף של שורש כף היד‬ ‫ואצבע ‪.)3‬‬ ‫‪‬הפקת כאב ב‪ext+pronation-‬‬ ‫במתיחה של ה‪.supinator-‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫רגישות בצוואר הרדיוס‪ ,‬לא ממוקם עקב‬ ‫הקרנה‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬הפחתת הדלקת‪ -‬קרח‪ US, TENS ,‬בפולסים‪.‬‬ ‫‪‬עיסוי עמוק ל‪ supinator-‬ול‪.ECRB-‬‬ ‫‪‬שיפור ‪ ,ROM‬הימנעות מנשיאת משקל כבד וכיפוף מרפק‪.‬‬ ‫‪‬זריקות של ‪ NSAID‬כמוצא אחרון להפחתת הדלקת‪.‬‬

‫‪63‬‬

‫‪Pronator syndrome (median nerve entrapment‬‬

‫‪(CLINICAL PATTERNS:‬‬

‫הילחצות העצב בין ‪ 2‬ראשי‬‫ה‪ .pronator teres-‬מלווה בסימפטומים‬ ‫מוטוריים ותחושתיים‪ ,‬בהתאם לרמת‬ ‫הלחץ והיקפו‪.‬‬ ‫עצבוב מוטורי‪pronator teres -‬‬‫‪flexorcarpiradialis ,‬‬ ‫‪palmaris longus ,‬‬ ‫‪flexor digitorum profundus ,‬‬ ‫‪flexor digitorum superficialis‬‬ ‫‪.flexor pollicis longus‬‬ ‫עצבוב תחושתי‪ -‬צד רדיאלי של כף היד‪ ,‬צד‬‫פלמרי של ‪ 3.5‬אצבעות ראשונות‪ ,‬צד דורסלי‬ ‫דיסטלי של אותן אצבעות עד ‪.DIP‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב או הגבלה בסיבוב האמה‪ ,‬בעיקר במרפק ישר ונגד התנגדות‪.‬‬ ‫‪‬תחושת נימול באצבעות רלוונטיות‪ -‬הפרעות תחושה‪.‬‬ ‫‪‬חולשה בכיפוף אצבעות ושורש כף היד‪ ,‬אובדן ‪ opposition‬באגודל‪.‬‬ ‫‪ -agg‬לחץ מתמיד על האזור‪ ,‬פעולה חזקה על האזור‪.‬‬ ‫‪ -eas‬מנוחה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫יכול להתעורר בלילה עם פרסטזיות‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬מכה ישירה‬ ‫‪‬לחץ חיצוני מתמשך על האזור‬ ‫‪‬שבר בהומרוס‪/‬אולנה‪/‬רדיוס המוביל לטראומה‬ ‫בעצב או עליית לחץ באזור‬ ‫‪ pronation‬מאומץ עם כיפוף חזק של האצבעות‬ ‫בפעולות פונקציונליות חוזרות‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫נפוץ יותר בנשים‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪64‬‬

‫‪Functional‬‬

‫הגבלה וכאב בעת סיבוב האמה לכל כיוון‪,‬‬ ‫הכאב בעיקר במרפק‪ -‬כאב בעת סגירת‬ ‫ברז‪ ,‬קושי באחיזה ממושכת בכלי כתיבה‬ ‫עקב חולשת שרירים‪ ,‬קושי בעבודה עם‬ ‫פטיש‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬יציבה של הגוף והיד‪.‬‬ ‫‪‬תנועות מרפק‪ ,‬שורש כף היד‬ ‫ואצבעות בזמן ביצוע פונקציה‪.‬‬ ‫‪‬אטרופיה שרירית במקרה של‬ ‫פתולוגיה ממושכת לא מטופלת‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ supination‬פסיבי יפיק כאב‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪)carpal tunnel syndrome )CTS‬‬ ‫‪‬בעיה צווארית או גבית‬

‫‪‬כאב ו‪/‬או הגבלה בתנועות סיבוב‬ ‫יד‪/‬שורש כף היד (‪,pro, sup‬‬ ‫וכו')‪.‬‬ ‫‪ RISC‬ל‪ pronator teres-‬יפיק‬ ‫כאב‪.‬‬ ‫‪‬חולשה אפשרית בשרירים‬ ‫הרלוונטים‪.‬‬ ‫‪‬חולשה בכיפוף אצבעות ושורש‬ ‫כף היד‪.‬‬ ‫‪‬אובדן ‪ opposition‬באגודל‪.‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬רגישות באזור הקדמי של‬ ‫המרפק (שרירים פלקסורים)‪.‬‬ ‫‪‬הפרעה בתחושה באזורים‬ ‫המעוצבבים על ידי העצב‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬טיפול אנטי דלקתי (קירור‪ NSAID, US ,‬בפולסים)‪.‬‬ ‫‪‬הרפיה של ‪ ,pronator teres‬מסאג' עמוק‪.‬‬ ‫‪‬חיזוק שרירים עם החלשות הכאב‪ ,‬דוג'‪ contract relax :‬ל‪.pronator teres-‬‬ ‫‪‬מתיחה של פסיות השריר ההדוקות‪.‬‬ ‫‪‬חיזוק ליציבה נכונה‪.‬‬

‫‪65‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Musculocutanous nerve entrapment‬‬ ‫תפס של העצב‪.‬‬‫פיזור סימפטומים באמה הלטרלית‪ ,‬תחושות‬‫של ‪ pins and needles‬וחוסר תחושה‪.‬‬ ‫עצבוב תחושתי של צידה הרדיאלי של האמה‪,‬‬‫ללא אצבעות‪.‬‬ ‫עצבוב מוטורי של ‪,biceps, brachialis‬‬‫‪.coracobrachialis‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬חולשה עד אטרופיה של השרירים הנ"ל‪.‬‬ ‫‪‬הפרעות תחושה בצד הרדיאלי באמה‪.‬‬ ‫‪ -agg‬פעילות הכוללת ‪ extension‬ו‪/‬או ‪ pronation‬של המרפק‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪ pronation‬מאומץ חוזר‬ ‫‪‬טראומה אפשרית באזור‪.‬‬ ‫‪‬שימוש יתר בתנוחה של מתח בעצב‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬שברים בהומרוס‬ ‫‪‬טראומה בזרוע עליונה‬ ‫‪‬סיבוכים בניתוח כתף‬ ‫‪‬מצבים דגנרטיביים בדיסק‬ ‫‪‬יציבה לקויה‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪66‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי בפונקציות המערבות יישור ו‪-‬‬ ‫‪ pronation‬במרפק‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫אטרופיה של ‪ biceps‬ו‪brachialis-‬‬ ‫כאשר הענף המוטורי נלכד‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫חולשה ברפלקס של ‪.biceps‬‬

‫‪‬בלכידה של הענף המוטורי נראה‬ ‫חולשה בפעילות של ‪ biceps‬ו‪-‬‬ ‫‪( brachialis‬כיפוף מרפק ו‪-‬‬ ‫‪.)supination‬‬ ‫‪ EMG‬יראה ‪fibrilations‬‬ ‫בשרירים‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫יכולה להופיע רגישות באזור‬

‫‪Management‬‬

‫‪ ROM‬אקטיבי או פסיבי בכתף‪ ,‬מרפק ושורש כף היד‪.‬‬ ‫‪‬תרגילים אקטיביים לחיזוק שרירים‪.‬‬ ‫‪‬אלקטרותרפיה מוטורית לשימור השריר‪.‬‬ ‫‪‬במצב אקוטי נשתמש במתלה על מנת להגן על הגפה‪.‬‬ ‫‪‬הימנעות מעבודה מאומצת‪ ,‬נשיאת משקל כבד‪ ,‬יישור מהיר של המרפק‪.‬‬

‫‪67‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Radiohumeral bursitis‬‬ ‫כאב בעת יכפוף ויישור של המרפק‬‫וכן ביצוע ‪ supination‬ו‪.pronation-‬‬ ‫מעורבות של בורסות‪ ,‬ראש ההומרוס‪,‬‬‫רדיוס‪ capitulum ,‬ורצועות כגון‬ ‫‪ LCL‬ו‪.annular ligament-‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫כאב ביישור וכיפוף של המרפק‪ ,‬כולל ‪ pronation‬ו‪.supination-‬‬ ‫‪ -eas‬מנוחה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫במצב אקוטי‪ -‬נוקשות וכאב לכל אורך היממה‪.‬‬ ‫במצב כרוני‪ -‬נטייה לנוקשות יותר מאשר כאב‪.‬‬

‫‪Hx‬‬

‫אקוטי‪:‬‬ ‫‪‬טראומה‬ ‫‪‬חוסר התאמה מפרקית‬ ‫כרוני‪:‬‬ ‫‪‬טראומה חוזרת‬ ‫‪‬מאמץ לא מבוקר‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫השפעה עצבית מהצוואר‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬נוקשות של הקפסולה‪.‬‬ ‫‪‬חוסר התאמה במפרק‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪68‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬קושי להישען על מרפק מכופף‪.‬‬ ‫‪‬קושי להתלבש‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬מנח הידיים‪.‬‬ ‫‪‬הסתכלות בעת ביצוע פונקציה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב בביצוע תנועה אקססורית‪.‬‬ ‫‪‬כאב בכיפוף‪ ,‬יישור‪ pronation ,‬ו‪-‬‬ ‫‪.supination‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬דלקת בגיד‪/‬רצועה‪.‬‬ ‫‪‬בעיה צווארית המקרינה לאזור‪.‬‬ ‫‪osteoarthritis‬‬ ‫‪osteomyelitis‬‬

‫‪‬כאב בכיפוף‪ ,‬יישור‪pronation ,‬‬ ‫ו‪.supination-‬‬ ‫‪ -RISC‬כאב בתנועות נגד‬ ‫התנגדות‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫במצב אקוטי‪ -‬נוקשות‪ ,‬רגישות‪ ,‬נפיחות‪,‬‬ ‫חום מקומי‪.‬‬ ‫במצב כרוני‪ -‬דפנות הבורסה מעובות‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫אקוטי‪:‬‬ ‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬הורדת הדלקת על ידי קירור או ‪US‬‬ ‫‪‬תנועות פסיביות‬ ‫‪‬תנועות אקססוריות‬ ‫כרוני‪:‬‬ ‫‪‬מניפולציות במפרק‬ ‫‪‬חיזוק שרירים‬ ‫‪‬הארכת שרירים (מתיחות ועיסוי)‬

‫‪69‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Myositis ossificans‬‬ ‫הסתיידות רקמת השריר במלחים‬‫השוקעים עליה (סידן)‪.‬‬ ‫פיזור משתנה על פני המרפק‪.‬‬‫נפוץ ב‪.brachialis-‬‬‫כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬רגישות וחום מקומי‪.‬‬‫ירידה הדרגתית ב‪ ROM-‬ועלייה‬‫בכאב למרות הטיפול‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫תנועות המרפק מחמירות את הסימפטומים‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬טראומה לשריר עקב שבר‬ ‫‪‬דיסלוקציה של הומרוס‪/‬רדיוס‪/‬אולנה‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪70‬‬

‫‪Functional‬‬

‫קושי בהנעת המרפק‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬יציבות הידיים‬ ‫‪‬מנח הידיים‬ ‫‪‬נפיחות‬ ‫‪‬צילום רנטגן‬ ‫‪‬הסתכלות העת ביצוע פונקציה‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ ROM‬פסיבי ותנועה אקססורית אינן‬ ‫מוגבלות בד"כ‪ ,‬אלא כתוצאה של הטראומה‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪annular ligament calcification‬‬

‫‪‬ירידה בטווחי המרפק‪ ,‬מלווה‬ ‫בכאב‪ ,‬בעיקר ביישור וכיפוף אך‬ ‫יתכן גם ב‪-‬‬ ‫‪.pronation/supination‬‬ ‫‪ RISC‬למנח כיפוף יוביל‬ ‫להגברה בכאב‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬רגישות‪ ,‬נפיחות וחום מקומיים‬ ‫‪‬בהמשך ניתן למשש מסת שריר‬ ‫קשיחה‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬במידה והבעיה הראשונית בשריר‪ ,‬מנוחה במנח של כיפוף במרפק והנחה‬ ‫וקיבוע (בסד או גבס)‪ .‬ביצוע תנועה אקטיבית מספר פעמים ביום בטווח שאינו‬ ‫כואב‪ .‬לאחר מספר שבועות הסד יותאם ליישור‪.‬‬ ‫‪‬במצב מתקדם בו יש הסתיידות מסיבית‪ ,‬אין טיפול יעיל להגדלת ‪ .ROM‬עדיף‬ ‫למטופל להימנע מפעילות מאומצת של הכתף‪ ,‬זרוע ואמה‪.‬‬ ‫‪‬הגוש הגרמי עשוי להיעלם לאחר זמן (עד שנתיים)‪ ,‬בייחוד אם האזור אינו נתון‬ ‫ללחצים‪.‬‬ ‫‪‬טיפול כירורגי להסרת ההסתיידות לא נמצא יעיל‪.‬‬

71

CLINICAL PATTERNS: Superior radioulnar joint ‫תפס‬

‫פגיעה במפרק רדיואולנרי עליון‬.‫של המבנים המעורבים‬ ‫ עמום או חד‬,‫ עמוק‬,‫כאב לטרלי קדמי‬."‫ו"תופס‬

D I S O R D E R

S U B J E C T I V E C H A R A C T E R I S T I C S

Behavior

pronation/supination ‫מחמיר בפעילות המערבת‬

hour pattern-24

Precautions/Contraindications

Hx

compression-‫פגיעה המביאה ל‬ pronation/supination ‫תנועות חוזרות של‬ ‫מאומצות‬

Contributing Predisposing Factors

rheumatoid arthritis osteoporosis

‫‪72‬‬

‫‪Functional‬‬

‫בפעילות המערבת ‪pronation/supination‬‬ ‫המטופל יחוש כאב ויתקשה בה (הברגה‪,‬‬ ‫פתיחת ברז)‬

‫תנועה אקטיבית המערבת ‪pronation‬‬ ‫או ‪ supination‬גורמת לכאב‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪pronator syndrome‬‬ ‫קשה להבדיל מפגיעה בראש הרדיוס‪ ,‬אלא‬ ‫אם קיים מרכיב מפרקי‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬יציבות המרפק ומנח היד‬ ‫‪‬הסתכלות בזמן ביצוע פונקציה‬

‫‪Passive‬‬

‫כאב מופק ב‪ pronation/supination-‬וכן‬ ‫בתנועות אקססוריות של הרדיוס‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫תתכן רגישות מקומית‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬חימום‬ ‫‪‬מנוחה‬

‫‪73‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Fractured head of radius‬‬ ‫כאב בצד הלטרלי אחורי במרפק‪.‬‬‫כאב עמום‪ ,‬ממושך‪.‬‬‫שכיח אצל מתבגרים וצעירים‪.‬‬‫לרוב ללא תזוזה‪.‬‬‫נגרם בנפילה עם יד מושטת הדוחפת‬‫את המרפק למנח ‪.valgus‬‬ ‫ראש הרדיוס נדחף אל ה‪:capitulum-‬‬‫דרגה‪ 1-‬שבר ‪ 2‬סגמנטים‪.‬‬ ‫דרגה‪ 2-‬שבר מרוסק‪.‬‬ ‫דרגה‪ 3-‬שבר מרוסק הכולל פגיעה‬ ‫בסחוס המפרקי של ה‪.capitulum-‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪74‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב מחמיר בתנועות ‪ supination‬ו‪ pronation-‬כאשר נוצר מגע עם ראש הרדיוס‪.‬‬ ‫‪‬כאב מופיע בזמן תנועה‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫היסטוריה של טראומה למקום‪ -‬נפילה עם יד מושטת‬ ‫שדוחפת את היד לכיוון ‪ valgus‬או מכה ישירה‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬פגיעה עצבית‪/‬וסקולרית‪.‬‬ ‫‪‬עיוות לכיוון ‪.valgus‬‬ ‫‪ -synostosis‬התגרמות בין‬ ‫ראש הרדיוס והאולנה‬ ‫‪ OA‬עקב פגיעה במשטחים‬ ‫המפרקיים‪.‬‬ ‫‪bone formation‬‬ ‫‪ AVN‬בהחזרת הראש‬ ‫למקום‬ ‫‪myositis ossificans‬‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬טראומות למרפק‪.‬‬ ‫‪OA‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪75‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬קושי בביצוע פעולות המערבות‬ ‫‪ pronation‬או ‪( supination‬פתיחת‬ ‫דלת‪ ,‬ברז‪ ,‬סיבוב מפתח‬ ‫במנעול)‪.‬במקרים קשים‪ -‬הגבלה‬ ‫ביישור וכיפוף המרפק‪.‬‬ ‫‪‬קושי לישון על הצד הפגוע‪.‬‬ ‫‪‬כאב ב‪ grip-‬עם‬ ‫‪ extension/pronation‬בעיקר‬ ‫באחיזה גדולה‪ ,‬כאב בלחיצת יד‪,‬‬ ‫הרמה‪.‬‬ ‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב מתעורר מיד כתוצאה מתנועות‬ ‫פסיביות של‬ ‫‪.pronation/supination‬‬ ‫‪‬תנועות אקססוריות של ראש הרדיוס‬ ‫יפיקו כאב‪.‬‬ ‫‪‬לחץ ב‪ RUJ-‬מחמיר את‬ ‫הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬נוקשות והגבלה בכל טווח התנועה‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪radioulnar joint‬‬ ‫‪annular ligament‬‬ ‫‪pronator syndrome‬‬ ‫‪radial nerve entrapment‬‬ ‫‪posterior capsular fracture‬‬ ‫‪‬הקרנה מסגמנטים ‪.C5-C7‬‬ ‫‪tennis elbow ‬‬ ‫‪ ‬שברים בילדים בחלק הפרוקסימלי‬ ‫של המרפק‬ ‫‪pulled elbow‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪‬דפורמציה של היד‪.‬‬ ‫‪‬נפיחות מקומית‪.‬‬ ‫‪‬שינוי צבע מקומי‪.‬‬ ‫‪‬לעיתים הגברה של ‪cubitus‬‬ ‫‪.valgus‬‬ ‫‪‬הסתכלות תוך כדי ביצוע‬ ‫פונקציות‪.‬‬ ‫‪‬יציבות היד‪.‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪‬טווח מלא בתנועות מרפק ללא‬ ‫כאב‪.‬‬ ‫‪‬כיפוף שורש כף היד עלול‬ ‫להכאיב עקב מתיחה‪.‬‬ ‫‪ -extension/adduction‬כואב‪,‬‬ ‫הקטנת טווח‪.‬‬ ‫‪ -RISC‬כאב ב‪.supination-‬‬ ‫כאשר המרפק כאוב בהתנגדות‬ ‫ל‪ extension-‬באצבעות מדובר‬ ‫בפגיעה של ‪.ECRL/B‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬עיבוי‪ ,‬נפיחות ורגישות מקומית‬ ‫באזור ה‪lateral epicondyle-‬‬ ‫ו‪/‬או ‪.supracondylar ridge‬‬ ‫‪‬שינויים אנטומיים‪.‬‬ ‫‪‬חום מקומי‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫במידה והשבר לא ספירלי‪ ,‬יש לעודד יישור וכיפוף על מנת למנוע נוקשות במרפק‪.‬‬ ‫בשלב אקוטי‪:‬‬ ‫‪‬שימוש בקרח‪ TENS, US ,‬להורדת הדלקת‪.‬‬ ‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬פעם ביום ‪ flexion‬של שורש כף היד‪ extension ,‬ו‪ pronation-‬של המרפק‪.‬‬ ‫בשלב כרוני‪:‬‬ ‫‪‬מתיחות פסיביות לגיד הפגוע‪.‬‬ ‫‪.Friction massage‬‬ ‫‪‬חיזוק קונצנטרי ואקצנטרי של השרירים‬ ‫‪‬הגדלת טווחי תנועה‪.‬‬ ‫‪‬תנועה נגד התנגדות איזומטרית‪.‬‬ ‫‪‬מניפולציות לשחרור הקפסולה‪.‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

76

CLINICAL PATTERNS: Radiohumeral synovitis .‫כאב באספקט לטרלי במרפק‬‫ נפיחות בשל הדלקת‬,‫חום ואדמומיות‬.‫במפרק‬

D I S O R D E R

S U B J E C T I V E C H A R A C T E R I S T I C S

Behavior

.‫ מנוחה‬-eas

hour pattern-24 Precautions/Contraindications

Contributing Predisposing Factors

Hx

‫‪77‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫נפיחות ואודם באספקט הלטרלי של‬ ‫המרפק בשל הדלקת‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב ב‪ compression-‬כשהמרפק‬ ‫בכיפוף‪.‬‬ ‫‪‬כאב במתיחה לכיוון ‪.varus‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫הגבלה ב‪.supination-‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪tennis elbow‬‬ ‫‪radiohumeral bursitis‬‬ ‫‪radial nerve entrapment‬‬

‫‪Management‬‬

‫שלב אקוטי‪:‬‬ ‫‪‬מנוחה‪.‬‬ ‫‪‬טיפול להפחתת הדלקת‪.‬‬ ‫‪‬תנועות אקססוריות באמפליטודות נמוכות‪.‬‬ ‫‪‬תנועות פסיביות‬ ‫שלב כרוני‪:‬‬ ‫‪‬תנועות אקטיביות‬ ‫‪‬חיזוק שרירים‬ ‫‪‬הגדלת ‪ROM‬‬

‫‪78‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Spinal stenosis‬‬ ‫לחץ כרוני על ה‪ cauda equina-‬הנובע עקב‬‫הצרות הדרגתית של תעלת השדרה עלול להוביל‬ ‫לכאבי גב‪ ,‬ישבן ו‪/‬או רגליים‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬הסימפטומים בד"כ מופיעים בגב‪ ,‬ישבן‪ ,‬ירכיים ושוקיים‪.‬‬ ‫‪‬לרוב קשה למיקום אלא אם יש מעורבות של ‪.lateral stenosis‬‬ ‫‪‬ייתכנו סימפטומים ‪ bilateral‬או ‪.unilateral‬‬ ‫‪‬כאב ‪ ache‬עם נוקשות ‪ -/+‬שריפה‪ ,‬כבדות או מתח ‪.tightness‬‬ ‫‪ -agg‬הליכה‪ ,‬עמידה ממושכת‪ ,‬ירידה במדרון או במדרגות‪ ext ,‬בשכיבה על הגב עקב‬ ‫הגדלת הלורדוזה‪.‬‬ ‫‪ -eas‬פעילות המערבת ‪.flex‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫שינה עלולה להיות מופרעת עקב ‪ ,restless leg‬כיווצים ועוויתות ‪.night cramps‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬בד"כ קיימת היסטוריה של כאבי גב‬ ‫‪‬התפתחות סימפטומים איטית והדרגתית‬ ‫‪‬בד"כ מופיעה מעל גיל ‪ 50‬או בגיל צעיר יותר‬ ‫במצבי הצרות מולדת או התפתחותית‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬הידרדרות נוירולוגית‬ ‫‪‬סימני ‪.cauda equina‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬גיל מבוגר‬ ‫‪‬פגמים במבנה עו"ש‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪79‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬תתכן עמידה אופיינית‪ -‬לורדוזה‬ ‫מופחתת‬ ‫‪‬מעט ‪ flex‬בברך ‪simian stance‬‬ ‫‪‬העמידה ניתנת לתיקון אקטיבי‬ ‫מאומץ אך חוזרת שוב בהרפיה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬ממצאי הבדיקה אינם בהכרח חד‬ ‫משמעיים‬ ‫‪ ext‬ו‪/‬או ‪ sustained ext‬מעוררים‬ ‫סימפטומים ברגליים‪.‬‬ ‫‪ -SLR, PKB, slump‬בד"כ שליליים‬ ‫‪‬מישוש‪ -PAIVM /‬ממצאים משתנים‬ ‫כתלות במידת השינויים הניוונים‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪ -vascular claudication‬מיקום והתנהגות‬ ‫הסימפטומים דומים ולכן יש לבצע אבחנה‬ ‫מבדלת לשם קביעת המקור‪.‬‬

‫‪‬ממצאי הבדיקה אינם בהכרח חד‬ ‫משמעיים‬ ‫‪ ext‬ו‪/‬או ‪sustained ext‬‬ ‫מעוררים סימפטומים ברגליים‪.‬‬ ‫‪‬שינויים נוירולוגים קטנים עלולים‬ ‫להופיע אחרי הליכה או עמידה‬ ‫ממושכת (חולשה‪ ,‬ירידה‬ ‫בתחושה בצורת כתם‪ ,‬רפלקסים‬ ‫ירודים)‬ ‫‪‬יתכן חוסר איזון שרירי על רקע‬ ‫יציבה אופיינית הכוללת מתח‬ ‫מוגבר בכופפי הירך וה‪-‬‬ ‫‪ hamstrings‬וחולשה של ה‪-‬‬ ‫‪ glutei‬ושרירי הבטן‪.‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫‪‬דפקים בד"כ תקינים‬ ‫‪popliteal, dorsalis pedis,‬‬ ‫‪post tibial, femoral arteries‬‬ ‫‪‬תתכן החלקה קדמית שעלולה‬ ‫להצביע על ‪.spondylolisthesis‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪80‬‬

‫מכניזם‪:‬‬ ‫‪‬איסכמיה של עצב עקב אי‪-‬סדירות של אספקת דם עורקי לעצב או עקב ניקוז ורידי‬ ‫לקוי הגורם ליתר לחץ דם ורידי נגרמות בצקות ולחץ מכני על העצב‪.‬‬ ‫‪‬יתכן שאירועים אלה‪ ,‬המתרחשים במהלך הליכה‪ ,‬קשורים להתרחבות ה‪plexus-‬‬ ‫הורידי האפידורלי‪ .‬כשהתעלה מוצרת נגרם לחץ בחלל האפידורלי וה‪intrathecal-‬‬ ‫דבר המוביל ללחץ על ה‪ cauda equina-‬וגורם להפרעה באספקת הדם‬ ‫המיקרוסירקולרית שלה‪ .‬רצפטורי הכאב מתעוררים וגורמים לכאב ולצליעה‪pain of‬‬ ‫‪.neurogenic claudication‬‬ ‫‪‬שורשי העצב הלומברי נפגעים עקב איסכמיה זו בגלל שקיים בהם אזור עם אספקת‬ ‫דם ירודה (‪.)hypovascularity‬‬ ‫‪ Spinal stenosis‬יכול להיווצר לטרלית בתעלת שורשי העצב (‪)nerve root canal‬‬ ‫או ב‪.intervertebral foramina-‬‬ ‫‪ Canal stenosis‬יכול להיות מקומי או סגמנטלי‪.‬‬ ‫‪‬בתעלות בעלות צורה יותר משולשת או זוויתית (‪ )trefoil‬נוטות יותר לגרום להתחלת‬ ‫ה‪ neurogenic claudication-‬כנראה עקב הקטנת ממדי התעלה בהתאם למבנה‪.‬‬ ‫קלסיפיקציה של ‪ Parter‬ל‪:(canal stenosis (1997 -‬‬ ‫‪ -Degenerative.1‬משני לניוון דיסק‪ .‬מוביל לשינויים ברקמות סמוכות כגון עצם‪ -/+ ,‬רקמה‬ ‫רכה‪ .ZAJ -/+ ,‬השינויים הללו גורמים להרחבה במשטח המפרקי של הפסטים ומגבירים‬ ‫את הנטייה להיווצרות ‪.trefoil shaped spinal canal‬‬ ‫‪ degenerative spondylolisthesis‬יכולה להיווצר באופן משני לניוון דיסק ופסט‪.‬‬ ‫הצרות עלולה להתרחש עקב החלקת החוליה קדימה (בלתי הפיך)‪.‬‬ ‫סוגים אחרים של הידרדרות ניוונית‪ systemic hyperostosis, scoliosis :‬ניוונית‬ ‫והסתיידות של ה‪.PLL-‬‬ ‫‪ -Developmental.2‬מתרחשת בארבעת השנים הראשונות לחיים‪ ,‬בשלב שבו יש הבשלה‬ ‫בממדים האורכיים והרוחביים של התעלה‪ .‬גורמים סביבתיים עלולים לשבש גדילה בשלב‬ ‫התוך‪-‬רחמי (כולל טוקסינים‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬זיהומים חיידקיים ווירליים‪ ,‬אי ספיקה‬ ‫שלייתית)‪.‬‬ ‫‪ -Congenital.3‬גורמים גנטיים מולדים‪ ,‬למשל‪.achondroplasia :‬‬ ‫‪ -Mixed.4‬שילוב של הגורמים ‪.1+2+3‬‬ ‫פעילות המעוררת סימפ'‬ ‫כאב‬ ‫מרחק צליעה‬ ‫‪claudication distance‬‬ ‫כאבי גב‬ ‫עור‬ ‫‪bike test‬‬ ‫שינוי נוירולוגי לאחר הליכה‬ ‫דפקים‬

‫‪neurogenic‬‬ ‫ירידה במדרון (הגדלת לורדוזה)‬ ‫מוקל ב‪flex-‬‬

‫‪vascular‬‬ ‫עלייה במדרון (הקט' לורדוזה)‬ ‫מוקל בהפסקת פעילות‬ ‫‪ceasing activity‬‬ ‫קבועה‬

‫נפוץ (??)‬ ‫נורמלי‬ ‫אין כאב ברגל‬ ‫יתכנו שינויים חולפים‬ ‫קיימים‬

‫לא נפוץ‬ ‫איבוד שיער‪ ,‬חיוורון‪ ,‬מבריק‬ ‫יש כאב ברגל‬ ‫ללא שינוי‬ ‫ירידה‪/‬העדר‬

‫משתנה‬

‫‪81‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Degenerative instability‬‬ ‫נזק‪ lax /‬של מבנים המייצבים את ה‪segment-‬‬‫‪ motion‬מאפשר תזוזה לפנים‪ /‬לאחור או עלייה‬ ‫ב‪ axial rot-‬של החוליה‪.‬‬ ‫גורמים‪:‬‬‫‪.1‬התנוונות הדיסק‪.‬‬ ‫‪.2‬דיספלזיה מולדת של המבנה ה‪.lumb-sac-‬‬ ‫‪.3‬פגיעה ב‪.pars interarticularis-‬‬ ‫‪.4‬טראומה הקשורה לשבר של המייצבים‬ ‫החולייתים‪.‬‬ ‫‪.5‬תהליכים פתולוגיים הקשורים לכשל של‬ ‫המייצבים החולייתים‪.‬‬ ‫נפוץ ב‪ L4-S1-‬מאחר וזהו אזור מעבר בין‬‫תנועתיות לקשיחות‪ .‬בנוסף מבנה ה‪PIV jt-‬‬ ‫מאפשר יותר תנועה סגיטלית‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪82‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ LBP‬מרכזי המוקרן (‪ )radiate‬לישבן ולירכיים‬ ‫‪‬הסימפטומים לא ממוקמים ולא דרמטומלים‬ ‫‪ -/+‬כאב בחלק הדיסטלי של הגפה התחתונה וסימפטומים נוירולוגים‪.‬‬ ‫‪ agg- ext‬הנעשה ממצב של ‪flex‬‬ ‫נשיאת משקל סטטית‬ ‫מצבים מושהים‬ ‫‪ -eas‬מנוחה‬ ‫תמיכה חיצונית‪ /‬סד‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫נפוץ‪ -‬נוקשות בוקר‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬היסטוריה ארוכה של ‪ LBP‬עם התפרצויות‬ ‫לסירוגין אשר מחמירות בהדרגה עם הזמן‪.‬‬ ‫‪‬יכולה להיות במקרה האחרון תאונה ב‪hyperext-‬‬ ‫‪+/- flex/rot‬‬ ‫‪‬טיפולי העבר עזרו באופן זמני או השפיעו מעט‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫סימני ‪.cauda equina‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬מופיע לרוב בעשורים השלישי והרביעי‬ ‫‪spondylolisthesis‬‬ ‫‪‬תבניות של "גמישות יחסית" כמו ירידה במרכיב התנועה של הירך לעומת הלומבר בזמן‬ ‫תנועה סגיטלית‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪83‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬רנטגן ‪ -/+‬גז בדיסק‬ ‫‪‬אוסטאופיטים הוריזונטלים‬ ‫היוצאים מאזור החיבור של‬ ‫הסיבים החיצוניים של האנולוס‬ ‫‪traction spurs‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬עלייה בתנועתיות בזמן ‪AP+ext/‬‬ ‫‪.flex+PA‬‬ ‫‪ -PAIVM‬סגמנט לא יציב‪ ,‬תחושה‬ ‫"חפשי מדי"‪ /‬רך ‪ /boggy‬נמעך‬ ‫‪.squashy‬‬ ‫‪‬בשלבים מאוחרים‪ ROM -‬מוגבל ע"י‬ ‫כאב ‪ -/+‬איכות ירודה בחזרה מ‪flex-‬‬ ‫(תנועה לא נורמלית של עו"ש‪-‬‬ ‫‪ /deviations‬היתפסות ‪/catch‬‬ ‫משיכה פתאומית ‪)hitch‬‬ ‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬בשלבים מוקדמים‪ ROM -‬מלא‬ ‫אך כאוב אולם יכול להיות באיכות‬ ‫ירודה (השארות הלורדוזה בזמן‬ ‫‪ flex / hinge‬בזמן ‪)ext‬‬ ‫‪‬בשלבים מאוחרים‪ ROM -‬מוגבל‬ ‫ע"י כאב ‪ -/+‬איכות ירודה בחזרה‬ ‫מ‪( flex-‬תנועה לא נורמלית של‬ ‫עו"ש‪ /deviations -‬היתפסות‬ ‫‪ /catch‬משיכה פתאומית ‪)hitch‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫אם יש ‪ spondylolisthesis‬נוכל לחוש‬ ‫במדרגה‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪84‬‬

‫תפקיד האלמנטים האחוריים בייצוב תנועת ה‪lumbar -‬‬ ‫‪ )Adams et al )1980‬חקר את תפקיד ה‪ IVD-‬כאלמנט מייצב בתנועת ה‪lumbar-‬‬ ‫‪Full lumbar flex‬‬ ‫‪Mid range Lx flex‬‬ ‫המבנה‬ ‫‪29%‬‬ ‫‪38%‬‬ ‫‪IVD‬‬ ‫‪39%‬‬ ‫‪25%‬‬ ‫‪PIV capsule‬‬ ‫‪13%‬‬ ‫‪28%‬‬ ‫‪Ligamentum flavum‬‬ ‫‪19%‬‬ ‫‪8%‬‬ ‫‪SS/IS ligaments‬‬ ‫‪ Twomey and Taylor‬הראו שהתנגדות של ה‪ articular facet-‬נותן ‪ 53%‬מכוח ההגבלה ל‪-‬‬ ‫‪ flex‬בעוד שהקפסולה וליגמנטים (כולל ‪ )IVD‬נותנים ‪.47%‬‬ ‫‪The IVD and lumbar instability‬‬ ‫ישנם שינויים נורמליים בדיסק הקשורים לגיל‪:‬‬ ‫‪:NUCLEUS‬‬ ‫‪.1‬קולגן סוג ‪ 2‬הופך להיות דומה לקולגן מסוג ‪ 1‬של ה‪.anulus-‬‬ ‫‪.2‬כמות המים יורדת ב ‪ -74%‬בעשור השמיני‪.‬‬ ‫‪.3‬מס' התאים הבריאים יורד‪.‬‬ ‫‪.4‬ריכוז הפרוטאוגליקנים יורד‪.‬‬ ‫‪:ANULUS‬‬ ‫‪.1‬גודל סיב הקולגן יורד‪.‬‬ ‫‪.2‬ריכוז הסיבים האלסטים יורד‪.‬‬ ‫‪.3‬נוצרים מרווחים סירקולרים ומופיעים סדקים‪.‬‬ ‫בצורה כללית‪ IVD‬נעשה קמור (איבוד גובה לא נורמלי בשינויים הקשורים לגיל)‪.‬‬ ‫שינויים הקשורים לגיל אינם גורמים לחוסר יציבות אלא אם כן קיימת טראומה קודמת‪ .‬חוסר‬ ‫יציבות יכול להופיע כתוצאה מ‪:-‬‬ ‫‪.1‬פגיעה ב‪.anulus, nucleus,end plate-‬‬ ‫‪.2‬אובדן גובה של ה‪ IVD-‬כתוצאה מאיבוד מופרז של נוזלים‪.‬‬ ‫צורות שונות של ‪ IVD‬בסגמנטים לא יציבים‬ ‫‪‬פגיעה בפריפרית ה‪ anulus-‬או ב‪ end plate-‬המחישה שינויים ניוונים בכל אזור‬ ‫הדיסק‪.‬‬ ‫‪‬קריסה ורטיקלית ואחורית של הדיסק קשורה לשינויים ניוונים מוקדמים ומודגשים‬ ‫יותר‪.‬‬ ‫‪‬קרעים סיבוביים ב‪ anulus-‬המתאחדים לקרעים רדיאלים‪.‬‬ ‫‪‬סדקים‪/‬קרעים רדיאלים ב‪ anulus-‬גורמים ל‪ laxity-‬ובליטות הגורמים להפסקת‬ ‫ההגבלה של ה‪ nucleus-‬ע"י ה‪ .anulus-‬הפיתול הנורמלי של ה‪ IVD-‬הולך לאיבוד‪,‬‬ ‫דבר המפחית את הגמישות לטרנסלציה ורוטציה‪ .‬יש עלייה בעומס על המבנים‬ ‫המייצבים האחרים דבר הגורם להם להפוך בסופו של דבר ל‪.lax-‬‬ ‫ירידה בגובה ‪ IVD‬כתוצאה מהתמוטטות ה‪ anulus-‬מלווה באיבוד נוזלים מה‪nucleus-‬‬ ‫עקב סדקים או דהידרציה‪ .‬הליגמנטים הללו בצורה נורמלית משאירים לחצים פנימיים‬ ‫בתוך הדיסק דרך כוחות דחיסה‪ .‬בזמן מתיחה‪ ,‬העלייה באמפליטודת התנועה מופיעה‬ ‫לפני שיש לליגמנטים יכולת להימתח ולהגביל את התנועה‪.‬‬

‫‪85‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Pelvic girdle instability in pregnancy‬‬ ‫‪ :SIJ‬כאב ממוקם‪ -/+ ,‬הקרנה לישבן ולירך‬‫האחורית (המפרק מתפתח מהסגמנט הראשון‬ ‫והשני של הסקרום וכאב יכול להיות מושלך לחלק‬ ‫או לכל דרמטום ‪)S1-S2‬‬ ‫‪ :PS‬כאב ממוקם‪ -/+ ,‬הקרנה לחלק מדיאלי של‬‫המפשעה ולחלק האנטרומדיאלי של ירך עליונה‪.‬‬ ‫כאב חד ו‪/‬או לסירוגין או קבוע אך משתנה‬ ‫בעוצמתו‪ ,‬כאב עמוק‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ -agg‬נשיאת משקל בצד הפגוע‪ ,‬גלגול במיטה‪ ,‬קימה מישיבה לעמידה‬ ‫תנועות רציפרוקליות של הרגליים‬ ‫צעד ראשון של הליכה‬ ‫‪ -eas‬נשיאת משקל בצד הבריא‬ ‫‪being still‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ /‬משך היום‪ -‬סימפטומים יכולים להחמיר או לא להשתנות במהלך היום‪.‬‬ ‫לילה‪ -‬האדם עלול לחוש בחוסר נוחות בזמן סיבוב במיטה‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬טראומה‬ ‫‪‬בד"כ התחלה הדרגתית שקשה להבחין בה‬ ‫והיסטוריה של החמרה‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫חוסר יציבות מפרקית‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪86‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪‬קושי בקימה מישיבה לעמידה‪,‬‬ ‫במיוחד בשלב הראשוני של נשיאת‬ ‫המשקל (‪.)initial WB‬‬ ‫‪‬כאב בזמן גלגול במיטה‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב מופק בבדיקות‬ ‫‪‬תנועות שגורמות להעברת כוחות על‬ ‫המפרקים כגון דחיסה ומתיחה של‬ ‫ה‪ iliac, flex/add-‬בירך‪ ,‬רוטציה‬ ‫קדמית‪/‬אחורית של ה‪illium-‬‬ ‫‪ SLR‬יכול להיות מוגבל‪ .‬מייחסים את‬ ‫הסיבה יותר לתנועה ב‪ SIJ-‬מאשר‬ ‫להשפעת מערכת העצבים (למרות‬ ‫שיכולה להיות השפעה של ה‪-‬‬ ‫‪ lumbosacral trunk‬בזמן חצייתה‬ ‫את המפרק מלפנים)‪.‬‬ ‫‪Differentiation‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪‬עלולה להיות אסימטרייה של ה‪-‬‬ ‫‪pelvic ‬אי התאמה בין גובה‬ ‫ה‪ ASIS-‬ל‪PSIS-‬‬ ‫‪‬לעיתים לורדוזה מוגברת עקב‬ ‫גדילת הבטן‪ .‬מרכז הכובד עובר‬ ‫קדמית למפרק ונוצר כוח רוטטורי‬ ‫קדמי על ה‪ .pelvic-‬עקב אובדן‬ ‫היציבות הליגמנטרית יש נטייה‬ ‫של הסקרום להחליק קדימה‬ ‫באגן‪ ,‬כמו כן יש עלייה בכוחות‬ ‫הגזירה באזור הלומברי התחתון‪.‬‬ ‫‪‬במידה ורק צד אחד פגוע‪-‬‬ ‫המטופלת לא תחלק את המשקל‬ ‫בצורה שווה בעמידה‪.‬‬ ‫‪ -/+‬כיפוף הברך בצד הפגוע‪.‬‬ ‫‪.lurching gait -/+‬‬ ‫‪Active‬‬

‫‪RISC )hip add(‬מפיק כאב‬ ‫‪hip flex/add ‬מפיק כאב‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬רגישות על ה‪interosseus-‬‬ ‫‪( ligament‬מאחורי ה‪)SIJ-‬‬ ‫‪‬רגישות ב‪.symphisis pubis-‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪87‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Lumbar chronic radicular pain‬‬ ‫כאב עמוק‪ ,‬מעורפל‪.‬‬‫לעיתים קרובות טורדני‪ -/+,‬פרסטזיות‬‫ההפרעה דרמטומלית‪ ,‬אך יכולה להיות בצורת‬‫כתם ללא מיקום מדויק‪.‬‬ ‫‪ referred pain-‬יכול להיות גרוע יותר דיסטלית‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ -agg‬תנועות מושהות ‪ sustained‬או משולבות אשר מפחיתות את גודל ה‪ IVD-‬או מעלות את‬ ‫המתח בחו"ש‪.‬‬ ‫‪ -eas‬הימנעות מהתנועות המשולבות‪ /‬משהות‪ ,‬מנוחה ותנוחה אשר מפחיתה מתח‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ -‬אין השפעה‪.‬‬ ‫במשך היום‪ -‬אין השפעה או מחמיר לפי הפעילות‪.‬‬ ‫‪ -PM‬בד"כ אין השפעה‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬נפוץ‪ -‬פתולוגיות קודמות כמו דיסק‪PIV, ,‬‬ ‫‪.acute radicular‬‬ ‫‪‬סימפטומים באים והולכים בדרגות נמוכות עם‬ ‫אפיזודות המוחשים ע"י פעולות או העמסה‬ ‫מופרזת‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫פתולוגיות קודמות כמו דיסק‪.acute radicular, PIV ,‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪88‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬שינויים ביציבה בד"כ מודגשים‬ ‫‪‬ממצאים רדיולוגים‪ -‬יכולים‬ ‫להראות שינויים ניוונים בדיסק‪,‬‬ ‫במיוחד ‪ L5-S1. CT‬יכול להדגים‬ ‫תעלה קטנה או זוויתית באופן‬ ‫מולד‪ ,‬משטח מפרקי או שינויים‬ ‫ניוונים הפולשים לתעלת שורש‬ ‫העצב‪.‬‬ ‫‪Passive‬‬

‫‪ -PAIVM‬כאב מופק בתנועות‬ ‫מושהות‪ /‬משולבות‪.‬‬ ‫‪‬בדיקה נוירולוגית‪ -‬יכולה להתגלות‬ ‫ירידה בכוח‪ ,‬תחושה ורפלקסים‪.‬‬ ‫‪‬בדיקות נוירודינמיות‪ -‬בד"כ חיוביות (‬ ‫‪.)SLR, slump, PKB‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪ -/+ -referred pain‬גרוע יותר‬ ‫דיסטלית מאשר פרוקסימלית‪.‬‬ ‫‪‬הפרעה בצורה לא אחידה‪.‬‬

‫‪‬תנועות אקטיביות באופן יחסי‬ ‫יותר חופשיות ‪ -/+‬מלאות‪ ,‬בד"כ‬ ‫עם סימפטומים מינימליים או ללא‬ ‫סימפטומים כלל‪.‬‬ ‫‪‬יש צורך ביציבה מושהית או‬ ‫דחיסה על מנת לעורר‬ ‫סימפטומים‪.‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬ממצאים כלליים עם ירידה‬ ‫במוביליות בד"כ ברמות תואמות‪.‬‬ ‫‪‬שינויים ברקמות רכות בהתאם‬ ‫לתהליכים הניוונים‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪ -/+‬מתיחה‪.‬‬ ‫‪‬מוביליזציות נוירודינמיות‪.‬‬ ‫‪‬משככי כאבים במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪‬מוביליזציות לאזורים היפומוביליים‪.‬‬ ‫‪‬ייצוב דינמי לשליטה לפי הצורך‪.‬‬

‫‪89‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Lumbar acute radicular pain‬‬ ‫כאב טורדני‪ -‬חד וחמור ‪.severe‬‬‫כאב שורף ‪ -/+‬עמוק‪.‬‬‫“‪ “toothache‬או כאב של מחלה‪.‬‬‫לעיתים קרובות לא עובר‪.‬‬‫נפוץ בשורש ‪ L5‬עקב שינויים ניוונים בגובה זה‪.‬‬‫‪ irritation‬יכול לעורר כאב ופרסטזיות‪.‬‬‫לחץ יגרום לחסימה בהולכה העצבית‪ ,‬נימלולים‬‫וחולשה‬ ‫ההפרעה דרמטומלית‪.‬‬‫‪ referred pain‬בד"כ חמור יותר פרוקסימלית‬‫מאשר דיסטלית‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪ -agg‬פעולות המקטינות את גודל ה‪)foraminal canal )ext/SF/rot towards-‬‬ ‫תנוחות המעלות מתח כמו ‪ ,long sitting‬בזמן נהיגה‪.slump ,‬‬ ‫אם ‪ -severe‬כל התנועות יחמירו‪ ,‬אפילו נשיאת משקל גוף‪.‬‬ ‫‪ -eas‬לעיתים קרובות לא ניתן להגדיר דברים מקלים‪ .‬אם יש מעורבות נוירודינמיות תנוחות‬ ‫המורידות מתח תנוחתי כגון כיפוף קל בירך‪ abd ,‬ו‪ ,ext rot-‬כיפוף בברך ו‪.foot PF-‬‬ ‫‪‬סימפטומים יכולים להיות לטנטים קשורים בעיקר לנפיחות‪ /‬דלקת בחלל הסגור‬ ‫‪‬בד"כ לא מושפע משיעול ו‪/‬או עיטוש‪.‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ /‬משך היום‪ -‬בזמן הדלקתי החריף כאב בהליכה‪.‬‬ ‫לילה‪ -‬יכול להיות מוחמר עם הפרעות בשינה בהתאמה למצב הדלקתי ולתנוחת השינה‪.‬‬ ‫כאב דיסקוגני בד"כ מוקל בשכיבה‪ ,‬סימפטומים רדיקולרים יכולים להחמיר‪.‬‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪‬לעיתים קרובות התחלה פתאומית (אם כי יכולים‬ ‫להיות סימפטומים קודמים בדרגות נמוכות כמו‬ ‫פגיעה בדיסק)‬ ‫‪ -/+‬החמרה פתאומית בד"כ קשורה לפעולות‬ ‫מושהות‪ ,‬חוזרניות‪ ,‬בהעמסה‪.‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬זהירות בבדיקה עקב‬ ‫איריטביליות ולטנטיות‪.‬‬ ‫‪‬תשומת לב להופעת סימנים‬ ‫נוירולוגים‪.‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬כמו בדיסקוגני‬ ‫‪‬פעולות מושהות‪ ,‬חוזרניות‪ ,‬בהעמסה‪.‬‬ ‫‪‬פתולוגיה קודמת בדיסק בשילוב עם ‪ spondylosis‬ניווני הגורם להצרות התעלה‬ ‫הרדיקולרית ולחץ על שורש עצב‪.‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪90‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪ -/+‬כאב מופק ע"י ‪/ext /SF‬‬ ‫‪ rot towards‬או קומבינציות שלהם‬ ‫‪‬פעולות שסוגרות את ה‪.IVF-‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬תנוחה אנטלגית נפוצה‪.‬‬ ‫‪ -/+‬תנוחה המונעת מתח‬ ‫‪restless leg -/+‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬מישוש יפיק כאב בגובה המעורב‬ ‫‪ -/+‬ספזם הגנתי בגובה הרלוונטי‪.‬‬

‫‪ -/+‬תנועות מוגבלות ע"י כאב‬ ‫‪‬אם ‪ -severe‬כאב בנשיאת‬ ‫משקל הגוף‬ ‫‪ ext/SF/rot towards‬סוגרים‬ ‫את ה‪ IVF-‬ומעוררים‬ ‫סימפטומים‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬בניגוד לפגיעה דיסק‪ -‬שיעול ועיטוש‬ ‫לא משפיעים‪.‬‬ ‫‪‬שכיבה לאו דווקא מקלה בניגוד‬ ‫לפגיעה דיסק‬ ‫‪ flex‬יכול להקל (ה‪ IVF-‬נפתח)‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬תיקון תנוחה‬ ‫‪NSAID’s‬‬ ‫‪‬טכניקות לפתיחת ה‪ IVF-‬כגון רוטציה‬ ‫‪‬מתיחת הלומבר יכולה להועיל‬ ‫‪‬מוביליזציות עדינות של מבנים עצביים‪SLR/PKB/slump‬‬ ‫לאורך הטווח‪.‬‬ ‫‪‬הורדת כאב ע"י אלקטרותרפיה ו‪/‬או תרמותרפיה‪.‬‬

‫וכדו' בצורה עדינה‬

‫‪91‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Hip joint osteoarthritis‬‬ ‫שינויים ניוונים מבניים בסחוס המפרקי או בעצמות‬‫שבמפרק הירך‪ ,‬המובילים להצרות המרווח המפרקי‬ ‫וליצירת ציסטות בעצמות (העצמות עוברות סקלרוזה)‪.‬‬ ‫יכולים גם להופיע אוסטאופיטים‪ ,‬דלקת משנית‪ ,‬וכו'‪.‬‬‫תכולת המים במפרק עולה‪ ,‬החדירות עולה וסיבי‬‫קולגן מסוג ‪ 9‬נחלשים (סיבים אלה מקשרים בין סיבי‬ ‫קולגן ‪ 2‬ויוצרים מע' מאורגנת במצבים נורמליים)‪.‬‬ ‫עומס גבוה מוביל ל‪ microfractures-‬בסחוס‪.‬‬‫ההשערה היא שכאב מופיע עקב לחצים תוך‬‫עיצמיים ווסקולרים על העצם ה‪subchondral-‬‬ ‫שמגיעים מהסינוביה‪ ,‬קפסולה‪ ,‬ליגמנטים‪ ,‬בורסות‪,‬‬ ‫וכדו'‪.‬‬ ‫הסימפטומים מופיעים במפשעה‪ ,‬באזור‬‫הפוסטרולטרלי של העכוז‪ ,‬באספקט האנטרומדיאלי‬ ‫של הירך‪ ,‬באזור ה‪ trochanters-‬ולפעמים מופיע מסביב לברך‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬הכאב עמוק‪ ,‬חד‪ .‬מופיעה צליעה ונוקשות‪.‬‬ ‫‪‬ירידה ביכולת הליכה‪ ,‬חוסר יכולת "להרים" את הרגל כדי להיכנס למכונית‪ ,‬חוסר יכולת‬ ‫לגרוב גרביים‪.‬‬ ‫‪ -agg‬נשיאת משקל ראשונית‪ ,‬צעדים ראשוניים בהליכה‪ flex/add ,‬מוקצן (דוג'‪ :‬להצליב רגל‬ ‫אחת על השנייה)‪ flex/abd ,‬מוקצן (דוג'‪ :‬לגרוב גרביים)‪ .‬לפעמים יש החמרה כאשר נשענים על‬ ‫הרגל‪.‬‬ ‫‪eas- NWB‬‬ ‫‪hour pattern-24‬‬

‫בוקר‪ :‬לרוב יש נוקשות‪ .‬כאב מחמיר במהלך היום‪ .‬נוקשות יכולה להופיע גם לאחר חוסר פעילות‬ ‫ממושך במהלך היום‪.‬‬ ‫לילה‪ :‬אם הכאב חמור הוא מפריע לשינה‬ ‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬התחלה הדרגתית‪.‬‬ ‫‪‬לאחר טראומה‪ /‬מחלה קודמים‪.‬‬ ‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬שלבי ה ‪:OA‬‬ ‫‪ -early degeneration.1‬הצרות קלה במרווח המפרקי‪ .‬סקלרוזיס בעצם ה‪-‬‬ ‫‪.subchondral‬‬ ‫‪ -progressive.2‬ההצרות המפרקית משמעותית‪ .‬מופיעים אוסטאופיטים קטנים‪.‬‬ ‫‪ -end stage.3‬המרווח המפרקי נעלם‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להיות ראשוני או משני לאבנורמליות מפרקית או טראומה‬ ‫‪ malaligment‬מפרקי‪ /‬חוסר התאמה מפרקי‪.‬‬ ‫‪‬השמנת יתר‪.‬‬ ‫‪‬גורמים ביומכניים כמו לורדוזה מוגברת‪ ,‬אורך רגליים‪.‬‬ ‫‪F=7%-16%‬‬ ‫‪M=12%-20%‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪92‬‬

‫‪Functional‬‬

‫ירידה ביכולת הליכה‪ ,‬חוסר יכולת "להרים"‬ ‫את הרגל כדי להיכנס למכונית‪ ,‬חוסר יכולת‬ ‫לגרוב גרביים‪.‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬דפורמציה שכיחה‪-‬ירך ב‪-‬‬ ‫‪.flex+add+ext.rotation‬‬ ‫‪‬לורדוזה מותנית מוגברת‪.‬‬ ‫‪‬לפעמים מופיע הליכה אנטלגית‪.‬‬ ‫‪‬נראה כאילו הרגל הפגועה יותר‬ ‫"קצרה"‪.‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ flex, ext,abd‬ורוטציות מוגבלות‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪systemic arthropaties‬‬ ‫‪vascular disease‬‬ ‫‪intra-abdominal conditions‬‬ ‫‪avascular necrosis of head of‬‬ ‫‪femur‬‬ ‫‪femoral neck fracture‬‬ ‫‪trochanteric bursitis‬‬ ‫‪adductor/psoas tendinitis‬‬

‫‪ flex, ext, abd‬ורוטציות‬ ‫מוגבלות (‪ int.rotation‬מוגבל‬ ‫יותר מ‪.)ext.rot-‬‬ ‫‪‬חוסר איזון שרירי‪glutei -‬‬ ‫חלשים‪.‬‬ ‫‪-trendelemburg test‬חיובי‬ ‫‪‬הגבלות בטווחי תנועה וכאב‬ ‫בתנועה במצב כרוני‪.‬‬ ‫‪Palpation‬‬

‫במצב ההתחלתי‪ -‬עיבוי ונפיחות נוקשה‬ ‫לרוב‪.‬‬ ‫מצב כרוני‪ -‬נוקשות מפרקית‪ ,‬ספזם‬ ‫שרירי במיוחד אדוקטורים ו‪,iliopsoas-‬‬ ‫תופיעו קרפיטציות‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬סימפטומטי בכאב‪ ,‬סימני דלקת‪ ,‬חרדה (טיפול תרופתי ופיזיקלי)‪.‬‬ ‫‪‬הגדלת הפונקציה של המפרק והפחתת מוגבלות‪ -‬הגדלת ‪ ,ROM‬חיזוק שרירי‪.‬‬ ‫‪‬חומרים המעכבים דגנרציה של הסחוס המפרקי או מעכבי אנזים ‪collagenase‬‬ ‫שמפרק את הסחוס המפרקי‪.‬‬ ‫‪‬מניעת נזק נוסף‪-‬שינויים בהרגלי פעילות גופנית (המלצה לפעילות אירובית ב‪-‬‬ ‫‪ ,)NWB‬הסבר למטופל (על המחלה‪ ,‬ממה להימנע כדי לא להחמיר את הכאב‪,‬‬ ‫וכו')‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬שמירת הטווחים שהושגו‪ ,‬חיזוק שרירים‪ ,‬הקטנת לחצים‬ ‫מהמפרק‪ ,‬נעליים סופגות שוק‪ ,‬עזרי הליכה‪ ,‬קיבוע מפרקים לא יציבים‪,‬‬ ‫פרוצדורות כירורגיות לתיקון משטח מפרקי שעבר שינוי‪/‬נקרוזה‪.malaligment/‬‬ ‫‪‬בשלבים מתקדמים של ‪OA  THR‬‬

‫‪93‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Patello-femoral arthralgia‬‬ ‫מצב של מנח לא תקין של המפרק בין הפטלה‬‫לפמור (‪ )PFJ‬שנגרם ממצבים אבנורמלים שונים‬ ‫הגורמים למתחים באזור הסחוס המפרקי‪ ,‬רקמה‬ ‫רכה מסביב לפטלה ומבנים נוספים הקשורים‬ ‫במפרק‪ .‬סיבות‪:‬‬ ‫‪.1‬ראשונית‬ ‫‪.2‬משנית‪-‬בעקבות טראומה הגורמת להפרעה‬ ‫במקצב הפטלופמורלי או כל מצב שמפריע לתנועות‬ ‫פטלופמורליות‬ ‫מקורות אפשריים לכאב‪:‬‬‫‪.1‬גירוי העצם התת סחוסית‬ ‫‪.2‬מתיחה כרונית של ה‪ retinaculum-‬המדיאלי‬ ‫ודלקת ב‪ VMO-‬באזור האחז שלו‬ ‫‪.3‬תפס עצבי באזור ה‪ retinaculum-‬הלטרלי‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב עמוק‪ ,‬תופס וממוקם סביב הפטלה‬ ‫‪‬הכאב מורגש לאחר פעילות כמו ירידה ועלייה במדרגות‪ ,‬פעולות ממושכות או לאחר‬ ‫ישיבה ממושכת עם ברכיים כפופות או ‪squats‬‬ ‫‪‬הכאב לא מופיע בבוקר או לאחר מנוחה‬ ‫‪‬הרגשת ‪ giving way‬של הברך‬ ‫‪locking‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬סוג הפטלה‪alta, baja, lateral position, small‬‬ ‫‪‬פמור‪/‬טיביה‪, dysplastic lateral femoral condyle, femoral anteversion‬‬ ‫‪,increased Q angle, tight lateral or lax medial retinaculum, genuvarum‬‬ ‫‪.tibial torsion, tibio-femoral hyperextension or flexion deformity‬‬ ‫‪‬שליטה שרירית חולשת ‪ ,VMO‬מתח של ‪rectus femoris, ITB, VL, gastrocnemius‬‬ ‫‪‬ביומכניקה עודף ‪ ,pronation‬שינוי באורך הרגליים‪ ,‬בליטה גרמית‬ ‫‪‬גורמים חיצוניים טראומה‪ ,‬סוג פעילות‪ ,‬משטח הפעילות‪ ,‬טכניקה‬ ‫‪‬שכיח יותר בנשים‪ /‬צעירים העוסקים בספורט (בלט‪ ,‬ריצות למרחקים‪ ,‬רכיבת אופניים)‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪94‬‬

‫‪Functional‬‬

‫כאב בעלייה וירידה במדרגות‪ ,‬בפעולות‬ ‫ממושכות‪ ,‬בישיבה ממושכת וב‪squats-‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬נפיחות‬ ‫‪‬דפורמציה כלשהי‬

‫‪Passive‬‬

‫כיווץ ‪ quadriceps‬גורם לכאב ואינו יכול‬ ‫להימשך זמן רב‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬נפיחות ורגישות‬ ‫‪‬נוקשות בעיקר בצד המדיאלי‬ ‫‪‬קרפיטציות סביב הפטלה‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה והימנעות מפעולות הגורמות לכאב‬ ‫‪‬תרגילים איזומטריים לחיזוק ה‪quadriceps-‬‬ ‫‪‬תרגילים לחיזוק ה‪hamstrings-‬‬ ‫‪‬תרגילים לחיזוק הירך‪flexors, abductors-‬‬ ‫‪‬תרופות אנטי דלקתיות‬ ‫‪‬חימום‬ ‫‪‬הזרקת סטרואידים‬ ‫‪‬מוביליזציות‬ ‫‪‬תנועות פסיביות כשהכאב משתפר‬ ‫‪‬ניתוח‪ -‬במקרה שהסימפטומים חוזרים והטיפול השמרני לא עוזר‬

‫‪95‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Iliotibial band friction (ITB) syndrome‬‬ ‫תהליך דלקתי ב‪ ,ITB-‬בבורסה שמתחתיו או‬‫ב‪ periosteum-‬של ה‪ lateral epicondyle-‬של‬ ‫הפמור עקב גירוי מתמשך של ה‪ ITB-‬על‬ ‫ה‪.epicondyle-‬‬ ‫זה מתרחש בפעילות המצריכה כיפוף ויישור‬‫מתמשכים של הברך תוך נשיאת משקל‪ .‬בד"כ לא‬ ‫ניתן לראות בפעולות המאפשרות מנוחה בין פעולה‬ ‫אחת לשנייה‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב מפושט באזור הלטרלי של הברך לאחר פעילות‬ ‫‪‬כאב חד עם הקרנה ל‪ fibula-‬המונע פעילות (כאשר מעורב ה‪common peroneal-‬‬ ‫‪)nerve‬‬ ‫‪‬הכאב מופיע בתחילת הפעילות או במהלכה ומגביל את הפעילות הפונקציונלית‬ ‫‪ -agg‬ריצה‪ ,‬הליכה בירידה‪ ,‬אופניים‪ .‬מסוגל לבצע סוגי ספורט אחרים‬ ‫‪ -eas‬הפסקת הפעילות ומנוחה מרגיעים במהירות את הכאב‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬מתפתח בהדרגה בצורה לא מורגשת‬ ‫‪‬לעיתים קרובות קשור לשינוי בפעילות‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪Lateral pelvic tilt‬‬ ‫‪‬אורך רגליים שונה‬ ‫‪genuvarum‬‬ ‫‪ lateral femoral epicondyle‬בולט‬ ‫‪‬אסימטרייה מבנית של האגן‬ ‫‪‬שינוי במשטח האימונים או נעליים‬ ‫‪‬אימון אינטנסיבי ומאומץ‬ ‫‪‬עמידה ב‪ pronation-‬או ‪medial rotation‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪96‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫הגבלה ברימה ובהליכה לאורך זמן‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬כאב "תופס" בזמן ‪squatting‬‬ ‫‪‬כאב בניתור על רגל אחת ב‪-‬‬ ‫‪flexion‬‬

‫כאב בזמן מתיחת ה‪ITB-‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫נקודות רגישות בזמן נשיאת משקל‬ ‫ומעל ‪ flexion‬של ‪º30‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬תיקון הליקוי היציבתי‪ /lateral pelvic tilt/ genuvarum-‬הגבהה לרגל קצרה‬ ‫‪‬תרגילים להארכת ה‪ITB-‬‬ ‫‪‬הפחתת ההליך הדלקתי ע"י אלקטרותרפיה‪ /‬תרמותרפיה‬ ‫‪‬בניית תכנית אימונים נכונה (משטח‪ ,‬נעליים‪ ,‬אינטנסיביות)‬

‫‪97‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Osgood schlatter disorder‬‬ ‫מחלה התוקפת בני ‪ ,13-15‬שכיחה יותר אצל בנים‪.‬‬‫קשור בגיל הגדילה ובפעילות הספורטיבית‪.‬‬‫בפעילות ה‪ patellar tendon-‬נמתח על ה‪TT-‬‬‫(‪ )tibial tuberosity‬שעדיין מהווה מרכז התגרמות‬ ‫משני הדבר יוצר קרעים מיקרוסקופים של הטיביה‬ ‫העצם לא גמרה את תהליך הגדילה ולכן פגיעה‬‫יותר‪.‬‬ ‫המצב יוצר דלקת באזור החיבור של הגיד עם ה‪TT-‬‬‫‪-‬הכאב מקומי‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬הכאב מופיע לאחר פעילות ספורטיבית‪.‬‬ ‫‪‬מחמיר בספורט ובמיוחד בריצה‪ ,‬קפיצה‪ ,‬טיפוס ו‪.squats-‬‬ ‫‪‬בד"כ חולף עם הפסקת הפעילות‪ ,‬מתאחה ומסתדר‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬הדרגתי‬ ‫‪‬בתקופת הגדילה‬ ‫‪‬תלוי בעומס הפעילות‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬זווית ‪ Q‬גדולה‬ ‫‪‬מנח לא תקין של גפה תחתונה‬ ‫‪‬מתח בשרירים‬ ‫‪‬אינטנסיביות ותדירות גבוהה של ספורט‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪98‬‬

‫‪Functional‬‬

‫כאב בקפיצה‪ ,‬טיפוס‪ ,‬כריעות וריצה‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬נפיחות מקומית מעל ה‪TT-‬‬ ‫‪‬עשוי להופיע אודם‬

‫‪Passive‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫נוקשות מקומית‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬הפחתת הפעילות שמגרה את הבעיה‪ ,‬במידה ואין אפשרות להפסיק‪ -‬הורדת‬ ‫העומס ע"י חבישה אלסטית או ‪.taping‬‬ ‫‪‬טיפול ב‪ -TENS-‬אזור צמיחה ולכן לא נשתמש ב‪US-‬‬ ‫‪‬חימום‪ ,‬קירור‬ ‫‪‬להימנע מכיווצים איזומטריים‪ -‬חיזוק ע"י ‪.cocontraction‬‬

‫‪99‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Fat pad syndrome‬‬ ‫ה‪ )infrapatellar fat pad )IFP-‬הינו תוך קפסולרי‬‫אך ‪ extrasynovial‬בעל כלי דם ועצבים רבים‬ ‫ישנם ‪ 3‬סוגי פתולוגיות‪:‬‬‫‪-FP entrapment.1‬בין הפטלה לפמור‪ ,‬יכול להיגרם‬ ‫עקב ‪ FP‬מוגדל‬ ‫‪-FP irritation.2‬עקב טראומה מקומית ישירה‪,‬‬ ‫מיקרוטראומה חוזרת עקב העמסת גיד הפטלה‬ ‫ודחיסתו‪ ,hyperextension ,‬סיבוכים של‬ ‫ארטרוסקופיה‬ ‫‪-FP contracture syndrome.3‬עקב הליך דלקתי‬ ‫בתגובה לטראומה המוביל להצטלקות ופיברוזה‪,‬‬ ‫יכול לגרום למנח של פטלה נמוכה‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫כאב ממוקם ועמוק בחלק הקדמי מתחת לפטלה‬ ‫‪ :agg‬פעולות עם יישור בכוח (בעיטה) ובכיפוף בברך‬ ‫כאב ונוקשות לאחר פעילות‬ ‫‪BKA -/+‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫בד"כ היסטוריה של טראומות‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

100

P H Y S I C A L

Observation

E X A M I N A T I O N

Active

Functional

‫בעיטה בכדור‬

‫ נפיחות‬-/+ ‫בליטה באחד מצידי הפטלה‬

Passive

‫יישור חזק של הברך‬

Palpation

-‫ נוקשות במבנים מתחת ל‬-/+ retinaculum ‫ נפיחות‬-/+

Management

Differentiation

‫‪101‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Knee joint osteoarthritis‬‬ ‫הברך הוא אזור שכיח ל‪OA-‬‬‫השינויים הניוונים במפרק יכולים להיות בכל פרק‬ ‫(ממפרקי הברך)‪ ,‬אך בד"כ המפרק כולו מעורב‪.‬‬ ‫עם התקדמות המחלה‪ ,‬מתגברת הדפורמציה‬ ‫הקיימת‬ ‫הפגיעה כוללת‪:‬‬ ‫‪.1‬שחיקת הסחוס המפרקי‪ -‬ככל הלחץ על האזור‬ ‫נושא המשקל של המניסקוס גדול‪ ,‬התהליך הניווני‬ ‫מתגבר ויכולים להיווצר קרעים הוריזונטליים‪.‬‬ ‫המניסקוס נשחק והחלק הקדמי עלול להעלם כולו‬ ‫‪.2‬התעבות בשולי המפרק עם היווצרות‬ ‫אוסטאופיטים‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב בברך בפעילות נושאת משקל‬ ‫‪‬הכאב מתגבר באיטיות ומוחמר אחרי פעילות עודפת‬ ‫‪‬הסימנים מוחמרים בכל מתיחה‬ ‫‪‬לעיתים מורגשת חריקה בזמן תנועה‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫גורמים לשינויים ניוונים‪:‬‬ ‫‪.1‬קרעים קודמים במניסקוס‬ ‫‪.2‬השמנת יתר‬ ‫‪.3‬שברים במשטח המפרקי‬ ‫‪.4‬חוסר יציבות הקשורה לליגמנטים‬ ‫‪ .5‬דפרומציות מבניות‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪102‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫אטרופיה של ה‪quadriceps-‬‬ ‫במקרים חמורים‪ -‬נטייה לוארוס או‬ ‫ואלגוס‬ ‫בצילום‪ -‬הצרות של המרווח המפרקי‪,‬‬ ‫התחדדות שולי המפרק‪ ,‬אוסטאופיטים‬ ‫והסתיידות בעצם ה‪subchondral-‬‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬תנועות ברך מוגבלות מעט ומלוות‬ ‫בקרפיטציות גסות‬ ‫‪‬במקרים חמורים‪ -‬חוסר יישור‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬נוקשות במבנים מתחת ל‪-‬‬ ‫‪retinaculum‬‬ ‫‪‬תתכן נפיחות‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬הורדת משקל‬ ‫‪‬תמיכות‬ ‫‪‬תרופות נוגדות דלקת‬ ‫‪‬תרגילים לחיזוק ה‪quadriceps-‬‬ ‫‪‬מוביליזציות לברך אשר מורידות כאב ונוקשות‬ ‫‪‬טיפול ניתוחי‬ ‫‪‬בשלב מתקדם‪TKR‬‬

‫‪103‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Lateral femoral cutaneous nerve entrapment‬‬ ‫לעצב יש חלק תחושתי המתפצל לצד קדמי‬‫ולטרלי של הירך עד הברך‪ .‬החלק האחורי מעצבב‬ ‫את העור בצד האחורי והלטרלי מה‪trochanter-‬‬ ‫ועד אמצע הירך‪.‬‬ ‫העצב עובר מתחת ל‪.inguinal ligament-‬‬‫מקום התפס השכיח של העצב הוא ה‪ .ASIS-‬יכול‬‫להיתפס גם בכל אזור של ה‪ spinal canal-‬אך זה‬ ‫פחות נפוץ‪.‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪104‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬שריפה‪ -‬חוסר תחושה‪ /‬תחושות לא נורמליות בעור‬ ‫‪‬אזור הסימפטומים‪-‬בחלק האנטרולטרלי‪ /‬פוסטרולטרלי של הירך‪.‬‬ ‫‪‬יכול להופיע כאב גב‪.‬‬ ‫‪‬הסימפטומים באים והולכים‪.‬‬ ‫‪‬נוטים להופיע לאחר עמידה ממושכת‪ /‬לאחר מנח המערב ‪ ext‬בירך‪.‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬שומן באזור הבטן התחתונה‪ ,‬הריון‬ ‫‪‬טראומה לאזור‬ ‫‪‬רגל קצרה יותר בצד הנגדי לאזור התלונה‬ ‫‪‬טונוס חריג של שרירי הבטן והירך‬ ‫‪‬פעילות לאחר זמן רב של שכיבה במיטה‬ ‫‪ ext‬בירך‬ ‫‪‬גברים בגיל העמידה‬ ‫‪ add‬סטטי‬ ‫‪‬מאמץ של הרגל‬ ‫‪pelvic tilt‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪105‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫רגל קצרה בצד הקונטרלטרלי מהתלונה‬

‫‪Passive‬‬

‫‪‬טווחי תנועה מלאים של עו"ש וירך‬ ‫מלבד כאשר יש נוקשות של שריר או‬ ‫מעטפת של שריר‪.‬‬ ‫‪‬כאב בסוף טווח ‪ add‬בירך‪.‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬טווחי תנועה מלאים של הירך‬ ‫ועו"ש‪ ,‬מלבד כאשר יש נוקשות‬ ‫של שריר או מעטפת של שריר‪.‬‬ ‫‪‬כאב בסוף טווח ‪ add‬בירך‬ ‫‪‬כאב ב‪.pelvic tilt-‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪‬כאב במישוש‪.‬‬ ‫‪‬טונוס לא נורמלי בשרירי הבטן‪.‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬מנוחה מהפעילות המגבירה את הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬אמצעים להורדת דלקת‪ ,US -‬פונופורזיס‪ ,‬הזרקה מקומית‬ ‫‪‬הורדת כאב‬ ‫‪‬מוביליזציות של הרקמות באזור (חימום או קירור אינם עוזרים)‪.‬‬ ‫‪‬אם יש רגל קצרה או ‪ pelvic tilt‬יש להשתמש בהגבהה זמנית להורדת המתח‬ ‫מהעצב וה‪ -fascia-‬יש לבדוק מתי מטופל כבר לא צריך את ההגבהה ולהפסיק‬ ‫את השימוש בה‪.‬‬ ‫‪‬חינוך ליציבה והפעלה נכונה של הגוף‪.‬‬ ‫‪‬הפנייה לתזונאי אם יש צורך‪.‬‬

‫‪106‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: ACL laxity/ instability‬‬ ‫מכניזם הפגיעה‪:‬‬‫‪.1‬יישור יתר של הברך (כמו במצב שבו הרגל תקועה‬ ‫ברצפה ויש פגיעה לפמור שדוחפת אותה אחורה)‬ ‫‪.2‬פציעה בזמן האצה שמערבת ‪ rotation‬של הברך‬ ‫(כמו שינוי בכיוון בריצה)‬ ‫שכיח יותר שה‪ ACL-‬תיפגע עם עוד רצועה בברך‬‫ו‪/‬או עם ה‪ posterior horn-‬של המניסקוס‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב בברך והרגשת ‪ giving way‬בברך בזמן פונקציה או ספורט‬ ‫‪‬נפיחות תוך ‪ 24‬שעות כתוצאה משט"ד אם מדובר בטראומה‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪‬טראומה‪ -‬מכה חזקה הגורמת לברך להתיישר‬ ‫כאשר הטיביה על הרצפה‪ ,‬או פציעה בזמן האצה‬ ‫המערבת רוטציה של הברך (שינוי כיוון)‬ ‫‪‬המטופל מרגיש ‪ giving way‬ואינו מסוגל להמשיך‬ ‫לשחק‬ ‫‪‬נוצר שט"ד הגורם ללחץ בברך תוך ‪ 24‬שעות‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫פונקציה או ספורט או פיסוק עם מתח בד"כ יותר בכיוון הרוטטורי או ביישור‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪107‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪‬נפיחות‬ ‫‪‬שט"ד‬

‫‪Passive‬‬

‫חולשת שרירים‬

‫‪‬סימן מגירה חיובי‬ ‫‪‬מבחן לחמן חיובי‬ ‫‪‬מתח רוטטורי חיובי‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬אם יש אבחנה ע"י ארטרוסקופיה של קרע ניתן לתקנו אם החלק הקרוע נמצא‬ ‫ליד העצם‪ .‬במידה ולא‪ -‬ניתן לתפור ולעשות ‪.reconstruction‬‬ ‫‪‬אם הברך נשארת יציבה מבחינה קלינית‪ ,‬הטיפול צריך להיות חיזוק אקטיבי של‬ ‫ה‪ quadriceps-‬וה‪hamstrings-‬‬ ‫‪‬הורדת נפיחות‬ ‫‪‬חיזוק שרירים‬ ‫‪‬שימוש באמצעי עזר בעת פעילות ספורטיבית או פונקציה‬

‫‪108‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: Pesanserine bursitis‬‬ ‫הבורסה ממוקמת בין ה‪ shin-‬של הטיביה ובין ‪3‬‬‫הגידים המרכיבים את ה‪ pes anserina-‬באספקט‬ ‫הפרוקסימומדיאלי של הטיביה‪.‬‬ ‫במצב של בורסיטיס (=דלקת בבורסה) מתפתחים‬‫כאב ורגישות בהדרגה באזור הבורסה‪ .‬כאב מורגש‬ ‫בתוך הברך ו‪/‬או במרכז ה‪ shin-‬של הטיביה (מספר‬ ‫סנטימטרים מתחת למפרק הברך)‬ ‫בורסיטיס יכולה להתפתח על רקע מכני או זיהומי‬‫הדלקת יכולה להיות מוגבלת לתוך הבורסה (כאב‬‫מקומי)‪ ,‬אך לעיתים נוזלי הדלקת משתחלפים עם‬ ‫נוזלי המפרק ואז הכאב יתפשט למפרק‬ ‫‪-‬הכאב יכול להיות מושלך לרקמות סמוכות‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב יכול להופיע בכיפוף או יישור של הברך‬ ‫‪‬כאב מוחמר בזמן פעילות או בעלייה במדרגות‬ ‫‪‬עוצמת הכאב בד"כ נמוכה או בינונית‬ ‫‪‬הסימפטומים דומים במצב של שברי מאמץ לכן נחוצים צילומי רנטגן לאבחנה‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪ overuse‬או חיכוך מתמיד ולחץ על הבורסה‪ ,‬דוג'‪:‬‬ ‫בעיטות חוזרות בכדור או ‪breast stroke kicking‬‬ ‫‪‬טראומה‪ -‬מכה ישירה באזור‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪‬נפוץ אצל חולי ‪ OA‬בברך‪ /‬אצל ספורטאים כמו אצנים‪ ,‬שחיינים השוחים ‪breast stroke‬‬ ‫‪‬טכניקות אימון לא נכונות‪ ,‬דוג'‪ :‬כאשר בסוף האימונים אין ביצוע מתיחות‬ ‫‪tight hamstrings‬‬ ‫‪‬השמנת יתר‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪109‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫‪ -/+‬נפיחות‬

‫‪Passive‬‬

‫כאב בתנועה והגבלות ב‪ ROM-‬של‬ ‫הברך במצב אקוטי‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬רגישות במישוש‬ ‫‪ -/+‬נפיחות‪ -/+ ,‬אודם‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬שינוי בטכניקות ובשיטות האימון למניעת בורסיטיס בעתיד‬ ‫‪‬מנוחה‬ ‫‪‬קרח (‪ 3-4‬פעמים ביום)‬ ‫‪‬תרגילי מתיחה לשרירים בגפיים התחתונות‬ ‫‪‬תרופות אנטי דלקתיות ‪ /‬הזרקת סטרואידים להקלת כאב מהירה‬ ‫‪‬אספירציה של הנוזלים אם הבורסה נפוחה‪.‬‬

‫‪110‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: MCL strain‬‬ ‫‪ MCL‬היא אחת הרצועות היותר שכיחות להיפגע‬‫לעיתים קרובות היא נפגעת עם ‪ ACL‬כתוצאה‬‫מריפוי לא טוב של חוסר יציבות של מפרק הברך‬ ‫‪ MCL‬נמצאת בחלק הפנימי של הברך ונמתחת‬‫ע"י משהו שנופל כנגד הצד החיצוני של הברך‬ ‫‪ MCL‬הינה המייצבת העיקרית כנגד רוטציה לכיוון‬‫ואלגוס ומייצבת שניונית כנגד רוטציה חיצונית של‬ ‫הטיביה ‪anterior tibial translation +‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬אפשרי קרפיטציות (‪)snap and pop‬‬ ‫‪‬אפשרי ברך מתקפלת פנימה (‪)bends inwards‬‬ ‫‪‬כאב חזק בחלק הפנימי של הברך‬ ‫‪‬תחושה של ברך משוחררת (‪ )loose‬או נפולה (‪)wobbly‬‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫נפוץ באנשים שעוסקים בספורט אתלטי ‪athletically active‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪111‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫נפיחות בברך‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ -MCL test‬חוסר יציבות מדיאלית‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬נפיחות בברך‬ ‫‪‬אפשרי קרפיטציות‬ ‫(‪)snap and pop‬‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬קרח לאזור‬ ‫‪NSAIDs‬‬ ‫‪‬הגבלת הפעילות האקטיבית עד שהכאב והנפיחות יירגעו‬ ‫‪‬תרגילים להחזרת הכוח לברך ולרגל כולה‪ ,‬בעיקר לשרירים המייצבים‬ ‫‪‬פרוגנוזה‪-‬החלמה איטית ולעיתים גם מתסכלת‬

‫‪112‬‬

‫‪CLINICAL PATTERNS: LCL strain‬‬ ‫הרצועה עוברת מהמשטח החיצוני העליון של‬‫ה‪ fibula-‬למשטח החיצוני התחתון של הפמור‬ ‫הרצועה מונעת מהברך חוסר יציבות לטרלית‬‫הרצועה נפגעת בד"כ כתוצאה מחלץ מדיאלי‬‫שיוצר מתח בחלק החיצוני של הברך‬ ‫(‪)varus stress‬‬

‫‪D‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪D‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬

‫‪Behavior‬‬

‫‪‬כאב או רגישות באספקט הלטרלי של הברך‬ ‫‪‬יכולה להופיע נפיחות‬

‫‪hour pattern-24‬‬

‫‪Hx‬‬

‫‪Precautions/Contraindications‬‬

‫‪Contributing Predisposing Factors‬‬

‫‪S‬‬ ‫‪U‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪J‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪V‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪E‬‬ ‫‪R‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪S‬‬

‫‪113‬‬

‫‪Functional‬‬

‫‪Observation‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪Y‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪L‬‬

‫‪Active‬‬

‫‪E‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪M‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪T‬‬ ‫‪I‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪N‬‬

‫נפיחות בברך‬

‫‪Passive‬‬

‫‪ LCL stress  varus test‬חיובי בכיפוף‬ ‫של ‪º25‬‬

‫‪Palpation‬‬

‫‪Differentiation‬‬

‫‪‬נפיחות בברך‬ ‫‪ tenderness‬באספקט הלטרלי‬ ‫של הברך‬

‫‪Management‬‬

‫‪‬קרח לאזור‬ ‫‪NSAIDs‬‬ ‫‪‬הגבלת הפעילות האקטיבית עד שהכאב והנפיחות יירגעו‬ ‫‪‬תרגילים להחזרת הכוח לברך ולרגל כולה‪ ,‬בעיקר לשרירים המייצבים‬

114