Patello Femoral Instability

CONTENTS

•

 ANTERIOR KNEE PAIN  

•

 INSTABILITY: DISLOCATION &  SUBLUXATlON     

•

 CLINICAL EVALUATION  

•

 RADIOLOGICAL EVALUATION  

•

 TREATMENT  

Anterior knee pain 1. patellofemoral overload 2. overuse in athletes 3. jump knee (patellar tendonitis) 4. patellofemoral subluxation 5. bipartite patella 6. patellar cysts or tumours 7. prepatellar bursitis 8. plica syndrome 9. osteochondritis disseccans 10. discoid meniscus 11. torn meniscus

Historical Perspective Initially anterior knee pain was attributed to chondromalacia patellae (1960's). Hughston: chondromalacia due to impingement of medial facet on lateral condyle during subluxation. Merchant: separated chondromalacia into normal and abnormal patellar alignment types, treatment  involved lat release.

 

Insall: excessive Q angle, patella alta. causes of dislocation and subluxation respectively, treatment by  proximal realignmcnt. Ficat: tight lat retinaculum producing patellar tilt Maquet: lateral pressure synd Larson: lat retinac release Fulkerson: small nerve degen in tight lat retinac Schutzer: CT studies of malalignment Concepts: consider pain I instability dysplasia patella and patella femoral joint.

Classification of Instability Pulkersolt & Hungerford: 1. articular lesion a) nil b) softening c) fibrillations d) OA 2. with a) subluxation h) subln & tilt c) tilt only d) no malalignment Dislocation: 1. single 2. recurrent 3. congenital 4. habitual Subluxation

Dislocation of the Patella Dislocates laterally as the knee is flexed

Single dislocation due to in jury Recurrent dislocation involves predisposing factors: 1. ligamentous laxity 2. lateral femoral condyle underdevelopment & flattening of the intercondylar groove 3. maldevelopment of the patella (too high or too small) 4. valgus knee deformity 5. primary muscle defect During a dislocation medial capsule is torn This may fail. to unite correctly resulting in lateral laxity Repeated dislocation damages articular surfaces and may get flattening of condyle. This will facilitate further dislocations. Cogenital dislocations: permanently dislocated rare Habitual dislocation: dislocates every time the knee bends reduction on extension Subluxation: more common than realised abnormal patellar alignment chondromalacia may result

Clinical Evaluation Tilt due to posterior' pull on lateral patella lat facet almost parallel to posterior condylar line Subluxation Type I. Subluxation alone complain of instability rather than pain increased risk of dislocation Type II. Tilt & subluxation inc load on lateral facet dec load on med facet central patellar shear instability Type III. Tilt alone increased risk of medial patellar OA/lateral facet OA retinac adaptively shortens and may be painful in flexion retinac thickening & shortening leads to lateral pressure synd (medial patellar excursion is normally 15 mm) Type IV. No malalignment Add A, B or C if: A. No articular lesion B. Minimal chondromaqlacia (Grade 1or 2)

C. OA (Grade 3 or 4)

Radiographic Evaluation AP & Lat XR's: patellar sclerosis, patella alta (patella tendon>1.2x length of patella. on lateral with line in 20­70 degrees flexion) Sunrise XR trabec reorientation in the lateral facet in lat facet press synd angle of congruence > 16 degrees to indicate subluxation on XR taken at 4S degrees of knee flexion (Merchant) ER view: (Malghem & Maldague) lateral PF angle CT: tilt normally 14 degrees at 10­20 degrees off flexion and >7 degrees in full extn MRI

Treatment consider alignment patterns & location of osteoarthrosis when planning treatment acute repair of medial structures Non operative retinac, hamstring & IT hand stretching quads strengthening (VM) elastic knee support patellar taping NSAIDS

orthotics activity modification (avoid high resistance 0­90 degrees) LA injury to confirm diagnosis eg. in lat retinac exclude other causes of knee pain more stable with age females>males often bilateral esp. if malalignment is underlying cause insidious on set is is more likely to he due to malalignment dislocation when quads contracts with knee in flexion knee stuck in flexion prominent medial femoral condyle local tenderness of muscle, tendon & retinac apprehension test +ve between episodes quads contracture evaluation of malalignment (Q angle> 15 degrees & rotation of the lower extremity) Q angle is between line from ASIS to mid­patella and line from mid­patella to mid tibial tubercle look for medial or lateral shift on flexion/exten (J sign) normal patellae are firmly engaged in trochlea. at 30­AD degrees flexion tilt (correctable or not) indicating lat. retinac tightness

glide or play compression test (articular case) alignment on standing heel varus/inversion pronation of foot or lower extremity and hyperlaxity PF∙ instability classified by Dugdale & Renshaw in a review of 210 Down Syndrome children: Grade 1: stable Grade 2: subluxation half of patella's width Grade 3: dislocation Grade 4: already dislocation but reducible Grade 5: irreducible

Patterns of Malalignment Operative if non operative treatment fails (66% of paediatric cases) arthroscopy to document degeneration, debride, treat other conditions arthroscopic: shaving only if recurrent effusion due to cartilage flaps/fibrillation must correct underlying cause principle is to realign the extensor mechanism to a more favourable angle relieve pressure on cartilage 1. suprapatellar

2. infrapatellar soft tissue 3. infrapatellar 4. patellectomy (reduces extension power 30­40%) Fulkerson: Type IA, IIB: lateral release ...but inconsistent results VM advance may be required Tib tubercule transfer medially esp if low troch and lat. rel does not produce PF alignment Type IIA & IIB: lateral release medial imbrication or Trillat may also be required if severe subluxation Possible complication of medial subluxation Type IIC: anteromedial tibial tubercule transfer Type IIIA & IIII3: non operative lateral rel if this fails (good results) Type IIIC: anteromedial transfer Evaluate likelihood of success with distal tibial tubercle transfer. Extcrnally rotate and extend knee (reproduces symptoms); internally rotate lessens symptoms Anterior transfer should be l5mm Complications of Maquet: 1. morbidity of bonc graft harvest

2. skin necrosis 3. non union 4. anterior compartment syndrome Anteromedial transfer does not requirc bone graft max anterior transfer is l7mm avoid lateral release & debridement if PF alignment is normal Distal patella tendon hemitransfer Medial semitendinosis tenodesis