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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA I.

DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE:

A. Nombres y Apellidos: Helen Karina Gutiérrez B. Fecha de nacimiento: 10-05-86 C. Edad: 37 años D. Sexo: femenino E. Estado civil: Concubina F. Servicio: Ginecología. G. Sala: 2 H. Cama: 2 I. Procedencia: Sucre J. Grado de instrucción: Bachiller K. Ocupación: Promotora de ventas L. Religión: Católica M. Fecha de admisión: 01-11-2017 N. Fecha de valoración: 06-11-17 O. Diagnostico medico de ingreso:  Multigesta  Embarazo de + o – 7 semanas  Amenaza de Aborto P. Diagnostico medico actual:  Multigesta  Embarazo de + o – 8 semanas  Amenaza de Aborto  Vulvovaginitis

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Q. Intervención quirúrgica actual (fecha): no ha sido intervenida

R. Motivo de consulta: Paciente sexo femenino de 37 años de edad ingresa al servicio de emergencia referida del centro de salud “San Luis”. Cuadro clínico de + o – 5 horas de evolución caracterizado por presentar sangrado vaginal de moderada cantidad, no fétido, sin presencia de coágulos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICICAS 

G: 3 P: 1 C: 1 A: 1



FUM= 07/09/17



FPP= 17/06/17



SEMANAS DE GESTACION: 8 semanas



ECOGRAFIA: 8 semanas

S. Perfil del paciente:

Paciente femenino de 37 años de edad en su 6 DDI con Dx: amenaza de Aborto, se encuentra en su unidad en posición semifowler, despierta, comunicativa, orientada en tiempo espacio y persona, con piel y mucosas hidratadas semipalidas, con vía periferia permeable en miembro superior izquierdo recibiendo su hidratación con signos vitales dentro de parámetros normales. FC: 129 cc/min FR: 20 T°: 36,8 P/A: 90/50 mmHg T. Antecedentes familiares: 

Madre: Diabetes Mellitus



Padre: Ninguno



Hermana: Diabetes Mellitus

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II.

DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

2.1. AMENAZA DE ABORTO Definición Es un estado de alerta que sugiere que puede ocurrir un aborto espontaneo antes de la semana 20 del embarazo La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia de origen intrauterino antes de la vigésima semana completa de gestación, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin expulsión de los productos de la concepción.

Fisiopatología El sangrado durante el primer trimestre del embarazo puede originarse dentro del útero, cérvix o vagina o puede provenir del exterior de los genitales. En su mayoría el sangrado es ocasionado por la implantación trofoblastica en el endometrio Está asociada con un aumento en la actividad uterina aunque no está claro si se trata de una causa o un defecto.

Signos y síntomas Los síntomas de una amenaza de aborto abarcan:

 Amenorrea secundaria  Prueba de embarazo positiva  Presencia de vitalidad fetal  Cólicos abdominales con o sin sangrado vaginal  Volumen uterino acorde con amenorrea GINECO-OBSTETRICIA

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 Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el último período menstrual se presentó hace menos de 20 semanas

 La amenaza de aborto espontáneo puede presentarse con una pérdida de sangre apenas perceptible hasta un profundo shock potencialmente mortal (McBride 1991).

 Una vez que el cuello uterino comienza a dilatarse, el aborto espontáneo y la pérdida del embarazo son inevitables.

Tratamiento 

Informar a la paciente



Recomendar reposo relativo



Abstinencia de relaciones sexuales, hasta que los signos de alarma hayan desaparecido.



Valoración por su ginecólogo en 1-2 semanas



Valorar y controlar el sangrado vaginal



Administración de analgésicos, antiespasmódicos, miorelajantes



Administración de Progesterona micronizada 300mg/día vía oral o vía vaginal



Si la paciente es Rh negativo, se le puede proporcionar inmunoglobulina

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Complicaciones

 Aborto espontáneo  Restricción del crecimiento intauterino  Parto pretermino  Anemia  Infección  Pérdida de sangre moderada o severa Cuidados de enfermería 

Control de signos vitales



Mantener en reposo absoluto a la paciente



Administración adecuada de líquidos



Control de perdidas sanguíneas vaginales



Valorar las características del sangrado



Prevenir infecciones



Realizar higiene vulvoperineal con antiséptico y colocar apósitos esteriles



Administración de medicación prescrita a horario



Valorar pruebas de laboratorio



Educación sobre autocuidado

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2.2. VULVOVAGINITIS Definición La vulvovaginitis es la inflamación de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez. Alrededor del 90% están causadas por cándida, tricomonas o son vaginosis bacterianas.

Se trata de un proceso séptico no invasivos localizados en la vagina y vulva que tienen en común la existencia de leucorrea acompañada de prurito y ardor. Causas 

Vaginosis Bacteriana



Vulvovaginitis Micótica



Trichomona Vaginalis,

Signos y síntomas 

Eritema



edema inflamatorio de piel y mucosas



aumento de secreción vaginal



Prurito, escozor o dolor

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Fisiopatología Cuando se altera la ecología de este microambiente, a través de la disminución o desaparición de la flora lactobacilar se facilita el crecimiento de bacterias aerobias y anaerobias. Los lactobacilos son microorganismos protectores en el microambiente vaginal; sin embargo, hay más de 136 cepas de lactobacilos; algunas de éstas son productoras de peróxido de hidrógeno (H2O2) Tratamiento 1. Metronidazol 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días 2. Metronidazol en gel al 0.75%, un aplicador (5g) al día por cinco días 3. Clindamicina 100 mg vía vaginal por 3 días. 4. Clindamicina 300 mg cada 12 horas vía oral por 7 días 5. Evitar las duchas vaginales, no usar jabón en la zona genital, no tener relaciones sexuales durante el tratamiento, uso de condón por un mes. Acciones de enfermería 

Explicar que el agua que se utiliza para los lavados vaginales y para el aseo debe ser hervida, que la colocación de óvulos vaginales sea con previo lavado de manos y aseo de la vulva de la paciente, y para lo cual debe permanecer acostada 30 min.



Después de terminar el tratamiento orientar utilización de condón en cada relación sexual.



No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento, ya que inactiva la acción de medicamentos y pueden ocasionar trastornos neurológicos.

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Mantenga la zona genital limpia y seca. 

Evite el jabón y sólo enjuague con agua para limpiarse.



Remojarse en un baño tibio -- no caliente.



Séquese bien después de esto.

Evite las duchas vaginales. Estas duchas pueden empeorar los síntomas, ya que eliminan las bacterias sanas que recubren la vagina. Estas bacterias ayudan a proteger contra la infección. 

Evite el uso de aerosoles higiénicos, fragancias o talcos en la zona genital.



Utilice toallas sanitarias y no tampones mientras tenga una infección.



Si tiene diabetes, mantenga sus niveles de azúcar en la sangre bien controlados.

Deje que llegue más aire a la zona genital. 

Use ropa suelta y no pantimedias.

Use ropa interior de algodón (en lugar de sintética) o ropa interior que tenga un forro de algodón en la entrepierna. El algodón aumenta el flujo de aire y disminuye la acumulación de humedad.

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A. DESCRIPCION BREVE DE LA CIRUGIA (PROTOCOLO OPERATORIO DE LA HISTORIA) No ha sido intervenida

B. BIBLIOGRAFIA UTILIZADA: 

SCHWARCZ, obstetricia. Sexta edición. Argentina : el ateneo; 2013. Aborto. Pag: 207-208.



Medline Plus. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000907.htm. Publicación: 8/7/2016



Reproducion asistida. Disponible en: https://www.reproduccionasitida.org/amenazadeaborto. Publicación: 31/01/17



Medigraphic. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2011/rmc114s.pdf.



Sego. Disponible en: http://www.sego.es/Content/pdf/Guia_Pract_Urg.pdf. Publicación: 2003



Scielo. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia3.pdf. Publicación: 2009

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III.

PLAN MEDICO ACTUAL

A. PLAN MEDICO DE INGRESO Fecha y

Indicación Medica

Vía

1/11/17

1. Dieta blanca blanda

VO

3:35 am

2. Control de signos vitales – STV

Hora

3. Solución Ringer lactato 1000 ml 20 gts xmin

EV

4. Butil B. de hioscina

EV

5. Indometacina Sup. 100g

VR

6. Progendo 200 mg c/12 hrs V.O. 7. Nifedipino 10 gr c/12 h

Horario

22:30

VO VO

22:30

8. Colocar aposito esteril en vulva 9. Tacto vaginal PRN 10.

Solicito ecografía y

laboratorios 11.

Comunicar cambios

12.

Subir a servicio GOB - ARO

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B. PLAN MEDICO ACTUAL

Fecha Y Hora

Indicación Medica

06/11/17

1. Dieta corriente

7:00

2. Control de signos vitales 3. solución fisiológico 1000ml a termino 4. progendo 200 mg 5. metronidazol 500 mg 1 ovulo x noche

Via

Horario

EV VO VV

Tx en casa

6. Se orienta signos de alarma 7. Control en 7 dias en su centro de salud 8. Alta solicitada

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C. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA 

Control de signos vitales



Mantener en reposo absoluto a la paciente



Administración adecuada de líquidos



Control de perdidas sanguíneas vaginales



Valorar las características del sangrado



Prevenir infecciones



Realizar higiene vulvoperineal con antiséptico y colocar apósitos esteriles



Administración de medicación prescrita a horario



Valorar pruebas de laboratorio



Educación sobre autocuidado:  Explicar que el agua que se utiliza para los lavados vaginales y para el aseo debe ser hervida, que la colocación de óvulos vaginales sea con previo lavado de manos y aseo de la vulva de la paciente, y para lo cual debe permanecer acostada 30 min.  Después de terminar el tratamiento orientar utilización de condón en cada relación sexual.  No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento, ya que inactiva la acción de medicamentos y pueden ocasionar trastornos neurológicos.  Mantenga la zona genital limpia y seca.  Evite el jabón y sólo enjuague con agua para limpiarse.  Remojarse en un baño tibio -- no caliente.  Séquese bien después de esto.  Evite las duchas vaginales. Estas duchas pueden empeorar los síntomas, ya que eliminan las bacterias sanas que recubren la vagina. Estas bacterias ayudan a proteger contra la infección.

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 Evite el uso de aerosoles higiénicos, fragancias o talcos en la zona genital.  Utilice toallas sanitarias y no tampones mientras tenga una infección.  Si tiene diabetes, mantenga sus niveles de azúcar en la sangre bien controlados.  Deje que llegue más aire a la zona genital.  Use ropa suelta y no pantimedias.  Use ropa interior de algodón (en lugar de sintética) o ropa interior que tenga un forro de algodón en la entrepierna. El algodón aumenta el flujo de aire y disminuye la acumulación de humedad.

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IV.

KARDEX DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRATAMIENTO Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FECHA MEDICACION

VIA

FRECUENCIA

HORARIOS

6/11/17

V.O.

C/12 HRS

10 -22

Metronidazol 500 mg V.V.

C/24 HRS

20

DIETA

INCAPACIDAD

PROCEDIMIENTO Qx

FECHA

_________

______

EDAD

Progendo 200 mg

CONDICIONES

37 años corriente espontanea

ninguna

APELLIDOS NOMBRES

DIAGNOSTICO DOCTOR F.ING.

CAMA /SALA

Gutiérrez Helen

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2/1

-Multigesta -Embarazo de 8 sem Vulvovaginitis -AA

Dra Vallejos

HORA

1/11/17 23:35

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TRATAMIENTO Y PLAN DE CUIDADOS NOMBRE Y APELLIDO: Helen Gutiérrez N° HCL: 49299 FECHA PLAN DE SUEROS

FECHA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS/OTROS

6/11/17

01-11-17

Lab. Hemograma, química sanguínea, EGO

Sol. Fisiológica 0.9 % 1000 ml 20 gts x min 6:00-

03-11-17

Ecografía transvaginal

CUIDADOS DE ENFERMERIA      

Control de signos vitales Reposo absoluto Realizar aseo perineal Valorar si hay sangrado o secreciones Colocar apósito estéril en vulva Tacto vaginal PRN

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V.

LABORATORIOS

Actual: 01-11-17 LABORATORIO

VALORES NORMALES

VALORES DE LA PACTE

36-50%

36 L/L

INTERPRETACION

SERIE ROJA

Hematocrito (HCT)

Normal

Hemoglobina (HGB) 12-18gm/dl Hematíes Eritrosedimentacion (VSG)

5000-10000 mm Hasta 10

11.9 g/l

4.100.000 34 mm 1ra hora

Normal

Normal Normal

SERIE BLANCA

Leucocitos

5000-10.000 mm3

8100 mm3

Normal

FORMULA LEUCOCITARIA

Segmentados eosinofilos Linfocitos monocitos HEMOSTASIA

Plaquetas (PLT)

ADULTO 55-65% 1- 4

74 % 2%

Normal

ADULTO 20-35% 2-6

22% 2%

Normal Normal

150.000-450.000 mm3

232.000mm3

Normal

COAGULOGRAMA

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Tiempo de coagulación Tiempo de sangría Tiempo de protrombina

5-12 minutos

7 minuto

Normal

2-5 minuto 11-13 segundo

2 minuto 13 segundo

Normal Normal

GRUPO SANGUINEO Y RH

Grupo sanguíneo Factor RH PRUEBAS REALIZADAS Urea creatinina

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20-40 mg/dl 0.5 – 0.9 mg/dl

O Positivo

10 mg/dl 0.8 mg/dl

Normal

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VI.

EXAMEN FÍSICO

Paciente se encuentra en su unidad en decúbito dorsal, comunicativa, en regular estado general, manifiesta no conciliar adecuadamente el sueño fisiológico durante la noche por los ruidos ambientales. A valoración inicial se monitorizan los siguientes signos vitales: Tº = 36,8 ºC

FC=

61 x`

P/A= 90/50 mmHg

FCF =129x

Peso antes del embarazo: 57kg Talla: 1,60cm

FR= 20 x`

peso actual: 57.500kg

IMC: 22

CABEZA Cráneo Observación: Normo cefálico, con buena implantación pilosa, cabello largo de color negro en general con puntas descoloradas entre abiertas, con buena higiene, sin presencia de pediculosis. Palpación: A la palpación sin presencia de dolor ni nódulos, con presencia de pulso temporal de 60 pulsaciones por minuto. Cara: Observación: Simétrica, de tez morena, facie pálida Palpación: sin presencia de anomalías. Ojos: Observación: Ojos simétricos, pupilas isocoricas, fotos reactivas a la luz, iris de color negro, conjuntivas pálidas, con presencia de carnosidad en corneas, sin presencia de infecciones, refiere presentar miopía y astigmatismo. Palpación: Sin presencia de protuberancias o anomalías.

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Cejas: Observación: Asimétrica, alineadas, no presenta deformidad con buena implantación pilosa Palpación: sin presencia de nódulos. Oído: Observación: pabellón auriculares simétricos, sin deformidad, presencia de cerumen conducto auditivo interno Palpación: sin presencia de dolor, con buena flexibilidad, agudeza auditiva. Nariz: Observación: fosas nasales permeables, nariz recta morfológica y conservada. Palpación: sin presencia de dolor, ni deformidad. Boca y garganta: Labios. Observación: Simétrica, móviles, hidratados, de color rosa pálidos, sin presencia de lecciones Palpación: sin presencia de anomalías Dientes, encías y mucosas: Observación: Encía de color rojizo, con presencia de caries y faltantes piezas dentarias (molar izquierdo en arcada superior), con buena higiene. Lengua Observación: color rosa pálido, con buena percepción del sentido gustativo, sin presencia de anomalías.

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CUELLO: Observación: Móvil, simétrico, cilíndrico, con movimientos conservados, no se observa lesiones cutáneas, sin presencia de cicatrices ni anomalías. Se visualiza pulso carotideo. Palpación: sin presencia de dolor ni adenopatías palpables, con pulso carotideo de 62 pulsaciones por minuto rítmico, sin desviación de la tráquea ni lesiones. TÓRAX Y PULMONES: Tórax anterior: Elasticidad y expansibilidad conservada, ruidos cardiacos normo fonéticos. Tórax posterior: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares Mamas: De forma redonda de tamaño pequeño, simétrico, pezones normales, areola pigmentada, blandos, sin presencia de leche, no palpa adenopatías. Palpación: Sin dolor a la palpación. CORAZON: Auscultación: Ruidos cardiacos normo fonéticos, regulares, localizados de 61 pulsaciones por minuto. ABDOMEN: Observación: Piel hidratada, presencia de cicatrices anterior de tamaño mediano infra umbilical, sin presencia de estrías. Palpación: Blando deprecible, leve dolor en la palpación profunda en región de epigastrio, con ruidos hidroaereos positivo.

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GENITALES: Observación: Con vello púbico en moderada cantidad, vulva hiperpigmentada sin presencia edema en labios mayores, labios menores sin presencia de lesión con buena elasticidad sin presencia de sangrado, al tacto vaginal secreción amarillenta en poca cantidad de olor fétido. Meato urinario: Permeable, visible, no refiere dolor ni ardor MIEMBROS SUPERIORES: Observación: simétrico, tono y trofismo conservados, presencia de tatuaje en miembro superior izquierdo de tamaño pequeño. Manos palmar pálidos, hidratadas, con sensibilidad, conserva cinco dígitos, llenado capilar menor a 2 seg. en ambas extremidades, dedo pulgar de miembro superior izquierdo de forma de palo de tambor. Axilas sin presencia de nódulos ni adenopatías, y con escasa cantidad de bello axilar, no refiere dolor. Articulaciones conservadas en flexión y extensión. MIEMBROS INFERIORES: Muslos y piernas: Simétricos, tono y trofismo conservados, bello corporal abundante cantidad Pie color plantar pálidos, hidratadas, con sensibilidad conservados, conserva los cinco dígitos, llenado capilar menor a 2 seg. en ambas extremidades. No refiere dolor a la palpación, con presencia de callosidades. Articulaciones conservadas en flexión y extensión

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VII.

VALORACION POR PATRONES D. PATRON DE MANEJO PERCEPCION DE LA SALUD

Significado de la salud Descripción del estado de salud Promoción de salud: alimentos y líquido, ejercicios, estilos y hábitos de vida , manejo de estrés Protección de la salud: Respuesta de su organismo al embarazo actual Realizo control prenatal? cuantos Cumple con las indicaciones medicas Se realizó exámenes de laboratorio, dieta, ejercicios, manejo de estrés, descanso Factores económicos Autoexamen de mamas: PAP ,otros

Conocimiento sobre el autoexamen Historias médicas, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, historias medica familiar Conducta para gestionar sus problemas , dietas, ejercicios, medicamentos y tratamientos Presenta alergia a algún medicamento Nombre, dosis, frecuencia de los fármacos prescritos. Recibió la vacuna antitetánica? N° dosis Datos relevantes del examen físico frecuencia cardiaca GINECO-OBSTETRICIA

Mantenerse bien, alimentarse bien evitar cosas excesivas y toxico Mi estado de salud es regular Dieta corriente, ingesta de líquido aproximadamente de un litro y medio de agua. realiza caminatas largas por el trabajo que realiza En el embarazo actual presento mareos al inicio y posterior nauseas No realiza control prenatal ,sigue con indicaciones médicas del hospital, porque entiende que es para mejorar su salud

Conoce el autoexamen pero no lo realiza Realiza PAP el año pasado Tiene conocimiento sobre autoexamen y PAP .paciente presento quiste en el ovario derecho por lo que fue extirpado quirúrgicamente(2001) Internada por cesaría. la madre y hermana tiene diabetes Para lograr embarazarse ingiere ácido fólico por prescripción medica Desconoce sobre alergia

Ácido fólico 1 tab al día Avamigran 1 tab al día Esquema completo Dolor en hipogastrio, tipo cólico FCF 129 latidos por minuto Página 22

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E. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO Dieta actual N° de comidas

Se alimenta dos veces al día, ocasionalmente te en la cena

Tipo de alimentación habitual y liquido Cantidad de líquido ingerido en 24 horas Peso actual , talla , satisfacción con peso Percepción de las necesidades metabólicas Factores que influyen en la ingesta de apetito , malestar , gusto, y olfato Dientes mucosa oral, náuseas y vomito. Restricciones dietéticas, alergias alimentarias. Datos relevantes del examen físico Exploración general, piel, pelo , uñas abdomen

Dieta corriente te, pan, sopa , segu8ndo Consume alrededor de un litro y medio de agua Satisfacción por su peso

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No tiene mucha hambre Paciente con poco apetito, acostumbrada a comer dos veces al día. Dientes completos mucosa oral sin alteraciones con buena ingesta oral No practica ninguna dieta No presenta alergias alimentarias Piel y mucosas hidratadas , pálidas uñas con higiene conservados Abdomen doloroso a la palpación

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F. PATRÓN DE ELIMINACION Patrón habitual de eliminación urinaria Frecuencia, cantidad, color, olor, malestar, nicturia, disuria, poliuria , hematuria Frecuencia de eliminación intestinal regularidad Acciones para prevenir las cistitis Datos relevantes del examen físico, abdomen , genitales

Presenta micciones más de dos veces al día, en regular cantidad, de color amarillo, no presenta dolor al miccionar Una vez al día , de consistencia semisólida Se medica con Uridon forte una capsula al día por tres día Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación ,vulva hiperpigmentada, húmeda elástica, con secreción amarilla y fétida

G. PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Signos vitales T- P- PA-R-FCF Actividades típicas diarias, ejercicio frecuencia duración e intensidad Capacidad motora, reposo absoluto, relativo

Habilidad para el autocuidado vestirse, bañarse, uso de inodoro independiente, o necesita ayuda Datos relevantes del examen físico respiración, cardiovascular, neurológicos

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T°= 36.8 °C P=61 x PA=90/50 mmHg R=20 FCF=129 Realiza caminatas largas debido a su trabajo

Paciente se encuentra en reposos absoluto, restringida de realizar movimientos bruscos que puedan entorpecer su situación Paciente semiindependiente

Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos normofonéticos. orientada en las tres esferas las tres esferas

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H. PATRÓN REPOSO SUEÑO

Hábitos de sueño, n° de horas , horas de dormirse y despertarse , rituales de inducción de sueño, entorno para el sueño, se siente descansada al despertarse Dificultades para conciliar el sueño Uso de ayudas para el sueño medicamentos terapias de relajación etc. Síntomas del trastorno del patrón del sueño , dolor, embarazo, ruidos hospitalarios, etc.

Durante su internación presenta sueño intermitente debido al ambiente hospitalario En su hogar duerme alrededor de siete hora Dificultad para conciliar el sueño debido a los ruidos hospitalarios

Sueños intermitentes, facies cansada, ruidos hospitalarios.

I. PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Descripción de los órganos de los sentidos vista, oído , olfatos, gusto , tacto Ayuda por ejemplos. Gafas audífonos etc. Percepción de confort /dolor, lugar, especificar, contracciones uterinas intensidad, duración, frecuencia Ayudas para aliviar el malestar historias de problemas físicos de desarrollo psicológicos relacionado

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Sentido de la vista, presenta miopatía

Lentes que aumenten, no utiliza debido a que no tiene porque se lo dañaron Dolor en región de hipogastrio, tipo cólico, presencia de contracciones uterinas

Reposo ,realiza cambio de posiciones y acude al hospital para la prescripción médica de fármacos para el alivio del dolor

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J. PATRON DE AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Que piensa sobre si misma imagen corporal autoestima, fortaleza y debilidades Yo social: ocupación situación familiar grupo sociales Amenaza de auto concepto ej: enfermedades cambios de rol, historial de problemas físicos o psicológicos relacionados Que piensa sobre su embarazo ,perspectiva en relación a su futuro hijo Le aceptaría en núcleo familiar ?

Paciente conforme con su imagen corporal, autoestima afectado Ocupación promotora de empresa distribuidora de comestible Mantiene buena relación con su esposo e hijos Paciente refiere haber tenido quiste el ovario derecho por el cual fue extirpado el año 2001

Preocupación por el riesgo de perder al bebe ya que fue un embarazo planificado, es bien aceptado en el núcleo familiar

K. PATRON DE ROL Y RELACIONES

Descripción de roles con la familia, amigos, compañeros de trabajo Efectos del estado de salud cambio de rol Importancia de la familia estructura y apoyo familiar Problemas o preocupaciones familiares Patrones de crianza de los hijos Relaciones con los demás Relaciones significativas

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Paciente que lleva el rol de madre, refiere tener buena relación en el trabajo

La familia de la paciente no está de acuerdo con la relación que tiene con su concubinato

No tiene muchos amigos No tiene con quien contar en problemas estresantes

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L. PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCCION Está satisfecha con el número de embarazos que tuvo Descripción de la conducta sexual por ejemplo da prácticas de sexo seguro, inicio de relaciones sexuales. N° de parejas? Tiene conocimiento sobre el MAC Uso método o lo usa actualmente Historial menstrual y reproductiva Mamas a la inspección: forma tamaño, turgencia, simetría Pezones-.tipos de pezones, normales umbilicales, planos ,agrietados, amamanta a su bebe correctamente Conoce las ventajas de la lactancia materna Útero: FCF Involución uterina Parto, cesaría? Características de secreciones loquios sangrado

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Conforme con el número de embarazos que tubo Inicia su vida sexual a los 19 años , las relaciones sexuales son satisfechas con su pareja Paciente tiene conocimiento sobre los métodos anticonceptivos pero no usa ninguno

Paciente inicia su menstruación entre los 13 a 14 años de edad Forma y tamaño conservado, simetría pezones normales, mamas blandas,no secregantes de calostro

FCF de 129 latidos por minuto No presenta sangrado por el momento al ingreso si presento Secreción amarillenta fétida

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M. AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Percepción del nivel de estrés

Refiere estresarse por situaciones laborales Descripción de las respuestas Busca descargar el estrés peleando generales y especificas al estrés con su marido Cambios vitales y perdidas No recientemente Relación de la gestión del estrés Suele confrontarse con su marido con la dinámica familiar para liberar el estrés que siente Relación de la paciente y familia, Paciente no mantiene buena relación como está adaptado a su estado de con su familia, manifiesta que son salud, negación, ira, temor, materialistas. Actualmente su madre aceptación se encuentra preocupada por su estado de salud

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N. CREENCIAS Y VALORES Como manifiesta sus valores

Paciente refiere rezar y orar de manera diaria, ocasionalmente lee la biblia

Situación económica, conductas de

Situación económica estable

salud que se relacionan con su grupo étnico-cultural Objetivos en la vida

Sus objetivos son lograr una estabilidad familiar y conseguir una vivienda

Importancia de la religión espiritual

Tiene mucha importancia ya que considera que sin Dios no nos despertamos al dia

Impacto de los problemas de salud

En ocasiones cuestiona y reniega

en la espiritualidad

para Dios

Que piensa de la muerte, comunica

Tiene temor a la muerte y que vaya a

sus temores o preocupaciones

pasar algo con su bebe, además que por trabajo tiene que viajar constantemente y las carreteras le provocan terror

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VIII.

PLAN DE CUIDADOS

VALORACIÓN. Patrón cognitivo perceptivo Paciente en su unidad en posición semiflower en 6 DDI de internación, al examen físico la paciente refiere dolor a la palpación superficial en región hipogastrio con una escala de 5 / 10 al revisar la historia clínica indica que al ingreso presento contracciones uterinas, y sangrado vaginal en escasa cantidad con más o menos 5 horas de evolución. Durante su internación recibió fármacos uteroinhibidores. Y prescribieron reposo absoluto. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Dolor agudo r/c palpación superficial en región hipogástrica m/p expresión verbal NOC Dominio conocimiento y conducta de salud Clase. Conducta de salud Resultado. control del dolor Reconoce síntomas asociados al dolor Utiliza medidas de alivio no analgésicas

NIC Campo.2 fisiológico básico Clase. E. Fomento de la comodidad física Intervenciones, manejo del dolor 1.-realizar una valoración del dolor que incluya localización duración etc 2.-asegurarse que en paciente reciba sus cuidados analgésicos 3.-evaluar experiencias pasadas con el dolor 4.-disminuir o eliminar los factores q precipiten a la experiencia del dolor 5.-enseñar métodos no farmacológicos para el alivio del dolor

Evaluación Se logró enseñar a la paciente técnicas de relajación en la cual ella agradece por dicha enseñanza y refiere que practicara en casa

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VALORACIÓN. Patrón 5 descanso - sueño Paciente refiere que durante su estadía en el hospital no logra conciliar el sueño fisiológico, logrando así descansar solo de 4 a 5 horas, debido a la luz, los ruidos hospitalarios y del personal de salud a la hora de administración de medicamentos farmacológicos, por lo que refiere pasar la noche intranquila

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Dominio 4 actividad/ reposo Clase 1 sueño /reposo trastorno del patrón de sueño R/C ruidos hospitalarios M/P insatisfacción del sueño NOC Dominio I salud funcional Clase A mantenimiento de la energía Resultado sueño 0004 Indicadores Sueño interrumpido 00046 Eficiencia de sueño 000405

NIC dominio I fisiológico básico Clase F facilitar el auto cuidado Intervención mejorar el sueño 1850 Actividades 1. evitar rutinas estresantes antes de dormir. 2. ajustar el ambiente luz ruidos temperatura cama adecuada para favorecer el sueño 3. disponer siestas durante el día para cumplir necesidades de sueño. 4. fomentar el aumento de las horas de sueño. 5. ayudar a la paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama. 6. fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario. 7. comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

EVALUACION Se logró enseñar a la paciente técnicas de relajación en la cual ella agradece por dicha enseñanza y refiere que practicara en casa

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VALORACIÓN. Patrón de autopercepción y auto concepto Paciente en su unidad en posición semifower con dx de amenaza de aborto, en su séptimo día de internación, durante la valoración paciente refiere haber tenido quiste el ovario derecho por el cual fue extirpado el año (2001), por lo que su posibilidades de embarazo disminuyeron gradualmente, refiere que tomaba ácido fólico para poder embarazarse por lo que ahora se encuentra preocupada por el riesgo de perder al bebe ya que fue un embarazo planificado. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Temor r/c perdida de embarazo m/p expresión verbal NOC Dominio conocimiento y conducta de salud

NIC Campo.2 conductual

Clase. Conducta de salud

Clase. N ;,ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

Resultado.

Intervenciones: apoyo emocional

Autocontrol del miedo

1.-comentar la experiencia emocional con la paciente

Busca información para reducir el miedo

2.-animar al paciente q exprese los sentimientos, de ansiedad, ira, etc. 3.-escuchar las expresiones los sentimientos y creencias 4.-favorecer la conversación o el llanto o como medio de disminución la respuesta

Evaluación se logró establecer una conversación estrecha con la paciente en donde expresa sus sentimientos y temores, asegurando asi a que disminuya sus preocupaciones

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VALORACIÓN. Patrón de sexualidad Paciente se encuentra en su unidad en posición semiflower en su 6 DDI es realiza la visita médica la Dra. vallejos , le realizo tacto vaginal en donde se observó presencia de secreciones amarillenta fétidas en escasa cantidad, en donde se dio el diagnostico vulvovaginitis por manifestaciones clínicas, en el examen físico se observó vulva pigmentada ,vagina húmeda elástica, con presencia de secreción amarillenta Paciente de sexo femenino de 37 años de edad ingresa al servicio de emergencia con cuadro clínico de +/- 5 horas de evolución caracterizado por presentar sangrado vaginal de moderada cantidad no fétido sin presencia de coágulos. Embarazo de 8 semanas de gestación. FUM 7/ 09 /17 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Riesgo de sangrado r/c complicaciones del embarazo NOC Dominio. salud fisiológica Clase. cardiopulmonar Resultado. severidad de la pérdida de sangre Sangrado vaginal Disminución de la hemoglobina

NIC Campo.2 fisiológico complejo Clase. N ,control de la perfusión tisular Intervenciones, control de hemorragia 1.-identificar la causa de la hemorragia 2.-observar la cantidad y naturaleza de pérdida de sangre 3.- colocar apósitos o toallas higiénicas en la vulva para valorar 4.-revisar el nivel de hemoglobina y hematocrito antes y después de la pérdida de sangre 5.-comprobar el funcionamiento neurológico

Evaluación Se logra realizar aseo perineal y valorar la parte genitales dejando con apósitos estériles

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IX.

ANEXOS:

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