Pab.docx

BAB 5. PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI >/= 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

ORGANISASI DAN MENEJEMEN

Standar PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional.

Maksud dan Tujuan PAB.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar dirumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi, termasuk sen dalam sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, dapat diberikan didlam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain, atau keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan. Setiap anastesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan anestesi. Sumber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien yang memadai.

Elemen penilaian PAB.1

TELUSUR SASARAN

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku

   

2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien

127

Instrumen akreditasi edisi -1

Pimpinan RS PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) yang memberi pelayanan, anestesi, sedasi-moderat, sedasi-dalam Tim nastesi dari luar Pasien

SKOR

DOKUMEN

0 5 10

Acuan:  PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang pedoman Penyelenggaraan Pelayanan anastesiologi dan Terapi Intensif di RS

MATERI Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku

Implementasi dari regulasi tersebut

0 5 10

Regulasi

3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja

Implementasi pelayanan anestesi untuk emergensi di luar jam kerja

0 5 10

 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS

4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku

Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur

0 5 10

Dokumen :  Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam  Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/PJ/Pelayanan Anastesi

Standar PAB.2 Seorang individu yang kompoten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

Maksud dan Tujuan PAB.2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompoten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan undangundang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki tanggung jawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi : - Pengembangan, Implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur - Pengawasan administratif - Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting - Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam - Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

128

Instrumen akreditasi edisi – 1

TELUSUR

SKOR

DOKUMEN

0 5 10

Regulasi pelayanan anestesi, panduan, prosedur tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anastesi

Elemen Penilaian PAB.2 SASARAN 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan dirumah sakit (lihat juga PP.1, EP.1)

 Pimpinan RS  Penanggung-jawab/kepala pelayanan anestesi  Pasien

MATERI

Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS

2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompoten (lihat juga TKP 5)

Persyaratan ketua tim anestesi

3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP.1)

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan

Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut

129

Instrumen akreditasi edisi – 1

0 5 10

0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10

Dokumen : Rekam medis

PELAYANAN SEDASI

Standar PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam

Maksud dan tujuan PAB.3 Sedasi, secara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan resiko terhadap pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan defenisi, kebijakan serta prosedur yang jelas. Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinum, seorang pasien dapat dapat bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan yang paten-independen-berkesinambungan; dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a) Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atu pertimbangan khusus lainnya; b) Dokumentasi yang diperlukan pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) Persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan d) Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; e) Kualifikasi atau keterampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua individu yang kompoten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompoten dalam : a) Teknis sebagai modus sedasi; b) Monitoring yang tepat; c) Respon terhadap komplikasi; d) Penggunaan zat-zat reversal; dan e) Sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. Petugas yang kompoten yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatanannya adalah tepat bagi pasien. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen ini. Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang kompoten dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi) atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan serta suplainya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain dirumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan gigi. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama (lihat juga PP.1, EP.3, dan TKP.3.2.1, EP. 3)

130

Instrumen akreditasi edisi – 1

TELUSUR

SKOR

Elemen Penilaian PAB.3. SASARAN

MATERI

1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan PPK sedasi sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut Pasien diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP.3; PP.1; dan MPO.4, EP.1)

Implementasi terhadap regulasi memuat sedikitnya a) sampai f)

2. Petugas yang kompoten yang diidentifikasi di PAB.2, berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.

Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan regulasi pelayanan anastesi

0 5 10

3. Harus ada asesmen prasedasi sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi resiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP.1)

Implementasi asesmen regulasi pelayanan

0 5 10

4. Petugas yang kompoten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan

Persyaratan tim anestesi

5. Seorang petugas yang kompoten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan

Implementasi dari tim tersebut memonitor pasien selama sedasi

dalam

0 5 10

6. Dibuat dan didokumentasikan kriteria pemulihan dan discharge dari sedasi

Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan dari sedasi

0 5 10

Implementasi sedasi moderat dan dalam

0 5 10

untuk

7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit

131

Intrumen akreditasi edisi – 1

presidasi

yang

sesuai

0 5 10

0 5 10

DOKUMEN Regulasi  Panduan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam) Dokumen :  Keterlibatan PKK dalam penyusunan kebijakan, prosedur  Daftar PKK sedasi  Surat kompetensi/kewenangan para PKK terkait  Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien  Hasil pemantauan pasien selama sedasi  Kriteria untuk pemulihan dari sedasi