Otilia-disertatie-complet.docx

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific: Dr. Prof. Univ. Alexandru Buzescu Absolvent: Pîrvu Otilia-Maria

BUCUREȘTI

2016

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCȚIONAL ÎN SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

Coordonator științific: Dr. Prof. Univ. Alexandru Buzescu

Absolvent:

Pîrvu Otilia-Maria

BUCUREȘTI 2016

I.

INTRODUCERE

Lucrarea de față, reprezintă un studiu efectuat asupra tratamentului de recuperare funcțional în Sindromul antifosfolipidic, fiind concepută, în mod clasic, în două părți: un capitol de teorie și un capitol legat de pacientul cu Sindromul antifosfolipidic și tratamentul de recuperare al acestuia. În capitolul de teorie, am descris rolul fosfolipidelor în organism, patologie, simptomatologii, complicații și diagnosticul Sindromului antifosfolipidic (Hughes). În al doilea capitol am evidențiat principiile kinetoterapiei prin intermediul cărora am efectuat acest studiu de caz, obiectivele tratamentului kinetic, mijloacele prin care se recuperează un pacient hemiplegic, hemiplegie cauzată de Sindromul antifosfolipidic. Cel mai important aspect din acest capitol constă în descrierea tratamentului kinetic pentru recuperarea consecințelor Sindromului antifosfolipidic asupra aparatului locomotor. Motivul pentru care am ales această temă este faptul că am întâlnit pentru prima dată acest sindrom în cadrul unui spital. La momentul respectiv nu dețineam suficiente informații despre această boală, lucru care m-a determinat să studiez cât mai mult atât despre boală, cât și despre cum ar putea un kinetoterapeut să ajute un astfel de pacient. Astfel, am observat că un pacient cu Sindrom antifosfolipidic prezintă tromboze la nivelul diferitelor organe, în special tromboze cerebrale, care la rândul său duc la hemiplegie. Așadar pacientul cu Sindrom antifosfolipidic are nevoie de tratament kinetic, atât pentru prevenirea trombozelor prin gimnastica medicală, cât și pentru recuperararea hemiplegiei. Acest studiu de caz m-a ajutat foarte mult să știu cum să recuperez un pacient cu diferite probleme la nivelul mai multor organe și cum să întocmesc un program de recuperare pentru un astfel de pacient.

Capitolul II- Fundamentarea teoretică a lucrării

II.1. Lipidele II.1.1 Generalități Lipidele sunt o grupă de substanțe organice, insolubile în apă și solubile în solvenți organici, component ale materiei vii. Sunt compuși organic ai hidrogenului, carbonului și oxigenului. Din punct de vedere chimic, sunt constituiți din acizi grași și glicerol. Lipidele se impart în: lipide simple și lipide complexe (fosfolipide). Fosfolipidele conțin, spre deosebire de lipidele simple, acid fosforic, aminoalcooli, glucide și aminoacizi. Acestea se impart în fosfatide și sfingolipide. Țesutul adipos este alcătuit preponderant din lipide. La nivelul acestui țestut grăsimea este depozitată, ca substanță de rezervă, fie sub piele, fie în jurul unor organe. Rezervele adipoase pot crește prin consumul exagerat de grăsimi din alimente, ducând astfel la obezitate. Consumul în exces a acizilor grași poate duce la creșterea colesterolui din sânge, cu depunerea lui pe pereții arterelor și la sclerozarea concomitentă a acestora, proces numit ateroscleroză. S-a demonstrat științific faptul că lipidele sunt substanțe de bază și reprezintă un component necesar în alimentația echilibrată. Acestea au un prim rol, rolul energetic. În raport cu celelalte substanțe, lipidele dețin cea mai mare densitate calorică. Deși în organism, lipidele se

sintetizează din glucide și proteine, alimentația lipsită de grăsimi imfluențează negativ, adică scade logevitatea de viață, rezistența la acțiunea factorilor exteriori nefavorabili, pot să apară exeme ale pielii, hemoragii în organele interne. Lipidele sunt constituienți ai celulelor organismului. Toate celulele conțin, într-o cantitate mai mare sau mai mică lipide. Celule sistemului nervos sunt bogate în fosfolipide, care au în componența lor, pe langă elemente diverse, și fosfor

II.1.2. Rolul fosfolipidelor în organism Fosfolipidele au rol foarte important în organismul uman: sporesc elasticitatea vaselor sangvine și rezistența acestora la colesterol; favorizează procesele de regenerare ale tegumentelor; metabolismul colesterolui este activat prin sporirea reactivității esterilor lor; intră în componența membranelor celulare și participă la transportul lipidelor în organism Necesitatea zilnică de fosfolipide pe zi este de 5-10 g, iar sursele principale sunt uleiurile vegetale nerafinate, gălbenușul de ou, untul etc.

II.2. Sindromul antifosfolipidic (Sindromul Hughes) Sindromul antifosfolipidic este o boală autoimună. Sistemul imunitar formează o armată care protejează organismul uman împotriva invadatorilor. La un moment dat, corpul nostru este expus la atacul diferitelor bacterii, virusuri, ciuperci și paraziți, mai exact de către agenți infecțioși. Corpul nostru este obișnuit să lupte împotriva acestor agenți. Bolile autoimune sunt rezultatul activității anormale a sistemului imunitar. Sindromul antifosfolipidic mai este denumit și Sindromul Hughes. Acest Sindrom este relativ tânăr deoarece este cunoscut de aproximativ 20 de ani. Este denumit Sindrom deoarece prezintă manifestări clinice, dar și prin prezența unuia sau a mai multor anticorpi împotriva fosfolipidelor care provoacă această boală.

II.2.1. Etiopatogenie Cauzele apariței Sindromului antifosfolipidic sunt încă necunoscută și se discută foarte mult pe această temă. Oamenii de știință vorbesc că pot fi genetice, dar această componentă genetică nu este atât de evidentă ca în cazul altor tipuri de boli. Predispoziția genetică este explicată parțial prin markeri cum sunt leucocite umane (HLA). Constatările genetice în cercetarea Sindromului antifosfolipidic poate explica doar parțial dezvoltarea acestuia, apariția bolii depinzând atât de factori ereditari cât și de factori cum ar fi agenții infecțioși. Unii pacienți care prezintă această boală nu au niciun simptom al altei boli, iar alții prezintă simptome care apar în alte boli. Datorită acestui lucru Sindromul antifosfolipidic a fost împărțit în două categorii: 1. Sindrom antifosfolipidic primar- nu este asociat cu altă boală; 2. Sindrom antifosfolipidic secundar- este asociat cu alte boli cum ar fi: -

Boli autoimune: Lupus eritemos este cel mai frecvent asociat cu Sindromul antifosfolipidic secundar. Alte boli autoimune care dezvoltă un astfel de sindrom: artrita reumatoidă, sclerodermie, vasculite, diabet zaharat.

-

Malignități: mai multe dintre manifestările clinice ale Sindormului antifosfolipidic și în special tromboza , poate însoți mai multe tipuri de cancer. Unele dintre condițiile maligne sunt asociate cu o tendință pro-trombotică. Cele mai frecvente boli maligne care sunt asociate cu acest Sindrom sunt: limfom, leucemie, carcinoame pulmonare, ovar, rinichi etc.

Un alt factor care poate duce la apariția Sindromului Hughes este medicamentația: contraceptive orale, procainamida, fenotiazine, interferon-alfa etc. Unele dintre aceste medicamente pot induce anticorpi și o boală de tip lupus eritemos. Agenții infecțiosi care determină apariția Sindromului catastrofal sunt: Hepatita C, Varicela, parvovirusul B19 care provoacă febră și anemie, virusul HIV. Sindromul antifosfolipidic nu este o boală contagioasă, așadar nu se transmite de la o persoană la alta II.2.2. Incidența Prevalența este de aproximativ 2-5%, deoarece numărul autoanticorpiilor din oraganism crește odată cu vârsta, și din această cauză persoanele vârstnice sunt predispuse la această boală.

Sindromul antifosfolipidic este cauza unui număr semnificativ de episoade trombotice și de avorturi spontane. Evenimentele trombotice sunt foarte frecvente în populația generală, care duc la invaliditate și mortalitate din cauza atacurilor de cord și a accidentelor vasculare cerebrale. Persoanele care suferă de aceste episoade trombotice, în special persoanele tinere trebuiesc asociate cu acest Sindrom.

II.2.3. Evoluție și prognostic Evoluția aceste boli este diferită de la pacient la pacient. Sunt pacienți care pot să trăiască o viață normală, dar sunt și pacienți care prezintă evenimente trombotice grave, în ciuda tratamentelor agresive. La acest tip de pacienți, evoluția bolii poate fi una devastatoare, ducând până la morbiditate sau până la deces timpuriu. Mobiditatea și mortalitatea sunt influențate de condițiile autoimune sau reumatice ale acestora. În cazul paciențiilor care prezintă Sindromul antifosfolipidic, asociat cu Lupusul eritemos li sau asociat și alte boli neuropsihice și distrucții ireversibile de organ.

II.2.4. Tablou clinic Manifestările clinice din cadrul Sindromului antifosfolipidic sunt diverse și ar putea include orice organ din corpul uman. Deși diagnosticul acestui Sindrom necesită prezența trombozei și morbiditatea sarcinii, pacienții pot avea tulburări antifosfolipidice în diferite sisteme ale organismului.

implicări neurologice 285

Avort spontan 221

- implicare intestinală-27 - implicare rinichi- 18 - implicare splină- 7 - implicare pancreas- 4 - implicare hepatică- 4 - sept nazal- 7 - piele- 111 - ochi- 47

Figura II.1.- Manifestări clinice la 1000 de pacienți cu Sindrom antifosfolipidic

În figura de mai sus am ilustrat manifestările clinice comune în Sindromul antifosfolipidic. Sau evaluat 1000 de pacienți cu acest Sindrom. A reieșit faptul că cele mai întâlnite manifestări clinice la acești pacienți au fost: implicările neurologie, trombozele, implicările sângelui și avorturile spontane. Pe lângă acestea au fost întâlnite și implicări hepatice, ale pancreasului, nazale, ale pielii, ochiilor, splinei, intestinului și al rinichiilor, dar în proporții mai mici. Tromboza: este o perfuzie arterială normală în scopul de a asigura aprovizionarea de sânge, oxigen și nutrienți (glucoză), la diferite organe. Tromboza descrie procesul de formare de cheaguri de sânge într-un vas care oprește pentru regiunea afectată, parțial sau total, distal fluxul sanguin. Tromboza este un proces fiziologic de mare importanță în cazul sângerărilor abundente, când organismul se apără prin oprirea curgerii sângelui. În cazul trombozelor din interiorul vaselor unor organe: rinichi, inimă, creier etc. Poate fi vital. Sindromul antifosfolipidic este caracterizat prin hipercoagulitate și formarea trombozelor în vase.

Embolia: Odată ce trombul se detașează vasului (parțial sau complet), ar putea curge în continuare în sânge și există riscul să obstrucțoneze alte vase. Localizarea trombozei este importantă în acest caz deoarece spre exemplu dacă este vorba despre o tromboză arterială, aceasta poate provoca embolii în arterele periferice. Dacă există o tromboză în ventriculul stâng al inimii sau în interiorul aortei, se pot forma embolii la nivelul creierului, intestinelor, rinichiilor, sau altor organe și pot provoca manifestări clinice în funxție de organ. Pe de altă parte, tromboza venoasă de la nivelul membrelor poate provoca embolii în vene mai mari, iar apoi în parte dreaptă a inimii, și în artera plămâniilor, ceea ce va duce la embolism pulmonar. Boala arterială coronariană: această boală se găsește la mulți pacienți, din cadrul intregii populații, și este principala cauză de deces în lumea occidentală. Infarctul miocardic și alte boli ale arterelor coronare provoacă din ce în ce mai mult decesul. Sindromul antifosfolipidic se asociază cu bolile care apar la nivelul arterelor coronariene.

Infarct miocardic acut-18 Cardiopatie cronică-20

Îngroșarea valvei 98

Vegetații valvulare-28 Cardiopatie acută-1 Angină instabilă-8 Intervenție chirugicală de valvă-5 Tromboză intracardiacă-5 Endocardită pseudoinfecțioasă-5

Figura II.2.- Implicarea inimii în Sindromul antifosfolipidic (100 pacienți evaluați)

Cum reiese din figura de mai sus, cele mai dese manifestări clinice la nivelul inimii în cadrul Sindromului antifosfolipidic sunt : îngroșarea valvelor, vegetațiile valvulare, infarctul miocardic. Manifestări respiratorii: 1. Embolia pulmonară: embolia pulmonară este una dintre cele mai comune caracteristici ale Sindromului antifosfolipidic. Tromboza venoasă profundă (de obicei a extremităților inferioare) este cea mai comună tromboză a acestui Sindrom. Aproximativ o treime din cazurile de tromboză venoasă sunt asociate cu embolii pulmonare. În funcție de dimensiunea emboliilor pulmonare, arterele pulmonare interferează cu schimbul de gaze, astfel că sângele nu poate să fie oxigenat în mod adecvat. În testarea clinică, pacienții acuză durere toracică, dispnee, tahipnee etc. 2. Tromboza pulmonară: este o manifestare rară a Sindromului antifosfolipidic 3. Hipertensiunea pulmonară: presiunea din arterele pulmonare este relativ mai mică decât presiunea sângelu din arterele întregului corp. Creșterea presiunii arteriale pulmonare poate duce la boli foarte grav, chiar până la moarte. Hipertensiunea pulmonară apre la 2-3% dintre pacienții cu acest Sindrom. 4. Hemoragia pulmonară: nodulii pulmonari formează rețeaua schimbului de gaze care are loc între aer și sânge. Hemoragia pulmonară apare ocazional în Sindromul antifosfolipidic și se caracterizează prin : tuse, febră, dispnee, și hemoptizie. Manifestări cutanate: Implicarea pielii în Sindromul antifosfolipidic apare ca urmare a diferitelor mecanisme patogene, dar este de obicei rezultatul trobozelor de la nivelul vaselor mici, afectând astfel arteriolele mici și furnizarea sângelui la nivelul dermei și a grăsimii de sub-cutanat. Cea mai frecventă manifestare cutanată a acestui Sindrom este livedo reticularis, adică decolorarea pielii din roșu-albastru. 1. Ulcerul varicos apare cel mai frecvent la persoanele cu Sindrom antifosfolipidic. De obicei se manifestă cu leziuni mici și dureroase, cu un diametru de 0,5-3 cm, ca un balon sau ca o frontieră de stea. Sunt prezente de obicei la nivelul gleznelor și

gambelor. După vindecarea ulcerului varicos, rămân cicatrici albe înconjurate de pigment negru.

Figura II.3.- Manifestări cutanate

Manifestări la nivelul Sistemului Nervos Central: 1. Accidentul vascular cerebral: Cea mai frecventă manifestare a Sistemului Nervos Central este Accidentul Vascular Cerebral (întreruperea furnizării de sânge la creier), deaorece oxigenul nu poate fi furnizat. Accidentul vascular poate fi rezultatul trombozelor intracerebrale, tromboză în vasele mari care furnizează creierul (arterele carotideîn gât sau arterele vertebrale din coloana vertebrală), sau în mod alternativ, datorită trombozelor aortei.

Figura II.4.- Asocierea dintre bolile valvelor cardiace și accidentul vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral poate duce la ocluzie vasculară permanentă și distrugerea țesutului cerebral afectat, iar apoi cei mai mulți pacienți ar avea gradul de invaliditate. Cu toate acestea, cheagul de sânge se poate dizolva în mod spontan în unele cazuri, unde manifestările ar fi tranzitorii. Rezultatul cursei depinde de mărimea vasului care a fost blocat și de locația acestuia în creier. Cea mai frecventă manifestare clinică a accidentului vascular cerebral este pareza sau plegia, dificultăți în vorbire sau în înțelegerea cuvintelor, pierderea cunoștiinței. 2. Infarcte cerebrale: sinusurile venoase sunt canale venoase responsabile pentru scurgerea de sânge din creier. Tromboza sinusurilor venoase pot fi severe și să conducă la infarcte cerebrale. Sindromul Sneddon este definit ca accidente vasculare cerebrale recurente și livedo reticularis. 3. Demența: Acest fenomen este caracterizat prin disfuncție cognitivă, un declin în funcțiile creierului cu tulburări de memorie până la incapacitatea de a efectua zilnic activitățile normale. Mai multe tipuri de boli pot duce la demență, probabil cea mai cunoscută fiind boala Alzheimer. Patogeneza de demență în Sindromul antifosfolipidic este infarctul cerebral recurent, în urma unor evenimente minore de tromboză. 4. Epilepsia: Etiologia epilepsiei nu este clară, în multe cazuri. Epilepsia este manifestată prin crize care se datorează leziunilor cerebrale. Unii dintre pacienții cu Sindrom antifosfolipidic prezintă epilepsie. Țesutul cerebral este „zguduit” și prezintă o disfuncție la nivelul semnalului de transmisie, spre exemplu cele care afectează contracția musculară, prin urmare poate provoca o acțiune musculară necontrolată, care duc la convulsii. 5. Depresia: modificări ale dispoziției. 6. Migrene: Aceasta este una dintre cele mai cunoscute manifestări ale sistemului nervos central. Se poate clasifica în mai multe tipuri de migrene, dar cea mai frecventă manifestare este durerea de cap, vărsăturile. O migrenă complicată poate duce la paralizii. Sindromul antifosfolipidic duce la complicația migrenelor, mai exact la apariția paraliziilor datorită accidentelor vasculare cerebrale. 7. Mielita: este un proces inflamator al măduvei spinării și se datorează uneori unui proces autoimun. Unii pacienți cu Sindrom antifosfolipidic au avut mielită transversă.

Mecanismul mielitelor în cadrul acestui Sindrom se datorează trombozelor vaselor mici care furnizează măduva spinării. Manifestările clinice depind de nivelul măduvei spinării afectate, și poate include paralizie sub nivelul prejudiciului și incontinență urinară. Unele dintre aceste cazuri pot fi tratate cu succes cu anticoagulante. Manifestări hematologice: 1. Trombocitopenia: trombocitele în sânge au rol foarte important în coagularea sângelui. Formarea de cheaguri de sânge este un proces esențial pentru a opri sângerarea. Cu toate acestea, același proces conduce la ocluzie vasculară și tromboză. Trombocitele inițiază coagularea sângelui, iar deficiența lor poate provoca hemoragii în piele și mucoase și uneori în creier. 2. Anemia: acest termen reprezintă scăderea volumului de celule roșii din sânge, însoțite de niveluri scăzute ale hemoglobinei și pot fi întâlnite în diverse stări patologice, inclusiv în Sindromul antifosfolipidic. Mecanismul patogen al anemiei poate fi autoimună prin autoanticorpii direcționați către antigeni pe celulele roșii de sânge, ceea ce duce la distrugerea lor care are loc de obicei în splină. Majoritatea pacienților care prezintă anemia, prezintă și trombocitopenie. 3. Leucopenia: acest termen implică niveluri scăzute ale celulelor albe din sânge și leucopenie este foarte frecventă în Sindromul antifosfolipidic. Manifestări renale: Rinichii sunt „ținta” multor boli sistemice, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiune arterială, precum și în Sindromul antifosfolipidic. Poate avea loc tromboza arterei renale prin blocarea arterei renale., sau stenoză arterială severă. Întreruperea fluxului sanguin renal, din orice motiv duce la hipertensiune arterială și, ocazional, la hipertensiune severă. Restabilirea fluxului sanguin al arterei renale poate îmbunătăți funcția renală și controlul tensiunii arteriale. În unele cazuri, prima și singura manifestare a Sindromului antifosfolipidic implică rinichii și hipertensiunea arterială. Emboliile inimii poate provoca un infarct renal. Tromboza poate să apară în cadrul vaselor mici ale rinichiilor. Din păcate, în cazuri severe, atunci când transplantul renal este indicat ca urmare unei insuficiențe renale severe, prezența anticorpilor antifosfolipidici este asociat cu un risc crescut de respingere a transplantului. Manifestări la nivel abdominal:

Splina: include multe celule ale limfocitelor sistemului imunitar, având rolul principal de a lupta împotriva agenților infecțioși. Infractul splinic a fost întâlnit în cadrul pacienților cu Sindrom antifosfolipidic, dar și persistente evenimente trombotice care conduc în final la disfuncții ale splinei. Pancreasul: are rol important în secreția de hormoni în sânge și rol în digestia alimentelor datorită secreției de enzime care digeră grăsimea. Inflamarea pancreasului a fost descrisă doar de câteva ori în cadrul pacienților cu Sindrom antifosfolipidic. Tromboza arterelor intestinale poate duce la necroză intestinală, manifestată prin durere abdominală severă bruscă cu distensie abdominală. Manifestări la nivelul urechii: Pierderea auzului poate fi cauzată de afectarea alimentării cu sânge a nervului cohlear. Pierderea bruscă a auzului are loc în frecvență crescută în cadrul bolilor autoimune, cum este și în cazul Sindromului antifosfolipidic. Manifestări la nivelul ochiilor: Implicarea ochiilor în Sindromul antifosfolipidic este relativ frecventă. De obicei, ambii ochi sunt afectați, din cauza sistemului nervos central. Mecanismul de bază este scăderea aportului sanguin la nivelul ochiului sau o reacție la o boală inflamatorie. Pacienții cu Sindrom antifosfolipidic care folosesc anticoagulante nu vor avea probleme la nivelul ochiilor. Unele dintre bolile ochiilor care apar la pacienții cu acest Sindrom sunt: sclerită, anevrisme conjuctivale, keratită. Camera posterioară a ochiului poate afecta retina (parte responsabilă pentru transmiterea imaginii la creier). Manifestări la nivelul oaselor și articulațiilor: Pacienții cu Sindrom antifosfolipidic prezintă artrite. Această manifestare rezultă din hipercoagulabilitate, și duce la depreciere severă a producției de celule sanguine, manifeste prin anemie, trombocitopenie și leucopenie.

II.2.5. Examene paraclinice Examenele paraclinice folosite în cazul Sindromului antifosfolipidic depind foarte mult de manifestările clinice ale bolnavului. Se folosesc:

- Radiografii: pentru verificarea integrității sistemului osos sau pentru depistarea anumitor anomalii ale oragnelor: relaționarea cu oraganele din jurul lor și de poziție; de mărime, de contur, de densitate, arhitectonică, funcțiinalitate. Toate acestea pot duce la un diagnostic radiologic în diverse afecțiuni ale sistemului osteoarticular, respirator, reno-vezical; - RMN (rezonanță magnetică)- se efectuează pentru diagnosticarea unor afecțiuni precum: sângerarea, tumori, leziuni, afectări vasculare sau infecții. Este recomandat RMN-ul, pentru regiunea cefalică, toracică, vasele sanguine, regiunea abdominală sau pelvină, coloana vertebrală, oase și articulații; - CT (tomografie computerizată)- folosește razele X pentru a crea diferite imagini detaliate ale structurilor din interiorul corpului. Este folosită această metodă pentru a ajuta la stabiliea unui diagnostic cât mai precis în cazul oraganelor precum: ficatul, pancreasul, intestinele, glandele suprarenale, rinichii, inima și plămâii. De asemenea, este folosită și pentru informații despre coloana vertebrală, oase, vase sanguine. II.2.6. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv în cazul Sindromului antifosfolipidic este dat de manifestările clinice pozitive care sunt prezente în acest Sindrom și de apariția în cadrul analizelor de sânge a anticorpilor antifosfolipidici cu mult peste numărul normal.

II.2.7. Consecințele Sindromului antifosfolipidic asupra aparatului locomotor II.2.7.1. Aparatul locomotor

Figura II.5.- Aparatul locomotor

Aparatul locomotor este alcătuit din sistemul osteo-articular, specializat în funcția de susținere și sistemul muscular specializat pentru funcția de mișcare. Aparatul locomotor ajută la mișcarea diverselor părți ale corpului. Prin intermediul aparatului locomotor, ființa umană reacționează la stimuli externi și interni sub forma unei mișcări. Totalitatea actelor motrice efectuate pentru întreținerea relațiilor cu mediul natural sau social sunt reunite prin conceptul de motricitate. II.2.7.2. Principala consecință a Sindromului antifosfolipidic Având în vedere faptul că Sindromul antifosfolipidic provoacă tromboze, principala consecință a acestuia este Accidentul Vascular Cerebral, artera creierului fiind complet blocată și ducând la moartea țesutului cerebral. Zonele rugoase, aspre de pe suprafața internă a peretelui arterial devin propice pentru formarea de plăci ateromatoase și cheaguri. Artera se trombozează atunci când obstrucția acesteia devine completă. Accidentele vasculare cerebrale duc de obicei la paralizia parțială a corpului (hemiplegie), dar pot cauza și spasticitate, orbirea, dificultăți în vorbire sau auzire și probleme severe de personalitate și memorie.

II.2.7.3. Hemiplegia

Figura II.6.- Hemiplegia

Hemiplegia este o paralizie parțială a corpului. Handicapul fizic care rezultă dintr-o leziune o neuronului motor este văzut drept o interferență a controlului postural normal, deci avem de-a face cu o coordonare anormală a modelelor motorii. Hemiplegia în cazul pacienților cu Accident vascular cerebral se produce pe partea opusă zonei în care a fost afectat creierul. Spre exemplu, dacă creierul a fost afecatat pe partea dreaptă, atunci hemiplegia se va instala pe partea stâmgă, și invers. Dacă vorbim de modele de coordonare, ne referim la modele de control postural normal și anormal împotriva gravitației. Mișcările normale au nevoie de un fond de tonus muscular normal, fiind nevoie de o intensitate moderată, adică nici prea mare , dar suficient de mare pentru a face mișcarea împotriva gravitației. Tonusul și coordonarea depind unele de celelalte. Spasticitatea se datorează unei eliberări a unui centru facilitator în substanța reticulară a trunchiului cerebral care acționează asupra sistemului Gamma de control inhibator. Paralizia membrului opus se datorează inhibării excesive a activității Gamma din cerebel cu lipsa tonusului postural împotriva gravitației. În ambele cazuri, pacienții nu-și pot controla mișcările și controlul gravitației. Inhibarea este un factor foarte important în controlul posturii și mișcării. Atât filogenetic cât și ontogenetic, este responsabil pentru modificările din totalul modelelor de mișcare, în mișcările selective superioare de integrare. Acțiunea modelului total trebuie să fie inhibată înaintea inițierii unei acțiuni localizate, acest lucru înseamnă că activitatea funcțională și normală sunt o acțiune de control inhibator. Inhibarea este activă la fiecare nivel al sistemului nervos central. Diferența dintre nivelul inferior și cel superior este doar o chestiune de complexitate. La nivelul coloanei vertebrale se manifestă modele mari de activitate , adică în sinergie totală de flexie sau extensie, precum reflexul de retragere flexor și extensor. Spasticitatea este un fenomen muscular local, adică atunci când evaluăm gradul de rezestență a unui mușchi, acesta provoacă o întindere pasivă (răspuns exagerat de întindere). Acest punct de vedere al spasticității, oferă baza unui tratament care are ca scop evitarea răspunsurilor elastice exagerate prin utilizarea atelelor sau transplanturilor de tendoane și alte tehnici chirurgicale.

La un pacient spastic, lucrul care trebuie să fie observat este faptul că spasticitatea se arată în tipare clare de coordonare anormală și se limitează la mușchi izolați, postura pacientului fiind una tipică Prin urmare, mișcările, care au nevoie în mod constant de schimbare de fond a controlului postural și reglare sunt prevenite. Importanța inervației reciproce pentru activitatea motorie normală este dovedită datorită interacțiunii dintre grupurile musculare agoniste și antagoniștii acestora, în reflexul de retragere. Acesta este un fenomen activ și central exercitat de sistemul nervos central, fiind o inhibiție recirpocă. Agoniștii, antagoniștii și sinergicii sunt unul împotriva celuilalt într-un mod gradat dând interacțiunea necesară a grupelor musculare pentru fixare cu mobilitate și condiții optime mecanice pentru putere musculară. În condiții normale, este necesară interacțiunea reciprocă în diferite părți ale corpului. În unele cazuri traumatice ale hemiplegiei, implicarea cerebeloasă- sistem de căutare în ataxie cu motor, care se adaugă la dificultatea de coordonare a unui pacient hemiplegic. Aici este vorba de o abatere de inervare reciprocă prin inhibare reciprocă completă. Mișcările pacientului devin necontrolate, excesive în raza de acțiune și fără controlul poziții intermediare. Aspectele de inervație reciprocă descrise mai sus, sunt responsabile pentru faptul că pacientul este fixat în câteva poziții anormale. Gradele de fixare ale modelelor stereotipe de postură depind de severitatea spasticizării și sunt rezultatul unor eliberări de reflexe anormale posturale care interacționează unele cu celelalte. Tratamentul unui pacient cu hemiplegie are ca scop inhibarea modelelor anormale eliberate de coordonarea și facilitarea reacțiilor automate superioare integrate a controlului postural normal.

II.2.8. Tratamentul complex II.2.8.1. Tratamentul conservator Tratamentul conservator pentru Sindromul antifosfolipidic se referă la tratamentul medicamentos și la tratamentul chirugical, acestea urmărind anticoagularea sângelui. Tratamentul conservator este legat foarte mult de organele afectate în momentul aplicării acestuia. După cum am evidențiat mai sus, Sindromul antifosfolipidic poate afecta diferite

organe din corpul uman, dar cea mai evidentă afectare a organismul este legat de trombozele care apar la nivelul vaselor care duc sângele la organe. Tratamentul trombozelor este determinat de mai mulți factori: starea pacientului, tipul de tromboză și de organele afectate. De exemplu, tromboza la nivelul arterei coronare care furnizează sânge la inimă poate fi tratată precoce prin cateterizarea vasului oclus, transormându-l în brevet și sprijinirea unui acestuia cu un stent intraarterial. Un astfel de tratament poate să evite un infarct miocardic sau o necroză. După efectuarea acestei intervenții se recurge la un tratament medicamentos ce include aspirină și heparină. Aspirina este un antiinflamator și analgezic, care are de asemenea un efect preventiv și unul terapeutic asupra coagulării sângelui. Aspirina scade capacitatea trombocitelor de a forma cheaguri de sânge și prin urmare sîngele devine mai fluid. În primele câteva ore de la ocluzia arterei coronare, administrarea aspirinei poate scădea zona cheagului de sânge și de asemenea trombul. Heparina este un anticoagulant care acționează într-un alt mecanism de acțiune: inhibă în mod direct unul dintre factorii de coagulare, care promovează formarea de cheaguri de sânge. Aceasta se administrează intravenos, dar poate fi administrat și prin injecții subcutanat . Tratamentul trombozei venoase profunde (tromboza venelor coapsei) include heparină sau HGMM administrată timp de cel putin cinci zile. Scopul tratamentului este de a preveni creșterea cheagului de sânge, sau dispariția cheagului. Acesta este, de asemenea, tratamentul în cazul trombozelor venoase în adâncime (embolie pulmonară). În unele cazuri, când starea pacientului este gravă, se recurge la introducerea unei „umbrele” în vena cavă inferioară, care ar trebui să prindă cheagurile de sânge înainte de a ajunge în plămâni. Pentru a nu administra numai heparină care se administrează numai intravenos, se poate folosi un alt anticoagulant cu administrare orală, și anume: Coumadin, dar niciodată nu se începe tratamentul cu acest medicament, ci parelel cu heparina pentru a învăța treptat organismul pe Coumadin. Acest tratament medicamentos trebuie urmat cu strictețe și pe perioade lungi de timp, deoarece odată întrerupt cheagurile de sânge pot să reapară. Opțiunile terapeutice suplimentare, în afara tratamentului de anticoagulare sunt: un efort suplimentar pentru a reduce la minim riscul de coagulare a sângelui și de formare de cheaguri. Acest lucru se poate realiza prin scăderea în greutate, activitate fizică regulată, renunțarea la fumat.m

II.2.8.2. Tratamentul kinetic Tratamentul kinetic este foarte important în Sindromul antifosfolipidic, deoarece cu ajutorul mișcării sângele va circula mult mai bine, prin urmare coagularea sângelui este prevenită prin intermediul acestui tratament. Pe lângă faptul că previne coagularea sângelui, tratamentul kinetic este benefic pentru recuperarea unor disfuncțonalități care apar în urma afectării anumitor organe din cauza acestei boli. Spre exemplu, un pacient care suferă de acest Sindrom, prezintă cum am precizat în această lucrare, accidente vasculare cerebrale multiple. În urma acestor accidente vasculare cerebrale, majoritatea pacienților rămân cu sechele, cum ar fi hemiplegii, pareze, etc. Așadar, rolul tratamentului kinetic în Sindromul antifosfolipidic este și unul preventiv, dar și de recuperare funcțională.

Capitolul III- Studiu de caz

III.1. Prezentarea cazului Studiul de caz il voi elabora pe baza unui pacient, de sex masculin, în vârstă de 55 de ani , ce prezintă Sindromul antifosfolipidic de 8 ani, aflându-se sub tratament oral anticoagulant și imunosupresor. Hipertensiune artrială, cu multiple Accidente Vasculare Cerebrale ischemice, consecințe ale Sindromului antifosfolipidic: primul la nivel temporoparietal dreaptă în anul 2008, iar ultimul la nivel occipital drept în anul 2015, cu hemiplegie stânga, predominant brahială și epilepsie secundară. Stare generală este ameliorată. Pacientul prezintă echimoze la nivelul coapsei și gambei stângi (traumatism prin cădere, datorită imposibilității de a se mișca normal), leziuni trofice tegumentare post ulcer gambier, cicatrice post plastie pentru ulcer. Pacientul este conștient, cooperant, cu deficit motor de tip paretic pe hemicorpul drept, predominant brahial. Pacientul a început tratamentul kinetic în luna mai 2015,când se afla în faza acută, în spitalul Sf. Maria din București și a continuat în sala de kinetoterapie din cadrul Asociației Kinetic Terapy până în luna mai 2016. Tratamentul kinetic s-a desfășurat pe o perioadă de 1 an de zile, în acest timp, pacientul venind la recuperare de 3 ori pe săptămînă.

III.2. Evaluarea pacientului Evaluarea pacientului se realizează cu ajutorul testelor și scalelor de tip neurologic, astfel scorul evaluării trebuie să reflecte ce este capabil să facă pacientul. Cu ajutorul acestor teste, putem să formăm un program kinetic adecvat, în funcție de posibilitățile pacientului. De asemenea, aceste evaluări vor fi înregistrate la începutul stagiului de recuperare al pacientului, după fiecare fază , și la sfârșitul tratamentului kinetic. Voi folosi pentru evaluarea pacientului cu Sindrom antifosfolipidic, ce prezintă AVC multiple ischemice, consecințe a sindromului, următoarele teste: NIHSS, Tinetti Balance Store, Tinetti Gait Store, Indicele Barthel. Și scalele : Ashorth, Scala Karnofsky, Scala Ronkin.

Tabel II.1. Testul NIHSS Instrucțiuni

Interpretarea scării

1a. Nivel de conștiență: Examinatorul trebuie 0 = alert, răspunsuri prompte să aleagă modalitatea de comunicare.

1 = nealert, dar capabil de a răspunde adecvat la stimuli minori 2 = necisită stimuli repetați pentru a răspunde la stimuli 3 = răspunde numai prin mișcări reflexe

1b. Întrebări de orientare: Este întrebat 0 = răspunde la ambele întrebări corect pacientul ce vârstă are și în ce lună suntem. 1 = răspunde doar la o întrebare Răspunsul trebuie să fie exact, altfel răsunsul 2 = niciun răspuns nu este corect nu este punctat. 1c. Întrebări de orientare: Pacientul este rugat 0= îndeplinește amândouă instrucțiunile corect să deschidă și să închidă ochii, apoi să strângă 1= îndeplinește 1 instrucțiune corect și să relaxeze mâna nonparetică. Dacă nu poate 2= nu îndeplinește nicio instrucțiune fi utilizată mâna se înlucuiește cu o altă comandă. Punctele se acordă chiar dacă se face doar încercarea corectă și nu se execută pe deplin pe motiv de slăbiciune. 2.Privirea (orientarea globilor oculari): va fi 0= în normă

testată numai mișcarea orizontală a globilor 1= pareză parțială a văzului. Devierea sau oculari.

Se

punctează

numai

mișcările pareza totală a vederii este absentă, dar privirea

voluntare sau reflexe. Pacienții cu traumatisme este anormală la unul sau la ambii ochi. oculare, bandaje, orbi sau alte perturbări vor fi 2= devierea forțată sau pareza totală a văzului testați în vederea mișcărilor reflexe 3.Vederea: Câmpurile vizuale sunt testate prin 0= câmp vizual normal confruntare, utilizând degetul pentru urmărire.

1= hemianopie parțială 2= hemianopie completă 3= hemianopie bilaterală

4.Pareză

facială:

întrebați

sau

utilizați 0= mișcări simetrice

pantomima pentru încurajare. Pacientul trebuie 1= pareză minoră să arate dinții, să ridice sprâncenele și să 2= pareză parțială închidă ochii. 3= pareză completă 5.Activitatea motorie a brațului: brațul este 0= lipsa devierii: brațul este menținut în poziția poziționat corect- extins la 90grade cu palmele cerută timp de 10 sec. în pronație, în poziție pe șezute și 45 de grade 1= deviere: brațul este menținut în poziția în poziția clinostatică. Se punctează, dacă cerută mai puțin de 10 sec, dar nu lovește patul brațul cade până la 10 sec. Pacientul afatic va fi 2= aplicarea unei forțe antigravitaționale: încurajat prin utilizarea pantomimei și a vocii brațul nu se menține în poziția cerută. ridicate. Fiecare braț se testează pe rând.

3= brațul cade 4= lipsa mișcării

6.Activitatea motorie a piciorului: Piciorul este 0= lipsa devierii plasat astfel: extins la 30 de grade. Se 1= deviere: piciorul este menținut la 30 de punctează dacă piciorul cade până la 5 sec. grade mai puțin de 5 sec, dar lovește patul Fiecare picior se testează pe rând, începând cu 2= aplicarea unei forțe antigravitaționale: piciorul nonparetic. piciorul nu se menține în poziția cerută. 3= lipsa mișcărilor antigravitaționale: piciorul cade 4= lipsa mișcării

7.Ataxia membrelor: Scopul secțiunii este 0= absentă depistarea leziunii cerebrale unilaterale. Se 1= prezentă într-un membru testează cu ochii deschiși. Probele deget-nas- 2= prezentă în două membre deget și călcâi-genunchi vor fi examinate ambele părți, ataxia este examinată numai dacă nu este provocată de slăbiciune. 8.Sensibilitatea:

La

pacienții

afatici

sau 0= în normă

obnulități se punctează expresia feței sau 1= retragerea membrului la stimuli doriți.

dereglări

moderate

sau

ușoare

de

sensibilitate 2= lispa sensibilității

9.Limbajul: cea mai mare parte de informație 0= normal despre nivelul de conștiență va fi obținută pe 1= afazie moderată sau ușoară, scăderea parcursul secțiunilor precedente. Pacientul va fi evidentă a coerenței sau înțelegerii rugat să descrie un desen atașat . În caz de 2= afazie severă, comunicarea este redusă la tulburări de vedere, pacientul este rugat să fragmente de idei. numească obiectele din mână , să repete și să 3= mutism, afazie globală vorbească. 10.Dizartria: pacientul va reuși să citească cu 0= fără dereglări ușurință și să repete cu ușurință cuvintele din 1= inatenție vizuală, tactilă, auditivă listă, dacă nu prezintă dizartrie.

2= inatenție severă(nu-și recunoaște propria mână sau se orientează doar pe o parte a spațiului)

11.Neglect: este colectată această informație 0= fără dereglări din secțiunile anterioare.

1= inatenție auditivă, tactilă, vizuală 2= inatenție severă(nu-și recunoaște propria mână sau se orientează doar pe o parte a spațiului)

Aprecierea scorului: 0 puncte= examen neurologic normalși status mintal intact

42 puncte= scor maximal, stare extrem de gravă 14 puncte= ictus cu clinică moderat și ușor exprimată 15-20 puncte= ictus sever Pacienții cu scorul mai mic de 10 puncte au prognostic favorabil în proporție de 70% într-un interval de un an de zile. Pacienții cu un scor de peste 20 de puncte nu au un prognostic favorabil, numai 4-16% dintre pacienți se pot recupara. Pacientul în vârstă de 55 de ani a strâns la testul NIHSS 9 puncte, astfel : -

Nivel de conștiență= 0

-

Întrebări de orientare= 0

-

Întrebări de orientare=0

-

Privirea=0

-

Vederea= 1

-

Pareză facială= 1

-

Activitatea motorie a brațului= 2

-

Activitatea motorie a piciorului= 2

-

Ataxia membrelor= 1

-

Sensibilitatea= 1

-

Limbajul= 1

-

Dizartria= 1

-

Neglect= 1

Tabel II.2. Testul Tinetti Balance Score- gradarea echilibrului static Test

0

1

Echilibru Șezând

Alunecă în scaun sau Sigur, stabil

2

cade pe scaun Ortostatism

Fără

ajutor

imposibil

este Cu

ajutorul Posibil fără ajutorul

membrelor superioare membrelor superioare este posibil

Tentative ortostatism

de Fără

ajutor

imposibil

este Cu

ajutorul Posibil fără ajutorul

membrelor superioare membrelor superioare

este posibil Echilibru

(înclinare Dacă

imediat Nesigur

după ortostatism

pronunțată

folosește Este sprijină

de

membrele obiectele din jur este

inferioare) în Nesigur

Echilibru

fără

a sprijinul la mers sau sprijinul în mers

trunchiului, se clatină, se mișcă

sigur

sigur Sigur, dar să aibă bază Fără sprijin, cu bază largă (călcâiele sunt îngustă

ortostatism

depărtate) Teste de împingere Începe să cadă

Se

(examinatorul

sprijin

îl

clatină,

caută Singur

împinge pe pacient de 3 ori ușor prin apăsare cu palma pe stern, când acesta stă cu membrele

inferioare

apropiate Echilibru

cu

ochii Nesigur

Sigur

Sigur

Pași regulați

Pași siguri

închiși Rotație

la

360

de Pași neregulați

grade Așezatul

Nesigur (se lasă să Folosește cadă pe scaun)

membrele Sigur,

superioare ca ajutor

normală a mișcărilor

Evaluarea pacientului: Pacientul s-a prezentat cu un total de 8 puncte astfel: -

Echilibru șezând: 2

-

Ortostatism: 1

-

Tentative de ortostatism: 1

-

Echilibru imediat după ortostatism: 1

-

Echilibru în ortostatism: 1

succesiune

-

Teste de împingere: 1

-

Echilibru cu ochii închiși: 0

-

Rotație la 360 de grade: 0

-

Așezatul: 1

Tabel II.3. Testul Tinetii Gait Score- gradarea funcției de mers Test

0

1

2

Demarajul mersului

Mai multe încercări Fără ezitări de pornire

Pornirea cu dreptul- Nu

ridicat Este așezat înaintea

este

înălțimea ridicării și complet sau nu este celui stâng și este lungimea pasului

așezat înaintea celui ridicat complet stâng

Pornirea cu stângul- Nu

ridicat Este așezat înaintea

este

înălțimea ridicării și complet sau nu este celui drept și este lungimea pasului

așezat înaintea celui ridicat complet drept

Simetria

succesiunii Lungimea

pașilor

pașilor Lungimea pașilor este

stânga-dreapta

este egală între cel drept și

inegală Continuitatea pașilor

cel stâng

Oprire sau succesiune Succesiunea discontinuă

este continuă

Păstrarea distanței de Deviere considerabilă

Deviere

mers

ușoară

Trunchiul

Utilizarea

considerabilă Călcâiele depărtate

medie

sau Mers drept fără sprijin

sprijinului Fără oscilație dar cu Fără oscilații și fără

sau Bază de mers

pașilor

oscilație flexia genunchiului și utilizarea membrelor coapselor sunt Călcâiele se aproprie în timpul mersului

Evaluarea pacientului: Pacientul s-a prezentat cu 4 puncte astfel:

superioare

-

Demarajul mersului: 0

-

Pornirea cu dreptul: 0

-

Pornirea cu stângul: 1

-

Simetria succesiunii pașilor: 0

-

Continuitatea pașilor: 0

-

Păstrarea distanței de mers: 1

-

Trunchiul 1

-

Bază de mers: 1

Tabel II.4. Indice Barthel- gradarea independenței pacientului după AVC Fără ajutor

Realizarea

Mâncarea (cu ajutor sau 10

Cu ajutor 5

fără) Baia Îngrijirea (spălarea

feței,

dinților,

5

0

corpului 5

0

spălatul

pieptănatul

părului) Îmbrăcatul

10

5

Controlul intestinelor

10

5

Controlul vezicii

10

5

A ajunge la toaletă

10

5

A ajunge pe scaun sau în 15

5-10

pat Deplasarea

15

10

Urcatul scărilor

10

5

Suma= 100: independent Suma= 60-95: independent cu ajutor minim

Suma<60: dependent Evaluarea pacientului: Pacientul a strâns un total de 80 puncte. De aici reiese că pacientul este independent, dar cu ajutor minim.

Tabel II.5. Scala Ashorth- pentru evaluarea tonusului muscular

Scor 0

Tonus muscular

Scor 1

Ușoară creștere a tonusului muscular, se simte o senzație de rezistență a mușchiului

Scor 2

Hipertonie medie, poate fi mobilizat membrul

Scor 3

Hipertonie marcată, mobilizarea pasivă a segmentului devine dificilă

Scor 4

Limitare articulară. Segmentul rămâne imobilizat în flexie sau extensie, în abducție sau adducție

Evaluarea pacientului: scor 1

Scala Karnofsky- pentru gradarea handicapului 100% normal, fără infirmități sau alte semne de boală 90% simptome foarte ușoare, fiind posibilă o viață ușoară 80% simptome care permit o viață normală doar că necesită depuneri de efort 70% încă se poate sprijini singur 60% cu ajutor ocazional, se poate sprijini 50% se bazează pe ajutor frecvent 40% necesită îngrijire și se încadrează în handicap 30% handicap grav 20% foarte bolnav 10% muribund

Evaluarea pacientului: Pacientul este încadrat în această scală la 60%, deoarece acesta necesită ajutor ocazional. Scala Rankin- gradarea sechelelor după AVC -

Niciun symptom

-

Simptome, dar niciun handicap nesimnificativ

-

Ușor handicap, este în stare să fie independent

-

Handicap mediu, are nevoie de ajutor, dar poate merge fără ajutor

-

Handicap mediu până la sever, unde nu poate merge fără ajutor

-

Handicap sever, imobilizat la pat, inconștient

Evaluarea pacientului: se încadrează la numărul 3 pe scala Rankin.

III.3.Principii

În kinetoterapie, orice om utilizează exerciții fizice, terapeutice, profilactice, prin care îsi recuperează deficite funcționale și îsi ameliorează durerea, reintegrându-se astfel în societate și îsi recuperează integritatea funcțională. Astfel, în cazul pacientului din acest studiu am folosit următoarele principii: 1. Principiul precocității în vederea stabilirii unui diagnostic: Diagnosticul funcțional este stabilt de către un kinetoterapeut, numai dacă diagnosticul clinic este bine definit de un medic specialist. Astfel, kinetoterapeutul dozează și eșalonează mijloacele prin care sunt realizate obiectivele de recuperare prin acest diagnostic clinicofuncțional, prin examene paraclinice prin soluțiile alese pentru urmărirea unei eficiențe maxime. 2. Principiul precocității în instruirea tratamentului kinetic: În acest principiu este vorba de importanța tratamentului kinetic încă din prima fază a bolii, adică faza acută, datorită efectelor majore atât la nivelul respirator, neuro-psihic cât și la nivelul circulator, astfel obligă instruirea unui program kinetic cât mai rapid în raport cu starea generală și cu obiectivele țintă pentru mecanismul fizio-patologic. 3. Principiul individualizării tratamentului:

În practica medicală nu întâlnim ființe umane identice, astfel pentru stabilirea programului de kinetoterapie se impune atât reacția organismului pacientului la tratament cât și cunoașterea stării și diagnosticului pacientului, particularitățile legate de vârstă, sex, ocupație, personalitate, condiții de mediu etc. Numărul de repetări ale exercițiilor și tipul solicităriii trebuiesc adaptate pacientului. 4. Principiile psiho-pedagogice: Are în vedere stabilirea unei relații terapeutice bune, unde kinetoterapeutul apreciază munca pacientului și îndrumă pe acesta într-o manieră mai mult sau mai puțin autoritară. Pacientul trebuie informat de la început de boala acestuia, pentru a exista o comunicare bună între pacient și kinetoterapeut. Pe de altă parte, pacientul trebuie informat de la început că pentru a se putea recupera are nevoie de timp, voință, răbdare și mult efort depus pentru recuperare. 5. Principiul motivării pacientului Este printre cele mai importante principii, deoarece pacientul trebuie motivat să își dorească să se recupereze. Kinetoterapeutul îi va explica pacientului în ce constă kinetoterapia și îl va convinge să ia parte la terapia prin mișcare cu multă răbdare și voință. În orice terapie este nevoie de multă voință din partea pacientului pentru a se recupera. Terapia prin mișcare este de lungă durată, astfel kinetoterapeutul are timp să folosească toate metodele să ridice moralul unui pacient, astfel acesta vine cu încredere la terapie și va lucra cu drag exercițiile care îl vor ajuta să se recupere. 6. Principiul complexității tratamentului: Constă în asocierea cu alte mijloace terapeutice: 7. tratament medicamentos; 8. fizioterapie; 9. balneare; 10. ortopedice; 11. fitoterapie etc. Astfel rezultă faptul că tratementul kinetic este foarte important în orice afecțiune. 12. Principiul progresivității: Este vorba de gradarea treptată a exercițiilor, fiind unul dintre cele mai importante principii în kinetoterapie. Această gradare treptată a exercițiilor se face atât în cadrul unei ședințe, cât și

de la o ședință la cealaltă. Lucrul cel mai important din acest principiu este ca efortul fizic să rezulte din multiplele solicitări musculare, cardio-vasculare, neuro=psihic etc. Progresivitatea are mai mulți parametrii pe care se lucrează: de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut și de la simplu la complex. 13. Principiul indoleranței Acest principiu implică mai multe principii din kinetoterapie. Când un principiu nu este bine realizat va apărea durerea, astfel va trebui să schimbăm ceva în tratamentul stabilit înainte. Așadar, de aici, reiese faptul că durerea nu trebuie să apară nici atunci când pacientul lucrează, dar nici după un timp după realizarea ședinței de kinetoterapie. 14. Principiul conștientizării tratamentului: Prin intermediul acestui principiu nu putem urmări obiectivele pe care le urmărim, datorită implicării psihice. Datorită întelegerii exercițiilor și motivul pentru care trebuie să realizeze aceste ecerciții, pacientul va putea să ia parte mult mai ușor și cu mult mai multă încredere în sine la ședința de kinetoterapie, astfel se va forma o relație de comunicare între pacient și kinetoterapeut, cu creștere semnificativă a randamentului în recuperare. 15. Principiul activității independente: Principiul acesta constă în practicarea exercițiilor de către pacient atât în timpul ședințelor de kinetotarapie, cât și în afara acestora, în timpul liber, astfel se dublează randamentul și se va asigura rezultatul unei recuperări. 16. Principiul economiei de efort: În cazul acestui principiu este vorba de efortul depus de către kinetoterapeut cât și la efortul depus de pacient. Acest principiu trebuie să fie mic, dar cu o mare eficiență și influență asupra organismului uman. Kinetoterapeutul va trebui să stea în anumite poziții dificile pentru a ajuta pacientul să efectueze anumite exerciții, dar acesta trebuie să își asigure coloana vertebrală. 17. Principiile de igienă: Igiena din cadrul sălii de kinetoterapie, a kinetoterapeutului dar și a pacientului este foarte importantă într-o ședință de kinetoterapie. O sală de kinetoterapie trebuie să aibă următoarele dotări: oglinzi, spaliere, bănci de gimnastică, materiale portative (cercuri, mingi, bastoane) etc. Kinetoterapeutul trebuie să fie sănătos și îngrijit, iar pacientul trebuie să fie curat, să aibă un echipament adecvat pentru sala de kinetoterapie și nu în ultimul rând, trebuie să fie bine odihnit.

18. Principiul continuității tratamentului până la recuperarea integrală: Se referă la faptul că recuperarea clinică trebuie să fie dublată de recuperarea funcțională, de reintegrare și aeadaptare. Pacientul va trebui să fie informat aupra menținerii și optimizării rezultatelor din cadrul ședințelor de kinetoterapie prin intermediul mișcării. III.4. Obiective Kinetoterapia este știința care se ocupă cu mecanismele neuromusculare și articulare ce asigură activitîțile motrice normale, corectând mecanismele deficitare, astfel obiectivele tratamentului kinetic în recuperarea Sindromului antifosfolipidic sunt următoarele: - Ameliorarea funcțiilor vitale - Ameliorarea tulburărilor de comunicare - Ameliorarea statusului mental și emoțional - Redarea funcției care să permită auto-îngrijirea și deplasarea - Reeducarea sensibilității - Antrenarea la efort - Reintegrarea socială III.5. Mijloacele recuperării funcționale ale Sindromului antifosfolipidic III.5.1. Mijloacele specifice kinetoterapiei III.5.1.1. Exercițiul fizic „Exercițiul fizic constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mișcări cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice fiziologice” (Cordun) Exercițiul fizic rezultă a fi mijloc de bază al kinetoterapiei. În kinetoterapie, exercițiul fizic este denumit exerccițiu fizic terapeutic, care se va ghida după principii și reguli propriipentru a putea fi adaptat la anumite patologii și la subiecții tratați, în schimb în educație fizică și sport, exercițiul fizic se supune unor principii motorii. Kinetoterapia, împarte exercițiul fizic în patru faze: Poziția de start și mișcările efectuate care vor asigura succesul în actul recuperator. În funcție de mișcările care urmează și de starea funcțională a pacientului se alege poziția de start.

Execuția mișcării este influențată atât de numărul articulațiilor, de modificările de tonus muscular, cât și de lungimea brațului de pârghie. Menținerea poziției obținute care poate să fie realizată prin contracție de tip izometric sau de tip static Revenirea în poziție de start, poate să fie realizată prin contracție ecentrică a agoniștilor, dar și concentrică a antagoniștilor. Cât ține de exercițiile fizice dinamice, acestea sunt reprezentate de: mobilizări active asistate, mobilizări pasive pure asistate, mobilizări active resistive, mobilizări autopasive, mobilizări pasive prin mecanoterapie, tracțiuni transosoase, tracțiuni tegumentare, mobilizări pasivoactive etc. Poziționarea segmentelor corpului și a poziției acestuia, dau startul unui exercițiu fizic, de unde se va continua mișcarea și se va termina tot în poziția inițială. Există o relație între mișcare și postură, deoarece aceasta întotdeauna urmărește mișcarea. În timpul unui exercițiu fizic de tip terapeutic se va ține cont de următoarele reguli: -

suprafața unei baze de susținere a corpului trebuie să fie cât mai mare pentru a se forma o poziție cât mai stabilă;

-

dacă distanța dintre centrul de greutate al corpului și suprafața de susținere este mai mică, atunci va exista o stabilitate mai mare;

-

numărul articulațiilor care vor intra în schema de mișcare trebuie să fie cât mai mic pentru a exista o stabilitate cât mai mare și un echilibru mai puțin solicitat

-

în mișcarea comandată, lungimea brațului trebuie să fie cât mai mică

-

în exercițiul fizic terapeutic trebuie să existe o rezistență care se opune mișcării,cu, sau fără gravitație;

Corpul uman se mișcă în jurul unor axe și în planuri fundamentale ale corpului.Aceste planuri fundamentale ale corpului sunt: sagital, transversal și frontal, iar axele sunt: sagital, longitudinal și transversal. Întotdeauna un exercițiu fizic începe cu o poziție inițială, apoi continuă cu o poziție intermediară și se termină cu o poziție finală. Indiferent de poziție, inițială, intermediară sau finală, se împart în poziții derivate și poziții fundamentale.

Pozițiile fundamentale sunt: stând, pe genunchi, așezat, decubit, atârnat. Pozițiile derivate mai sunt denumite așa deoarece se schimbă un segment dintr-o poziție fundamentală, acestea putând fi: decubit ventral, lateral, patrupedie etc. Exercițiul fizic are efecte morfologice care ajută elementele componente ale aparatului locomotor, iar cele funcționale(efecte) se resfrâng la nivelul aparatului respirator, cardiovascular etc. III.5.1.2. Posturările „Posturările reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doar unor părți ale lui, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statică și poziții vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic.” (Ionescu A.) Se folosesc posturări corective în kinetoterapie și se recomandă și pentru prevenirea unei boli în cazul în care sunt semne de apariție. Menținerea unor posturări poate fi: liberă liber ajutată fixată Ce ține de posturările de facilitare, acestea reprezintă un proces de recuperare de mare valoare în cadrul unui proces fiziologic perturbat de boală. Sunt reprezentate de: posturări de drenaj limfatic, posturări proclive și antideclive, posturări de drenaj biliar, posturări facilitatorii respiratorii.

III.5.1.3 Masajul Masajul este unul dintre mijloacele de bază în kinetoterapie, alături de exercițiul fizic, fiind un mijloc indispensabil pentru a avea parte de un rezultat dorit. Dacă privim asupra obiectivelor kinetoterapeutice, înainte, între sau după un exercițiu fizic, este întotdeauna recomandat să se aplice anumite procedee ale masajului cu efect decontracturant pentru grupe musculare, cu efecte facilitatoare ale circulației și cu efect stimulativ asupra contracțiilor musculare. Următoarele procedee se folosesc în cadrul masajului: -

neteziri, fiind un procedeu principal, au efect de relaxare, de aceea se utilizează mereu la începutul fiecărui masaj, înainte și după terminarea unui procedeu. Netezirile sunt aplicații speciale ale tehnicilor

-

fricțiuni, procedeu secundar;

-

tapotament, procedeu secundar;

-

vibrații, procedeu secundar.

Efectele masajului sunt următoarele: -

circulații subcutanate- atunci când se efectuează un masaj, o să apară mereu o înroșire a pielii, mai mult sau mai puțin vizibilă. Această înroșire produce o senzație de căldură locală, astfel duce la creșterea schimburilor între mediul celular și sanguin;

-

circulației de întoarcere venoasă- se produce atunci când efectuăm presiuni alunecate și se admite creșterea circulației de întoarcere venoasă. Ca să fie un efect optim, tehnicile trebuiesc aplicate într-un ritm de 5 secunde între tehnici;

-

Sistemul arterial- masajul acționează asupra sistemului venos, astfel acționează și asupra sistemului arterial, datorită faptului că sistemul circulator este un sistem închis;

-

relaxări musculare- un masaj crește vascularizația, astfel este favorizată contracția musculară. Datorită tehnicilor de masaj se permite acționarea de reglare nervoasă a tonusului muscular. Tonusul muscular și tensiunea depind foarte mult de suma influxurilor inhibatoare și activatoare, deci masajul este cel care ajută la îndeplinirea acestui lucru.

În cazul pacientului din acest studiu de caz se aplică fiecare dintre aceste mijloace ale kinetoterapiei. Exercițiul fizic, posturările, cât și masajul sunt foarte importante în cazul unui pacient care suferă de Sindromul antifosfolipidic. Cum am precizat în lucrare, pacientul prezintă consecințe la nivelul aparatului locmotor din cauza acestui Sindrom, și anume hemiplegia. Astfel, este nevoie de de exercițiul fizic, cât și de posturări pentru a se recupera. Masajul este eficient atât pentru circulația venoasă, cât și pentru celelalte efecte ale sale. Pacientul cu Sindrom antifosfolipidic prezintă tromboze venoase, astfel pentru a ajuta circulația venoasă este nevoie de tehnicile masajului.

II.5.2. Mijloace nespecifice kinetoterapiei 1. Termoterapia este un mijloc nespecific kinetoterapiei, dar foarte important. Se realizează cu căldură cuprinsă între 40-80 de grade și în medii total diferite: apă,

aer încălzit, nămol, nisip etc. Trebuie aplicată înainte de masă, iar în cadrul procedeelor se folosesc comprese reci aplicate pe frunte, ceafă sau precordial. Întotdeauna procedurile calde vor fi urmate de proceduri reci. 2. Electroterapia, unde se folosesc proprietățile curentului electric, care influențează organismul să funcționeze în sensul dorit și în sensul necesar. Pentru pacientul cu Sindromul antifosfolipidic se vor folosi următorii curenți: curenții diadinamici, cu efecte trofice, resorbitive și diamogene; curentul de medie frecvență care are efect analgezic, vasodilatator, trofic și resorbitiv; 3. Hidroterapia reprezintă o aplicare a aper pe piele sub diferite forme, pentru a crește rezistența organismului. Principalele proceduri ale hirdroterapiei folosite în cazul pacientului cu Sindrom antifosfolipidic sunt următoarele: - împachetările- produc senzație de răcire, inițial, dar apoi se trensformă în căldură. Se realizează cu ajutorul unui cearceaf umed, peste care se aplică o pătură; - băile, care se pot face cu apă simplă sau cu apă amestecată cu diferite substanțe chimice sau plante medicinale. Pot fi generale, atunci când tot corpul este acoperit, sau locale, atunci când anumite zone ale corpului sunt acoperite cu apa respecitivă. Apa care se folosește la această procedură are temperaturi cuprinse între 20-40 de grade. Hidroterapia are efecte benefice asupra unui pacient cu Sindrom antifosfolipidic, deoarece aceasta ajută la descărcarea de greutate a corpului, relaxare locală și generală. În cazul pacientului din această lucrare, care prezintă hemiplegie, este nevoie de hidroterapie pentru reducarea ortostatismului și a mersului cât și pentru redresarea psihică. 4. Terapia ocupațională este foarte importantă pentru pacientul din acest studiu de caz, deoarece această terapie este văzută ca o artă care arată răspunsul unui om față de o anumită activitate, modul în care pacientul răspunde la provocările întâlnite pe tot parcusul activității sau a bolii în sine. Prin ocupație, pacientul poate să realizeze unele performanțe, poate să-ți capteze atenția pentru soluționarea unor probleme și așa poate avea diferite satisfacții.

III.6. Program kinetic pentru recuperarea hemiplegiei cauzată de Sindromul antifosfolipidic Programul de recuperare a pacientului cu Sindrom antifosfolipidic, care prezintă hemiplegie sa desfășurat astfel: Faza I- faza acută (05.2015-06.2015) În faza acută pacientul se află imobilizat la pat. Astfel am avut de urmărit următoarele obiective: 1. Prevenirea instalării pozițiilor vicioase 2. Menținerea mobilității articulare la nivelul segmentelor afectate, dar și a celor sănătoase; 3. Refacerea controlului motor asupra centurilor și a trunchiului; 4. Ameliorarea tonusului muscular Pentru a atinge obiectivul de prevenire a instalării pozițiilor vicioase și ameliorarea circulației de întoarcere venoasă am folosit următoarele metode: Posturări- cu rol preventiv și trebuiesc alternate la 2-4 ore a) Decubit dorsal: - capul trebuie să fie rotit spre partea sănătoasă - Mebrul superior: brațele sunt poziționate pe o pernă, în abducție de 45 de grade, umărul fiind mai sus decât nivelul cotului, cotul se află în extensie, iar mâna să aibă un obiect dur pentru a menține poziția funcțională a pumnului (degetele în flexie, policele în abducție) - Membrul inferior: șoldul este extins pentru combaterea flexumului, cu un sac de nisip lateral (combaterea rotației externe), genunchiul este flectat la 45 de grade, alternând cu genunchiul extins pentru a împiedica flexumul de genunchi, piciorul în unghi de 90 de grade aplicat ferm pe planșeta de la marginea patului. b) Decubit lateral: - pe partea sănătoasă: flexie ușoară de genunchi, membrul inferior întins pe planul patului cu umărul, cotul, mâna și degetele întinse - pe partea afectată este greu de suportat de către pacient

Figura III.1.- posturare hemiplegie Obiectivul de menținere a mobilității articulare am folosit următoare tehnici: a) mobilizări pasive: - se realizează lent, pe toată amplitudinea de mișcare a segmentelor, până la apariția durerii. Nu se poate mobiliza o articulație prin intermediul altei articulații, dar se pot mobiliza analitic. Pacientul trebuie să urmărească mișcarea. b) mobilizări autopasive: fără să depășească pragul durerii c) mobilizarea articulară+ streeching pasiv la sfârșitul mișcării pentru activarea reflexului de întindere, în scopul relaxării musculaturii care este hipertonă d) mobilizări active- se realizează pe partea sănătoasă atât la nivelul membrului superior, cât și a celui inferior pentru a reduce efectele imobilizării prelungite. Faza II- faza subacută (06.2015-10.2015) În această fază am urmărit următoarele obiective de recuperare: 1. Relaxare generală și locală 2. Combaterea spasticității prin activarea antagoniștilor și inhibarea agoniștilor spastici 3. Refacerea mobilității articulare 4. Reeducarea echilibrului 5. Reeducarea sensibilității Relaxarea generală și locală: -pentru a realiza acest obiectiv am folosit exerciții de relaxare generală intrinsecă, din metoda Jacobson. Această metodă are la bază contracția musculară timp de câteva secunde, după care

relaxarea mușchiilor care sunt contractați. Metoda această de încordare-relaxare alternativă a diferitelor grupe musculare, produce o stare de relaxare profundă. Pentru combaterea spacticității Am folosit tehnicile de facilitarea neuroproprioceptive: - exerciții de control al forței flexorilor și extensorilor de trunchi, pentru a obține o bună stabilitate. Se realizează prin izometrie alternantă, apoi cocontracția, atât în decubit lateral, cât și în decubit dorsal. - pentru controlul membrelor superioare se începe întotdeauna programul cu scapula și umărul, după care se trece la cot și pumn. Aici, se folosește tehnica contracției izometrice pe zona scurtată. - pentru controlul musculaturii flexoare a membrului inferior se folosește schema de mișcare facilitatoare a triplei flexii. Pentru refacerea mobilității articulare se folosesc mobilizările pasive, auto-pasive, active asistate. Mobilizări pasive la nivelul umărului : -

se realizează numai până la pragul durerei. Umărul este articulația cu cele mai multe grade de mișcare, astfel mobilizările au loc în toate gradele de mișcare, dacă pacientul nu prezintă durere.

Mobilizările autopasive- aceste mobilizări trebuiesc învățate de către pacient pentru a putea să le aplice în afara ședințelor de kinetoterapie. Trebuiesc realizate până la pragul durerii. Mobilizările acitve asistate: sunt cele mai importante mobilizări în cadrul acestei faze, deoarece pacientul îsi folosește forța musculară pentru a da drumul la articulații. Mobilitatea articulară va fi recâștigată mai repede cu cât pacientul reușește să reallizeze mișcarea de unul singur. Reeducarea echilibrului se realizează orin exerciții de transfer din decubit dorsal în șezut la marginea patului cu menținerea echilibrului și progresiv verticalizarea pacientului. Reeducarea sensibilității începe progresiv cu exerciții de antrenare a sensibilității. Exercițiile sunt de durată scurtă, circa 5-10 minute cu repetiție de minim 2 ori pe zi. Aceste exerciții constau în atingerea unor obiecte mari, apoi mai mici, care sunt verificate vizual.

Figura III.2. flexie umăr

Figura III.3. Flexie cot

Figura III.4. Extensie degete

Figura III.5.- Flexie gleznă

Figura III.7.- Triplă flexie

Figura III.6.- Rotație externă șold

Faza III- faza de refacere (11.2015-05.2016) Obiectivele recuperării ale acestei faze sunt mult mai avansate decât obiectivele celorlalte faze. Aceste sunt: 1. Refacerea mobilității articulare 2.Reeducarea mersului 3.Refacerea prehensiunii; 4.Ameliorarea vitezei de execuție și totodată automtismul mișcării 5.Reeducarea sensibilității Pentru refacerea mobilității articulare am folosit următoarele tehnici:

Membrul superior: - diagonalele Kabat, bilaterale combinate asimtric sau simetric - se pune accent pe recâștigarea mișcărilor de extensie, abducție a policelui, exerciții de închidere și deschidere a pumnului

Figura III.8.- Diagonala II Kabat

Membrul inferior: - diagonalele Kabat

Figura III.9. Diagonala I Kabat

- cușca Rocher, unde se folosesc greutăți pentru antrenarea musculaturii membrului inferior.

Figura III.10. – Cușca Rocher

Figura III.11.- Cușca Rocher

Figura III.12.- Cușca Rocher

Reeducarea mersului: -

pacientul se află în poziția așezat la marginea patului. Acesta execută ridicări la marginea patului;

-

când pacientul prezintă un echilibru stabil, execută ridicări alternate ale membrelor inferioare la 90 de grade din șold, genunchi, gleznă;

-

mers la bare paralele;

-

mers la bare paralele cu obstacole;

-

mers printre obstacole;

-

mers pe bicicleta ergometrică;

Figura III.13.-reeducarea mersului

Figura III.14.- reeducarea mersului

Figura III.15.- reeducarea

Figura III.16.- reeducarea

mersului

mersului

Refacerea prehensiunii Tehnicile de bază în refacerea prehensiunii sunt: -

tehnici complementare: desen, scris

-

tehnici recreative: joc de șah cu piese grele

-

tehnici de readaptare : folosirea furculiței, lingurii, închidere robinetului, închidere, deschiderea clanței etc.

III.6. Rezultatele studiului și interpretarea acestora Rezultatele studiul reies din interpretarea testelor de evaluare. Astfel, în lucrarea de față am prezentat la început nivelul pacientului în momentul internării. În tabelele următoare voi ilustra maximul și minimul de puncte la teste, după care în umătorul tabel voi ilustra rezultatele pacientului la testele de evaluare: inițial (înaintea începerii tratamentului), cu câte puncte s-a prezentat în faza I de recuperare, în faza a II a, faza a III a și ce rezultate am obținut după un an de zile de recuperare. Tabel III.1. Minimul și maximul de puncte posibil de acumulat la testele neurologice Teste

Minim

Maxim

NIHSS

0 puncte- examen neurologic 42 puncte, stare extrem de

normal și status mintal intact Tinetti

Balance

Score- 0 puncte

gravă 16 puncte

gradarea echilibrului static Tinetti Gait Score- gradarea 0 puncte

12 puncte

funcției de mers Indice

Barthel-

gradarea 60 %

100 %

independenței pacientului după AVC Scala

Ashorth-

pentru Scor 0

Scor 4

evaluarea tonusului muscular Scala

Karnovsky-

pentru 10.00%

100.00%

gradarea handicapului

Tabel III.2. Evaluarea pacientului în fiecare faze a recuperării

Teste

Inițial

Faza I

Faza II

Faza III

Final

NIHSS

14 puncte

14 puncte

9 puncte

6 puncte

6 puncte

Tinetti

4 puncte

4 puncte

8 puncte

12 puncte

14 puncte

Gait 2 puncte

2 puncte

6 puncte

7 puncte

8 puncte

Balance Scoregradarea echilibrului static Tinetti Scoregradarea funcției

de

mers Indice Barthel- 60 puncte

60 puncte

80 puncte

90 puncte

95 puncte

Scor 3

Scor 2

Scor 1

Scor 1

40%

50%

60%

80%

5

3

2

2

gradarea independenței pacientului după AVC Scala Ashorth- Scor 3 pentru evaluarea tonusului muscular Scala

40%

Karnovskypentru gradarea handicapului Scala Rankin- 5 gradarea sechelelor după AVC

Din aceste tabele reiese faptul că pacientul cu Sindrom antifosfolipidic s-a recuperat după Accidentul Vascular Cerebral suferit în mai 2015, în proporție de 70 % datorită tratamentului kinetic efectuat pe parcursul unui an de zile.

IV. Concluzii 1. Tratamentul kinetic este foarte important în Sindromul antifosfolipidic, deoarece cu ajutorul mișcării, sângele va circula mult mai bine, prin urmare coagularea sângelui este prevenită prin intermediul acestui tratament. 2. În vederea recuperării post tromboze cerebrale din cadrul Sindromului antifosfolipidic, este necesar să se acţioneze în mai multe direcţii, găsirea unor scheme de tratament care să includă utilizarea mai multor terapii ,cu scopul de a se recupera pacientul mult mai repede. 3. Recuperarea pacienților cu Sindrom antifosfolipidic, care prezintă tromboze cerebrale, este un proces îndelungat, recuperarea începând încă din faza acută (din timpul spitalizării) și se continuă într-o sală specializată. 4. Scopul principal al kinetoterapiei în acest Sindrom este de a obține o afectare minimă a dreprinderilor motrice. 5. Tehnicile folosite în kinetoterapie se realizează cu sau fără contracţie musculară, astfel se împart în tehnici active şi tehnici pasive. 6. Toate exercițiile pentru recuperarea pacienților cu Sindrom antifosfolipidic se vor executa cu o amplitudine de mișcare maxim posibilă. 7. Evaluarea pacientului se realizează după fiecare fază pentru întocmirea corectă a programului pentru următoarea etapă de recuperare. 8. În studiul de față, evaluarea a fost făcută inițial, după o lună, 6 luni și la finalul tratamentului de recuperare, după un an de la producerea trombozei cerebrale. 9. În ceea ce privește evoluția pacientului cu Sindrom antifosfolipidic în urma tratamentului de recuperare, am constant o recuperare în proporție de 70 %. 10. Aceste rezultate demonstrează importanța tratamentului recuperator în cadrul pacienților cu Sindrom antifosfolipidic, necesitatea instituirii precoce, respectarea unui anumit calendar în vederea obținerii unor rezultate favorabile, prevenirea sechelelor și a complicațiilor, precum și îmbunătățirea calității vieții.

Bibliografie