Nutrition Master 2008
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- Words: 4,460
- Pages: 110
Environnement et Santé dans les Pays en Développement
Ressources alimentaires, nutrition, malnutritions Dr Georges SOULA
remerciements à Joëlle LEVIE, ACF Bernard Maire, IRD 1
PLAN 1. Quelques concepts et définitions… 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
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PLAN 1. Concepts et définitions… 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode 3
L’alimentation, un facteur clé de la santé • nécessité quotidienne qui conditionne la survie, du premier au dernier jour de la vie, • doit couvrir l’ensemble des besoins nutritionnels individuels à partir de sources alimentaires variées, de nature très différente et de disponibilité variable • phase finale d’un processus plus ou moins complexe (chaîne alimentaire) alimentaire • se définit par de grands modèles de consommation alimentaire différents selon les sociétés • est un acte profondément social, social organisé au sein d’unités socio-économiques de consommation où s’harmonisent les pratiques alimentaires, la nature et la quantité/qualité des aliments consommés 4
5
Modèle de consommation alimentaire (1) Quantification de la consommation des aliments classés en 10 catégories agro nutritionnelles : – – – – – – – – – –
Céréales Racines et tubercules Légumes secs Fruits et légumes Huiles végétales Graisses animales Viandes et oeufs Produits laitiers Poissons et fruits de mer Sucre et miel 6
Modèle de consommation alimentaire (2) Selon leur richesse nutritionnelle, les aliments peuvent être regroupés comme suit : • Glucidiques A digestion lente : céréales, racines et tubercules. A digestion rapide : sucre et miel • Protidiques Légumes secs, viandes et oeufs, produits laitiers, poissons et fruits de mer. • Lipidiques Graisses animales, huiles végétales. • Riches en fibres, vitamines, minéraux Fruits et légumes.
7
Modèle de consommation alimentaire (3) modèle français
forte consommation relative de produits de l’élevage population riche en revenu et en ressources alimentaires 8
Modèle de consommation alimentaire (4) modèle burkinabé
Modèle végétarien, à base de racines et de légumes secs population pauvre en revenu et en ressources alimentaires. 9
Ressources alimentaires prédominantes en milieu tropical Afrique tropicale
Forêt : manioc, ignames Savane : céréales (mil, sorgho, riz) Sahel : élevage
Amérique latine
Céréales (maïs), légumineuses, élevage (sauf en forêt)
Asie
Céréales (riz), poissons
Faiblesse des ressources en protéines 10
Pratiques alimentaires Où consomme-t-on ? Avec qui ? Comment sont répartis les aliments ? Selon quelles conduites alimentaires ?
• Approvisionnements et stockage • Préparation des repas • Organisation de la ration • Prises alimentaires • Rapports sociaux de consommation
La sécurité alimentaire : FAO « Les ménages sont en situation de sécurité alimentaire lorsqu'ils sont en mesure de se procurer la quantité nécessaire de produits alimentaires sains, divers, culturellement acceptables, acceptables et toute l'année pour que les membres de leur famille puissent mener une vie saine et active. » Facteurs concourant à la sécurité alimentaire : La disponibilité de la nourriture L’accès à une nourriture suffisante La stabilité des approvisionnements L’acceptabilité culturelle 12
« La production mondiale est aujourd’hui plus que suffisante pour nourrir convenablement 6 milliards d’êtres humains » FAO, Rapport mondial 2000 sur l’alimentation et l’agriculture
Mais « 800 millions de personnes souffrent toujours de la faim et des maladies liées à la sous-alimentation »
Donc,
faim dans le monde et sous-alimentation ne sont pas seulement des questions de production et de techniques mais aussi (et d’abord) des questions économiques, sociales et culturelles 13
Transitions alimentaires & nutritionnelles Économie de cueillette Ère des famines et des épidémies Récession des famines et des risques infectieux, plus de sécurité alimentaire, Changements de comportements Émergence des maladies chroniques liées à la suralimentation
14
Principaux changements démographiques, épidémiologiques et nutritionnels Transition
Transition
Transition
démographique
épidémiologique
nutritionnelle
Fécondité et mortalité élevées
Forte prévalence des maladies infectieuses
Réduction de la mortalité, pyramide des âges modifiée
Recession des épidémies amélioration des conditions d’hygiène
Fécondité réduite, vieillissement
Prédominance des maladies chroniques
Forte prévalence de cas de dénutrition
Récession des famines
Prédominance des maladies non transmissibles liées à l’alimentation
15
Quelques définitions… État nutritionnel : Équilibre entre besoins et apports, conditionné par l’environnement physique, biologique et culturel
Besoins nutritionnels : variables selon les individus (âge, sexe) et les périodes de la vie (enfance, grossesse, allaitement)
16
Aliments : Ce que l’on mange, composés de nutriments
Nutriments : Macronutriments : protéines, glucides lipides Micronutriments : vitamines et minéraux
Ration recommandée : 2000 à 2500 Kcal./personne/jour, dont 10 à 15% de protéines 30 à 35% de lipides 50 à 55% de glucides
17
Malnutrition : déséquilibre entre besoins physiologiques et apports nutritionnels (ou pertes excessives) par excès pathologies de surcharge par défaut : – en protéine et énergie MPE – spécifiques en fer, vitamine A, iode …
18
PLAN 1. Concepts et définitions
2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
19
La faim dans le Monde Fléau mondial : 800 millions de personnes souffrent de la faim (2001, FAO)
Si la faim est présente dans tous les pays du Monde, certaines régions rencontrent de plus grandes difficultés… 20
Évolution et projection de la malnutrition chronique dans quatre régions du Monde, 1969 – 2010 500
En millions
400
1969-1971 1979-1981 1990-1992 2010
300
200
Source : F.A.O.
100
0 Afrique subsaharienne
Asie de l’Est
Asie du Sud
Amérique latine et Caraïbes
21
La sous-alimentation dans le Monde
22
En Afrique…
23
En Asie…
24
En Europe…
25
PLAN 1.
Concepts et définitions
2.
Ampleur de la faim dans le monde
3. Causes et conséquences de la malnutrition 4.
Carences en protéines et énergie
5.
Evaluation de l’état nutritionnel
6.
Prise en charge de la MPE
7.
Carences en fer, Vitamine A, iode
26
Causes fréquentes de malnutrition ► Environnementales – Faibles ressources alimentaires (Sahel) – Aléas climatiques : sécheresse ou saison sèche prolongée avec épuisement partiel des récoltes soudure difficile, famine – Catastrophes naturelles (inondations) – Sociopolitique : conflit armé et population déplacée – Habitat insalubre, faibles ressources en eau potable
27
Causes fréquentes de malnutrition (2) ►Socioculturelles – Interdits alimentaires (bœuf, porc, œufs…) – Modalité du sevrage : allaitement maternel exclusif et prolongé (12-18 mois) puis sevrage brutal
►Sanitaires – Epidémies (rougeole +++) ou infections répétées (gastro-entérite aiguë +++) – Couverture sanitaire limitée, accès aux soins difficile
28
État nutritionnel de l’enfant Apports alimentaires
Sécurité alimentaire du ménage
- production alimentaire - Revenu des ménages
État de santé
Attention aux problèmes des mères
- autonomie et contrôle des ressources par les mères - statut physique et mental des mères - connaissance et croyances des mères
Déterminants immédiats
Environnement sanitaire
- eau potable - services de santé - hygiène publique - protection de l’environnement
Déterminants sous-jacents
Pauvreté Structure politique et économique Environnement socioculturel
Ressources naturelles, technologiques, humaines
Déterminants fondamentaux 29 Source : Unicef / IFPRI
Contribution des déterminants sous-jacents à la réduction des malnutritions du jeune enfant dans les PED, 1970-95 Environnement sanitaire
Statut des femmes
19%
26%
12%
Disponibilités alimentaires nationales
43%
Améliorer le statut et l’éducation des femmes réduit de 55% les déterminants sousjacents de la malnutrition
Éducation des femmes
Source : IFPRI, 1999
30
Groupes les plus vulnérables ► Victimes de conflits et catastrophes naturelles ; ► Personnes dépendantes, dépendantes vivant seules ou dans des grandes familles à faibles revenus, surtout : – femmes enceintes et allaitantes (jeunes primipares ou grandes multipares) – enfants de moins de cinq ans, particulièrement lors du sevrage – personnes âgées
► Populations marginales dans les zones urbaines ; ► Travailleurs migrants et leurs familles ; ► Groupes sociaux à risque (minorités ethniques, familles analphabètes). 31
Conséquences de la malnutrition Toutes les fonctions physiologiques et les organes subissent les conséquences de la malnutrition. ► surmortalité, séquelles
► développement physique et intellectuel compromis ► système immunitaire fragilisé
CERCLE VICIEUX
INFECTIONS MALNUTRITION 32
Distribution de 11 millions de décès chez les enfants de moins de 5 ans dans les PED
Infections respiratoires aiguës ( IRA ) 26.9 %
IRA - paludisme
1.6 %
paludisme
6.2 %
5.2 % IRA - rougeole 2.4 % rougeole 1.9 % diarrhée - rougeole
Malnutrition 54 %
autres 33 %
22.8 %
diarrhée
Source :D. Pelletier & OMS 33
PLAN 1. Concepts et définitions 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition
4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
34
Carences en protéines et énergie • Formes aigues selon la prédominance de la carence : − en protéine Kwashiorkor ; enfant (kwashi) rouge (orkor) en langue Ashanti du Ghana. − en énergie Marasme − formes mixtes (kwashiorkor marasmique)
• Forme chronique Retard de croissance staturale
35
Kwashiorkor
36
37
Marasme ou émaciation
38
39
40
Malnutrition chronique retard de croissance Ces paires d’enfants ont le même âge Forme la plus fréquente de malnutrition de l’enfant dans le monde 1 enfant sur 3 dans le Monde 40 % dans les PED
41
Évolution temporelle de la MPE
temps
Enfant Normal
MPE aiguë
MPE mixte
MPE chronique
émaciation
transition
retard croissance
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PLAN 1. Concepts et définitions 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie
5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
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Classification anthropométrique • MPE aigue (wasting) : – Déficit pondéral : maigreur ou émaciation – Consécutif à agression (infections, sevrage brutal, famine) – Précoce, entre 1 an et 2 ans.
• MPE chronique (stunting) : – Déficit statural – Consécutif à malnutrition aiguë prolongée – Plus tardive, entre 3 et 5 ans
44
Enquête anthropométrique nutritionnelle Objectifs • Mesurer la prévalence de la malnutrition protéino-énergétique (MPE) • Identifier des groupes à risque • disposer de données : – pour orienter des interventions ; – pour évaluer leur impact.
45
Population cible... Enfants âgés de 6 à 59 mois groupe le plus vulnérable : – à une carence d’apport dans les situations d’urgence ; – par l’effet du sevrage et des infections
Les < 6 mois sont protégés par allaitement 46
Les données à recueillir... • • • • • • •
âge sexe poids obligatoires taille œdèmes périmètre brachial selon le contexte autres informations … 47
L’âge • permet des comparaisons avec les normes anthropométrique NCHS/OMS (ou nouvelles normes OMS depuis 2005) • précision au mois près :
– date de naissance (document état civil) – ou estimation par : • calendrier des événements locaux ; • comparaison avec enfant ayant acte naissance ; • formule dentaire entre 6 et 24 mois (peu commode) nombre de dents + 6 = âge en mois ± 1
biais classique âge approximatif arrondi à 12, 18, 24, 36 mois ... 48
Mesures biaisées de l ’âge
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Attraction sur les âges arrondis 1 an, 1 an ½ , 2 ans… 49
Le poids • enfant déshabillé • peson à ressort de type Salter, capacité 25 Kg, gradué en 100 g • Tarer l’appareil avant chaque séance
Biais classique arrondir la mesure par excès ou par défaut
50
Exemple de mesures biaisées du poids
5
6
7
8
9
10
Poids en Kg 51
mesures NON biaisées du poids
5
6
7
8
9
10
Poids en Kg
52
La taille • • • •
enfant pieds nus mesure allongée avant 2 ans ou 85 cm (toise spéciale) mesure debout à partir de 2 ans précision au millimètre près
Biais classique arrondir la mesure par excès ou par défaut
53
Mesure de la taille couchée (enfants < 85 cm) Délicate, Sous-estimation fréquente
54
Les œdèmes
forme grave de malnutrition aiguë
• persistance d’un creux après pression (3 sec) au niveau des crêtes tibiales ou du dos du pied (signe du godet) • bilatéraux, bilatéraux contexte clinique de Kwashiorkor • en présence d’oedèmes, ne pas tenir compte du poids (surestimé)
55
Signe du godet 56
Le périmètre brachial • Doit être ≥ 135 mm entre 12 et 59 mois • Corrélé à un risque accru de mortalité si < 110 • Mesure avec mètre ruban, à mi-hauteur épaule – coude • Dépistage rapide en urgence (screening) • Seuils de MPE (pas de consensus) – ≥ 135 enfant normal – 134 - 125 mm à risque de MPE – 124 - 110 mm MPE modérée – < 110 mm MPE grave
57
58
59
d’autres informations... • Pour identifier des groupes à risque : – profil de la mère (âge, parité, niveau d’instruction, etc.)
– modalités de sevrage, antécédents infectieux, statut vaccinal – caractéristiques socio-économiques, etc.
60
Que calculer avec ces données ? des indices par comparaison avec les normes NCHS/OMS ou nouvelles normes OMS
– poids pour taille – taille pour âge
et des indicateurs en utilisant des seuils
malnutrition aiguë malnutrition chronique
61
Les indices anthropométriques 2 types d’indice • Poids observé par rapport à la norme de taille (P-T) • Taille observée par rapport à la norme de l’âge (T-A)
Une comparaison écart-type (z-score )
62
L’indice poids pour la taille • Indice de malnutrition aiguë • • • •
maigreur ou émaciation (wasting) indice de choix dans enquêtes anthropométriques en situation de crise données objectives (poids et taille uniquement) surestimé en cas d’œdème sous-estimé en cas de déshydratation sévère
63
L’indice taille pour l’âge • Indice de malnutrition chronique retard de croissance staturale (stunting) • survenue plus tardive par effets cumulés de carences, infections • Âge parfois estimé (source d’erreur fréquente) • ne différencie pas : retard de croissance staturale isolé ou associé à une perte de poids (émaciation) il faut combiner les 2 indices Poids-taille et Taille-âge pour un diagnostic complet 64
Comparaison aux normes OMS écart-type (z-score) Principe : différence entre valeur observée et valeur médiane de la norme, rapportée à l'écart-type de la médiane de cette norme.
(0 = sujet « normal ») Calcul : Mesure observée - valeur médiane de la norme Ecart-type de la médiane de la norme
65
Comparaison en écart-type (z-score) exemple chiffré Enfant observé
Norme OMS
Médiane (écart-type)
Sexe : masculin Age : 36 mois Poids : 11,2 Poids pour 13,9 (1,0) kgCalcul des indices taille : kg : Taille : 94 cmTaille 96,5 (3,5) cm= (11,2 -pour Indice P-T 13,9) / 1,0 = - 2,7 âge : cm Indice T-A = (94,0 - 96,5) / 3,5 = - 0,71
66
67
Les indicateurs...
Seuil d’un indice au dessous duquel le sujet est considéré comme malnutri
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Les indicateurs Seuil d’un indice au dessous duquel un individu est considéré comme malnutri
Indicateurs en écart-type globale grave – aiguë (P-T) <-2 <-3 – chronique (T-A) <-2 <-3 – mixte P-T et T-A < - 2 <-3 Si oedèmes, malnutrition aigue grave quel que soit indice P-T Si malnutrition aiguë grave, prise en charge en urgence
Au niveau collectif, problème nutritionnel grave si : – malnutrition globale (P-T < -2 ET) de plus de 10% à 15%, 15%
– taux de mortalité > 1/10.000/jour (enfants < 5 ans) Ce type de situation justifie une intervention immédiate.
69
malnutrition aigue et chronique (z-score) Normal
Malnutrition légère
.
non
Malnutrition modérée
Malnutrition sévère
Malnutrition globale
Oedèmes symétriques
non
non
Poids-pourTaille
+2 à -1
-1 à -2
-2 à -3
<-3
Taille-pourAge
+2 à -1
-1 à -2
-2 à -3
<-3
OUI
(malnutrition oedémateuse)
70
Classification de Waterloo
71
Chez l’adulte : indice de Quételet, ou IMC (Indice de Masse Corporelle), ou BMI (Body Mass Index)
P/T² (P = poids en kg, T = taille en mètre). • valeur normale chez l'adulte : – 20 à 25 chez l'homme – 19 à 24 chez la femme
• Seuil de dénutrition : – < 18,5 kg/m² chez l'adulte, – < 20 kg/m² chez la personne âgée de 65 ans ou plus.
• Limites du poids idéal : ex femme de 1,63 m – inférieure = 19 x (1,63)² = 50 kg – supérieure = 24 x (1,63)² = 64 kg. 72
PLAN 1. Alimentation, transition nutritionnelle, sécurité alimentaires, quelques définitions… 2.
Ampleur de la faim dans le monde
3.
Causes et conséquences de la malnutrition
4.
Carences en protéines et énergie
5.
Evaluation de l’état nutritionnel
6. Prise en charge de la MPE 7.
Carences en fer, Vitamine A, iode
73
Les 3 phases de la prise en charge 1. Traitement initial
Jours 1 à 7
2. Réhabilitation
Semaines 2 à 6
3. Suivi
Semaines 7 à 26
74
Principes de la prise en charge Activités
Traitement initial Jours 1-2
Jours 3-7
Réhabilitation
Suivi
Semaine 2-6
Sem 7-26
Traiter ou prévenir hypoglycémie, hypothermie, déshydratation Traiter infections Corriger déséquilibre électrolytes Corriger carences en micromutriments
<---------------sans fer---------------><-------avec fer-------->
Débuter la ré nutrition Augmenter les rations pour corriger la perte de poids Stimuler le développement sensoriel et psychique Préparer la sortie 75
Régimes diététiques (1) En cas de malnutrition sévère : infections, déshydratation et déséquilibre électrolytique
dysfonctionnement hépatique et intestinal
intolérance aux rations en protéine, lipides et sodium Régime allégé dans ces nutriments 75 kcal/kg/jour
Augmentation progressive jusqu’à la reprise de l’appétit
puis régime enrichi avec 100 kcal/kg/jour 76
Régimes diététiques (2) En cas de malnutrition modérée : • régime enrichi d’emblée avec 100 kcal/100 ml • Poursuivre l’allaitement maternel
77
Régimes diététiques (3) Préparation des aliments de renutrition
F-75 et F-100
_________________________________________________________________ Ingredient
Quantité __________________________________
F-75 F-100 ________________________________________________________ Lait écrémé en poudre
25 g
80 g
Sucre
70 g
50 g
Farine de céréale
35 g
—
Huile végétale
27 g
60 g
Sels minéraux
20 ml
20 ml
Vitamines
140mg
140 mg
+ Eau
+ 1000 ml
+ 1000 ml
_________________________________________________________________ 78
Lait thérapeutique F100
Lait thérapeutique F75
Nécessite une préparation rigoureuse avec eau potable Impossible à distribuer tel quel aux familles
79
Régimes diététiques : un produit "miracle"
Nouvelle génération de produits thérapeutiques prêts à l'emploi
(Ready to Use Therapeutic Food ou RUTF) a considérablement accru les possibilités d’interventions car : - simples à utiliser, - grande majorité des enfants malnutris traités à domicile, domicile sous la surveillance de leur mère, et non plus à l’hôpital
80
81
82
PLAN 1.
Concepts et définitions
2.
Ampleur de la faim dans le monde
3.
Causes et conséquences de la malnutrition
4.
Carences en protéines et énergie
5.
Evaluation de l’état nutritionnel
6.
Prise en charge de la MPE
7. Carences en fer, Vitamine A, iode
83
La faim « cachée » … version tropicale de la partie émergée de l’iceberg
84
Carences en micronutriments… un problème de santé publique pour les PED Carence en fer (2,5 milliards de personnes) Carence en iode (500 millions) Carence en vitamine A (250 millions d’enfants) Carence en zinc Autres carences (?) : vit. B12, riboflavine, folate, E.. Souvent concomitantes et interdépendantes
85
Carences en fer ► La plus répandue dans le monde 2 milliards cinq cent millions (1/3 de la population) ► Surtout les femmes enceintes et les enfants ► Quantités de fer alimentaire insuffisantes pour couvrir les besoins
86
Prévalence par pays de l’anémie chez la femme enceinte
0-9%
30-39%
1019%
40-49%
6065%
50-59%
2029%
Prévalences les plus élevées : Asie du Sud-est et Afrique Sub-saharienne87
Principales causes ► Pertes excessives • Hémorragies chroniques (génitales et digestives) • Parasitoses (ankylostomose, trichocéphalose) ► Besoins accrus • Grossesse et allaitement (x4 des besoins journaliers) ► Apports insuffisants • en fer héminique (viandes et produits animaux) • non héminique (céréales, légumineuses et légumes vert)
88
Conséquences de la carence en fer Diminution : Capacité physique et productivité Performances cognitives Immunocompétence Augmentation : Morbidité infectieuse
89
Conséquences de la carence en fer Femmes enceintes Anémies sévères: 20 % des décès maternels Augmentent risques de : Morbidité et mortalité fœtale Prématurité Faible poids de naissance
90
Conséquences de la carence en fer
Pâleur palmaire et conjonctivale chez un enfant âgé de 3 ans
Pâleur linguale chez une femme enceinte
91
Traitements ► Diversification alimentaire • Aliments d’origine animale (œufs, lait) • Légumineuses (haricot Niébé, Soumbala)
► Supplémentation • Sulfate de fer = 200 mg de fer ferreux = 65 mg de fer élément • Enfants : 3 à 6 mg/Kg de fer élément en 2 à 3 prises • Femme enceinte : 120 à 180 mg en 2 à 3 prises + acide folique
► Traitement étiologique des pertes excessives • Gynécologique • Antiparasitaire : mébendazole 100 mg (Vermox) • Etc…
92
Carence en vitamine A ou rétinol ► Deux cent cinquante millions d’enfants carencés, la plupart en Afrique et dans les pays pauvres d’Asie ► Rôle important de la Vit A dans l’intégrité des épithéliums et les défenses immunitaires : lésions oculaires (cornée et conjonctives) muqueuses bronchique et digestive (IRA, GEA) fragilisation vis-à-vis des infections
93
Carence en vitamine A ou rétinol ►Symptômes : ► Cécité nocturne : incapacité de voir sous faible éclairage ► Signe de la tache de Bitot : Tâches blanches ou jaunes d'aspect épidermique qui se développent autour du globe oculaire et rendent l’œil sec
►Infections plus fréquentes et plus graves
94
Carence en vitamine A ou rétinol ► Traitement par solution huileuse (Avibon, Arovit) • Enfant <1 an : 100.000 UI à J1, J2, J28 • Enfant ≥1 an : 200.000 UI à J1, J2, J28 • Femme enceinte : à discuter selon lésions oculaires car risque tératogène
► Prévention régime enrichi en vitamine A • Jaune d’œufs, lait, beurre, foie • Carotte, épinard, papaye, huile de palme, mangue 95
Troubles dus à la Carence en Iode (TCI) ► Ampleur : Un milliard six cent millions de personnes vivent en zone de carence en iode, essentiellement dans les PED
► Causes : insuffisance d’apport alimentaire en iode +++ consommation d'aliments dits goitrigènes qui inhibent l'absorption ou l'utilisation de l'iode ou ont une activité antithyroïdienne (chou, graines de colza ou de moutarde, manioc, navets…)
► Conséquences : Goitre, crétinisme, retard mental chez l’enfant, insuffisance de la fonction de reproduction, diminution du taux de survie des enfants, stagnation socio-économique
96
Troubles dus à la Carence en Iode ► Endémie goitreuse liée à une faible teneur du sol en iode et provenance des denrées alimentaires ► zones montagneuses : la fonte des glaciers entraîne l’iode du sol sous-jacent ► fonds des vallées montagneuses et zones non montagneuses : nature du sol très pauvre en iode et peu d’échanges alimentaires
► population vulnérable : ► enfants jusqu’à 10 ans chez le garçon, maximum à la puberté chez la fille, ► femmes jeunes, grossesses ► sex ratio : 4 filles / 1 garçon
97
Troubles dus à la Carence en Iode Cartographie de l’endémie goitreuse
98
Troubles dus à la Carence en Iode Le goitre ou hypertrophie de la thyroïde est la manifestation la plus fréquente et la plus évidente de la carence en iode Classification simplifiée des goitres selon l'OMS/UNICEF/ICCIDD Degré
Taille de la thyroïde
0
Pas de goitre visible ou palpable
1
Masse palpable, non visible en position normale, se déplaçant vers le haut à la déglutition. Parfois palpation de nodules même sans masse visible
2
Gonflement du cou visible en position normale et volume augmenté à la palpation
Source : OMS, 1994
99
Goitres chez des enfants des hauts plateaux Ukinga en République-Unie de Tanzanie 100
Goitre chez une adolescente avec cicatrices de scarifications où ont été appliqués des remèdes traditionnels 101
Troubles dus à la Carence en Iode Hypothyroïdie ou diminution de la sécrétion des hormones thyroïdiennes assurant le métabolisme de base et la croissance (diagnostic par dosages hormonaux (thyroxine, TSH) ► ►
traits plus grossiers, peau sèche, visage bouffi prise de poids, ► pouls lent ► sujet léthargique ►
► ►
Chez l’adulte
Chez l’enfant
Retard mental et ralentissement de la croissance
102
Retard mental chez un enfant de mère goitreuse
103
Troubles dus à la Carence en Iode Le crétinisme endémique (TCI pendant la grossesse) ► dès les premiers mois de la vie ou dès la naissance si la mère a subi une carence en iode pendant sa grossesse ► Souvent enfant normal à la naissance mais croissance et acquisitions ralenties ► Dans la forme typique : peau épaisse, traits grossiers, grosse langue proéminente et strabisme, surdimutité, petite taille et retard mental (enfant incapable de marcher seul à l'âge de 2 ans, de parler ou de comprendre des ordres simples à 3 ans) ► retard mental et nanisme ne sont pas réversibles avec le traitement. On peut seulement éviter l'aggravation, mais pas corriger les dégâts survenus pendant la grossesse 104
Troubles dus à la Carence en Iode
La conséquence la plus grave au niveau des communautés touchées par la carence en iode n'est pas tellement le goitre endémique ou le crétinisme flagrant et relativement rare, mais l'incapacité d'un grand nombre de personnes à atteindre leur plein potentiel physique et mental bien qu'elles n'aient pas l'aspect caractéristique des crétins.
105
Troubles dus à la Carence en Iode Gravité et signification des TCI en termes de santé publique
Gravité a
0 = absent; + = faible; ++ = modéré; +++ = grave.
Source: adapté de OMS, 1994.
106
Troubles dus à la Carence en Iode Traitement ►Goitre simple 6 mg d'iodure de potassium ou du Lugol bon marché et disponible partout 1 goutte/jour, soit 6 mg d'iode pendant 10 jours puis 1 goutte/semaine
► Gros goitre nodulaire Exérèse chirurgicale si compression trachée
►hypothyroïdie : extraits thyroïdiens ou thyroxine
107
Troubles dus à la Carence en Iode Prévention ►
Méthodes d’enrichissement à l’iode :
du sel alimentaire : iodure de potassium, iodate de potassium, de l’eau (Rhodifuse Iode : iodure de potassium), d’autres véhicules (par exemple le pain : iodure de potassium).
►
Méthodes de supplémentation médicamenteuse
huile iodée (Lipiodol UF) : forme injectable, forme orale (1 ml pour 1 ou 2 ans) iode du Lugol (Lugol) : iode oral, une goutte de la solution iode tous les 30 jours (attention à la thyrotoxicose chez le sujet âgé)
108
Troubles dus à la Carence en Iode
" La carence en iode est si facile à prévenir que c'est un crime de permettre qu'un seul enfant naisse handicapé mental pour cette raison ". H.R. Labrouisse, directeur de l'UNICEF en 1978
Et pourtant ce crime persiste…
109
Merci pour votre attention…
110
Ressources alimentaires, nutrition, malnutritions Dr Georges SOULA
remerciements à Joëlle LEVIE, ACF Bernard Maire, IRD 1
PLAN 1. Quelques concepts et définitions… 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
2
PLAN 1. Concepts et définitions… 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode 3
L’alimentation, un facteur clé de la santé • nécessité quotidienne qui conditionne la survie, du premier au dernier jour de la vie, • doit couvrir l’ensemble des besoins nutritionnels individuels à partir de sources alimentaires variées, de nature très différente et de disponibilité variable • phase finale d’un processus plus ou moins complexe (chaîne alimentaire) alimentaire • se définit par de grands modèles de consommation alimentaire différents selon les sociétés • est un acte profondément social, social organisé au sein d’unités socio-économiques de consommation où s’harmonisent les pratiques alimentaires, la nature et la quantité/qualité des aliments consommés 4
5
Modèle de consommation alimentaire (1) Quantification de la consommation des aliments classés en 10 catégories agro nutritionnelles : – – – – – – – – – –
Céréales Racines et tubercules Légumes secs Fruits et légumes Huiles végétales Graisses animales Viandes et oeufs Produits laitiers Poissons et fruits de mer Sucre et miel 6
Modèle de consommation alimentaire (2) Selon leur richesse nutritionnelle, les aliments peuvent être regroupés comme suit : • Glucidiques A digestion lente : céréales, racines et tubercules. A digestion rapide : sucre et miel • Protidiques Légumes secs, viandes et oeufs, produits laitiers, poissons et fruits de mer. • Lipidiques Graisses animales, huiles végétales. • Riches en fibres, vitamines, minéraux Fruits et légumes.
7
Modèle de consommation alimentaire (3) modèle français
forte consommation relative de produits de l’élevage population riche en revenu et en ressources alimentaires 8
Modèle de consommation alimentaire (4) modèle burkinabé
Modèle végétarien, à base de racines et de légumes secs population pauvre en revenu et en ressources alimentaires. 9
Ressources alimentaires prédominantes en milieu tropical Afrique tropicale
Forêt : manioc, ignames Savane : céréales (mil, sorgho, riz) Sahel : élevage
Amérique latine
Céréales (maïs), légumineuses, élevage (sauf en forêt)
Asie
Céréales (riz), poissons
Faiblesse des ressources en protéines 10
Pratiques alimentaires Où consomme-t-on ? Avec qui ? Comment sont répartis les aliments ? Selon quelles conduites alimentaires ?
• Approvisionnements et stockage • Préparation des repas • Organisation de la ration • Prises alimentaires • Rapports sociaux de consommation
La sécurité alimentaire : FAO « Les ménages sont en situation de sécurité alimentaire lorsqu'ils sont en mesure de se procurer la quantité nécessaire de produits alimentaires sains, divers, culturellement acceptables, acceptables et toute l'année pour que les membres de leur famille puissent mener une vie saine et active. » Facteurs concourant à la sécurité alimentaire : La disponibilité de la nourriture L’accès à une nourriture suffisante La stabilité des approvisionnements L’acceptabilité culturelle 12
« La production mondiale est aujourd’hui plus que suffisante pour nourrir convenablement 6 milliards d’êtres humains » FAO, Rapport mondial 2000 sur l’alimentation et l’agriculture
Mais « 800 millions de personnes souffrent toujours de la faim et des maladies liées à la sous-alimentation »
Donc,
faim dans le monde et sous-alimentation ne sont pas seulement des questions de production et de techniques mais aussi (et d’abord) des questions économiques, sociales et culturelles 13
Transitions alimentaires & nutritionnelles Économie de cueillette Ère des famines et des épidémies Récession des famines et des risques infectieux, plus de sécurité alimentaire, Changements de comportements Émergence des maladies chroniques liées à la suralimentation
14
Principaux changements démographiques, épidémiologiques et nutritionnels Transition
Transition
Transition
démographique
épidémiologique
nutritionnelle
Fécondité et mortalité élevées
Forte prévalence des maladies infectieuses
Réduction de la mortalité, pyramide des âges modifiée
Recession des épidémies amélioration des conditions d’hygiène
Fécondité réduite, vieillissement
Prédominance des maladies chroniques
Forte prévalence de cas de dénutrition
Récession des famines
Prédominance des maladies non transmissibles liées à l’alimentation
15
Quelques définitions… État nutritionnel : Équilibre entre besoins et apports, conditionné par l’environnement physique, biologique et culturel
Besoins nutritionnels : variables selon les individus (âge, sexe) et les périodes de la vie (enfance, grossesse, allaitement)
16
Aliments : Ce que l’on mange, composés de nutriments
Nutriments : Macronutriments : protéines, glucides lipides Micronutriments : vitamines et minéraux
Ration recommandée : 2000 à 2500 Kcal./personne/jour, dont 10 à 15% de protéines 30 à 35% de lipides 50 à 55% de glucides
17
Malnutrition : déséquilibre entre besoins physiologiques et apports nutritionnels (ou pertes excessives) par excès pathologies de surcharge par défaut : – en protéine et énergie MPE – spécifiques en fer, vitamine A, iode …
18
PLAN 1. Concepts et définitions
2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
19
La faim dans le Monde Fléau mondial : 800 millions de personnes souffrent de la faim (2001, FAO)
Si la faim est présente dans tous les pays du Monde, certaines régions rencontrent de plus grandes difficultés… 20
Évolution et projection de la malnutrition chronique dans quatre régions du Monde, 1969 – 2010 500
En millions
400
1969-1971 1979-1981 1990-1992 2010
300
200
Source : F.A.O.
100
0 Afrique subsaharienne
Asie de l’Est
Asie du Sud
Amérique latine et Caraïbes
21
La sous-alimentation dans le Monde
22
En Afrique…
23
En Asie…
24
En Europe…
25
PLAN 1.
Concepts et définitions
2.
Ampleur de la faim dans le monde
3. Causes et conséquences de la malnutrition 4.
Carences en protéines et énergie
5.
Evaluation de l’état nutritionnel
6.
Prise en charge de la MPE
7.
Carences en fer, Vitamine A, iode
26
Causes fréquentes de malnutrition ► Environnementales – Faibles ressources alimentaires (Sahel) – Aléas climatiques : sécheresse ou saison sèche prolongée avec épuisement partiel des récoltes soudure difficile, famine – Catastrophes naturelles (inondations) – Sociopolitique : conflit armé et population déplacée – Habitat insalubre, faibles ressources en eau potable
27
Causes fréquentes de malnutrition (2) ►Socioculturelles – Interdits alimentaires (bœuf, porc, œufs…) – Modalité du sevrage : allaitement maternel exclusif et prolongé (12-18 mois) puis sevrage brutal
►Sanitaires – Epidémies (rougeole +++) ou infections répétées (gastro-entérite aiguë +++) – Couverture sanitaire limitée, accès aux soins difficile
28
État nutritionnel de l’enfant Apports alimentaires
Sécurité alimentaire du ménage
- production alimentaire - Revenu des ménages
État de santé
Attention aux problèmes des mères
- autonomie et contrôle des ressources par les mères - statut physique et mental des mères - connaissance et croyances des mères
Déterminants immédiats
Environnement sanitaire
- eau potable - services de santé - hygiène publique - protection de l’environnement
Déterminants sous-jacents
Pauvreté Structure politique et économique Environnement socioculturel
Ressources naturelles, technologiques, humaines
Déterminants fondamentaux 29 Source : Unicef / IFPRI
Contribution des déterminants sous-jacents à la réduction des malnutritions du jeune enfant dans les PED, 1970-95 Environnement sanitaire
Statut des femmes
19%
26%
12%
Disponibilités alimentaires nationales
43%
Améliorer le statut et l’éducation des femmes réduit de 55% les déterminants sousjacents de la malnutrition
Éducation des femmes
Source : IFPRI, 1999
30
Groupes les plus vulnérables ► Victimes de conflits et catastrophes naturelles ; ► Personnes dépendantes, dépendantes vivant seules ou dans des grandes familles à faibles revenus, surtout : – femmes enceintes et allaitantes (jeunes primipares ou grandes multipares) – enfants de moins de cinq ans, particulièrement lors du sevrage – personnes âgées
► Populations marginales dans les zones urbaines ; ► Travailleurs migrants et leurs familles ; ► Groupes sociaux à risque (minorités ethniques, familles analphabètes). 31
Conséquences de la malnutrition Toutes les fonctions physiologiques et les organes subissent les conséquences de la malnutrition. ► surmortalité, séquelles
► développement physique et intellectuel compromis ► système immunitaire fragilisé
CERCLE VICIEUX
INFECTIONS MALNUTRITION 32
Distribution de 11 millions de décès chez les enfants de moins de 5 ans dans les PED
Infections respiratoires aiguës ( IRA ) 26.9 %
IRA - paludisme
1.6 %
paludisme
6.2 %
5.2 % IRA - rougeole 2.4 % rougeole 1.9 % diarrhée - rougeole
Malnutrition 54 %
autres 33 %
22.8 %
diarrhée
Source :D. Pelletier & OMS 33
PLAN 1. Concepts et définitions 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition
4. Carences en protéines et énergie 5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
34
Carences en protéines et énergie • Formes aigues selon la prédominance de la carence : − en protéine Kwashiorkor ; enfant (kwashi) rouge (orkor) en langue Ashanti du Ghana. − en énergie Marasme − formes mixtes (kwashiorkor marasmique)
• Forme chronique Retard de croissance staturale
35
Kwashiorkor
36
37
Marasme ou émaciation
38
39
40
Malnutrition chronique retard de croissance Ces paires d’enfants ont le même âge Forme la plus fréquente de malnutrition de l’enfant dans le monde 1 enfant sur 3 dans le Monde 40 % dans les PED
41
Évolution temporelle de la MPE
temps
Enfant Normal
MPE aiguë
MPE mixte
MPE chronique
émaciation
transition
retard croissance
42
PLAN 1. Concepts et définitions 2. Ampleur de la faim dans le monde 3. Causes et conséquences de la malnutrition 4. Carences en protéines et énergie
5. Evaluation de l’état nutritionnel 6. Prise en charge de la MPE 7. Carences en fer, Vitamine A, iode
43
Classification anthropométrique • MPE aigue (wasting) : – Déficit pondéral : maigreur ou émaciation – Consécutif à agression (infections, sevrage brutal, famine) – Précoce, entre 1 an et 2 ans.
• MPE chronique (stunting) : – Déficit statural – Consécutif à malnutrition aiguë prolongée – Plus tardive, entre 3 et 5 ans
44
Enquête anthropométrique nutritionnelle Objectifs • Mesurer la prévalence de la malnutrition protéino-énergétique (MPE) • Identifier des groupes à risque • disposer de données : – pour orienter des interventions ; – pour évaluer leur impact.
45
Population cible... Enfants âgés de 6 à 59 mois groupe le plus vulnérable : – à une carence d’apport dans les situations d’urgence ; – par l’effet du sevrage et des infections
Les < 6 mois sont protégés par allaitement 46
Les données à recueillir... • • • • • • •
âge sexe poids obligatoires taille œdèmes périmètre brachial selon le contexte autres informations … 47
L’âge • permet des comparaisons avec les normes anthropométrique NCHS/OMS (ou nouvelles normes OMS depuis 2005) • précision au mois près :
– date de naissance (document état civil) – ou estimation par : • calendrier des événements locaux ; • comparaison avec enfant ayant acte naissance ; • formule dentaire entre 6 et 24 mois (peu commode) nombre de dents + 6 = âge en mois ± 1
biais classique âge approximatif arrondi à 12, 18, 24, 36 mois ... 48
Mesures biaisées de l ’âge
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Attraction sur les âges arrondis 1 an, 1 an ½ , 2 ans… 49
Le poids • enfant déshabillé • peson à ressort de type Salter, capacité 25 Kg, gradué en 100 g • Tarer l’appareil avant chaque séance
Biais classique arrondir la mesure par excès ou par défaut
50
Exemple de mesures biaisées du poids
5
6
7
8
9
10
Poids en Kg 51
mesures NON biaisées du poids
5
6
7
8
9
10
Poids en Kg
52
La taille • • • •
enfant pieds nus mesure allongée avant 2 ans ou 85 cm (toise spéciale) mesure debout à partir de 2 ans précision au millimètre près
Biais classique arrondir la mesure par excès ou par défaut
53
Mesure de la taille couchée (enfants < 85 cm) Délicate, Sous-estimation fréquente
54
Les œdèmes
forme grave de malnutrition aiguë
• persistance d’un creux après pression (3 sec) au niveau des crêtes tibiales ou du dos du pied (signe du godet) • bilatéraux, bilatéraux contexte clinique de Kwashiorkor • en présence d’oedèmes, ne pas tenir compte du poids (surestimé)
55
Signe du godet 56
Le périmètre brachial • Doit être ≥ 135 mm entre 12 et 59 mois • Corrélé à un risque accru de mortalité si < 110 • Mesure avec mètre ruban, à mi-hauteur épaule – coude • Dépistage rapide en urgence (screening) • Seuils de MPE (pas de consensus) – ≥ 135 enfant normal – 134 - 125 mm à risque de MPE – 124 - 110 mm MPE modérée – < 110 mm MPE grave
57
58
59
d’autres informations... • Pour identifier des groupes à risque : – profil de la mère (âge, parité, niveau d’instruction, etc.)
– modalités de sevrage, antécédents infectieux, statut vaccinal – caractéristiques socio-économiques, etc.
60
Que calculer avec ces données ? des indices par comparaison avec les normes NCHS/OMS ou nouvelles normes OMS
– poids pour taille – taille pour âge
et des indicateurs en utilisant des seuils
malnutrition aiguë malnutrition chronique
61
Les indices anthropométriques 2 types d’indice • Poids observé par rapport à la norme de taille (P-T) • Taille observée par rapport à la norme de l’âge (T-A)
Une comparaison écart-type (z-score )
62
L’indice poids pour la taille • Indice de malnutrition aiguë • • • •
maigreur ou émaciation (wasting) indice de choix dans enquêtes anthropométriques en situation de crise données objectives (poids et taille uniquement) surestimé en cas d’œdème sous-estimé en cas de déshydratation sévère
63
L’indice taille pour l’âge • Indice de malnutrition chronique retard de croissance staturale (stunting) • survenue plus tardive par effets cumulés de carences, infections • Âge parfois estimé (source d’erreur fréquente) • ne différencie pas : retard de croissance staturale isolé ou associé à une perte de poids (émaciation) il faut combiner les 2 indices Poids-taille et Taille-âge pour un diagnostic complet 64
Comparaison aux normes OMS écart-type (z-score) Principe : différence entre valeur observée et valeur médiane de la norme, rapportée à l'écart-type de la médiane de cette norme.
(0 = sujet « normal ») Calcul : Mesure observée - valeur médiane de la norme Ecart-type de la médiane de la norme
65
Comparaison en écart-type (z-score) exemple chiffré Enfant observé
Norme OMS
Médiane (écart-type)
Sexe : masculin Age : 36 mois Poids : 11,2 Poids pour 13,9 (1,0) kgCalcul des indices taille : kg : Taille : 94 cmTaille 96,5 (3,5) cm= (11,2 -pour Indice P-T 13,9) / 1,0 = - 2,7 âge : cm Indice T-A = (94,0 - 96,5) / 3,5 = - 0,71
66
67
Les indicateurs...
Seuil d’un indice au dessous duquel le sujet est considéré comme malnutri
68
Les indicateurs Seuil d’un indice au dessous duquel un individu est considéré comme malnutri
Indicateurs en écart-type globale grave – aiguë (P-T) <-2 <-3 – chronique (T-A) <-2 <-3 – mixte P-T et T-A < - 2 <-3 Si oedèmes, malnutrition aigue grave quel que soit indice P-T Si malnutrition aiguë grave, prise en charge en urgence
Au niveau collectif, problème nutritionnel grave si : – malnutrition globale (P-T < -2 ET) de plus de 10% à 15%, 15%
– taux de mortalité > 1/10.000/jour (enfants < 5 ans) Ce type de situation justifie une intervention immédiate.
69
malnutrition aigue et chronique (z-score) Normal
Malnutrition légère
.
non
Malnutrition modérée
Malnutrition sévère
Malnutrition globale
Oedèmes symétriques
non
non
Poids-pourTaille
+2 à -1
-1 à -2
-2 à -3
<-3
Taille-pourAge
+2 à -1
-1 à -2
-2 à -3
<-3
OUI
(malnutrition oedémateuse)
70
Classification de Waterloo
71
Chez l’adulte : indice de Quételet, ou IMC (Indice de Masse Corporelle), ou BMI (Body Mass Index)
P/T² (P = poids en kg, T = taille en mètre). • valeur normale chez l'adulte : – 20 à 25 chez l'homme – 19 à 24 chez la femme
• Seuil de dénutrition : – < 18,5 kg/m² chez l'adulte, – < 20 kg/m² chez la personne âgée de 65 ans ou plus.
• Limites du poids idéal : ex femme de 1,63 m – inférieure = 19 x (1,63)² = 50 kg – supérieure = 24 x (1,63)² = 64 kg. 72
PLAN 1. Alimentation, transition nutritionnelle, sécurité alimentaires, quelques définitions… 2.
Ampleur de la faim dans le monde
3.
Causes et conséquences de la malnutrition
4.
Carences en protéines et énergie
5.
Evaluation de l’état nutritionnel
6. Prise en charge de la MPE 7.
Carences en fer, Vitamine A, iode
73
Les 3 phases de la prise en charge 1. Traitement initial
Jours 1 à 7
2. Réhabilitation
Semaines 2 à 6
3. Suivi
Semaines 7 à 26
74
Principes de la prise en charge Activités
Traitement initial Jours 1-2
Jours 3-7
Réhabilitation
Suivi
Semaine 2-6
Sem 7-26
Traiter ou prévenir hypoglycémie, hypothermie, déshydratation Traiter infections Corriger déséquilibre électrolytes Corriger carences en micromutriments
<---------------sans fer---------------><-------avec fer-------->
Débuter la ré nutrition Augmenter les rations pour corriger la perte de poids Stimuler le développement sensoriel et psychique Préparer la sortie 75
Régimes diététiques (1) En cas de malnutrition sévère : infections, déshydratation et déséquilibre électrolytique
dysfonctionnement hépatique et intestinal
intolérance aux rations en protéine, lipides et sodium Régime allégé dans ces nutriments 75 kcal/kg/jour
Augmentation progressive jusqu’à la reprise de l’appétit
puis régime enrichi avec 100 kcal/kg/jour 76
Régimes diététiques (2) En cas de malnutrition modérée : • régime enrichi d’emblée avec 100 kcal/100 ml • Poursuivre l’allaitement maternel
77
Régimes diététiques (3) Préparation des aliments de renutrition
F-75 et F-100
_________________________________________________________________ Ingredient
Quantité __________________________________
F-75 F-100 ________________________________________________________ Lait écrémé en poudre
25 g
80 g
Sucre
70 g
50 g
Farine de céréale
35 g
—
Huile végétale
27 g
60 g
Sels minéraux
20 ml
20 ml
Vitamines
140mg
140 mg
+ Eau
+ 1000 ml
+ 1000 ml
_________________________________________________________________ 78
Lait thérapeutique F100
Lait thérapeutique F75
Nécessite une préparation rigoureuse avec eau potable Impossible à distribuer tel quel aux familles
79
Régimes diététiques : un produit "miracle"
Nouvelle génération de produits thérapeutiques prêts à l'emploi
(Ready to Use Therapeutic Food ou RUTF) a considérablement accru les possibilités d’interventions car : - simples à utiliser, - grande majorité des enfants malnutris traités à domicile, domicile sous la surveillance de leur mère, et non plus à l’hôpital
80
81
82
PLAN 1.
Concepts et définitions
2.
Ampleur de la faim dans le monde
3.
Causes et conséquences de la malnutrition
4.
Carences en protéines et énergie
5.
Evaluation de l’état nutritionnel
6.
Prise en charge de la MPE
7. Carences en fer, Vitamine A, iode
83
La faim « cachée » … version tropicale de la partie émergée de l’iceberg
84
Carences en micronutriments… un problème de santé publique pour les PED Carence en fer (2,5 milliards de personnes) Carence en iode (500 millions) Carence en vitamine A (250 millions d’enfants) Carence en zinc Autres carences (?) : vit. B12, riboflavine, folate, E.. Souvent concomitantes et interdépendantes
85
Carences en fer ► La plus répandue dans le monde 2 milliards cinq cent millions (1/3 de la population) ► Surtout les femmes enceintes et les enfants ► Quantités de fer alimentaire insuffisantes pour couvrir les besoins
86
Prévalence par pays de l’anémie chez la femme enceinte
0-9%
30-39%
1019%
40-49%
6065%
50-59%
2029%
Prévalences les plus élevées : Asie du Sud-est et Afrique Sub-saharienne87
Principales causes ► Pertes excessives • Hémorragies chroniques (génitales et digestives) • Parasitoses (ankylostomose, trichocéphalose) ► Besoins accrus • Grossesse et allaitement (x4 des besoins journaliers) ► Apports insuffisants • en fer héminique (viandes et produits animaux) • non héminique (céréales, légumineuses et légumes vert)
88
Conséquences de la carence en fer Diminution : Capacité physique et productivité Performances cognitives Immunocompétence Augmentation : Morbidité infectieuse
89
Conséquences de la carence en fer Femmes enceintes Anémies sévères: 20 % des décès maternels Augmentent risques de : Morbidité et mortalité fœtale Prématurité Faible poids de naissance
90
Conséquences de la carence en fer
Pâleur palmaire et conjonctivale chez un enfant âgé de 3 ans
Pâleur linguale chez une femme enceinte
91
Traitements ► Diversification alimentaire • Aliments d’origine animale (œufs, lait) • Légumineuses (haricot Niébé, Soumbala)
► Supplémentation • Sulfate de fer = 200 mg de fer ferreux = 65 mg de fer élément • Enfants : 3 à 6 mg/Kg de fer élément en 2 à 3 prises • Femme enceinte : 120 à 180 mg en 2 à 3 prises + acide folique
► Traitement étiologique des pertes excessives • Gynécologique • Antiparasitaire : mébendazole 100 mg (Vermox) • Etc…
92
Carence en vitamine A ou rétinol ► Deux cent cinquante millions d’enfants carencés, la plupart en Afrique et dans les pays pauvres d’Asie ► Rôle important de la Vit A dans l’intégrité des épithéliums et les défenses immunitaires : lésions oculaires (cornée et conjonctives) muqueuses bronchique et digestive (IRA, GEA) fragilisation vis-à-vis des infections
93
Carence en vitamine A ou rétinol ►Symptômes : ► Cécité nocturne : incapacité de voir sous faible éclairage ► Signe de la tache de Bitot : Tâches blanches ou jaunes d'aspect épidermique qui se développent autour du globe oculaire et rendent l’œil sec
►Infections plus fréquentes et plus graves
94
Carence en vitamine A ou rétinol ► Traitement par solution huileuse (Avibon, Arovit) • Enfant <1 an : 100.000 UI à J1, J2, J28 • Enfant ≥1 an : 200.000 UI à J1, J2, J28 • Femme enceinte : à discuter selon lésions oculaires car risque tératogène
► Prévention régime enrichi en vitamine A • Jaune d’œufs, lait, beurre, foie • Carotte, épinard, papaye, huile de palme, mangue 95
Troubles dus à la Carence en Iode (TCI) ► Ampleur : Un milliard six cent millions de personnes vivent en zone de carence en iode, essentiellement dans les PED
► Causes : insuffisance d’apport alimentaire en iode +++ consommation d'aliments dits goitrigènes qui inhibent l'absorption ou l'utilisation de l'iode ou ont une activité antithyroïdienne (chou, graines de colza ou de moutarde, manioc, navets…)
► Conséquences : Goitre, crétinisme, retard mental chez l’enfant, insuffisance de la fonction de reproduction, diminution du taux de survie des enfants, stagnation socio-économique
96
Troubles dus à la Carence en Iode ► Endémie goitreuse liée à une faible teneur du sol en iode et provenance des denrées alimentaires ► zones montagneuses : la fonte des glaciers entraîne l’iode du sol sous-jacent ► fonds des vallées montagneuses et zones non montagneuses : nature du sol très pauvre en iode et peu d’échanges alimentaires
► population vulnérable : ► enfants jusqu’à 10 ans chez le garçon, maximum à la puberté chez la fille, ► femmes jeunes, grossesses ► sex ratio : 4 filles / 1 garçon
97
Troubles dus à la Carence en Iode Cartographie de l’endémie goitreuse
98
Troubles dus à la Carence en Iode Le goitre ou hypertrophie de la thyroïde est la manifestation la plus fréquente et la plus évidente de la carence en iode Classification simplifiée des goitres selon l'OMS/UNICEF/ICCIDD Degré
Taille de la thyroïde
0
Pas de goitre visible ou palpable
1
Masse palpable, non visible en position normale, se déplaçant vers le haut à la déglutition. Parfois palpation de nodules même sans masse visible
2
Gonflement du cou visible en position normale et volume augmenté à la palpation
Source : OMS, 1994
99
Goitres chez des enfants des hauts plateaux Ukinga en République-Unie de Tanzanie 100
Goitre chez une adolescente avec cicatrices de scarifications où ont été appliqués des remèdes traditionnels 101
Troubles dus à la Carence en Iode Hypothyroïdie ou diminution de la sécrétion des hormones thyroïdiennes assurant le métabolisme de base et la croissance (diagnostic par dosages hormonaux (thyroxine, TSH) ► ►
traits plus grossiers, peau sèche, visage bouffi prise de poids, ► pouls lent ► sujet léthargique ►
► ►
Chez l’adulte
Chez l’enfant
Retard mental et ralentissement de la croissance
102
Retard mental chez un enfant de mère goitreuse
103
Troubles dus à la Carence en Iode Le crétinisme endémique (TCI pendant la grossesse) ► dès les premiers mois de la vie ou dès la naissance si la mère a subi une carence en iode pendant sa grossesse ► Souvent enfant normal à la naissance mais croissance et acquisitions ralenties ► Dans la forme typique : peau épaisse, traits grossiers, grosse langue proéminente et strabisme, surdimutité, petite taille et retard mental (enfant incapable de marcher seul à l'âge de 2 ans, de parler ou de comprendre des ordres simples à 3 ans) ► retard mental et nanisme ne sont pas réversibles avec le traitement. On peut seulement éviter l'aggravation, mais pas corriger les dégâts survenus pendant la grossesse 104
Troubles dus à la Carence en Iode
La conséquence la plus grave au niveau des communautés touchées par la carence en iode n'est pas tellement le goitre endémique ou le crétinisme flagrant et relativement rare, mais l'incapacité d'un grand nombre de personnes à atteindre leur plein potentiel physique et mental bien qu'elles n'aient pas l'aspect caractéristique des crétins.
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Troubles dus à la Carence en Iode Gravité et signification des TCI en termes de santé publique
Gravité a
0 = absent; + = faible; ++ = modéré; +++ = grave.
Source: adapté de OMS, 1994.
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Troubles dus à la Carence en Iode Traitement ►Goitre simple 6 mg d'iodure de potassium ou du Lugol bon marché et disponible partout 1 goutte/jour, soit 6 mg d'iode pendant 10 jours puis 1 goutte/semaine
► Gros goitre nodulaire Exérèse chirurgicale si compression trachée
►hypothyroïdie : extraits thyroïdiens ou thyroxine
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Troubles dus à la Carence en Iode Prévention ►
Méthodes d’enrichissement à l’iode :
du sel alimentaire : iodure de potassium, iodate de potassium, de l’eau (Rhodifuse Iode : iodure de potassium), d’autres véhicules (par exemple le pain : iodure de potassium).
►
Méthodes de supplémentation médicamenteuse
huile iodée (Lipiodol UF) : forme injectable, forme orale (1 ml pour 1 ou 2 ans) iode du Lugol (Lugol) : iode oral, une goutte de la solution iode tous les 30 jours (attention à la thyrotoxicose chez le sujet âgé)
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Troubles dus à la Carence en Iode
" La carence en iode est si facile à prévenir que c'est un crime de permettre qu'un seul enfant naisse handicapé mental pour cette raison ". H.R. Labrouisse, directeur de l'UNICEF en 1978
Et pourtant ce crime persiste…
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Merci pour votre attention…
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