Nuptk Maria Magdalena Sayuti
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Nuptk Maria Magdalena Sayuti as PDF for free.
More details
- Words: 3,770
- Pages: 37
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS NAMA SEKOLAH
SD N BINTARO 12
NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) TANGGAL NSS / IJIN OPERASIONAL JENIS SEKOLAH STATUS SEKOLAH
101016305144 15-09-1987 SD NEGERI
NO
NAMA
1
2
1 ARLINA MANIK 2 EDY ISKANDAR 3 JAKA SUKACA 4 ROIDA SAGALA 5 ROSNA DEWI PANE 6 SRI SUPRIHATI 7 JUMIYATI 8 MAGDA 9 MUSLIAH 10 MAWANAH 11 SUKIRNO 12 YAATO HAREFA 13 MURLI SIAGIAN 14 SUMIATUN 15 SYARIFUDDIN 16 ARIEF NUGROHO 17 SARWOTO 18 SRI PURWANI S 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
GELAR DEPAN 3
BELAKANG 4 SPD AMPd SPD BA SPD AMPd SPD AMPd SAG STh AMPd
SPD
NIP
NUPTK
5 6 130719721 7861 7366 3830 0012 131127817 6743 7386 3920 0012 131307536 5541 7386 3920 0012 130639254 9638 7356 3630 0002 130706216 7434 7386 3930 0032 470017956 4337 7266 2820 0023 131480742 6052 7406 4330 0013 131466009 9055 7386 4030 0013 131542828 2252 7376 3930 0043 131480920 2443 7416 4330 0063 131455246 4433 7416 4420 0122 150303079 1746 7456 4920 0022 132292501 5459 7446 4630 0033 132077330 7350 7386 4030 0023 131863023 5637 7426 4320 0042 991022014 1544 7536 5420 0022 991022016 4362 7636 6620 0003 991022015 3635 7546 5630 0022
TEMPAT LAHIR 7 PEMATANG SIANTAR TANGERANG SLEMAN TAPANULI SIPIROK YOGYAKARTA YOGYAKARTA PEMATANG SIANTAR JAKARTA TANGERANG BANJARNEGARA NIAS UJUNG TANDUK NGAWI JAKARTA JAKARTA PURBALINGGA JAKARTA
TANGGAL LAHIR 8 5/29/1958 P 4/11/1960 L 2/9/1960 L 3/6/1957 P 1/2/1960 P 10/5/1948 L 7/20/1962 P 7/23/1960 P 9/20/1959 P 11/11/1963 P 1/1/1963 L 4/14/1967 L 11/27/1966 P 10/18/1960 P 3/5/1964 L 2/12/1975 L 10/30/1985 L 3/3/1976 P
JENIS KELAMIN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TER JENJANG 9 S1 D2 S1 S1 S1 D2 S1 D2 S1 S1 S1 S1 S1 S1 SD D3 SMP S1
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIR FAKULTAS
JURUSAN 10
AKTA 10
ALAMAT
JL. KESEHATAN VI BINTARO
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TELPON
PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA 7379411
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN 11
JUMLAH JAM STATUS MENGAJAR GURU 12
13
JABATAN
TMT JADI GURU
PANGKAT/GOL. TERAKHIR
14
15
16
JUMLAH ROMBEL
NAMA PENGAWAS
JUMLAH MURID
NIP PENGAWAS
JUMLAH GURU NAMA KA SEKOLAH NIP KA SEKOLAH TMT PANGKAT /GOL TERAKHIR 17
MASA KERJA GOL TERAKHIR Tahun 18
Bulan 19
NAMA ISTRI/SUAMI
NAMA IBU KANDUNG
NOMOR KTP
NO REKENING BANK DKI (TEMPAT GAJI)
ALAMAT RUMAH
20
21
22
23
24
KODE POS 25
NOMOR TELEPON RUMAH 26
HP 27
KET. SERTIFIKASI 28 SUDAH
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS (1) (2) (3) (5) (6) (7) (8)
Nama Sekolah NSS / Ijin Operasional*) Tgl NSS / Ijin Operasional Alamat Sekolah Kecamatan : Kabupaten / Kota*) Provinsi
NO
NAMA GURU
1
2
: : : : : : :
SD N BINTARO 12 101016305144 15-09-1987 JL. KESEHATAN VI BINTARO PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
(9) Telepon / Fax (10) Rombel (11) Jumlah Murid (12) Jumlah Guru
NIP
NUPTK
3
STATUS GURU
: 7379411 : : :
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI GURU
PANGKAT/ GOL. TERAKHIR
KET. SERTIFIKASI
5
6
8
7
9
13
4
1 ARLINA MANIK, SPD
PEMATANG SIANTAR 29/05/58
130719721
7861 7366 3830 0012
0 S1
0
0
12/30/1899 0
SUDAH
2 EDY ISKANDAR, AMPd
TANGERANG
11/04/60
131127817
6743 7386 3920 0012
0 D2
0
0
12/30/1899 0
0
3 JAKA SUKACA, SPD
SLEMAN
09/02/60
131307536
5541 7386 3920 0012
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
4 ROIDA SAGALA, BA
TAPANULI
06/03/57
130639254
9638 7356 3630 0002
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
5 ROSNA DEWI PANE, SPD
SIPIROK
02/01/60
130706216
7434 7386 3930 0032
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
6 SRI SUPRIHATI, AMPd
YOGYAKARTA
05/10/48
470017956
4337 7266 2820 0023
0 D2
0
0
12/30/1899 0
0
7 JUMIYATI, SPD
YOGYAKARTA
20/07/62
131480742
6052 7406 4330 0013
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
8 MAGDA,
PEMATANG SIANTAR 23/07/60
131466009
9055 7386 4030 0013
0 D2
0
0
12/30/1899 0
0
9 MUSLIAH, AMPd
JAKARTA
20/09/59
131542828
2252 7376 3930 0043
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
10 MAWANAH,
TANGERANG
11/11/63
131480920
2443 7416 4330 0063
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
11 SUKIRNO, SAG
BANJARNEGARA
01/01/63
131455246
4433 7416 4420 0122
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
12 YAATO HAREFA, STh
NIAS
14/04/67
150303079
1746 7456 4920 0022
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
13 MURLI SIAGIAN,
UJUNG TANDUK
27/11/66
132292501
5459 7446 4630 0033
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
14 SUMIATUN, AMPd
NGAWI
18/10/60
132077330
7350 7386 4030 0023
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
15 SYARIFUDDIN,
JAKARTA
05/03/64
131863023
5637 7426 4320 0042
0 SD
0
0
12/30/1899 0
0
16 ARIEF NUGROHO,
JAKARTA
12/02/75
991022014
1544 7536 5420 0022
0 D3
0
0
12/30/1899 0
0
17 SARWOTO,
PURBALINGGA
30/10/85
991022016
4362 7636 6620 0003
0 SMP
0
0
12/30/1899 0
0
18 SRI PURWANI S, SPD
JAKARTA
03/03/76
991022015
3635 7546 5630 0022
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
19 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
20 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
21 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
22 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
23 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
24 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
25 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
26 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
27 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
28 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
29 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
30 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
31 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
32 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
33 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
34 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
35 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
36 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
37 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
38 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
39 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
40 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
41 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
42 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
43 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
44 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
45 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
46 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
47 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
48 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
49 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
50 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
51 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
52 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
53 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
54 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
55 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
56 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
57 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
58 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
59 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
60 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
Mengetahui Pengawas Sekolah
JAKARTA................................ KEPALA SEKOLAH
30/12/99 NIP.
0 NIP.
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: :
JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA 1 4 /
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.
0 3 /
2
0 0 8
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA Nama Sekolah/Madrasah
B I
N T A R O
1 2
P A G I
/Instansi/Lembaga Jenis
1. Sekolah
1
2. Madrasah
6. Pusat Kursus b.
NSS / Nomor Registrasi
1 0 1 0 1 6 3 0
c.
Nama Pimpinan
d.
Tanggal Pendirian
1 0 /
e.
Status Kepemilikan
2
f.
Akreditasi
H J
S R I
3. Kantor Kecamatan
7. Taman Bermain 5 1 4 4
S U P R I
0 7 /
1 9
8. SKB
4. Kantor Dinas Kota/Kab
5. Kantor D
9. ………………………...
NPSN H A T I
8 5
1. Pemerintah Pusat
2. Pemerintah Daerah
3. Yayasan
4. Lembaga
5. .....
Diisi dengan nilai akreditasi Lainnya (A,B)
B
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan
1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g.
Status Sekolah/Madrasah
1
1. Negeri
2. Swasta
h.
Tingkat Sekolah
2
1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya …
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
i.
Kelompok SMK
j.
Jumlah Guru
0 0 1 9
orang
k.
Jumlah Tenaga Kepend.
0 0 0 3
orang
l.
Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang Pendidikan
Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml
1
2
3
Murid 4
5
6
Jml
80
75
98
72
77
79
481
TK/RA SD/MI/SDLB
2
2
2
2
2
2
12
SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n.
Jumlah Pendidik
orang
o.
Jumlah Murid
orang
p.
Alamat Kelurahan/Desa
Kode Pos
Kecamatan Kualifikasi Geografis
3
1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q.
No Telpon 1
0 2 1
r.
No Telpon 2
-
s.
No Fax 1
-
t.
Alamat email
u.
Website http://
-
7 3 7
9 4 1 1
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
/Kab
5. Kantor Dinas Propinsi
4. Lembaga
5. ........................
. MA 11. Lainnya ……….
nagement eperawatan/Farmasi ..........................
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: : :
BINTARO - PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
1 a.
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Sekolah/Madrasah
S D N
B I
N T A R O
1 2
P A G I
/Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? ü A
M A G D A L
Centang Jika Ya
E N A
c. L / P (lingkari)
b.
Nama Lengkap
M A R I
S A Y U T I
d.
Gelar Akademik
depan
e.
NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK 1 3
f.
Tempat, Tgl Lahir
g.
No. KTP
0 9
h.
Agama
3
1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i.
Status Kawin
1
1. Kawin
belakang A m P d 1 1 2 8 1 3
K U L
O N
1
,
P R O G O
5 3 1 0 6 7
0 8 5
2 7 /
0 8 /
1 9 5 5
5 0 0 9 6
2. Belum Kawin
3 Duda/Janda
Jumlah Anak
3
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l j.
TMT PNS
0 1 /
0 7 /
k.
Pangkat/Golongan
2. I/b 1 2 1. I/a 10.III/b 11.III/c
l.
TMT Golongan
0 1 /
n.
Tugas Pokok
1
0 4 /
1 9
8 2 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e 18. ...............
2 0
0 5
m. TMT sbg Pendidik/Tendik 0 1 /
0 7 /
1 9 8 2
1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
1
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………… n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas
G U R U
K E L A S
V
Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain
3 4
rJumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini
0 1 /
1 1 /
1 9 9
4
r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o o.
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. B 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….
Jabatan Pokok
TMT di Sekolah/Instansi Ini
/
/
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah
/
/
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP
Status
1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer
Status Kepegawaian
3. Pengawas PLB 4. Pengawas
4. Lainnya, sebutkan ...........................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p p.
1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
Jabatan Pokok
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik 8.PAUD Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
Status q.
Alamat Rumah
J L.
R A J A I
N O.
4 5
(Sesuai KTP)
RT
0
3
RW
0 4 Kode Pos 1 2 2 5 0
Kelurahan U L U J A M I Kecamatan P E S A N G G R A H A N Kabupaten/Kota J A K A R T A Provinsi D K I r.
No Telpon Rumah
0
S E L A T A N
J A K A R T A 2 1 -
7 0 6
3 4 3
4 7
No HP
0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
18. ...............
enaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….
Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
ekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….
TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP
tap Yayasan 3. Honorer
3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
4. Lainnya, sebutkan ................................................
8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
`
2
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) No.
Adalah Seklh Pangkal
Nama Sekolah dan Alamat
1
Ya / bukan
2
Ya / bukan
3
Ya / bukan
4
Ya / bukan
Status dan TMT
Mata Pelajaran 1
Mata Pelajaran 2
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No. 1 2 3 4 5 6 7 8
Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD SMP SPG UT UNIV. INDRA PRASTA FKIP
Fakultas
Jurusan/Prodi
Kpd
0 0 0 0 0
BAHASA INDONESIA
Tahun Masuk Lulus
Jenjang
0 0 1 1 1
SD SLTP SLTA D.II S.1
1 1 1 1 2
9 9 9 9 0
6 6 7 9 0
3 9 2 2 6
1 1 1 1
9 9 9 9
6 7 7 9
9 2 5 4
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL No.
Lembaga/Instansi
Bidang Studi
Tingkat
Tahun Masuk Lulus
1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
5
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA No 1 2 3 4 5 6 7 8
Masa Tugas Dari thn s.d. 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS
Nama Sekolah SDN CIPETE UTARA
6
Jumlah Jam
Mata Pelajaran
3 4
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) No
Masa Tugas Dari thn s.d.
Nama Instansi
Pekerjaan/Jabatan
Beri Tanda jk msh aktif
1 2 3 4 5 6 7 8
¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
7
KELUARGA a. Orang Tua
:
Nama Ibu Kandung
A N T O N I
b. Nama Suami/Istri
:
Y O H A N E S
T U K I
Pekerjaan c.
:
2
1. NON PNS 2. PNS
A
S U P A R M I
J O
NIP
4 7 0 0 3 5 4 8 9
Anak Nama IGNATIUS WISNU W.
Status Tempat lahir Anak 1 JAKARTA
Jenjang Sekolah 1 9 8 5 PT
Tanggal Lahir 0 2 / / /
0 1 / / /
Tahun Masuk Sekolah 2 0 0 4
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
35
8
KARYA TULIS No.
Tahun Pembuatan
Judul
Publikasi
Keterangan
1 2 3 4 5 9
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) No.
Organisasi
1 2 3 4 5
PGRI KKGJ
Aktivitas/Kegiatan
Tahun
ANGGOTA ANGGOTA
10
1 9 8 2 1 9 8 2
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) No.
Jenis
1 2 3 4 5
KARYA BAKTI 15 TAHUN KARYA BAKTI 20 TAHUN
11
Tahun
Instansi yang Memberikan
1 9 9 8 GUBERNUR 2 0 0 3 GUBERNUR
Tingkat PROPINSI PROPINSI
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) No. 1 2 3 4 5
Jenis DWI GUNA KUMPULAN
Penyelenggara PT. ASURANSI JIWASRAYA
12
Sampai Tahun 1 9 8 2 2 0 1 0
Dari Tahun
Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
BEASISWA No.
Jenis
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih menerima
1 2 3 4 5
ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
13
UJI SERTIFIKASI A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :
Pedagogik
2 /
1. Ya / 1. Ya
Sosial
c Apakah Sudah Remediasi
2. Belum/Tidak
2. Belum/Tidak Kepribadian
1. Ya
Profesional
2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :
Pedagogik
/
/ 1. Ya
Sosial
2. Belum/Tidak Kepribadian
Profesional
C. UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :
Pedagogik
/
/ 1. Ya
Sosial
2. Belum/Tidak Kepribadian
Profesional
36
14
PENULISAN BUKU No.
Judul
15
Tahun
Penerbit
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA No.
Jenis
Tahun
16
Peran
Penyelenggara
STUDI BANDING No.
Jenis Studi Banding
Tahun Sumber Dana
Penyelenggara
17
Tujuan (Tempat)
PENATARAN/DIKLAT a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran 1 DIKLAT PRAJABATAN 2 PENATARAN GURU
Peran PESERTA PESERTA
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan 1 9 8 4 120 JAM 1 9 8 4
PESERTA PESERTA
1 9 8 7 1 9 9 6 8 JAM
PESERTA PESERTA PESERTA
1 9 9 6 94 JAM 2 0 0 0 24 JAM 2 0 0 0 40 JAM
PESERTA
2 0 0 0 40 JAM
PESERTA PESERTA PESERTA
2 0 0 3 24 JAM 2 0 0 4 48 JAM 2 0 0 8 28 JAM
Bid Studi
TATALAKSANA
3 4
PENATARAN CBSA SEMINAR SEHARI PEMANTAPAN PROFESI
5 6 7
PENATARAN BHS. IND. PENATARAN UKS PELATIHAN GURU IPA SEQIP TAHAP I
8
PELATIHAN GURU IPA SEQIP TAHAP II
9 10 11
DIKLAT PENDALAMAN IPA DIKLAT SPP GURU PELATIHAN CLCC
b. Luar Negeri No.
Jenis Penataran
18
Peran
Tahun
Pola Penyelenggara Tingkatan
Bid Studi
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) No.
19
Nama Test/Uji
Penyelenggara
Tahun
Skor
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) No.
Matapelajaran
20
Nilai Tertinggi
Nilai Terendah
Tahun
Jumlah Siswa
INFORMASI TUNJANGAN No. Jenis Tunjangan 1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN 2 TUNJANGAN KHUSUS 3 TUNJ. PENINGKATAN PENGHASILAN
21
Tahun Menerima
Instansi yang Memberi PEMBDA DKI JAKARTA PEMBDA DKI JAKARTA PEMBDA DKI JAKARTA
Sumber Dana APBD APBD APBD
LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SDN BINTARO 12 PAGI Kab/Kota JAKARTA SELATAN
Responden JAKARTA, 17 MARET 2008
Hj. SRI SUPRIHATI NIP. 470 017 956
MARIA MAGDALENA SAYUTI NIP. 131 128 131
37
SD N BINTARO 12
NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) TANGGAL NSS / IJIN OPERASIONAL JENIS SEKOLAH STATUS SEKOLAH
101016305144 15-09-1987 SD NEGERI
NO
NAMA
1
2
1 ARLINA MANIK 2 EDY ISKANDAR 3 JAKA SUKACA 4 ROIDA SAGALA 5 ROSNA DEWI PANE 6 SRI SUPRIHATI 7 JUMIYATI 8 MAGDA 9 MUSLIAH 10 MAWANAH 11 SUKIRNO 12 YAATO HAREFA 13 MURLI SIAGIAN 14 SUMIATUN 15 SYARIFUDDIN 16 ARIEF NUGROHO 17 SARWOTO 18 SRI PURWANI S 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
GELAR DEPAN 3
BELAKANG 4 SPD AMPd SPD BA SPD AMPd SPD AMPd SAG STh AMPd
SPD
NIP
NUPTK
5 6 130719721 7861 7366 3830 0012 131127817 6743 7386 3920 0012 131307536 5541 7386 3920 0012 130639254 9638 7356 3630 0002 130706216 7434 7386 3930 0032 470017956 4337 7266 2820 0023 131480742 6052 7406 4330 0013 131466009 9055 7386 4030 0013 131542828 2252 7376 3930 0043 131480920 2443 7416 4330 0063 131455246 4433 7416 4420 0122 150303079 1746 7456 4920 0022 132292501 5459 7446 4630 0033 132077330 7350 7386 4030 0023 131863023 5637 7426 4320 0042 991022014 1544 7536 5420 0022 991022016 4362 7636 6620 0003 991022015 3635 7546 5630 0022
TEMPAT LAHIR 7 PEMATANG SIANTAR TANGERANG SLEMAN TAPANULI SIPIROK YOGYAKARTA YOGYAKARTA PEMATANG SIANTAR JAKARTA TANGERANG BANJARNEGARA NIAS UJUNG TANDUK NGAWI JAKARTA JAKARTA PURBALINGGA JAKARTA
TANGGAL LAHIR 8 5/29/1958 P 4/11/1960 L 2/9/1960 L 3/6/1957 P 1/2/1960 P 10/5/1948 L 7/20/1962 P 7/23/1960 P 9/20/1959 P 11/11/1963 P 1/1/1963 L 4/14/1967 L 11/27/1966 P 10/18/1960 P 3/5/1964 L 2/12/1975 L 10/30/1985 L 3/3/1976 P
JENIS KELAMIN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TER JENJANG 9 S1 D2 S1 S1 S1 D2 S1 D2 S1 S1 S1 S1 S1 S1 SD D3 SMP S1
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIR FAKULTAS
JURUSAN 10
AKTA 10
ALAMAT
JL. KESEHATAN VI BINTARO
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TELPON
PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA 7379411
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN 11
JUMLAH JAM STATUS MENGAJAR GURU 12
13
JABATAN
TMT JADI GURU
PANGKAT/GOL. TERAKHIR
14
15
16
JUMLAH ROMBEL
NAMA PENGAWAS
JUMLAH MURID
NIP PENGAWAS
JUMLAH GURU NAMA KA SEKOLAH NIP KA SEKOLAH TMT PANGKAT /GOL TERAKHIR 17
MASA KERJA GOL TERAKHIR Tahun 18
Bulan 19
NAMA ISTRI/SUAMI
NAMA IBU KANDUNG
NOMOR KTP
NO REKENING BANK DKI (TEMPAT GAJI)
ALAMAT RUMAH
20
21
22
23
24
KODE POS 25
NOMOR TELEPON RUMAH 26
HP 27
KET. SERTIFIKASI 28 SUDAH
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS (1) (2) (3) (5) (6) (7) (8)
Nama Sekolah NSS / Ijin Operasional*) Tgl NSS / Ijin Operasional Alamat Sekolah Kecamatan : Kabupaten / Kota*) Provinsi
NO
NAMA GURU
1
2
: : : : : : :
SD N BINTARO 12 101016305144 15-09-1987 JL. KESEHATAN VI BINTARO PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
(9) Telepon / Fax (10) Rombel (11) Jumlah Murid (12) Jumlah Guru
NIP
NUPTK
3
STATUS GURU
: 7379411 : : :
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI GURU
PANGKAT/ GOL. TERAKHIR
KET. SERTIFIKASI
5
6
8
7
9
13
4
1 ARLINA MANIK, SPD
PEMATANG SIANTAR 29/05/58
130719721
7861 7366 3830 0012
0 S1
0
0
12/30/1899 0
SUDAH
2 EDY ISKANDAR, AMPd
TANGERANG
11/04/60
131127817
6743 7386 3920 0012
0 D2
0
0
12/30/1899 0
0
3 JAKA SUKACA, SPD
SLEMAN
09/02/60
131307536
5541 7386 3920 0012
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
4 ROIDA SAGALA, BA
TAPANULI
06/03/57
130639254
9638 7356 3630 0002
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
5 ROSNA DEWI PANE, SPD
SIPIROK
02/01/60
130706216
7434 7386 3930 0032
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
6 SRI SUPRIHATI, AMPd
YOGYAKARTA
05/10/48
470017956
4337 7266 2820 0023
0 D2
0
0
12/30/1899 0
0
7 JUMIYATI, SPD
YOGYAKARTA
20/07/62
131480742
6052 7406 4330 0013
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
8 MAGDA,
PEMATANG SIANTAR 23/07/60
131466009
9055 7386 4030 0013
0 D2
0
0
12/30/1899 0
0
9 MUSLIAH, AMPd
JAKARTA
20/09/59
131542828
2252 7376 3930 0043
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
10 MAWANAH,
TANGERANG
11/11/63
131480920
2443 7416 4330 0063
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
11 SUKIRNO, SAG
BANJARNEGARA
01/01/63
131455246
4433 7416 4420 0122
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
12 YAATO HAREFA, STh
NIAS
14/04/67
150303079
1746 7456 4920 0022
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
13 MURLI SIAGIAN,
UJUNG TANDUK
27/11/66
132292501
5459 7446 4630 0033
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
14 SUMIATUN, AMPd
NGAWI
18/10/60
132077330
7350 7386 4030 0023
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
15 SYARIFUDDIN,
JAKARTA
05/03/64
131863023
5637 7426 4320 0042
0 SD
0
0
12/30/1899 0
0
16 ARIEF NUGROHO,
JAKARTA
12/02/75
991022014
1544 7536 5420 0022
0 D3
0
0
12/30/1899 0
0
17 SARWOTO,
PURBALINGGA
30/10/85
991022016
4362 7636 6620 0003
0 SMP
0
0
12/30/1899 0
0
18 SRI PURWANI S, SPD
JAKARTA
03/03/76
991022015
3635 7546 5630 0022
0 S1
0
0
12/30/1899 0
0
19 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
20 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
21 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
22 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
23 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
24 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
25 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
26 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
27 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
28 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
29 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
30 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
31 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
32 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
33 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
34 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
35 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
36 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
37 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
38 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
39 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
40 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
41 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
42 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
43 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
44 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
45 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
46 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
47 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
48 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
49 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
50 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
51 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
52 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
53 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
54 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
55 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
56 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
57 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
58 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
59 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
60 ,
0
30/12/99
0
0
0
0
0
12/30/1899 0
0
Mengetahui Pengawas Sekolah
JAKARTA................................ KEPALA SEKOLAH
30/12/99 NIP.
0 NIP.
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: :
JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA 1 4 /
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.
0 3 /
2
0 0 8
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA Nama Sekolah/Madrasah
B I
N T A R O
1 2
P A G I
/Instansi/Lembaga Jenis
1. Sekolah
1
2. Madrasah
6. Pusat Kursus b.
NSS / Nomor Registrasi
1 0 1 0 1 6 3 0
c.
Nama Pimpinan
d.
Tanggal Pendirian
1 0 /
e.
Status Kepemilikan
2
f.
Akreditasi
H J
S R I
3. Kantor Kecamatan
7. Taman Bermain 5 1 4 4
S U P R I
0 7 /
1 9
8. SKB
4. Kantor Dinas Kota/Kab
5. Kantor D
9. ………………………...
NPSN H A T I
8 5
1. Pemerintah Pusat
2. Pemerintah Daerah
3. Yayasan
4. Lembaga
5. .....
Diisi dengan nilai akreditasi Lainnya (A,B)
B
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan
1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP 13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g.
Status Sekolah/Madrasah
1
1. Negeri
2. Swasta
h.
Tingkat Sekolah
2
1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya …
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
i.
Kelompok SMK
j.
Jumlah Guru
0 0 1 9
orang
k.
Jumlah Tenaga Kepend.
0 0 0 3
orang
l.
Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang Pendidikan
Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml
1
2
3
Murid 4
5
6
Jml
80
75
98
72
77
79
481
TK/RA SD/MI/SDLB
2
2
2
2
2
2
12
SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n.
Jumlah Pendidik
orang
o.
Jumlah Murid
orang
p.
Alamat Kelurahan/Desa
Kode Pos
Kecamatan Kualifikasi Geografis
3
1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q.
No Telpon 1
0 2 1
r.
No Telpon 2
-
s.
No Fax 1
-
t.
Alamat email
u.
Website http://
-
7 3 7
9 4 1 1
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
/Kab
5. Kantor Dinas Propinsi
4. Lembaga
5. ........................
. MA 11. Lainnya ……….
nagement eperawatan/Farmasi ..........................
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: : :
BINTARO - PESANGGRAHAN JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
1 a.
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Nama Sekolah/Madrasah
S D N
B I
N T A R O
1 2
P A G I
/Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? ü A
M A G D A L
Centang Jika Ya
E N A
c. L / P (lingkari)
b.
Nama Lengkap
M A R I
S A Y U T I
d.
Gelar Akademik
depan
e.
NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK 1 3
f.
Tempat, Tgl Lahir
g.
No. KTP
0 9
h.
Agama
3
1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i.
Status Kawin
1
1. Kawin
belakang A m P d 1 1 2 8 1 3
K U L
O N
1
,
P R O G O
5 3 1 0 6 7
0 8 5
2 7 /
0 8 /
1 9 5 5
5 0 0 9 6
2. Belum Kawin
3 Duda/Janda
Jumlah Anak
3
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l j.
TMT PNS
0 1 /
0 7 /
k.
Pangkat/Golongan
2. I/b 1 2 1. I/a 10.III/b 11.III/c
l.
TMT Golongan
0 1 /
n.
Tugas Pokok
1
0 4 /
1 9
8 2 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e 18. ...............
2 0
0 5
m. TMT sbg Pendidik/Tendik 0 1 /
0 7 /
1 9 8 2
1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
1
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………… n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas
G U R U
K E L A S
V
Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain
3 4
rJumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini
0 1 /
1 1 /
1 9 9
4
r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o o.
1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. B 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….
Jabatan Pokok
TMT di Sekolah/Instansi Ini
/
/
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : TMT sebagai Kepala Sekolah
/
/
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP
Status
1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer
Status Kepegawaian
3. Pengawas PLB 4. Pengawas
4. Lainnya, sebutkan ...........................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p p.
1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
Jabatan Pokok
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik 8.PAUD Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
Status q.
Alamat Rumah
J L.
R A J A I
N O.
4 5
(Sesuai KTP)
RT
0
3
RW
0 4 Kode Pos 1 2 2 5 0
Kelurahan U L U J A M I Kecamatan P E S A N G G R A H A N Kabupaten/Kota J A K A R T A Provinsi D K I r.
No Telpon Rumah
0
S E L A T A N
J A K A R T A 2 1 -
7 0 6
3 4 3
4 7
No HP
0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
18. ...............
enaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….
Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
ekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….
TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP
tap Yayasan 3. Honorer
3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
4. Lainnya, sebutkan ................................................
8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
`
2
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) No.
Adalah Seklh Pangkal
Nama Sekolah dan Alamat
1
Ya / bukan
2
Ya / bukan
3
Ya / bukan
4
Ya / bukan
Status dan TMT
Mata Pelajaran 1
Mata Pelajaran 2
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
TMT :
Jml Jam
Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No. 1 2 3 4 5 6 7 8
Satuan Pendidikan /Nama Instansi SD SMP SPG UT UNIV. INDRA PRASTA FKIP
Fakultas
Jurusan/Prodi
Kpd
0 0 0 0 0
BAHASA INDONESIA
Tahun Masuk Lulus
Jenjang
0 0 1 1 1
SD SLTP SLTA D.II S.1
1 1 1 1 2
9 9 9 9 0
6 6 7 9 0
3 9 2 2 6
1 1 1 1
9 9 9 9
6 7 7 9
9 2 5 4
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL No.
Lembaga/Instansi
Bidang Studi
Tingkat
Tahun Masuk Lulus
1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
5
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA No 1 2 3 4 5 6 7 8
Masa Tugas Dari thn s.d. 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS
Nama Sekolah SDN CIPETE UTARA
6
Jumlah Jam
Mata Pelajaran
3 4
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) No
Masa Tugas Dari thn s.d.
Nama Instansi
Pekerjaan/Jabatan
Beri Tanda jk msh aktif
1 2 3 4 5 6 7 8
¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
7
KELUARGA a. Orang Tua
:
Nama Ibu Kandung
A N T O N I
b. Nama Suami/Istri
:
Y O H A N E S
T U K I
Pekerjaan c.
:
2
1. NON PNS 2. PNS
A
S U P A R M I
J O
NIP
4 7 0 0 3 5 4 8 9
Anak Nama IGNATIUS WISNU W.
Status Tempat lahir Anak 1 JAKARTA
Jenjang Sekolah 1 9 8 5 PT
Tanggal Lahir 0 2 / / /
0 1 / / /
Tahun Masuk Sekolah 2 0 0 4
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
35
8
KARYA TULIS No.
Tahun Pembuatan
Judul
Publikasi
Keterangan
1 2 3 4 5 9
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) No.
Organisasi
1 2 3 4 5
PGRI KKGJ
Aktivitas/Kegiatan
Tahun
ANGGOTA ANGGOTA
10
1 9 8 2 1 9 8 2
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) No.
Jenis
1 2 3 4 5
KARYA BAKTI 15 TAHUN KARYA BAKTI 20 TAHUN
11
Tahun
Instansi yang Memberikan
1 9 9 8 GUBERNUR 2 0 0 3 GUBERNUR
Tingkat PROPINSI PROPINSI
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) No. 1 2 3 4 5
Jenis DWI GUNA KUMPULAN
Penyelenggara PT. ASURANSI JIWASRAYA
12
Sampai Tahun 1 9 8 2 2 0 1 0
Dari Tahun
Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
BEASISWA No.
Jenis
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih menerima
1 2 3 4 5
ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
13
UJI SERTIFIKASI A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :
Pedagogik
2 /
1. Ya / 1. Ya
Sosial
c Apakah Sudah Remediasi
2. Belum/Tidak
2. Belum/Tidak Kepribadian
1. Ya
Profesional
2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :
Pedagogik
/
/ 1. Ya
Sosial
2. Belum/Tidak Kepribadian
Profesional
C. UJI KETIGA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai :
Pedagogik
/
/ 1. Ya
Sosial
2. Belum/Tidak Kepribadian
Profesional
36
14
PENULISAN BUKU No.
Judul
15
Tahun
Penerbit
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA No.
Jenis
Tahun
16
Peran
Penyelenggara
STUDI BANDING No.
Jenis Studi Banding
Tahun Sumber Dana
Penyelenggara
17
Tujuan (Tempat)
PENATARAN/DIKLAT a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran 1 DIKLAT PRAJABATAN 2 PENATARAN GURU
Peran PESERTA PESERTA
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan 1 9 8 4 120 JAM 1 9 8 4
PESERTA PESERTA
1 9 8 7 1 9 9 6 8 JAM
PESERTA PESERTA PESERTA
1 9 9 6 94 JAM 2 0 0 0 24 JAM 2 0 0 0 40 JAM
PESERTA
2 0 0 0 40 JAM
PESERTA PESERTA PESERTA
2 0 0 3 24 JAM 2 0 0 4 48 JAM 2 0 0 8 28 JAM
Bid Studi
TATALAKSANA
3 4
PENATARAN CBSA SEMINAR SEHARI PEMANTAPAN PROFESI
5 6 7
PENATARAN BHS. IND. PENATARAN UKS PELATIHAN GURU IPA SEQIP TAHAP I
8
PELATIHAN GURU IPA SEQIP TAHAP II
9 10 11
DIKLAT PENDALAMAN IPA DIKLAT SPP GURU PELATIHAN CLCC
b. Luar Negeri No.
Jenis Penataran
18
Peran
Tahun
Pola Penyelenggara Tingkatan
Bid Studi
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) No.
19
Nama Test/Uji
Penyelenggara
Tahun
Skor
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) No.
Matapelajaran
20
Nilai Tertinggi
Nilai Terendah
Tahun
Jumlah Siswa
INFORMASI TUNJANGAN No. Jenis Tunjangan 1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN 2 TUNJANGAN KHUSUS 3 TUNJ. PENINGKATAN PENGHASILAN
21
Tahun Menerima
Instansi yang Memberi PEMBDA DKI JAKARTA PEMBDA DKI JAKARTA PEMBDA DKI JAKARTA
Sumber Dana APBD APBD APBD
LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SDN BINTARO 12 PAGI Kab/Kota JAKARTA SELATAN
Responden JAKARTA, 17 MARET 2008
Hj. SRI SUPRIHATI NIP. 470 017 956
MARIA MAGDALENA SAYUTI NIP. 131 128 131
37
Related Documents
Nuptk Maria Magdalena Sayuti
November 2019 18
Nuptk
June 2020 17
Evangelio De Maria Magdalena
October 2019 15
Nuptk
November 2019 23
Nuptk
April 2020 18