Nphd.docx

Subang,.................................................2019

Yth.

Perihal

Kepada Bupati Subang Cq. Bendahara Pengeluaran PPKD Di SUBANG

: Laporan Penggunaan Dana Bantuan Hibah

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No KTP Jabatan Lembaga Alamat Jenis Banluan

: AGUS MUSLIM : 3213223107770002 : Ketua DKM AS-SHOMAD : DKM AS-SHOMAD : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02 Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang : Hibah

Bersama ini saya sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Hibah sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dari Pemerintah Kabupaten Subang dengan rincian penggunaan : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah Penerimaan (Rp) 20.000.000,-

Uraian Kegiatan Penerimaan Dari Pemda Subang Semen 50 Kg Cat Tembok Genteng Kaca Pintu Toilet Bambu Wuwung Paralon Keramik Lantai GRC Kaso Tali Kawat Kunci Besi Keramik Dinding Talang Seng

Jumlah Realisasi (Rp)

Sisa Dana (Rp)

Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah Adapun Surat Pernyataan dan Tanggung Jawab atas penggunaan Dana (terlampir) Demikian, terima kasih. Subang 2019 PENERIMA BANTUAN

AGUS MUSLIM

SURAT PERNVATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK FAKTA INTEGRITAS Yang brtanda tangan di bawah ini : Nama : AGUS MUSLIM No KTP : 3213223107770002 Jabatan : Ketua DKM AS-SHOMAD Lembaga : DKM AS-SHOMAD Alamat : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02 Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang Bahwa sesuai dengan: 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 2011 lentang Pedoman Pemberian Hlbah dan Bantuan Sosial yang bersumber dar APBD 2. Peraturan Bupati Subang Nornor 6 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah Bantuan Sosial Kabupaien Subang sebagainarta telah di ubah dengan peraturan Bupati Subang No 42 tahun 2013 tentang perubahan atas peraluran Bupati Subang No. 6 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Belanja Hibah dan Belanja Sosial Kabupaten Subang Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima Dana Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2019, akan bertanggungiawab mutlak lerhadap penggunaan Dana Hibah yang kami terima sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara. maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat ini dibuat rangka 3 (tiga) dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mesiinya. Subang 2019 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

AGUS MUSLIM

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG DENGAN DKM AS-SHOMAD TAHUN ANGGARAN 2019 Nomor Nomor

: 978/NPHD /Kesra-ASDA I/2019 :

Pada hari ini ............................... tanggal............................................................. bulan ............................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Bambang Suhendar, S.IP NIP : 19660723 198610 1 001 Jabalan : Assislen Pemerintahan Dan Kesra Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten subang Dalam hal ini bertindak uiuuk dan aias nama Pemterintah Kabupaien Subang berdasarkan Keputusan Bupati Subang Nomor : 978/Kep.224-Kesra/2017 Tanggal 29 Mei 2017 tentang Penunjukan Pejabat Pengevaluasi Usulan Hibah dan Bantuan Soaal serta Penandatangan Naskah Perjanjan Hibah Daerah (NPHD) Pemerintah Kabupaten Subang yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2.

Nama No KTP Jabatan Lembaga Alamat

: AGUS MUSLIM : 3213223107770002 : Ketua DKM AS-SHOMAD : DKM AS-SHOMAD : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02 Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang

Yang bertindak untuk dan atas nama Yang seianjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa uang dengan keientuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) (2)

PIHAK KESAU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp. 20.000.000.- (Dua Puluh Juta Rupiah ) PIHAK KEDUA menyatakan menerima Belanja Hibah dari PIHAK KESATU berupa uang sebesar Rp. 20.000.000.- (Dua Puluh Juta Rupiah ) Belanja Hibah sebagamana dimaksud pada ayat (1) dpergunakan untuk : Yang sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah atau sesuai peruntukan sebagaimana tercanlum dalam Proposal yang meliputi :

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

URAIAN Semen 50 Kg Cat Tembok Genteng Kaca Pintu Toilet Bambu Wuwung Paralon Keramik Lantai GRC Kaso Tali Kawat Kunci Besi Keramik Dinding Talang Seng JUMLAH

(3)

JUMLAH 3.300.000 875.000 2.000.000 700.000 700.000 1.200.000 500.000 750.000 3.000.000 2.400.000 435.000 500.000 15.000 3.000.000 625.000 20.000.000

Penggunaan Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayal (2) bertu|uan untuk: Pembelian Barang Barang Rehabilitasi Masjid As-Shomad

Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH (1)

(2)

(3) (4)

Pencairan Belanja Hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Subang Tahun 2019 diakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri: a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah: b. Foto copy Rekening Bank; c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab; d. Kwitansi rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup; e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ketua/Pimpinan penerima Hibah Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 ayat (l) dibayarkan meialui Pemindahbukuan dari Rekenbig Kas Umum Daerah Kabupalen Subang ke Rekening BJB atas nama DKM AS-SHOMAD Selaku PIHAK KEDUA dengan Nomor Rekening ................................................... Pihak kedua dlarang mengalihkan Belanja Hibah yang dterima kepada pihak lain. PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK KESATU, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada rencana Penggunaan Belanja Hibah sesuai Proposa dan peraturan perundangundangan yang berlaku

Pasal 3 HAK DAN KEWUIBAN PfHAK KESATU (1) (2) (3) (4)

Mencairkan Belanja Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana Hibah telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. Menunda pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan. Melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan Belanja Melakukan pemeriksaan atas penggunaan Belanja Hibah

Pasal 4 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) (2) (3)

(4)

Menandatangani surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Hibah. Sebelum dana hibah diterima, Pihak Kedua dilarang menggunakan dana talangan/pinjaman dari pihak manapun untuk Sarana dan Prasarana tersebut Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan Belanja Hibah kepada PIHAK KESATU Bupati Subang Melalui Perangkat Daerah (PD) Kabupaten Subang terkait paling lambat 30 hari seielah Dana Bantuan Hibah diterima. Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa Dana Hibah, PIHAK KEDUA wajib mengembaikan ke Kas Umum Daerah Kabupaten Subang dengan Nomor Rekening 0008006003020 dan menyerahkan foto copy bukti setoran kepada Badan Keuangan Dan Aset Daerah (BKAD) Kabupaten subang.

Pasal 5 SANKSI PIHAK KEDUA yang rnelanggar pasal 1 ayal (3) dan Pasal 2 ayal (4) dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/ penyaluran Belanja Hibah alau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.

(1)

(2)

Pasal 6 LAIN-LAIN Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat dalam rangkap 4 (empat) pertama dan kedua rnasing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama. Apabila ada keleniuan yang belum lercanlum daiam NPHD ini diaiur lebih lanjut dalam Addendum. PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

AGUS MUSLIM

BAMBANG SUHENDAR, S.IP NIP. 19660723 198610 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda langan dibawah ini : Nama No KTP Jabatan Lembaga Alamat Jenis Banluan

: AGUS MUSLIM : 3213223107770002 : Ketua DKM AS-SHOMAD : DKM AS-SHOMAD : Dusun Cikaum Hilir RT 05 RW 02 Desa Cikaum Timur Kec. Cikaum Kab. Subang : Hibah

Dengan ini saya menyatakan bahvva Banluan Hibah sebesar Rp. 20.000.00,- (Dua Puluh Juta Rupiah) yang saya terima dari Pemerintah Kabupaien Subang Tahun Anggaran 2019. telah digunakan sesuai dengan usulan NPHD yang kami sampaikan, adapun bukti transaksi yang lengkap dan syah. saya simpan sebagai bahan penanggungjawaban dan obyek pemeriksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar. tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya siap dituntut di muka pengadilan. Subang 2019 PENERIMA BANTUAN

AGUS MUSLIM