Newe Laporan-kasus-nhs.docx

LAPORAN KASUS NON HEMORAGIK STROKE A.

PENDAHULUAN Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi syaraf lokal dan/atau

global,munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi syaraf pada stroke disebabkan olehgangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejalaantara lain: kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo),mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain. Didefinisikan sebagai stroke jika

pernah

didiagnosis

menderita

penyakit

stroke

oleh

tenaga

kesehatan

(dokter/perawat/bidan)atau belum pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh nakes tetapi pernah mengalamisecara mendadak keluhan kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau kelumpuhan pada satu sisitubuh yang disertai kesemutan atau baal satu sisi tubuh atau mulut menjadi mencong tanpakelumpuhan otot mata atau bicara pelo atau sulit bicara/komunikasi dan atau tidak mengertipembicaraan.1 Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil danyang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi Strokeberdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta (10,3%).Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil. Prevalensi Stroke berdasarkanterdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogyakarta(16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil.1 Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang didiagnosis nakes serta yang didiagnosis nakesatau gejala meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi pada umur ≥75 tahun (43,1%dan 67,0%). Prevalensi stroke yang terdiagnosis nakes maupun berdasarkan diagnosis ataugejala sama tinggi pada laki-laki dan perempuan.1 Prevalensi stroke cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan pendidikan rendah baik yangdidiagnosis nakes (16,5%) maupun diagnosis nakes atau gejala (32,8%). Prevalensi stroke dikota lebih tinggi dari di desa, baik berdasarkan diagnosis nakes (8,2%) maupun berdasarkandiagnosis nakes atau gejala (12,7‰). Prevalensi lebih tinggi pada masyarakat yang tidak bekerja

baik yang didiagnosis nakes (11,4%) maupun yang didiagnosis nakes atau gejala (18%).Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis atau gejala lebih tinggi pada kuintil indeks kepemilikanterbawah dan menengah bawah masing masing 13,1 dan 12,6 per mil.1

B. LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny Rahmatiah

Tgl Pemeriksaan

: 29/6/2018

Umur

: 71

Oleh

: dr. risal

Jenis Kelamin

: perempuan

Bangsal

:

Pendidikan

: SMA

Masuk RS, Tgl

: 29/6/2018

Pekerjaan

: IRT

RS

: Nene Mallomo

Alamat

: jln beruang. Pangkajene

No.

RM

: 043381

ANAMNESIS Keluhan Utama : Lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki) Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien perempuan berumur 71 tahun datang ke Rumah Sakit Nene Mallomo dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki). Keluhan dirasakan sejak ± 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba ketika ingin mandi. Pada saat itu, ketika ingin mandi tiba-tiba merasa sempoyongan, pusing lalu kaki dan tangan

terasa

sangat

kram

lalu

kemudian

terasa

lemah

dan

tidak

dapat

digerakkan.Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien melakukan aktivitas mencuci dan membersihkan. Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tetapi merasakan pusing dan mual tapi tidak muntah.Tidak ada riwayat trauma yang pernah dialami pasien. Riwayat Penyakit Dahulu : 

Riwayat alergi (-)



Riwayat hipertensi (+) dengan obat amlodipin teratur



Riwayat diabetes mellitus (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Didalam keluarga ada yang menderita stroke yaitu ayahnya. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien seorang Ibu Rumah Tangga dan tinggal bersama anak serta suaminya. Merokok (-) Alkohol (-) Kopi (-) Penggunaan obat-obatan (-)

PEMERIKSAAN FISIK A.

Status Generalis :

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

:92x /menit

Nafas

:24x /menit

Suhu

:36oC

Anemia

: Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Status Internus : Thorak

:

Abdomen :

Bentuk thorax normal Paru

:Rh / Wh -/-, Vokal Fremitus : normal

Jantung

: BJ I/II murni reguler

Peristaltik (+), Nyeri tekan (-)

Corpus Vertebrae : Inspeksi

: Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi B.

C.

: Nyeri tekan (-)

Status Psikiatri : -

Perasaan hati

: Sedih

-

Perasaan berfikir : Dalam batas normal

-

Kecerdasan

: Dalam batas normal

-

Memori

: Baik

-

Psikomotor

: Tenang

Status Neurologis :

GCS 15 : E4 M6 V5 1. Kepala : - Bentuk : Normocephal

- Memori : Baik

- Penonjolan : -

- Pulsasi : +

2. Leher : - Sikap : Tegak - Pergerakan : dalam batas normal - Kaku Kuduk : 3. Urat Saraf Kranial (Nervus Kranialis) : - Nervus I (Nervus Olfaktorius) : 1. Subyektif

: dalam batas normal

2. Obyektif

: dalam batas normal

- N II ( Nervus Optikus )

:

1. Ketajaman Penglihatan

: DBN

DBN

2. Lapangan Penglihatan

: DBN

DBN

3. Melihat Warna

: DBN

DBN

- Nervus III, IV, VI (Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusens) : 1. Celah kelopak mata :

Kanan

Kiri

- Ptosis

:-

-

- Exoftalmus

:-

-

- Nistagmus

:-

-

2. Pupil : - Bentuk/ukuran

: Bulat

Bulat

-Isokor/anisokor

: Isokor

Isokor

- Refleks Cahaya Langsung : +

+

- Refleks konsensuil

:+

+

- Refleks akomodasi

:+

+

:-

-

3. Gerakan Bola mata - Paresis ke arah - Nervus V (Nervus Trigeminus) : 1. Sensibilitas wajah

: menurun di daerah pipi kiri

2. Menggigit

: dalam batas normal

3. Menguyah

: dalam batas normal

4. Refleks masseter

: dalam batas normal

5. Refleks kornea

: dalam batas normal

- Nervus VII (Nervus Facialis) : 1. Mengerutkan dahi

: dalam batas normal

2. Menutup mata

: dalam batas normal

3. Gerakan mimik

: dalam batas normal

4. Bersiul

: dalam batas normal

5. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan

:tidak dievaluasi

- NervusVIII: 1. Suara berbisik

: dalam batas normal

2. Test rinner

: tidak dievaluasi

3. Test weber

: tidak dievaluasi

- Nervus IX (Nervus Glosofaringeus) : 1. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang

:tidakdievaluasi

2. Sensibilitas faring

: tidak dievaluasi

- Nervus X (Nervus Vagus) : 1. Arcus faring

: tidak dievaluasi

2. Berbicara

: dalam batas normal

3. Menelan

: dalam batas normal

4. Nadi

: Reguler

- Nervus XI (Nervus Aksesorius) : 1. Memalingkan kepala

: dalam batas normal

2. Mengangkat bahu

: dalam batas normal

- Nervus XII (Nervus Hipoglosus) : 1. Pergerakan lidah

: dalam batas normal

2. Tremor lidah

:-

3. Atrofi lidah

:-

4. Fasikulasi

:-

5. Artikulasi

:-

6. Deviasi

: kearah kiri

4. Badan dan Anggota Gerak a. Badan 1. Bentuk kolumna vertebralis

: tidak dievaluasi

2. Pergerakan kolumna vertebralis

: tidak dievaluasi Kanan

Kiri

3. Refleks kulit perut atas

: dalam batas normal dalam batas normal

4. Refleks kulit perut tengah

: dalam batas normal dalam batas normal

5. Refleks kulit perut bawah

: dalam batas normal dalam batas normal

6. Refleks kremaster

: tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

7. Sensibilitas - Taktil

: dalam batas normal dalam batas normal

- Nyeri

: dalam batas normal dalam batas normal

- Suhu

: tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

b. Anggota Gerak 1. Ekstremitas

Superior Kanan

Inferior Kiri

Kanan

Kiri

Menurun

N

Menurun

a. Motorik - Pergerakan

N

- Kekuatan

5

2

5

2

- Tonus

N

Menurun

N

Menurun

- Biceps

N

Menurun

KPR

:N

Menurun

- Triceps

N

Menurun

APR

: N

Menurun

- Radius

N

Menurun

- Ulna

N

Menurun

Babinski

-

+

Chaddock

-

-

Gordon

-

-

Schaeffer

-

-

Openheim

-

-

- Refleks fisiologik :

- Refleks Patologik - Hoffmann-Tromner - / +

- Tes Lasegue - Tes Kernig

-

-

b. Sensorik (Sensibilitas) : - Eksteroseptif - Taktil

: dalam batas normal dalam batas normal

- Nyeri

: dalam batas normal dalam batas normal

- Suhu

: tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

- Proprioseptif : - Rasa Sikap

: dalam batas normal dalam batas normal

- Rasa nyeri dalam : dalam batas normal dalam batas normal - Fungsi kortikal - Rasa diskriminasi : dalam batas normal dalam batas normal - Stereognosis

: dalam batas normal dalam batas normal

2. Kordinasi, Giat dan Keseimbangan : - Cara berjalan

: tidak dievaluasi

- Tes romberg

: tidak dievaluasi

- Disdiadokokinesis

: tidak dievaluasi

- Ataksia

: tidak dievaluasi

- Rebound phenomena: tidak dievaluasi - Dismetri

: tidak dievaluasi

3. Gerakan-gerakan abnormal : - tremor

:-

- athetosis

:-

- mioklonus

:-

- khorea

:-

- Miksi

: Lancar

- Defekasi

: baik

4. Alat vegetatif :

- Ereksi

: tidak dievaluasi

- Memori

: baik

- fungsi bahasa

: baik

- Visuospasial

: baik

- praksia

: baik

- kalkulasi

: baik

5. Fungsi Luhur :

RESUME S : Seorang pasien perempuan berumur 71 tahun datang ke Rumah Sakit Nene Mallomo dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki). Keluhan dirasakan sejak ± 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba ketika ingin mandi. Pada saat itu, ketika ingin mandi tiba-tiba merasa sempoyongan, pusing lalu kaki dan tangan terasa sangat kram lalu kemudian terasa lemah dan tidak dapat digerakkan.Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien melakukan aktivitas mencuci dan membersihkan.Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tetapi merasakan pusing dan mual tapi tidak muntah.Tidak ada riwayat trauma yang pernah dialami pasien. O : GCS : E4M6V5 Fkl : dalam batas normal RM : KK -/-, KS -/N.Cranial. : Pupil bulat, isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+ N. Cranial lain : dalam batas normal

Motorik : P: N

K:

N

5 2

T:

5 3

N N

Reflex fisiologi Biceps

N

KPR

N

Triceps N

APR

N

Reflex patologik Hoffmann-tromner : - / +

Gordon : - / -

Babinski : -/+

Openhim : - / -

Chaddock : -/ -

Schaefer : - / -

Sensorik : Eksteroproprioseptif : dalam batas normal Proprioseptif

: dalam batas normal

Otonom : BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning, kesan normal IV. ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA) 

Diagnosis Klinis

: Hemiparesesinistra



Diagnosis Topis

: Hemisfer cerebri dextra



Diagnosis Etiologi

: suspek Non Hemoragik Stroke

V. DIAGNOSA BANDING 

Hemoragik stroke

VI. PLANNING (RENCANA AWAL) A.

Terapi :

Umum : 

Breathing -Memperbaiki jalan napas



Blood (tekanan darah)



Brain -Posisi kepala 20-300



Bladder -Bila ada retensio urine dipsangi cateter.



Bowel

-

Defekasi pada pasien

Khusus :

B.



IVFD RL 20 tts/menit



Piracetam 3gr /8 jam /IV



Neurosanbe amp/24jam/drips



Ranitidine amp/24 jam/iv



Amlodipin 10 mg 1x1

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin , kimia darah (glukosa puasa, GD2PP, ureum, kreatinin, asam urat, GDS, kolesterol, HDL,LDL, Trigliserida) 2. Pemeriksaan radiologi dan lain-lain : -

CT-Scan kepala

-

EKG

VII.

PROGNOSIS -

Quo ad vitam

:dubia ad bonam

-

Quo ad sanationem

:dubia ad malam