New Employee Data Form (in Vers) 1.3

Page 1 of 28

FORMULIR DATA CALON KARYAWAN (EDF) Posisi yang didiskusikan:

KARYAWAN

Data Pribadi (* adalah Informasi wajib) Rujukan Titel *

Nama Lengkap* (Sebagaimana tercantum pada KTP/ Paspor/ NPWP)

Mr

SONDAR HALAWA Tanggal Lahir* (DD MM YYYY)

Suku/ Etnis* Nias

27

7

Tempat Lahir* (Negara)

1994

Nama Panggi SONDAR

Tempat Lahir (Kota)*

Kewarganegara

Padang Sidempuan

Indonesian

Identitas Diri (* adalah Informasi wajib) Jenis ID

Tanggal Keluar (DD MM YYYY)

No Identitas

KTP / NIK *

1222032707940011

5

3

2014

1222030105120009

5

3

2014

Paspor * (staf internasional) Kartu Keluarga * (For Indonesia) Permanent Residency negara lain Lainnya (mohon dijelaskan): Alamat Tempat Tinggal dan Lain-lain (* adalah Informasi wajib) Jenis Alamat

Alamat

Kode Pos

Negara

21464

Indonesia

Seik Kebaro, Desa Torganda, Kec. Torgamba kab. Labusel Sekarang*

Tetap (KTP)* (bila berbeda dari alamat sekarang)

Berlaku S (DD MM Y

Page 2 of 28

Tetap (KTP)* (bila berbeda dari alamat sekarang)

Darurat * (bila berbeda dari alamat sekarang) Email Address Data Keluarga (* adalah Informasi wajib) Anggota Keluarga *

Nama Lengkap* (Sebagaimana pada KTP)

Kartu Keluarga (Indonesian)*

Pendidikan - Formal dan Profesional (* adalah Informasi wajib)

Jenis Kelamin* L

W

L

W

L

W

L

W

L

W

L

W

L

W

L

W

L

W

L

W

Tanggal Lahir* (DD MM YYYY)

Negara kelahiran*

Kota Kelahiran*

Page 3 of 28

Mulai* (MM YYYY)

Lulus* (MM YYYY)

Jenjang Pendidikan*

Negara*

Institusi Pendidikan*

Kualifikasi*

Lainnya: Lainnya: Lainnya: Keahlian Berbahasa (* adalah Informasi wajib) Bahasa

Membaca*

Inggris*

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Mandarin*

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Indonesia*

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Portuguese*

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Lainnya Pengalaman Kerja (* adalah Informasi wajib) Mulai* (MM YYYY)

Menulis*

Sampai* (MM YYYY)

Tolong nyatakan perusahaan / pengangguran yang lebih dari 1 bulan

Perusahaan*

Negara*

Kota*

Pengagguran

Jika ada yang lain

Pengagguran

Jika ada yang lain

Pengangguran

Jika ada yang lain

Jabatan Terakhir*

Nama Atasan

Page 4 of 28

Pengangguran

Jika ada yang lain

Pengangguran

Jika ada yang lain

Pengangguran

Jika ada yang lain

Pengangguran

Jika ada yang lain

Pengangguran

Jika ada yang lain

Page 5 of 28

Remunerasi Saat ini dan yang Diharapkan Gaji Pokok per bulan

Benefit atau Fasilitas Lainnya

Bonus Tetap / Tidak Tetap

Gaji yang Diharapkan

Komisi Tetap / Tunjangan

Tenggang Waktu Pengunduran Diri

Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial/ Politik (bilamana ada) Organisasi/ Perkumpulan

Mulai (MM YYYY)

Sampai (MM YYYY)

Negara

Deklarasi

Apakah anda memiliki atau pernah memiliki saudara atau teman yang bekerja di RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? Apabila Apakah anda pernah ditawarkan pekerjaan dalam kapasitas apapun oleh RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? Apakah anda pernah dinyatakan atau sedang dalam keadaan bangkrut? Apakah anda pernah dinyatakan bersalah dalam perkara krimininal? Apakah anda pernah diskors atau diputuskan hubungan kerja oleh sebuah perusahaan/ organisasi/ badan pemerintah? Apakah anda menderita atau pernah menderita penyakit kritis / cacat fisik / gangguan mental? Apabila ya, mohon berikan detilnya Apakah anda pernah atau sedang mengalami ketergantungan obat-obatan/ narkoba?

Page 6 of 28

Apakah anda pernah atau sedang terlibat adalah suatu kegiatan usaha? Apabila ya, mohon berikan detilnya Apakah anda pernah menandatangani surat perjanjian atau pernyataan hutang dimana jumlah yang dijanjikan belum lunas seluruhnya? Apakah anda memiliki sumber pendapatan lain kecuali gaji? Apabila ya, mohon berikan detilnya

Referensi (tidak termasuk sanak saudara) Nama 1

Nama 1

Pekerjaan

Lama Hubungan

Pekerjaan

Perusahaan

No HP

Perusahaan

Email

No Telepon Kantor

Email Ya

Apakah kami bisa melakukan verifikasi dengan perusahaan dimana anda bekerja saat ini atau sebelumnya? Apabila Tidak, mohon tuliskan alasannya Informasi Tambahan Tanggal siap bekerja (dd/mm/yyyy) Apakah anda bersedia dipindahlokasikan?

Ya

Tidak

Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas bilamana diperlukan?

Ya

Tidak

Mengapa anda ingin bergabung dengan perusahaan ini? Apakah tujuan karir anda? Mohon berikan informasi tambahan yang dapat menjadi bahan masukan terhadap proses ini Bagaimana anda mengetahui mengenai RGE Group?

Tidak

Page 7 of 28

Mohon gambarkan struktur organisasi ditempat anda bekerja terakhir/ saat ini. Tuliskan dengan jelas jabatan anda, atasan dan bawahan anda.

[ Atasan ]

[ Jabat

[ Anda ]

[ Jabat

[ Bawahan ] (Mohon isi jika ada)

[ Jabatan ] , [ Jabata

DEKLARASI (Mohon tanda (ü) pada kotak jika anda setuju) Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi pada formulir ini dan semua data pendukung yang saya berikan adalah benar adanya, d tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, walaupun diatur lain dalam perjanjian kerja dengan perusahaan. Saya mengakui bahwa penerimaan

Tanggal (DD.MM.YYYY)

Page 8 of 28

ON KARYAWAN (EDF)

Nama Panggilan

Nama Dalam Huruf Tionghoa (bilamana ada)

SONDAR

Jenis Kelamin* ●

Laki-Laki

Perempuan

Kewarganegaraan*

Status Perkawinan*

Agama*

Indonesian

Single

Christian

Berlaku Sampai (DD MM YYYY)

Tempat Dikeluarkan (Negara)

Tempat Dikeluarkan (Kota)

Indonesia Indonesia

Negara

Kota

No Telepon Rumah:

Indonesia

Kota Lainnya

HP:

Rumah:

Page 9 of 28

Kota Lainnya

HP:

Rumah: Kota Lainnya

HP: Orang yang dapat dihubungi:

Kewarganegar Pekerjaan/ Jabatan aan*

Perusahaan

Apakah saat ini ybs berada di negara yg sama dgn anda? Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Page 10 of 28

Kualifikasi*

Kumpulan Disiplin akademik / Disiplin akademik / Bidang Studi* Bidang Studi*

Menulis*

Berbicara* Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

Baik

Tidak

Mampu

Terbatas

Baik

ari 1 bulan Nama Atasan

Jabatan Atasan

Gaji Terakhir

Alasan Berhenti

Page 11 of 28

Page 12 of 28

enefit atau Fasilitas Lainnya

aji yang Diharapkan

nggang Waktu Pengunduran Diri

Jenis Aktivitas

n Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? Apabila ada, berikan nama & posisi ybs

Ya

PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)?

Ya

●

Tidak

Tidak

Ya

●

Tidak

Ya

●

Tidak

rintah?

Ya

Tidak

n berikan detilnya

Ya

Tidak

Ya

●

Tidak

Page 13 of 28

Ya

elum lunas seluruhnya?

●

Ya Ya

Lama Hubungan No HP No Telepon Kantor Tidak

Tidak

Tidak ●

Tidak

Page 14 of 28

da, atasan dan bawahan anda.

[ Jabatan ]

[ Jabatan ]

[ Jabatan ] , [ Jabatan ] , [ Jabatan ]

ang saya berikan adalah benar adanya, dan saya bersedia untuk diberhentikan bilamana informasi tersebut aan. Saya mengakui bahwa penerimaan kerja tergantung hasil pemeriksaan kesehatan yang ditentukan.

Page 15 of 28

EMPLOYEE DATA FORM (EDF) Position Discussed: Personal Information (* is MANDATORY info) Surname / Family Name * (As indicated in ID/Passport/NPWP)

Title / Salutation*

Race / Ethnic*

Date of Birth* (DD MM YYYY)

First / Given Name * (As indicated in ID/Passport/NPWP)

Country of Birth*

Chinese Charac (if applicable

Known As (Nickname)

Place of Birth* (Key-in if is Other)

Nationality*

Maritial Status

Personal ID (* is MANDATORY info) Type of ID

ID Number

Date of Issue (DD MM YYYY)

Date of Expiry (DD MM YYYY)

Country of Issue

Identity Card / NIK *

Indonesia

Passport * (International Staff) Kartu Keluarga * (For Indonesia)

Indonesia

Permanent Residence Others (Pls specify):_____________________ ___________________________ Contact Details (* is MANDATORY info) Address Type

Current *

Home * (if different from Current address)

Address

Postcode

Country

City Please state below if is other:

Page 16 of 28

Home * (if different from Current address)

Please state below if is other:

Emergency * (if different from Current address)

Please state below if is other:

Email Address Family Details (* is MANDATORY info) Family Members *

Full Name* (As in ID/Passport)

Kartu Keluarga (Indonesian)*

Gender* M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

Birthdate* (eg. DD MM YYYY)

Birth Country*

City of Birth*

Nationality*

Job Title

Education - Formal and Professional (Latest highest 3 education) (* is MANDATORY info) Start Date* (MM YYYY)

End Date* (MM YYYY)

Edu Establishment*

Country*

Name of Institution*

Certificate*

Group Branch of St

Page 17 of 28

University

Other Other Other

Language Proficiency (* is mandatory info) Language

Read*

Write*

English*

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

Unable

Mandarin*

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

Unable

Indonesia*

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

Unable

Unable

Limited

Good

Unable

Limited

Good

Unable

Unable

Limited

Good

Unable

Limited

Good

Unable

Portuguese*

●

Other

Working History (Please declare any employment/unemployment with more than 1 month) (* is MANDATORY info) Start Date* (MM YYYY)

End Date* (MM YYYY)

Company*

Country*

City*

Unemployed

If is other

Unemployed

If is other

Unemployed

If is other

Unemployed

If is other

Last Position Held*

Name of Superior

Designation of Superior

Page 18 of 28

Unemployed

If is other

Unemployed

If is other

Unemployed

If is other

Unemployed

If is other

Page 19 of 28

Current And Expected Remuneration Monthly Basic Salary

Other Benefits

Fixed / Variable Bonus

Expected Salary

Fixed Commission / Allowances

Notice Period

Involvement In Social/ Political Activities (if applicable) /Activities During Academic (if applicable for Indonesia Hires) Organisation/ Club

Start Date (MM YYYY)

End Date (MM YYYY)

Country

Declaration Do you have/ Have you ever had any relative(s) or friends working in the RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? If so, give name(s) & position(s) held. Have you on any previous occasion(s) been offered a position by / employed in any capacity with the RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri) ? Are/Have you been declared a bankrupt? Have you been convicted of any criminal charge? Have you been suspended or dismissed by any company/organisation/government service? Are you suffering/ Have you suffered from any disease/physical defects/mental illness? If so, give details. Are / Have you been addicted to drugs? Do you have / Have you had any involvement in any business undertakings ? If so, give details.

Nature o

Page 20 of 28

Have you signed a promissory note or an acknowledgment of indebtedness for which the amount pledged has not already been fully paid? Do you have other sources of income besides your salary? If so, give details.

Character Referees (Names of relatives should not be given) Name 1 Occupation

Name 2 Years Known

Occupation

Employer

Mobile

Employer

Email

Office

Email

Could we conduct a reference check with your present and previous employers?

●

Yes

No

If No, please state reasons Additional Information Date available to start work (dd/mm/yyyy) Will you willing to relocate? Are you willing to travel in the course of your employment? Why do you wish to join this company? What is your career objective? Please furnish any additional information you consider to be helpful in your application How did you come to know of the RGE Group?

●

Yes

No

Yes

No

Page 21 of 28

Please draw the latest organisation chart of your present/last job. Indicate clearly your position, your supervisor and your subordinates.

[ Superior]

[ Position ]

[ You ]

[ Position ]

[ Subordinate ] (Please fill in if applicable)

[ Position ] , [ Position ] , [ Position ]

DECLARATION (Please check (ü) if you agree)

I hereby declare that all the information given by me in this form and the copies attached are true and correct and that I am liable to be dismissed if it is found to be otherwise, not withs of service with the Company. I acknowledge that employment is subject to my passing a medical examination.

Date (DD.MM.YYYY)

Page 22 of 28

A FORM (EDF)

Chinese Character (if applicable)

Gender* Male

Maritial Status*

Country of Issue

Female

Religion*

Place of Issue (City)

Indonesia Indonesia

City

Telephone Numbers Home:

Please state below if is other:

Mobile:

Home:

Page 23 of 28

Please state below if is other:

Mobile:

Home: Please state below if is other:

Mobile: Contact Person:

Job Title

Group Branch of Study

Employer

In same country as you now? Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Branch of study

Page 24 of 28

Speak* ●

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

●

Unable

Limited

Good

o) Last Drawn Salary

Reason for Leaving

Page 25 of 28

Page 26 of 28

Hires) Nature of Activity

ch/ PO&G/ Sateri)? If so, give name(s) & position(s) held.

Yes

No

/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri) ?

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

●

Page 27 of 28

dy been fully paid?

Years Known Mobile Office

●

Yes

No

●

Yes

No

Page 28 of 28

ur subordinates.

[ Position ]

[ Position ]

[ Position ] , [ Position ] , [ Position ]

ct and that I am liable to be dismissed if it is found to be otherwise, not withstanding any provisions in my contract on.