Neurochirurgie-S7 Managementul vezical Incontinenta urinara poate fi permanenta sau temporara in functie de cauza. La persoanele in varsta incontinenta urinara este o problema frecventa aparuta din diverse motive. Managementul vezical este necesar din mai multe motive: -pentru a stabili la pacientii incontinenti un mod sau o modalitatea uzuala de a goli vezica urinara; -pentru a-i ajuta pe pacienti sa nu piarda urina cat mai mult timp posibil; -pentru a preveni complicatiile posibile: infectii renale, calculi urinari, disreflexia autonoma. Managementul vezical cuprinde antrenamentul vezical. Acesta poate fi utilizat pentru unii pacienti; in general pacientii incontinenti trebuie avertizati ca antrenamentul vezical este un proces lent ale carui obiective sunt atinse treptat si necesita un efort considerabil atat din partea pacientilor, cat si din partea familiilor acestora. Antrenamentul vezical se bazeaza pe un plan specific. Se stabilesc obiective realiste si se tempereaza pacientii care din dorinta de a isi recapata cat mai rapid controlul asupra functiei vezicale pot avea sperante exagerate. Se planifica un orar impreuna cu pacientul, orar care trebuie corelat cu necesitatea pacientului. Ex.: daca in mod frecvent, timp de cateva zile, pacientul a pierdut urina la ora 13 00, mictiunea poate fi asteptata in jurul orei 1300. Daca incontinenta nocturna este o problema, atunci pacientul va fi trezit periodic pentru a urina. In general, la fiecare 2 ore pacientul va incerca sa urineze sau ii va fi declansata mictiunea. Aceasta perioada de 2 ore va fi scurtata sau marita in functie de particularitatile fiecaruia. Nu vor fi acceptate restrictii drastice de lichide, care duc la deshidratare. Pacientii trebuie invatati sa observe orice senzatie ce preceda mictiunea (ex.: neliniste, crampe musculare, frisoane, transpiratie, erectie spontana). Aceste semne vor fi apoi folosite de catre pacient ca indicatori ai mictiunii. Trebuie sa i se asigure pacientului o toaleta cat mai accesibila (daca se poate deplasa) si sa i se puna la indemana o plosca. Pentru a stimula mictiunea pacientul se va apleca usor in mod ritmic spre anterior din sezand cu scopul de a creste presiunea intraabdominala cu efect de stimulare a mictiunii. Se mai pot folosi: zgomotul apei care curge; plasarea unei maini a pacientului in apa calda. In functie de tipul incontinentei se folosesc tehnici selective de continenta: -in incontinenta de stres: tonifierea musculaturii planseului pelvin; scaderea greutatii; -in incontinenta de urgenta: mentinerea aportului de lichide de 2 litri/24 de ore; evitarea alcoolului, a cofeinei, a altor iritanti vezicali; administrarea de diuretice dimineata; -in incontinenta functionala: adaptarea hainelor-pantaloni specifici pentru incontinenti; prezervativ specific pentru barbati (cateter extern); usurarea accesului la toaleta sau la plosca; programul de mictiune preplanificat; -in incontinenta reflexa: stimulare cutanata; cateterismul uretral intermitent; -in incontinenta totala: lenjeria absorbanta; cateter extern (pentru barbati); sanda permanenta; -in incontinenta prin prea-plin: hidratare suficienta (2 litri de lichide); evitarea constipatiei; mentinerea permeabilitatii cateterului (la cei cu sonda permanenta cateterul se poate obstrua; manevra Crédé.
2 Tonifierea musculaturii planseului pelvin: este utila in incontinenta de stres, iar in incontinenta de urgenta poate creste timpul de control asupra mictiunii. Exercitiile cresc tonusul muschilor pubo-coccigieni care inconjoara vaginul si anusul si prin a caror contractie poate fi oprit volumul evacuat de urina, de fecale, de gaze. Pacientului i se cere sa contracte acesti muschi ca si cum s-ar abtine sa urineze timp de 10 secunde, apoi i se cere sa-i relaxeze tot 10 secunde. Se repeta de 10-25 de ori de 3-4 ori/zi. Ulterior i se va cere pacientului sa incerce sa contracte acesti muschi in timpul urinarii, intrerupand astfel jetul de urina. Exercitiile trebuie practicate sustinut, deoarece ameliorarile se observa dupa 2-3 saptamani. Dupa o luna efectul benefic este evident. Exercitiile vor fi facute din toate pozitiile (decubit dorsal, decubit lateral, sezand, ortostatism). Stimularea cutanata poate fi folosita la unii pacienti incontinenti paralizati. Se obtine mictiunea prin stimularea manuala a unor arii cutanate. Inainte de aplicarea acestei tehnici trebuie vazut daca exista un reflex de mictiune prezent. Acest reflex este prezent daca atunci cand introducem un termometru in anus sfincterul anal raspunde cu o contractie sau daca raspunde printr-o contractie a sfincterului anal la o alta stimulare tactila in regiunea genitala, stimulare care poate diferi de la bolnav la bolnav. Pacientii cu incontinenta reflexa pot fi invatati sa stimuleze eliminarea urinii pe care n-o pot initia sau opri voluntar. Astfel, vezica este stimulata sa se opreasca lovind usor in regiunea suprapubiana. Uneori, la lovituri usoare se adauga si apasare usoara in zona suprapubiana. Prin aceasta metoda se declanseaza contractia reflexa a musculaturii, care dupa acest moment va continua sa declanseze urina pana la golirea completa a vezicii. Pacientul trebuie avertizat ca mictiunea se poate declansa asemanator si la contractii de diversi muschi, in special abdominali. In perioadele dintre mictiuni barbatii poarta cateterul extern, femeile poarta tampoanele absorbante. Manevra Crédé (golirea prin presiune vezicala sau prin stoarcerea vezicii): se foloseste in vezicile hipotone, fiind indicata la pacientii cu incontinenta prin prea-plin sau la cei cu retentie urinara in precedente. Manevra este contraindicata la cei cu incontinenta reflexa, deoarece sfincterul extern poate ramane contractat,odata cu cresterea presiunii intravezicale. Vezica se goleste aplicand o presiune progresiva in regiunea suprapubiana folosind palma intinsa (sau ambele palme suprapuse), radacina mainii, dar nu pumnul. In acest moment pacientul sta pe o plosca sau pe un vas de toaleta (daca este posibil) sau barbatii pot folosi un prezervativ special, care se poarta pe picior. Pozitia din care se realizeaza metoda este de preferabil sezand, cand se poate executa manevra si prin aplecarea inainte a trunchiului. Daca muschii abdominali nu sunt paralizati contractia lor voluntara poate face manevra. Manevra Crédé se poate executa si din decubit dorsal pe o plosca, iar la barbati si din ortostatism. Alta metoda utilizata pentru evacuarea urinii consta in sondajul vazical intermitent sau permanent (se executa de catre sora medicala sau de catre pacient).