Monitoria De La Presion Arterial[1]

Monitorización de la Presión Arterial Catalina C t li M María í M Martínez tí Ochoa O h Residente de Anestesia U i Universidad id d d de Antioquia A ti i Medellín Colombia anestesiaudea.googlepages.com

Contenido • Historia • Generalidades G lid d • Monitorización no invasiva: 9Palpación 9Auscultación 9Oscilometría 9Fotopletismografía 9Tonometría Tonometría • Monitorización invasiva • Conclusiones

Monitorización de la Presión Arterial

Historia

Monitorización de la Presión Arterial

• 2698 A.C Descripción del pulso arterial y sus variaciones. • 1711 Steven Hales Primera medida cuantitativa directa de la presión arterial. • 1828 Jean Leonard Poiseuille Uso de hemodinamómetro. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Historia

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• 1875 Etienne Marey Transmisión esfigmográfica. Bases método oscilométrico. • 1896 Riva-Rocci Primer esfigmomanómetro aceptado clínicamente. • 1901 Von Recklinghausen ancho del maguito • 1905 Nikolai Korotkoff Método auscultatorio de PAS y PAD en la arteria braquial braquial. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Generalidades

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PA es variable: • Con todos los métodos • Con el ciclo respiratorio respiratorio. • PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg. • Influenciada por factores externos. extremidades. • Diferencia entre las extremidades • PAS aumenta en partes distales. Arch Intern Med 1996;156:2005-2008

Generalidades

Monitorización de la Presión Arterial

Continuo No Invasivo Intermitente

Invasivo

C ti Continuo

Monitorización no invasiva

•

• • • •

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Medidas indirectas. Dependen p del flujo j sanguíneo. g Menos complicaciones. Detectan cambio tardíos. Se diferencian en el método usado para detectar el retorno de la transmisión del pulso arterial.

Palpación

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Palpación

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• Primer método usado para medir la PA cualitativamente. • Cuando otros métodos fallan. •Subestima PAS 30 mmHg. •Solo S l para determinar d t i PAS PAS. •Requiere sensibilidad táctil y experiencia. • Aplicable

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

Auscultación

Monitorización Monitoria de de la la Presión Arterial

Auscultación

Monitorización de la Presión Arterial

• Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff Korotkoff. • PAS y PAD. • En algunos estados fisiopatológicos la fase V no existe. • Pseudohipertensión P d hi t ió en ancianos. i • Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido. • Tamaño del brazalete.

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

Auscultación Ventajas: • Técnica Té i y equipos. i Desventajas: j • No útil en ambientes ruidosos. • Variación entre observadores. • Errores mecánicos. • Variaciones V i i con lla presión intra-arterial. • No confiable en hipotensión y niños.

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Nivel sonido Presión Presión Maguito Presión sistólica

Presión diastólica

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.

Auscultación

Monitorización de la Presión Arterial

Errores en la toma de la presión arterial por Auscultación Equipo Inadecuado • Brazalete pequeño para el tamaño del brazo • Manómetro aneroide descalibrado Error en la lectura • Brazalete no centrado sobre la arteria braquial • Error en los valores Confusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para PAD • Variaciones debido a arritmias • No posición del bra brazoo a ni nivel el del cora corazón ón • Rápido desinflado del brazalete

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997

Oscilometría

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Oscilometría

Monitorización de la Presión Arterial

• Marey en 1875. • Dinamap® 1976. • Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido. • Monitores de la PANI. PANI • Punto de máxima oscilaciones corresponde d más á a lla PAM PAM.

Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001. Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Oscilometría PAS

PAM

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PAD

Oscilometría

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Dispositivos p Automáticos: • Muy empleados empleados. • Valores de PAD, PAS y PAM. PAM • Se basan en algoritmos. • Manos libres. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001. Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Oscilometría

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Movimientos artificiales que pueden interferir: • • • •

Temblor F i ió d Fricción de lla piel i l Transporte A it i Arritmias

Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Oscilometría

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Complicaciones: • • • • • • • •

Raras Dolor Petequias y equimosis Edema en extremidades Congestión venosa Tromboflebitis Neuropatía periférica Síndrome compartimental Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997 Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001. Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Fotopletismografía

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• • • • •

Diseñado Penaz 1973 1973. Mide PA en el dedo. Pi Pinzado d volumen l arterial. t i l Factores que impiden utilización. Espasmo de las arterias impide medición 5%. • Complicaciones: vaso espasmo y parestesias. parestesias Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Fotopletismografía

Monitorización de la Presión Arterial

Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Tonometría

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• Capta p los cambios en la elasticidad arterial de forma continua. • Arterias superficiales. • Limitada capacidad de responder a cambios rápidos y transitorios de presión arterial. la p Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Tonometría

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Ventajas: j • Continua • No doloroso • No invasiva Desventajas: • Costoso • Inexacto con el movimiento Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36 Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005

Monitorización invasiva

Monitoria dedelala Monitorización Presión Arterial Presión Arterial

Monitorización invasiva

• Estándar de oro. • Cateterismo intra-arterial intra arterial • Varias utilidades utilidades.

Monitoria dedelala Monitorización Presión Arterial Presión Arterial

Monitorización Invasiva Infusor presión

Monitor

Solución salina Transductor

Calibrador C lib d Presión Conector

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Indicaciones

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1. Incapacidad para obtener mediciones no invasivas de la PA PA. 2. Necesidad de Monitoreo latido a latido: • Enfermedad concomitante. • Cambios hemodinámicos súbitos o grandes durante la cirugía cirugía. • Manipulación farmacológica o mecánica del sistema cardiovascular. 3. Necesidad de sangrar al paciente en múltiples ocasiones ocasiones. Anesthesiology Clin 24 (2006) 717- 735 Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta Ed, Cap 14, 2006

Monitorización de la Presión Arterial

Monitoreo Automático en Preclámpticas debe ser usado con precaución.

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Crit Care. 2006;10(2):R64.

• 54 pacientes p • IMC >25 pacientes con • PANI es inadecuada en p sobrepeso críticamente enfermos. • Oscilometría subestima la PA. • Cuando decisiones terapéuticas son necesarias la PAI debe ser preferida.

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Radial artery pressure monitoring underestimates central arterial pressure during vasopressor therapy in critically iti ll ill surgical i l patients ti t Crit Care Med 1998, 26:1646-1649.

• 14 pacientes sépticos con norepinefrina >5mgc/min. Femoral

Radial

PAS

143 ± 8.9mm Hg

86 ± 4.5mm Hg

PAD

60 ± 2.8mm Hg g

55 ± 1.9mm Hg g

PAM

81 ± 2.5mm Hg

66 ± 2.2mm Hg

Pacientes q que requieren q altas dosis de vasopresores, la arteria femoral debe ser preferida.

Contraindicaciones Relativas

• • • • • •

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Coagulopatia C l i Trastornos Vaso-oclusivos Consideraciones quirúrgicas Enfermedad Vascular Periférica Infección Anomalías vasculares locales. Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

Fisiología de la Onda de Pulso de la Presión Arterial

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FASE II Componente Desplazamiento volumen

FASE I Componente Inotrópico

Cierre válvula aórtica

PRESIÓN

FLUJO

Oblauk Davoric G. Hemodynamic Monitoring. Second Edition, Cap 6, 7. 1995

Cambios en la Morfología de la Onda de Presión Arterial

Monitorización de la Presión Arterial

Selección del Sitio de Cateterización

Monitorización de la Presión Arterial

Condiciones ideales: 9Circulación colateral 9Fácil acceso 9No coágulos 9Cómodo 9Reproducción de la Onda PA central. • Sitios más frecuentes

Selección del Sitio de Cateterización

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RADIAL

Fácil acceso, bajo riesgo de isquemia y lesión nerviosa, poca incomodidad para el paciente.

Contraindicada en paciente con pobre circulación en la mano. Exacerbación sind tunel del carpo.

ULNAR

Fácil acceso, riesgo de isquemia bajo y poca incomodidad para el paciente

Técnicamente mas difícil para la canalización riesgo mayor de lesión del canalización, N.,Contraindicada varios intentos en la a. radial ipsilateral

BRAQUIAL

Accesible

Consecuencias de trombosis severas, i incremento t llesión ió N Nerviosa, i iincómoda ó d

AXILAR

Precisión por localización y tamaño. Fácil palpación

Menos accesible, cambia con la posición. Riesgo de embolización cerebral.

FEMORAL

Accesible, precisa, facil palpación

Riesgo de sección , sangrado, lesión Nerviosa, contaminación

DORSAL DEL PIE

Fácil acceso, mínima incomodidad, riesgo bajo de isquemia

Ausente 12%, anatomía variable, PAS elevada.

Técnicas de Inserción

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• • • • •

Cateterización Directa Transfixión Técnica de Seldinger Técnica asistida por Doppler Mét d asistido Método i tid por ultrasonido de dos di dimensiones. i • Quirúrgica. Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006

Línea Radial

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Complicaciones Aumento de Riesgo: • • • • • •

Canulación prolongada Vasculopatía previa Circulación extracorpórea Uso de Vasopresores Mujeres Múltiples intentos

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Complicaciones • • • • • • • •

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Mala interpretación y mal uso del equipo Infección Sangrado Raras Trombosis e isquemia distal < 5% Necrosis de la piel Embolización Hematoma y daño neurológico Complicaciones Vasculares Tardías

Complicaciones

• • • •

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2.3/1000 x día. C l i Colonización ió 2 2- 20 dí días: 6 6.2% 2% Catéter teflón o poliuretano. N recomendaciones No d i cambio. bi

Técnica de inserción aséptica y desinfección del sitio de punción

Complicaciones

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• 1978- 2001 • 78 estudios • Incluyo 19.617 cateterizaciones arteriales, 3 899 ffemorales 3.899 l y1 1.989 989 axilares. il • Complicaciones mayores <1% .

Complicaciones

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Complications Following artery cannulation

Radial

Femoral

Axilar

La Cateterización Arterial es un procedimiento seguro Crit Care. 2002 Jun;6(3):199-204.

Variación en la Presión Sistólica

Monitorización de la Presión Arterial

Medida dinámica volumen intravascular

Variación en la Presión Sistólica

Monitorización de la Presión Arterial

Guía para interpretar los valores de VPS VPS/ ∆ abajo <5 mmhg 5- 10 mmhg >10 mmhg

interpretación Clínica Hipervolemia, especialmente si ∆ arriba Normovolemia, si hipotensión puede ser seguro dar terapia con líquidos hipovolemia

Tener en Cuenta: - Parámetros ventilatorios - Arritmias - PEEP - Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar

∆ Superior ∆ Inferior

Variación en la Presión Sistólica

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Predicting Fl Fluid id Responsi Responsiveness eness in ICU Patients* Patients*: A Critical Analysis of the Evidence Chest 2002; 121 (6): 2000- 2008

• 12 Estudio Est dio • 334 pacientes • Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los estáticos en pacientes UCI.

Conclusión

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