Modulo Excel Certificati Medici

DATA TIPOLOGIA

7/27/2009 CONSEGUIMENTO

CATEGORIA PATENTE

B

COGNOME E NOME

PINCO PALLINO

COMUNE DI NASCITA

VARESE

PROVINCIA

VA

DATA DI NASCITA

1/1/1960

NAZIONALITà

ITALIANA

DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

PATENTE DI GUIDA

N. PATENTE

VA1231234B

RILASCIATA DA

MCTC

DI

VARESE

DATA DI RILASCIO

6/24/1999

COMUNE DI RESIDENZA

VARESE

PROVINCIA

VA

INDIRIZZO

VIA BIANCHI, 10

CAP

21100

CODICE FISCALE

GLNMRC81D12L682K

ENTE medico certificatore

Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NA

1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI

Foto 35 x 42 mm. Firmata dal richiedente e vistata dal medico che rilascia il documento

PER (1)

MARCA DA BOLLO ANNULLATA 14,62

CERTIFICATO MEDICO

CONSEGUIMENTO

DELLA PATENTE DI GUIDA

B

della categoria

documento di riconoscimento

PINCO PALLINO VARESE PATENTE DI GUIDA

rilasciato da

MCTC

Si certifica che il Sig. nato/a a

prov.

VA

nr

VARESE

DI

ha statura di m.

il

il

1/1/1960 VA1231234B 6/24/1999

e peso di Kg.

Non presenta sintomi che lo rilevino fare abuso di bevande alcoliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che comunque alterino lo stato psico-fisicodella persona. E' esente da anomalie della coformazione o dello sviluppo somatico, e malattie fisiche o psichiche, deficienze organiche o minorazioni anatomiche e/o funzionali che possono comunque pregiudicare la sicurezza della guida di quei determinati tipi di veicoli la patente abilita.

Possiede

all'occhio destro

all'occhio sinistro

ad occhio nudo a rifrazione corretta grado di rifrazione senso cromatico visione binoculare

__sufficiente

__normale

con -------------senza

percepisce la voce di conversazione a destra a

campo visivo ___completo senso stereoscopico __presente visione notturna __sufficiente

m.

(4)

a sinistra a

possiede tempi di reazione a stimoli semplici (misura in decili) SEMPLICI stimoli luminosi rapidità stimoli acustici rapidità

in conseguenza si giudica che

è idoneo ------------------ (4) per non è idoneo

protesi acustica

monoaurale ------------------------binaurale m.

(4)

COMPLESSI regolarità regolarità

CONSEGUIMENTO

rapidità rapidità

regolarità regolarità

della patente di categoria

B

osservazioni

NO

SI

- obbligo di lenti durante la guida

- obbligo di apparecchio acustico durante la guida NO SI all. n° _____ (cert. anamn. etc.) rilasciato il

7/27/2009

(1) indicare secondo i casi il conseguimento oppure la revisione oppure la conferma della validità (2) contrassegnare con una croce il caso che ricorre (3) foto da applicare solo iin caso di primo rilascio della patente (4) depennare il caso che non ricorre (5) indicare la categoria di patente per la guida che si esprime il giudizio

generalità, qualifica e firma del sanitario

Il giudizio di non idoneità deve essere adeguatamente motivato

DICHIARAZIONE DA FIRMARE IN PRESENZA DEL MEDICO ESAMINATORE Il / La sottoscritto/a

PINCO PALLINO

nato/a a

VARESE

il prov.

1/1/1960 residente in via / piazza (*) VA GLNMRC81D12L682K

VARESE

prov.

VA

prov.

VA

VIA BIANCHI, 10

C.F. nell'ambito dell'accretamento medico legale dell'idoneità psicofisica al della patente di guida dei veicoli di cui alla categoria B

CONSEGUIMENTO

DICHIARA in relazione agli stati patoligici di seguito elencati, che: - porta lenti a contatto o protesi acustiche al momento della visita - E' portatore di qualche invalidità - Assume regolarmente farmaci se "SI" quali - sussistono patologie dell'apparato cardio-circolatorio se "SI" quali - sussiste diabete se "SI" quali - sussistono altre patologie endocrine se "SI" quali - sussistono turbe e/o patologie psichiche se "SI" quali - fa uso di sostanze psicoattive se "SI" quali - soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche se "SI" quali - sussistono malattie del sangue se "SI" quali - sussistono malattie dell'apparato urogenitale se "SI" quali DATA

7/27/2009

SI SI SI

NO NO NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

FIRMA

In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada, così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n° 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato. ACCONSENTO alla archiviazione cartacea dei miei dat c.d. “sensibili” (di cui all’autorizzazione generale n. 3/2002, nonché all’art.4 comma 1 lett. D, nonché srt. 26 del D.lgs. 196/03) raccolti in questa autodichiarazione. ACCONSENTO alla trasmissione dei miei dati c.d. “sensibili” e trascritti nella: Comunicazione ai sensi dell’art. 331 DPR 16/12/92 N. 495 che sarà inviata alla Direzione Generale della MCTC. Certificazione per il possesso dell’idoneità per la “Patente di guida” che sarà inviata alle autorità competenti.

FIRMA (*) depennare il caso che non interessa

Riservato ufficio

occhio destro Visus naturale Visus corretto refrazione

10 10

occhio sinistro 10 10

COMUNICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 331 DEL D.P.R. 16 DICEMBRE 1992 N. 495 ( DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO)

Il / La Sig. / Sig.ra

PINCO PALLINO

nato/a a

VARESE

prov.

nazionalità

ITALIANA

codice fiscale

residente in

VARESE

prov.

via

VIA BIANCHI, 10

C.A.P.

VA

1/1/1960

il

GLNMRC81D12L682K VA 21100

7/27/2009

con visita effettuata in data

E' IDONEO ALLA CONFERMA DI VALIDITA' Con le seguenti prescrizioni (1) - NESSUNA PRESCRIZIONE ( N ) - OBBLIGO DI LENTI ( L ) - OBBLIGO LENTI A CONTATTO ( C ) - OBBLIGO PROTESI ACUSTICA ( U )

annotazioni

B

della patente di categoria

MCTC

di

VARESE

numero

VA1231234B

rilasciata dalla il

6/24/1999

generalità, qualifica e firma del sanitario

DA INVIARE A: UFFICIO CENTRALE OPERATIVO MOTORIZZAZIONE CIVILE - CASELLA POSTALE APERTA - 00162 - ROMA NOMENTANO - NEL TERMINE DI 5 GIORNI DECORRENTE DALLA DATA DI EFFETUAZIONE DELLA VISITA MEDICA.

UFFICIO DEL SANITARIO CHE HA EFFETTUATO L'ACCERTAMENTO Denominazione

(1)

Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI

Barrare con una X la parte che interessa

9, 0 0

9, 0 0 NOVE/00

NOVE/00

NOVE/00

PINCO PALLINO VARESE

PINCO PALLINO VARESE

PINCO PALLINO VIA BIANCHI, 10 21100

VARESE

9 0 0

Rapporto compatibilità per Modulo Excel Certificati Medici.xls Data esecuzione: 06/08/2009 9.57 Le seguenti caratteristiche della cartella di lavoro non sono supportate nelle versioni precedenti di Excel. Se si salva la cartella di lavoro in un formato di file precedente, tali caratteristiche potrebbero andare perse o venire ridotte.

Perdita di funzionalità significativa

Tutti gli effetti applicati all'oggetto verranno rimossi. Il testo al di fuori dei bordi del grafico verrà troncato.

Numero occorrenze 1 'CERTIFICATO'!A1:P58