Module 2

MODULE 2 วิธีการใช้

What is medical coding? 

It’s the process of assigning complicated sets of numbers to the diagnoses made,procedures and evaluation and management services performed by physician and healthcare providers.code are chosen after reviewing physician documentation in the patient’s medical record.

Why is medical coding important? 

They are the only way that providers communicate the extent of their services to government and third party insurance payers.They are the basis for providers to be reimbursed for their services. They are also the primary means of qualifying what happens in a healthcare facility and are important in cost accounting and decision support system.

What is classification of disease ?  ระบบการจำาแนกชนิดของการเจ็บป่วย(sickness)

และการตาย(death)ตามเกณฑ์ที่ได้มีการกำาหนดไว้อย่างชัดเ จน ซึ่งสามารถจำาแนกได้หลายแบบตามแต่วัตถุประสงค์ เพื่ออำานวยความสะดวกในการรวบรวม(data storage) และการนำากลับมาใช้(retrieval) ทั้งนี้จะต้องสามารถครอบคลุมสภาวะความเจ็บป่วยทุกชนิดโดย มีการจัดแยกประเภท(category)อย่างชัดเจนเป็นระเบียบเรี ยบร้อย

ประโยชน์และการนำาไปใช้ของรหัสการแพทย์ Administrative and planning resource allocation continuous quality assessment and improvement Educational and reserch Epidemiology and surviellance of disease Legal affairs

Communicating tools in healthcare management

ICD-10 รหัสการวินิจฉัยโรค 1

โรค ตรงกับ 1 รหัส

DIAGNOSTIC CODING คือการเข้ารหัสโรค โดยทำาการแปลงชื่อโรคให้เป็นรหัสโรคโดยเจ้าหน้าที่เ วชสถิติ หรือนักเวชสถิติ(MEDICAL CODERS)

วิธีการให้รหัสโรค แปลงคำาย่อให้เป็นคำาเต็ม เลือกคำาหลัก ค้นหารหัสโรค บันทึกหรือลงรหัส เลือกรหัสโรคหลัก กำากับคุณภาพโดยใช้มาตรฐานการทำางาน

และกฎเกณฑ์

ตัวอย่าง การให้รหัสโรค การวินจิ ฉัยโรคโดยแพทย์ 1.

Coma from Hypertensive Encephalopathy 2. NIDDM 3. Senile Cataract แปลงคำำย่อ NIDDM ให้กลำยเป็น Non-InsulinDependent Diabetes Mellitus

ตัวอย่าง การให้รหัสโรค  1.

Coma from Hypertensive Encephalopathy

 2.

Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

 3.

Senile Cataract

เลือกคำำให้ถูก ตัดคำำว่ำ Coma ออก เพรำะเป็นอำกำร แล้วเลือกคำำ Encephalopathy เป็นคำำหลักในกำร ค้นหำรหัสจำกดรรชนี

ตัวอย่าง การให้รหัสโรค 1.

Hypertensive Encephalopathy 2. Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus 3. Senile Cataract ค้นหำรหัสจำกดรรชนี ได้รหัส I67.4 แทนโรค Hypertensive Encephalopathy

ตัวอย่าง การให้รหัสโรค  1.

Hypertensive Encephalopathy

I67.4

 2.

Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

 3.

Senile Cataract

เปิดหนังสือเล่มที่ 1 ตรวจสอบคำำอธิบำยรหัส I67.4

ตัวอย่าง การให้รหัสโรค  1.

Hypertensive Encephalopathy

I67.4

 2.

Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

 3.

Senile Cataract

กำำหนดโรคหลัก โรคใดเป็นโรคหลัก?

ICD-10 Volume 3 - Alphabetical Index  Section

1

ดรรชนีคน้ หำรหัสโรคทั่วไป

 Section

2

ดรรชนีคน้ หำรหัสสำเหตุภำยนอกของกำรบำดเจ็บ

 Section

3

ตำรำงยำและสำรเคมี

ใช้คน้ หำรหัสกำรได้รับพิษจำกยำหรือสำรเคมี  จัดหน้าโดยมี 2

สดมภ์(COLUMN) ต่อหน้า ยกเว้น ตารางยา

การไล่ลำาดับชั้นโครงสร้างดรรชนี คำาหลัก

พิมพ์ดว้ ยตัวหนา คำาขยายชั้นที่ 1นำาหน้าด้วยเครื่องหมายขีด 1 ขีด คำาขยายชั้นที่ 2นำาหน้าด้วยเครื่องหมายขีด 2 ขีด คำาขยายชั้นที่ 3นำาหน้าด้วยเครื่องหมายขีด 3 ขีด คำาขยายชั้นที่ 4นำาหน้าด้วยเครื่องหมายขีด 4 ขีด คำาขยายชั้นที่ 5นำาหน้าด้วยเครื่องหมายขีด 5 ขีด etc.

ลักษณะคำาที่มักพบในคำาขยาย  บอกสาเหตุของโรค  CONGENITAL  INFECTION  TRAUMA  TUMOR

 บอกลักษณะโรคที่เกิดในบุคคลพิเศษ เช่น หญิงตั้งครรภ์

ทารกแรกเกิด  บอกกลไกการบาดเจ็บ - อุบัติเหตุ, ฆ่าตัวตาย ถูกทำาร้าย ฯลฯ

คำาเฉพาะในหนังสือเล่มที่ 3  เครื่องหมายวงเล็บ(

)  คำาที่ตามด้วยคำาอื่นๆภายในวงเล็บ จะตรงกับรหัสที่กำากับไว้ ไม่วา่ จะประกอบด้วยคำาอื่นๆ ทีอ่ ยูใ่ นวงเล็บหรือไม่ก็ตาม  ตัวอย่าง

Abscess(embolic)(infective)(metastatic)(multiple)(pyoge nic)(septic)  -brain (any part) G06.0  หมายความว่า brain abscess ตรงกับรหัสโรค G06.0 ไม่ว่าจะอยู่ตำาแหน่งไหนของสมอง และไม่ว่าจะมีคำาอธิบายเพิม่ เติมว่า เป็น embolic, infective, metastatic, multiple, pyogenic, septic หรือไม่

คำาเฉพาะในหนังสือเล่มที่ 3

เครื่องหมายกริชและดอกจัน

เป็นเครือ่ งหมายกำากับรหัสโรค โดย รหัสทีก่ ำากับด้วยเครือ่ งหมายกริช หมายถึงรหัสทีแ่ สดงสาเหตุของโรค ส่วนรหัสทีก่ ำากับด้วยเครื่องหมายดอกจันหมายถึงเป็นรหัสที่แสดงตำา แหน่งที่เกิดโรค ตัวอย่าง Meningitis(basal)(cerebral)(spinal) G03.9 -cryptococcal B45.1+ G02.1*

คำาเฉพาะในหนังสือเล่มที่ 3  สัญลักษณ์ NEC  NEC

เป็นสัญลักษณ์ที่ย่อมาจากคำาเต็มว่า Not Elsewhere Classified แสดงความหมายว่า คำาที่ใช้คน้ หารหัสนี้จะทำาให้รหัสตกอยู่ในกลุ่ม รหัสอื่นๆที่ไม่ถูกจัดกลุ่มไว้อย่างชัดเจน เป็นคำาเตือนว่า อาจมีรหัสโรคที่ดีกว่านี้ หากผูใ้ ช้ ICD-10 พบคำานีใ้ นการค้นหา รหัสโรค ก็ต้องเพิ่มความระมัดระวังและตรวจสอบหารายละเอียดเพิ่มเติมจ ากในเวชระเบียนผูป้ ่วย รวมทั้งมองหารหัสอื่นๆที่อาจมีความชัดเจนกว่ามาแทน

คำาแนะนำาเพิ่มเติม  See

หมายความว่า ให้เปลี่ยนคำาหลักที่ใช้ เป็นคำาอื่น ตัวอย่างเช่น

 Candidosis

– see Candidiasis ผู้ใช้ต้องค้นหารหัส โดยใช้คำาว่า Candidiasis แทน Candidosis  Infection -bone see Osteomyelitis ให้เปลีย่ นคำาที่ใช้ค้นหา

เป็นคำาว่า Osteomyelitis

คำาแนะนำาเพิ่มเติม  see

also หมายความว่า ควรค้นหาจากคำาอื่นด้วย อาจได้รหัสที่ถูกต้องกว่า ตัวอย่างเช่น  Enlargement, enlarged –see also Hypertrophy ผู้ใช้ควรเปิดหารหัสภายใต้คำา Hypertrophy ด้วย  Osteoarthritis – see also Arthrosis ผู้ใช้ควรเปิดหารหัสภายใต้คำา Arthrosis ด้วย

คำาแนะนำาเพิ่มเติม  see

condition หมายความว่า คำาที่ใช้ค้นหาเป็นคำาขยาย ไม่ใช่คำาหลัก ผู้ใช้ต้องเลือกคำาใหม่มาทำาการค้นหา ตัวอย่างเช่น  Active – see condition คำาว่า Active แปลว่าอาการของโรคยังคงอยู่ เป็นคำาขยาย ไม่ใช่คำาหลัก  Chronic – see condition คำาว่า Chronic แปลว่า โรคเรื้อรัง ซึ่งก็เป็นคำาขยายเช่นเดียวกัน

ข้อควรระวัง ในการใช้หนังสือเล่มที่ 3 ควรอ่านรายการรหัสทัง้ หมดทีอ ่ าจเป็นไปได้

ภายใต้คำาหลักใดๆ ก่อนตัดสินใจเลือกรหัสที่มีความหมายใกล้เคียงที่สุ ด

ต้องตรวจสอบคำาอธิบายรหัส จากหนังสือเล่มที่ 1

ด้วยเสมอ ไม่ควรใช้หนังสือเล่มที่ 3 เพียงเล่มเดียวในการบันทึกรหัส

ICD-10 Volume 1 - Tabular List ตอนที่ 1 ตอนที่ 2

สารบัญ, คำานำาและคำาอธิบายรหัส 3 ตัวอักษร

คำาอธิบายรหัสโรค ตอนที่ 3 รหัสลักษณะเนื้องอก, ตัวอย่างตาราง,ีี คำาจำากัดความต่างๆ ฉบับภาษาไทย-อังกฤษ แยกเป็นสองเล่ม คือ 1(ก) และ 1(ข)

โครงสร้างรหัสในหนังสือเล่มที่ 1 บท

CHAPTER

หมวด

BLOCK

กลุ่มรหัส

CATEGORY

รหัส

RUBRIC

การจัดกลุ่มของรหัสโรคตามหลักการ ของ ICD-10  1.

โรคของหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด  2. โรคที่มีสาเหตุแน่นอน  CONGENITAL, INFECTION, TRAUMA, TUMOR  3. โรคตามระบบหรืออวัยวะ  NERVOUS,

 4.

EYE, ENT, CARDIOVASCULAR etc.

อาการ,อาการแสดง  5. การให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข

โครงสร้างของบท คำาอธิบายต้นบท Includes, Excludes This chapter contain the following blocks … Notes or Definition หมวดต่างๆ

โครงสร้างของหมวด คำาอธิบายต้นหมวด Includes,

Excludes รหัสย่อยตำำแหน่งที่ 4 หรือ 5 Note, Definition กลุ่มรหัสต่างๆ

กลุ่มรหัสและรหัสต่างๆ กลุ่มรหัสเป็นรหัส 3

ตัวอักษรเสมอ รหัสโรคมักมี 4 ตัวอักษร (แต่บางครั้ง มี 3 หรือ 5 ตัวอักษร) คำาอธิบายกลุ่มรหัส ครอบคลุมทุกรหัสในกลุ่มนั้น บางรหัสมีการยกตัวอย่างโรคที่รวมในรหัสนั้น การให้รหัสต้องให้ละเอียดที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (4 ถึง 5 ตัวอักษร)

ประเภทของรหัส 1.

รหัสรายละเอียดสูง มักลงท้ายด้วย .0 ถึง .7 2. รหัสรายละเอียดตำ่า มักลงท้ายด้วย .8 กำากับด้วยคำา NEC 3. รหัสรายละเอียดตำ่ามาก มักลงท้ายด้วย .9 กำากับด้วยคำา NOS

รหัสที่ยังว่างและการแก้ไขเพิ่มเติม ช่องว่างในแต่ละกลุ่มรหัส อักษร U

ยังไม่มีการกำาหนดรหัส หรือใช้สำาหรับโรคที่สนใจศึกษาพิเศษ การดัดแปลงเพิ่มเติมแก้ไข ควรดำาเนินการในระดับชาติ ICD-10-AM ICD-10-TM !!??

สัญลักษณ์ เครื่องหมายและคำาจำาเพาะ วงเล็บสี่เหลี่ยม [ ] (Square Bracket)

เครื่องหมาย  วงเล็บสี่เหลี่ยม

หมายความถึง มีคำาอื่นทีใช้แทนกันหรืออ้างอิงถึงแหล่งอื่น ตัวอย่ำง 2-12 กำรใช้วงเล็บสี่เหลี่ยม  A30 Leprosy [Hansen's disease]  C00.8 Overlapping lesion of lip [See note 5 on p.182]

สัญลักษณ์ เครื่องหมายและคำาจำาเพาะ  สัญลักษณ์ NOS

ย่อมาจาก Not Otherwise

Specified  การไม่ได้ระบุไว้ให้จำาเพาะลงไป สัญลักษณ์นใี้ ช้กำากับคำาเรียกชื่อโรคหรือรหัสโรคที่กำากวม ไม่มีรายละเอียดที่ควรจะมี สัญลักษณ์ NOS มักพบอยู่กับรหัสกำากวมเป็นส่วนมาก  J06.9

ตัวอย่ำง

Acute Upper respiratory infection, unspecified  Upper respiratory:  -disease, acute

สัญลักษณ์ เครื่องหมายและคำาจำาเพาะ  คำาจำาเพาะ AND  ในที่นี้หมายความถึง

และ หรือ โดยมักแสดงการรวมกันในลักษณะมีคำาที่อยู่หน้าและหลัง AND ทัง้ สองคำา หรือคำาใดคำาหนึง่ ก็ได้  รหัส A18.0 Tuberculosis of bones and joint  อาจหมายความได้ 3 รูปแบบ คือ  1. Tuberculosis of bones  2. Tuberculosis of joint  3. Tuberculosis of bones and joint

สัญลักษณ์ เครื่องหมายและคำาจำาเพาะ สัญญลักษณ์ .- แปลว่ารหัสยังไม่สมบูรณ์  ต้องค้นหารหัสย่อยมาใส่เพิ่มเติมอีก

เพราะสัญลักษณ์ขีดแทนตัวเลขตัวใดตัวหนึง่ ซึ่งผูใ้ ช้ต้องไปค้นหาตัวเลขที่เหมาะสมมาใส่แทนเครื่องหมายขีดนี้ โดยต้องทำาการเปิดหาที่คำาอธิบายรหัส คำาอธิบายกลุ่มรหัส คำาอธิบายต้นหมวด หรือคำาอธิบายต้นบท แล้วแต่กรณี  วินจิ ฉัยโรคว่า Incomplete Abortion เปิดหารหัสในหนังสือเล่มที่ 3 ได้รหัสเป็น O06.กรณีนหี้ ้ามผูใ้ ช้ลงรหัสว่า O06.- เพราะรหัสไม่สมบูรณ์ ต้องเปิดหนังสือเล่มที่ 1 ดูที่คำาอธิบายรหัส O06

ส่วนท้ายของหนังสือเล่มที่ 1 MORPHOLOGY

NEOPLASMS

ตำรำงรหัสในระบบของ ICD-O (ICD- ONCOLOGY) แบบรายงานสถิติการตาย

และสถิติการเจ็บป่วย คำาจำากัดความ

OF

Guidelines for coding main condition and other conditions #1 General  Optional additional codes  Coding of conditions to which the dagger and asterisk system applies  Coding of suspected conditions,symptom and abnormal findings and non-illness situations  Coding of multiple conditions 

Guidelines for coding main condition and other conditions #2 Coding of combination categories  Coding of external causes of morbidity  Coding of sequelae of certain conditions  Coding of acute and chronic conditions  Coding of postprocedural conditions and complications 

Standards of Ethical Coding การเลือกการวินจิ ฉัยโรคหลักและหัตถการหลักจะต้องเป็นไปตามกฏเกณฑ์และข้อบังคับที่มีในห นังสือ ICD-10 การให้รหัสโรคหรือหัตถการใดๆจะต้องได้จากการตรวจสอบข้อมูลทางการแพทย์เท่าที่มีและมีเ พียงพอที่จะสนับสนุนและควรปรึกษาแพทย์เมื่อมีข้อถกเถียงหรือข้อมูลที่ไม่ชัดเจน นักเวชสถิตจิ ะต้องใช้ความรู้และประสบการณ์และข้อมูลจากแหล่งต่างๆเท่าที่มีในการเลือกรหัส นักเวชสถิตติ ้องไม่ทำาการเปลี่ยนรหัสหรือส่วนของรหัสเพือ่ หวังผลเกีย่ วกับการจ่ายเงิน แต่ต้องคำานึงถึงความถูกต้องของข้อมูลทางสถิตเิ ป็นสิ่งสูงสุด นักเวชสถิตเิ ป็นส่วนหนึง่ ของทีมบริการทางการแพทย์มีหน้าที่ช่วยเหลือแพทย์ในด้านที่เกี่ยวกับร หัสโรคในการเลือกรหัสที่เหมาะสมทีส่ ุด นักเวชสถิตไิ ด้รับความคาดหวังว่าจะช่วยให้ ร.พ เรียกเก็บเงินจากการบริการของตนสูงสุดแต่ต้องไม่เกินกว่าความถูกต้องของข้อมูลทางสถิตแิ ละความยุตธิ รรมของทุกฝ่าย