Microscopios

INTRODUÇÃO

O nome microscópio (mikrós, pequeno, e skoppéoo, observar, ver através de) se deve a Jean Faber, membro da antiga Academia dos Lincei (1624)). Este termo designa um microscópio composto por uma objetiva e uma ocular, embora na prática tenha sido estendido a todos os instrumentos ampliadores simples e compostos. O microscópio é um instrumento que permite observar os objetos não perceptíveis à vista desarmada. Isso se consegue mediante um sistema óptico composto por lentes de cristal que atravessadas pela imagem do objeto ampliam-na. Segundo o número e a posição das lentes, distinguem-se o microscópio simples (lupa = microscópio estereoscópio) e o microscópio composto. Denominamos microscópio simples a toda e qualquer lente que com ou sem montagem própria, grande ou pequena, biconvexa ou planoconvexa, amplia os objetos. É comumente chamado de lupa. Existem numerosos modelos e variedades. Podemos dizer que qualquer lente convergente utilizada de maneira que produza uma imagem virtual, e portanto, direta, e maior que o objeto é um microscópio simples. As lupas somente se diferenciam na montagem. Seu manejo é muito simples, e consiste praticamente em orientar a lente de modo que sua face plana ou menos curva fique voltada para o objeto e colocá-la a uma distância tal que este ( o objeto ) fique situado entre o foco e o vértice e tanto mais próximo daquela quanto maior se queira a imagem. O microscópio composto é constituído pela combinação de dois sistemas de lentes convergentes: um próximo do olho do observador, motivo pelo qual é chamado sistema de oculares, e que age como microscópio simples; outro, próximo do objeto denominado sistema de objetivas. Este é o verdadeiro microscópio, que estamos acostumados a ver em todos os laboratórios. Com os modelos simples é possível obter bons aumentos e realizar excelentes observações pois, salvo para estudos muito especializados, que requerem grandes aumentos, um microscópio comum nos será suficiente para passar horas muito agradáveis e nos permitirá observar qualquer classe de materiais. Salientemos que, por muitas e variadas que sejam suas lentes, qualquer que seja sua potência, o princípio é sempre o mesmo: é suficiente colocar a objetiva de modo que o objeto fique colocado um pouco além do foco

principal da lente, mas o mais próximo possível dele, para que a imagem formada seja real e a maior possível ( imagem intermediária). Dispondo a ocular de maneira que a imagem real obtida pela objetiva fique situada entre o vértice e o foco da ocular, obter-se-á uma imagem virtual direta e maior do que a primeira. Observar-se-á pois, uma imagem do objeto virtual invertida e sumamente aumentada. Quanto maiores forem as curvaturas das lentes e a distâncias entre o sistema de objetivas e o sistema de oculares maior será o aumento total. Vimos, por conseguinte, que o microscópio composto possui dois sistemas de ampliação, o de oculares e o de objetivas. Para calcular o aumento total de um microscópio teremos, pois, que multiplicar o aumento próprio da objetiva pelo aumento da ocular.

MICROSCÓPIOS ÓPTICOS E ELETRÔNICOS

MICROSCÓPIO ÓPTICO O microscópio óptico compõe-se de uma parte mecânica, que serve de suporte, e uma parte óptica. Os seus componentes são: 1. Ocular 9. Parafusos macrométrico e 2. Objetiva micrométrico 3. Diafragma do condensador 10. Charriot 4. Dispositivo para centrar a imagem 11. Seleção de filtros do diafragma 12. Platina com lâmina 5. Diafragma de Campo 13. Pé ou base 6. Regulagem do condensador 14. Braço ou estativo 7. Interruptor 15. Revólver 8. Regulagem da intensidade luminosa Ocular: é uma lupa. As mais simples possui no seu interior duas lentes e um diafragma. No interior da ocular temos então: lente de campo, diafragma e a ocular propriamente dita. Objetivas: são formadas internamente por várias lentes. As 2

resoluções alcançadas e a maior parte da qualidade da imagem final dependem das lentes objetivas. Há vários tipos de objetivas, que se diferenciam pela qualidade da imagem, correção de aberração e preço. • Tipos de objetivas: 1. Acromáticas – são a mais simples. São aquelas sem nenhuma sofisticação, que os microscópios comuns possuem. 2. Semi-apocromática – são também chamadas de fluorita, porque este material entra na sua constituição, dando alguma correção para as aberrações. 3. Apocromáticas – possuem correção ampla. Abrangem todo o espectro. 4. Planapocromática – possui imersão, com aumento de 63 X e abertura numérica de 1,4. Com ela se consegue o máximo de resolução de um microscópio óptico. Objetivas de imersão: são objetivas de maior aumento um que se utiliza óleo de imersão para aproveitar toda a abertura numérica da lente. O óleo possui índice de refração tal que impede que os raios luminosos sofram reflexão ao passar do material para o ar contido entre a lamínula e a objetiva. Condensador: é formado por várias lentes internas. Tem por finalidade concentrar a de modo que a objetiva receba um cone cheio de luz. É regulado pelo diafragma de abertura. Iluminação do Microscópio óptico A iluminação é por Transparência, sendo o objeto observado fino suficiente para a luz o atravessar. Uma lâmpada ou espelho trazem a luz da parte inferior do microscópio e esta atravessa o condensador, o material a ser observado e depois a objetiva. Há microscópios que a luz provém do mesmo lado da objetiva. Chama-se epi-iluminação. A luz usada: pode ser natural mas a mais comum é a de uma lâmpada com filamento de tungstênio. Emite luz quase branca (levemente amarelada). Para obter o máximo de resolução do microscópio basta seguir a técnica de iluminação de Kohler. Como proceder? 1. Fechar o diafragma de abertura e focalizá-lo, mexendo no condensador. Aparecerá uma imagem facetada. 3

2. Centralizar a imagem acima. 3. Abrir o diafragma de abertura uniformemente o campo.

até

iluminar

Modalidades de observação em microscópios ópticos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Campo claro Campo escuro Contraste de fase Contraste interferencial Polarização Fluorescência Microscópio invertido Microscópio estereoscópico Confocal a laser

1. Campo claro: todo os microscópios funcionam com campo claro. É utilizado para observação de materiais corados, geralmente entre lâmina e lamínula. 2. Campo escuro: são microscópios que utilizam condensadores especiais. A luz fica de tal modo inclinada, que não penetra diretamente na objetiva. A luz atinge o material e somente a porção desviada pelo objeto penetra na objetiva, formando a imagem. O fundo fica claro e o material brilhante. Se não houver objeto o campo fica totalmente escuro. Esta modalidade da microscopia é utilizada para material de tamanho muito pequeno que sejam muito transparentes e apresentam pouco contraste para serem observados em campo claro. 3. Contraste de fase: baseia-se nos princípios físicos da difração da luz. Este microscópio é dotado de um sistema óptico especial que transforma diferenças de fase dos raios luminosos em diferenças de intensidade. Assim, as diferenças de fase, para as quais o olho não é sensível, tornam-se visíveis, pois são traduzidas em diferenças de intensidade luminosa, facilmente perceptível. O microscópio de contraste de fase pode ser usado de modo que as estruturas celulares apareçam escuras (fase positiva) ou claras (fase negativa). 4. Contraste interferencial: é muito útil quando se trabalha com materiais excessivamente espessos para contraste de fase ou quando se deseja visualizar 4

pequenos detalhes de células sem corar, cujo halo de contraste de fase esteja provocando alterações na imagem. 5. Polarização: é utilizado na observação de materiais que sejam birrefringentes (estruturas anisotrópicas, com índices diferentes de refração como músculo, ossos, celulose, fibras, cabelos, cristais, etc.). O microscópio de polarização possui dois prismas: um polarizador e outro analisador. A luz ao penetrar em estruturas como as citadas se desdobra em duas. O prisma deixa passar uma das vibrações luminosas mas não a outra, de modo que as estruturas que forem isotrópicas serão canceladas e no seu lugar ficará escuro. As estruturas birrefringentes (anisotrópicas) produzirão um tipo de vibração luminosa que passará, ficando brilhante. Somente as estruturas birrefringentes aparecerão brilhantes, ficando o restante do material escuro. 6. Fluorescência: este microscópio é semelhante com o convencional, exceto por apresentar um sistema diferente de iluminação e jogos de filtro – um que filtra a luz antes da mesma alcançar o material e outro que filtra a luz emitida pelo mesmo. O espécime a ser estudado deve ser previamente marcado com algum composto fluorescente. Somente a luz emitida pelo objeto é observada, ficando desse modo brilhante com fundo negro. O microscópio óptico de fluorescência trabalha com sistema epi-iluminação. 7. Microscópio invertido: permite a observação de material muito espesso, impossível de visualizar nos demais microscópios. Permite que observe células dentro dos tubos e garrafas, sem contudo, precisar abrilas evitando-se assim problemas de contaminação. 8. Microscópio estereoscópico: possuem as oculares (lupa) que ampliam o material permitindo observações de espécimens para dissecções. 9. Confocal laser: possui uma série de peculiaridades que prime observar material espesso, sem corar, vivo ou não, pois focaliza diferentes planos focais, obtendo-se cortes ópticos. Ele trabalha, geralmente, com o mesmo tipo de sistema óptico usado pela florescência convencional, com a diferença que neste, todo o campo fica iluminado enquanto que no LSM, o sistema óptico focaliza somente um ponto em determinada 5

profundidade no espécimen. Uma fonte luminosa bastante forte e brilhante é requerida e desse modo usa-se o laser. A luz do laser passa por um pequeno orifício e ilumina um único ponto do espécimen. A fluorescência emitida pelo material é coletada e conduzida para um detector, que possui um segundo orifício pequeno. Dessa forma a imagem final que teremos é aquela captada pelo segundo orifício. Limite da resolução X Número de abertura O limite de resolução corresponde à menor distância entre dois pontos em que eles ainda podem ser distinguidos separadamente. Desse modo, O poder de resolução do microscópio corresponde aos menores limites de resolução possíveis. Assim, d =K x λ N.A. Onde K é uma constante (0,61), λ é o comprimento de onda utilizado e N.A. é o número de abertura da lente objetiva. Desse modo, ao utilizarmos um microscópio devemos logo reparar o número de abertura de suas objetivas, pois o melhor microscópio é aquele que vai apresentar o maior número de abertura pois seu limite de resolução será menor. Poder de resolução O poder de resolução é inversamente proporcional ao limite de resolução. O melhor microscópio é aquele com maior poder de resolução. O limite de resolução do olho humano é em torno de 0,2 mm. O melhor microscópio óptico possui limite de resolução de 0,2 mm. Logo quanto menor o comprimento de onda melhor a resolução.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA A relação entre o limite de resolução e o comprimento de onda de uma radiação luminosa é verdadeiro para qualquer forma de radiação , seja ela um feixe de luz ou de elétrons. Com elétrons entretanto , o limite de resolução pode ser muito pequeno. O comprimento de onda de um elétron diminui com o aumento da sua velocidade. Em um microscópio eletrónico , com uma voltagem de aceleração de 100.000 V , o comprimento de onda de um elétron é 6

0,004 nm .Teoricamente , a resolução de tal microscópio seria cerca de 0,002 nm , que é 10.000 vezes maior do que a do microscópio ótico. Entretanto , devido ao fato das aberrações de uma lente de elétrons serem mais difíceis de se corrigir do que aquelas produzidas por uma lente de vidro, o poder de resolução da maioria dos mais modernos microscópios eletrônicos é, nas melhores condições, 0,1 nm. Ainda mais, problemas na preparação da amostra, contraste e danos causados pela radiação limitam, efetivamente, a resolução normal para materiais biológicos para 2 nm. Contudo, este valor é cerca de 100 vezes melhor do que a resolução do microscópio óptico . MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE TRANSMISSÃO (TEM) O microscópio eletrônico de transmissão é semelhante ao microscópio óptico, a pesar de muito maior e invertido. A fonte de iluminação é um filamento ou cátodo que emite elétrons do topo de uma coluna cilíndrica de cerca de 2 metros de altura. Sendo os elétrons espalhados através de colisão com as moléculas de ar, primeiramente o ar tem que ser bombeado para fora da coluna para criar vácuo. Os elétrons são então acelerados a partir do filamento por um ânodo e atravessam um pequeno orifício formando um feixe de elétrons que desce pela coluna. Bobinas magnéticas, colocadas ao longo da coluna, convergem o feixe de elétrons assim como as lentes de vidro convergem a luz em um microscópio óptico. A amostra é colocada no vácuo, através de uma câmara de compressão, na trajetória do feixe de elétrons. Como para o microscópio óptico a amostra é usualmente corada, neste caso, com material denso ao elétron, como veremos na próxima seção. Alguns dos elétrons que atravessam a amostra são espalhados pelas estruturas coradas com material denso aos elétrons o restante é convergido para formar uma imagem de forma análoga ao processo de formação de uma imagem no microscópio óptico em uma placa fotográfica ou em uma tela fosforescente. Devido ao fato de os elétrons disperso se desviarem do feixe, as regiões densas da amostra são destacadas como áreas de fluxo reduzido de elétrons, as quais se mostram escuras.

COLORAÇÃO NEGATIVA Permitem a visualização de macromoléculas com auto resolução. Apesar de macromoléculas isoladas, como DNA ou proteínas, de alta massa molecular, podem ser prontamente analisadas ao microscópio eletrônico, se elas forem sombreadas com metal para produzir contraste, detalhes mais minuciosos podem ser vistos utilizando-se 7

coloração negativa. As moléculas, sustentadas por um filme delgado de carbono ( o qual é praticamente transparente aos elétrons ), são lavadas com uma solução concentrada de sal mais pesado com acetato de uranila. Após amostra secar, uma camada muito fina do sal do metal cobre completamente o filme de carbono exceto no local onde esta localizada a amostra. Devido ao fato das macromoléculas permitirem a passagem dos elétrons, muito mais facilmente do que a coloração de metal pesado circundante, uma imagem oposta ou negativa da molécula criada. Coloração negativa é especialmente útil para observação de grandes agregados de macromoléculas, como no caso dos vírus ou dos ribossomos e para visualização da estrutura da sub unidade dos filamentos de proteína. Sombreamento e coloração negativa são capazes de produzir uma visão de superfície de alto contraste de pequenos agrupamentos de macromoléculas, mas ambos são limitados em termos de resolução devido ao tamanho da menor partícula do metal utilizado, tanto no caso do sombreamento quanto na coloração empregada. MICORCÓPIO ELETRÔNICO DE VARREDURA

FUNCIONAMENTO: O SEM - Microscópio Eletrônico de Varredura - utiliza os elétrons que são emitidos da superfície de amostra. A amostra a ser examinada é fixada, desidratada e coberta com uma camada fina de metal pesado. A amostra é varrida por um feixe de elétrons. O trajeto do feixe de elétrons é, em seguida, modificado por um conjunto de bobinas refletoras que o fazem percorrer o espécimen ponto a ponto e ao longo de linhas paralelas (VARREDURA). Ao atingirem o espécimen, os elétrons causam diversos efeitos. Emitem elétrons secundários que são colhidos pelo coletor, passam por um sistema de amplificação e são transformados em pontos de mais ou menos luminosidade. As micrografias são obtidas por fotografia da imagem na tela. UTILIZAÇÃO: Obter imagens tridimensionais de superfícies. MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE CRIOFRATURA FUNCIONAMENTO: As células são congeladas à temperatura do nitrogênio líquido 8

(-196°C) e depois fraturado com uma lâmina de bisturi. O corte do plano da fratura tenta mostrar o interior da membrana celular. UTILIZAÇÃO: Possibilita uma forma de visualização do lado interno das membranas celulares. MICROSCOPIA CRIOELETRÔNICA FUNCIONAMENTO: Uma camada muito fina ( ~ 100 nm ) de uma amostra hidratada rapidamente congelada. Um prendedor de amostra e necessário para manter esta amostra hidratada a -160°C no vácuo do microscópio, onde esta pode ser observada diretamente, sem fixação, coloração ou secagem. UTILIZAÇÃO: Visão de estruturas internas tridimensionais de vírus por exemplo.

CONCLUSÃO Os conhecimentos sobre as células progridem à medida que as técnicas de investigação se aperfeiçoam. O aparecimento de um novo instrumento de trabalho, ou a aplicação mais engenhoso de um aparelho já existente, leva sempre a novas descobertas e à elucidações de algumas funções celulares. Muitas técnicas de microscopia óptica estão disponíveis para a observação de células. Células que foram fixadas e coradas podem ser estudadas em um microscópio óptico convencional, enquanto anticorpos acoplados a corantes fluorescentes podem ser usados para localizar moléculas específicas nas células em um microscópio de fluorescência. O microscópio confocal de varredura proporciona secções ópticas finas, e pode ser usado para reconstruir uma imagem tridimensional, células vivas podem ser observadas em contraste de fase, contraste de interferência diferencial, ou óptica de campo escuro. Todas as formas de microscopia óptica são facilitados por 9

técnicas de processamento eletrônico de imagens, que ampliam e retiram a imagem. O advento do microscópio eletrônico e seu emprego para estudos morfológicos e citoquímicos representam enorme impulso para o conhecimento das funções celulares, como na determinação da estrutura detalhada das membranas e organelas na célula. Imagens tridimensionais da superfície das células e tecidos podem ser obtidos por microscopia eletrônica de varredura, enquanto o interior da membrana e células podem ser visualizados por técnicas de criofraturas e criodecapação respectivamente. A influência do microscópio eletrônico foi tão grande que levou a uma revisão completa nos conceitos morfológicos dos constituintes celulares. Atualmente, a forma e a estrutura das organelas são geralmente descritos conforme aparecem no microscópio eletrônico. O emprego conjunto das técnicas modernas, incluindo a radioautografia, a cultura de células em meios nutritivos definidos, o emprego da microscopia de fluorescência, do microscópio eletrônico de varredura, das técnicas de criofratura e das técnicas bioquímicas, veio ampliar de tal maneira o estudo da célula. Que se tornou usual designar essa nova abordagem sob a Biologia Celular e Molecular através da microscopia.

BIBLIOGRAFIA

Biologia Molecular da Célula, 3 a . Edição, Editora Artes Médicas CARNEIRO, Junqueira. Biologia Celular e Molecular, 6 a . Edição, Editora Guanabara

INSTITUTO DE DOENÇAS DO CORAÇÃO DE LONDRINA HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA

10

CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM PACIENTES IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E EXPERIÊNCIA INICIAL DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA EM OCTAGENÁRIOS

LONDRINA 1998 CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS

11

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM PACIENTES IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E EXPERIÊNCIA INICIAL DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA EM OCTAGENÁRIOS

MONOGRAFIA REFERENTE À CONCLUSÃO DE

ESTÁGIO

DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

CARDIOLOGIA APRESENTADA EM 30 DE JANEIRO DE 1998. COORDENADOR DO ESTÁGIO : Dr PEDRO ALOYSIO KRELIING ORIENTADOR : Dr WALACE KOHATA DE AQUINO

LONDRINA 1998

12

DEDICATÓRIA

AOS

MEUS

INCENTIVO

PAIS, AO

PELO

ESTUDO,

CONSTANTE SEU

AMOR

E

COMPREENSÃO.

À GABRIEL, POR TORNAR MINHA VIDA NECESSÁRIA E CHEIA DE SENTIDO.

13

AGRADECIMENTOS

AOS MEUS CAROS E ADMIRÁVEIS MESTRES - CLÍNICOS, HEMODINAMICISTAS E CIRURGIÕES - PELO CONHECIMENTO TRANSMITIDO, TANTO NA ARTE DE REALIZAR MEDICINA, COMO NA ARTE DE VIVER EM EQUIPE.

À MINHA IRMÃ VANESSA , QUE PASSOU COMIGO VÁRIAS MADRUGADAS ACORDADA REVISANDO CADA PALAVRA DIGITADA. LISTA

DE ABREVIATURAS

Na seqüência de aparecimento: DAC : Doença Arterial Coronária 14

ATC : Angioplastia Transluminal Percutânea CENIC : Central Nacional de Intervenções cardiovasculares INCOR - FMUSP: Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute UI : Unidade Coronariana IAM : Infarto Agudo do Miocárdio PGDF : Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas CCV : Cirurgia cardiovascular RM : Revascularização do Miocárdio FE : Fração de Ejeção VE : Ventrículo Esquerdo IC : Insuficiência Cardíaca HAS : Hipertensão Arterial Sistêmica DM : Diabetes Mellitus UCO : Unidade Coronariana HEL : Hospital Evangélico de Londrina CINE : Cineangiocoronarioventriculografia

SUMÁRIO

RESUMO

..................................................................................

15

9

INTRODUÇÃO.................................................................................

10

ANGIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA.......

14

HISTÓRICO

..................................................................................

15

EXPERIÊNCIA INICIAL....................................................................

18

TÉCNICA ATUAL.............................................................................

23

INDICAÇÕES ..................................................................................

26

1. INDICAÇÕES ANATÔMICAS.......................................................

29

2. INDICAÇÕES CLÍNICAS..............................................................

31

2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO..........................................

32

2.2 PÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO....

24

2.3 CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA......................................

36

2.4 CARDIOPATIA ISQUÊMICA AGUDA..........................................

38

COMPLICAÇÕES.............................................................................

40

1. REFECHAMENTO SÚBITO..........................................................

43

2. REESTENOSE.............................................................................

44

3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DE EMERGÊNCIA 16

..................................................................................

RESULTADOS IDOSO

DA

ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL

CORONÁRIA

47

NO

..................................................................................

48

1. RESULTADOS IMEDIATOS..........................................................

49

1.1 ÍNDICE DE SUCESSO...............................................................

49

1.2 COMPLICAÇÕES.......................................................................

50

2. RESULTADOS TARDIOS..............................................................

51

2.1 EVOLUÇÃO CLÍNICA................................................................

51

2.2 NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENÇÕES............................

51

2.3 SOBREVIDA..............................................................................

52

FATORES QUE

INFLUENCIAM

OS RESULTADOS

DA ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO......................................

53

1.IDADE

..................................................................................

54

2. CO-MORBIDADE.........................................................................

54

3.FUNÇÃO VENTRICULAR..............................................................

54

4. CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES CORONÁRIAS.......................

55

5. SEXO

..................................................................................

56

6. INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO..............................................

56

7. NOVAS TÉCNICAS DE ATC.........................................................

57

8. MANUSEIO PÓS-ATC .................................................................

57

EXPERIÊNCIA 17

DO

SERVIÇO

DE

CARDIOLOGIA

DO

HOSPITAL

EVANGÉLICO

DE

LONDRINA

EM

ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL

CORONÁRIA NO PACIENTE OCTAGENÁRIO..................................

59

CONCLUSÃO ..................................................................................

64

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..............................................................

67

RESUMO

A Doença Arterial Coronária (DAC) é comum em idosos e é a maior 18

causa de mortalidade em indivíduos com

mais de 65 anos em

sociedade ocidentais, A Angioplastia Transluminal Coronária (ATC) é um método invasivo de revascularização do miocárdio através do qual se realiza insuflações com um balão colocado dentro da artéria coronária acometida pela DAC, inicialmente limitado à pacientes jovens e com lesões angiograficamente não complexas. Com a evolução do método, atualmente seu emprego atingiu pacientes considerados de maior risco. Por ser um método menos invasivo que a cirurgia, tem relevante importância no emprego

para tratamento

de pacientes mais idosos e com risco cirúrgico mais elevado. método tem sido cada vez mais mostrando

bons

resultados,

O

usado, inclusive no nosso meio,

tanto

imediatos

quanto

tardios.

Demonstramos através de estudo retrospectivo a experiência do serviço de Cardiologia em angioplastia realizada em octagenários. Os bons resultados obtidos repercutem na qualidade de vida destes pacientes e sua indicação traz benefícios incontestáveis.

19

INTRODUÇÃO

A Doença arterial coronária (DAC) é a maior causa de 20

mortalidade em indivíduos com mais de 65 anos em sociedades ocidentais

1

.Em Framingham, a DAC é a principal causa de morte,

sendo responsável por 40% de todas as mortes 2 .

Aterosclerose coronária é uma condição patológica das artérias coronárias, caracterizada por aumento anormal de lipídios e tecido fibroso na parede dos vasos com destruição da arquitetura dos mesmos e redução do fluxo sangüíneo para o miocárdio.

A como

uma

Angioplastia Transluminal Coronária (ATC) afigura-se

opção

terapêutica

particularmente

atraente

para

o

tratamento da DAC nesta faixa etária, pois é um método de revascularização do miocárdio menos invasivo que a cirurgia. Um trial prospectivo, randomizado, multicêntrico

avaliando resultados

entre cirurgia e ATC, que inclui pacientes com idade superior a 70 anos, está sendo conduzido (Veterans Affairs Cooperative Study 385: AWESOME) 3 .

Inicialmente, a ATC era limitada ao tratamento de pacientes

jovens,

sintomáticos,

uniarteriais,

com

lesões

angiograficamente não complexas. Com o passar do tempo e o aperfeiçoamento do método, no entanto, a ATC tem se mostrado um opção cada vez mais utilizada nas faixas etárias maiores, e tem sido empregada para tratar lesões mais complexas. 21

De

acordo

com

dados

da

Central

Nacional

de

Intervenções Cardiovasculares (CENIC), há evidências de que nos anos de 1992 e 1993, aproximadamente 15% das ATCs foram realizadas em pacientes com mais de 70 anos de idade

4

. Dados do

INCOR-FMUSP, mostram que no período de 1989 a 1994, houve um crescimento do emprego do método em gerontes, sendo 1.5% dos procedimentos realizados em pacientes octagenários (Fig. 1).

Um estudo retrospectivo avaliando o emprego de ATC em

idosos,

no

procedimento

período de

de

1987

a

1990,

revascularização

está

demonstra

que

o

progressivamente

aumentando nesta faixa etária e com resultados considerados bons, comparáveis com a população mais jovem

5

.

Nas faixas etárias maiores, aumenta a dificuldade da análise dos benefícios desta intervenção, pois múltiplos fatores associados ao envelhecimento influem sobre os resultados, além de que deve ser considerado, também, a seleção dos idosos submetidos à intervenção, com freqüência clinicamente mais graves do que os pacientes mais jovens. No paciente idoso, os achados angiográficos de DAC mais comuns são a doença difusa severa, estenose de coronária esquerda e doença triarterial 6 .

22

80 70 60

1990

50

1989

40

1991

30

1992

Os

20 10 0

sobrevida

e

conhecimento

resultados na

qualidade

1° Trim.

é

essencial

da

ATC de

para

acabam

vida

por 1993 repercutir

destes

otimização

1994

pacientes.

das

na Esse

indicações

do

procedimento para o paciente idoso.

FIGURA 1 –

Número de ATC em pacientes com idade superior 75

anos. Dados do INCOR-FMUSP

Obs.: 1994 até março.

23

ANGIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA

24

HISTÓRICO

De 1950 a 1970, essencialmente todos os cateterismos cardíacos foram executados para avaliar estados individuais de doença, para fornecer uma diretriz à terapia clínica ou para prover 25

um roteiro para o percurso do reparo cirúrgico.

Em 1980, entretanto, o cateterismo cardíaco começou a desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento, bem como no diagnóstico de lesões cardiovasculares.

Em 1990, essa nova aplicação do tratamento baseado em

cateterismo

se

tornou

conhecido

como

CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA , que pode envolver a liberação de energia mecânica,

térmica,

microcirúgica

e

luminosa

a

lesões

cardiovasculares através da inserção percutânea especializada de cateteres.

O

resultado

final

pode

ser

a

abertura

de

vasos

sangüíneos estenosados, válvulas cardíacas ou o fechamento de canais indesejáveis para o fluxo sangüíneo, num esforço de se obter a correção fisiológica da patologia cardíaca subjacente, comparável àquela obtida através de técnicas cirúrgicas tradicionais.

Se esse tipo de correção for possível – como atualmente é em metade dos pacientes requerendo revascularização coronária – este será conseguido com uma fração de gastos, incapacitação e desconforto da cirurgia. O grande crescimento dessa área da cardiologia já 26

apresentou o seu maior impacto no cuidado da saúde é provável que ainda venha a aumentar mais, à medida em que essa técnicas intervencionistas continuem amadurecendo.

A

angioplastia

por

balão

chamada

de

Técnica

de

Gruentzig, foi inicialmente aplicada em estenose arterial periférica 7 e então em estenose arterial renal 8 . cadáver

e

intra-operatórios

Em 1977, após estudo em

durante

cirurgia

para

bypass,

a

angioplastia por balão percutânea foi estendida para estenoses de artéria

coronária

refinamentos

epicárdica 9 .

A

ATC,

mesmo

com

técnicos, ainda constitui o núcleo da

muitos

cardiologia

intervencionista e tem oferecido o maior estímulo para todo o desenvolvimento subseqüente de uma variedade de outras técnicas intencionistas para aplicação no coração e no sistema vascular extracardíaco.

27

EXPERIÊNCIA INICIAL

28

Em setembro de 1977, Andreas Gruentzig realizou a 1 a ATC em humano vivo em Zurique, Suíça, usando seu novo cateter balão

10

.

Entre 1977

e

1980, a ATC utilizava o cateter original

idealizado por Gruentzig 11 , que era um dispositivo de dois lúmens, sendo um usado para inflar e desinflar o balão (de cloreto de polivinila), e o outro era utilizado para monitorar a pressão ou injetar material de contraste radiográfico.

Um segmento curto de fio-guia flexível foi atado à extremidade da dilatação do cateter. Embora esse fio-guia tenha reduzido a chance de dissecção da túnica íntima e da passagem subíntima, este não pode ser manipulado uma vez que introduzido no paciente, porque a forma pontiaguda limita a habilidade de avançar a

dilatação

do

cateter,

principalmente

em

estenose

coronária

proximal.

Além disso, o diâmetro grande do primeiros cateteres balonados em estado vazio (1.5mm), dificultava a passagem através de estenoses severas ou inelásticas, uma vez que o diâmetro do balão vazio era freqüentemente maior do que o lúmen estenosado.

Para resolver este problema, o cateter de dilatação 29

precisava ser avançado através de um cateter-guia grande e rígido, posicionada no óstio da coronária.

Outra

limitação

do

cateter

original

era

a

pressão

comparativamente baixa de ruptura do balão que tornava difícil dilatar lesões rígidas adequadamente.

Num esforço em resolver estas questões, operadores de ATC se esforçavam para selecionar pacientes, cujas lesões eram consideradas mais macias do que rígidas, conforme refletia pelo sintomas de início recente e ausência de calcificações da lesão ao fluoroscópio

e

particularmente

aqueles

pacientes

cujas

lesões

estavam localizadas em segmentos coronários proximais.

Para

definir

melhor

os

resultados,

complicações

e

eficácia a longo prazo desta técnica, o “National Heart, Lung and Blood Institute”(NHLBI) estabeleceu em 1979

12

, um Registro de

Angioplastia Coronária Tranluminal Percutânea, sendo o pacientes selecionados por terem angina severa o bastante para

terem

indicação de cirurgia para revascularização do miocárdio, evidência de isquemia miocárdica e anatomia coronária compatível (uniarterial, não calcificada, concêntrica, discreta, subtotal e proximal).

A incidência primária de sucesso de ATC foi menor que 30

60%,

com

insuficiência

insuficiência para

para

dilatar

a

cruzar

a

estenose

estenose

em

em

12%,

29%

além

e de

aproximadamente 6% dos pacientes terem tido necessidade de cirurgia de urgência para corrigir isquemia como resultado de fechamento súbito da artéria dilatada e entre 20 a30% dos pacientes com procedimento inicialmente bem sucedido, tiveram retorno dos sintomas anginosos devido a evidência de reestenose em cerca de 6 meses do procedimento.

Pouco tempo depois que os Registro de NHLBI foram fechados, uma variedade de melhoras técnicas no equipamento de ATC, juntamente com a viabilidade de operadores mais experientes , ocasionou uma importante melhora geral do método

13,14

.

A dilatação inicial foi reprojetada de maneira que o fioguia se estendia para o comprimento inteiro (da dilatação) do cateter, permitindo que o fio fosse avançado, retirado, reformulado ou controlado durante todo o procedimento 15 .

Projetos sofisticados de engenharia tem permitido a fabricação

de

dispositivos

com

extremidade

macias,

não

traumatizantes, com excelente controle e visibilidade radiográfica excelente.

31

Os fios-guia atuais podem ser manipulados através de estenoses

localizadas virtualmente em qualquer lugar na árvore

coronária, com diâmetros desinflados de até 0.6 mm, inflados de 2 a 4 mm e a capacidade para tolerar as pressões de até 20 atm.

Estes dispositivos podem ser utilizados para atravessar e dilatar mesmo a estenose mais rígida. O impacto dessas melhoras em fios-guia e cateteres para ATC era evidente no Registro II de ATC

16

que coletava

informações de pacientes tratados durante 1985

a

1986

em 14

centros que participaram do Registro original.

A

análise

demonstrou

um

aumento

de

85%

de

procedimentos bem sucedidos, com a concomitante redução a 3.5% na incidência de cirurgias emergenciais para bypass

17

.

A mortalidade devido aos procedimentos para pacientes com

doença uniarterial diminuiu

comparativamente

ao registro

original, sendo 0.9 para 0.2%. A mortalidade geral permaneceu em aproximadamente 1% porque o Registro II incluiu mais pacientes com doenças de múltiplos vasos.

O acompanhamento durante um ano de 838 pacientes com doença uniarterial mostro baixa incidência de óbitos (1.6%) e 32

IAM (1.9%), porém a ATC repetida (18.1%) e cirurgias (6.2%) forma necessárias para tratar reestenose ou progressão de doença

TÉCNICA ATUAL

33

18

.

Para

realizar

a

ATC

é

obtido

um

acesso

vascular

apropriados através de punção da artéria femural ou da redução da artéria braquial e o cateter-guia é posicionado no óstio da artéria coronária comprometida.

É obtida a anticoagulação sistêmica completa através do uso de 10.000 UI de heparina endovenosa.

Usualmente

é

colocado

um

cateter

venoso

para

monitorização de pressão cardíaca direita e/ou de marcapasso ventricular temporário.

É

executada

quaisquer incertezas

angiografia

basal

para

esclarecer

e para documentar a disponibilidade contínua

da lesão para dilatação. O fio-guia então é passado através da lesãoalvo e posicionado no segmento distal do vaso envolvido. O cateter 34

com uma dilatação comparável ao tamanho da artéria normal adjacente é avançado para lesão e adequadamente pressurizado para expandir o balão ao seu diâmetro completo.

A dilatação adequada é confirmada angiograficamente e/ou pela medida do gradiente de pressão translesão após o qual o segmento dilatado é observado por 5 a 10 min para documentar a estabilidade do resultado.

As lesões adicionais podem então ser dilatadas de acordo com a estratégia predeterminada para a dilatação.

Após 8 a 24 hs de repouso no leito com curativo compressivo

e

peso

local

com

“saco

de

areia”,

deambulação do paciente e o mesmo recebe alta.

35

solicita-se

a

INDICAÇÕES

36

A indicação de ATC é isquemia do miocárdio devido a estenose de uma ou mais coronárias, consideradas receber esse procedimento de revascularização

19,20

viáveis para

.

Com os fios-guia melhorados, cateteres de dilatação e os

cateteres-guias,

é

alcançado

alto

índice

de

sucesso

do

procedimento a despeito do emprego em pacientes com doenças clínicas

e

anatômicas

consideradas

angiograficamente

desfavoráveis.

As lesões coronárias são classificadas de acordo com suas características em grau crescente de dificuldade, como segue: 37

1. Lesão do Tipo A :

Discreta(<10mm

de

comprimento) Concêntrica Prontamente acessível Segmento não angulado Contorno liso Pequena ou nenhuma calcificação Inferior à oclusão total Não ostial Sem envolvimento de ramo principal Ausência de trombo

2.Lesão do Tipo B:

Tubular

(10

a

20

mm

comprimento) Excêntrica Tortuosidade moderada Ângulo moderado (45 a 90 o ) Contorno irregular Calcificação moderada Oclusão total < 3 meses Localização ostial Lesão com bifurcação tratável 38

de

Presença de algum trombo

3.Lesão do Tipo C:

Difusa

(>

20

mm

de

comprimento) Angulação

ou

tortuosidade

excessiva Enxerto degenerado de veia Oclusão total superior a 3 meses Bifurcação com proteção impossível para o ramo ao lado

(Classificação segundo Ryan TJ, et al. )

Pacientes para ATC, deveriam, no geral, terem sintomas de

angina,

evidência

objetiva

de

isquemia

miocárdica

e

características anatômicas na arteriografia coronária com potencial para

revascularização

completa

ou

quase.

Idealmente,

tais

pacientes, deveriam ser também candidatos adequados para a cirurgia; contudo, pacientes selecionados com angina grave que não são adequados para tratamento cirúrgico, por exemplo com doença pulmonar ou renal grave e idade avançada, podem ser considerados para a ATC. Em tais pacientes, a ATC pode ser empreendida como um procedimento paliativo e pode ser ocasionalmente útil mesmo 39

naqueles pacientes com acometimento de múltiplos vasos nos quais as lesões não são adequadas para a dilatação.

A lesão ótima para ATC, em um paciente com quadro de angina, envolve uma única artéria coronária proximal, não do óstio, que

é

facilmente

acessível,

concêntrica,

lisa,

não

calcificada,

pequena, menor que 0.5 cm, subtotal e ocupa uma porção da artéria que não apresenta bifurcação e que supre uma área do miocárdio “protegida” por vasos colaterais distais. A sucesso primário maior do que 90 %

1. INDICAÇÕES

21

ATC de tais lesões tem

.

ANATÔMICAS

Originalmente foi limitada a estenoses proximais, as lesões calcificadas, excêntricas e mais distais atualmente recebem abordagens de rotina 13 . Entretanto geralmente está mais associado com resultados menos favoráveis em termos de se obter um índice menor de sucesso

e/ou mais elevado de complicações do que o

esperado com uma lesão considerada ideal para o procedimento.

As

lesões

envolvendo

bifurcações

coronárias,

anteriormente evitadas devido incidência de oclusão completa do 40

ramo lateral, atualmente podem ser dilatadas utilizando um “ balão de sucção”

ou a técnica do duplo fio para preservar o lúmen do

ramo lateral e do principal

22

.

Artérias coronárias totalmente ocluídas também são abordáveis pela ATC para revascularização de áreas de miocárdio viável suprido por fluxo colateral inadequado ou para prover um fluxo colateral para outros vasos estenosados sofrendo dilatação

23

.

Embora a incidência primária de sucesso na dilatação de oclusões totais crônicas permaneça mais baixa do que para outras lesões estenosadas (75% para oclusões inferiores a 3 meses de idade e abaixo de 50% para oclusões mais antigas), atualmente a dilatação de oclusões totais corresponde a 10 a 20% do volume de ATC em grandes centros

Um múltiplos

vasos

24

.

número

crescente

estão

sofrendo

de ATC

pacientes como

envolvendo

alternativa

a

revascularização do miocárdio através de cirurgia. Os dados iniciais sugerem que muitos pacientes multiarteriais devem obter benefício clínico substancial de ATC. O objetivo geral da ATC em pacientes com doença de múltiplos vasos é dilatar todas as lesões que estreitam o diâmetro dos segmentos coronários principais por mais de 70%

2. INDICAÇÕES CLÍNICAS 41

25

.

Da

mesma

maneira

que

a

ATC

tem

sido

progressivamente mais empregada em lesões anatômicas mais difíceis, também tem sido aplicada nem espectro mais amplo de doenças clínicas.

Inicialmente a ATC era empregada amplamente em pacientes com quadro clínico de angina estável crônica. Atualmente vem sendo crescentemente utilizada em pacientes com padrões mais instáveis, isto é, angina de início recente, de repouso, angina préIAM , angina pós-IAM ou mesmo IAM.

Cerca da metade destes pacientes são anatomicamente viáveis para ATC, particularmente se revascularização puder ser limitada à dilatação de uma lesão ou mais de lesões “culpadas”, severas responsáveis pelo quadro clínico instável

26

. Em muitas

circunstâncias, a ATC pode ser executada em pacientes com quadro clínico instável com uma extensão do procedimento inicial do cateterismo-diagnóstico

27

.

Mesmo nos pacientes com a função do ventrículo esquerdo prejudicada, uma reperfusão bem sucedida por ATC pode melhorar tanto a função sistólica como a diastólica, mesmo que os 42

riscos do procedimento seja aumentados. De fato, uma significante melhora a longo prazo da dinâmica da artéria coronária ( equivalente ao resultado da cirurgia) é vista após uma ATC bem sucedida. Esta melhora é refletida na melhora da função miocárdica sintomas à longo prazo

2.1

21

e alívio dos

.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Atualmente está estabelecido que a reperfusão pode ser conseguida através de ATC

28

. Utilizando uma sonda guia e um

cateter com balão, é tecnicamente mais fácil atravessar uma oclusão de artéria consistindo de um trombo fresco do que atravessar a oclusão coronária de longo prazo.

Deste modo, o balão de ATC guiado por uma sonda pode ser útil para se conseguir a pronta reperfusão em duas diferente situações: em lugar da terapia trombolítica ou quando a trombólise falha ou quando após uma trombólise bem sucedida, uma estenose residual grave permanece

29

.

A maioria dos pacientes com IAM apresenta um quadro anatômico que os tornam indicados para ATC, após ou ao invés de 43

terapia trombolítica.

Os trombolíticos atuais, são

capazes de restaurar a

abertura de mais de 75% dos infartos relacionados com dentro de 90 minutos após a terapia iniciada e deixados

com

pelo

menos

uma

estenose

artérias

os pacientes são

moderada

do

vaso

infartado, o que os torna propensos a reoclusão, reinfarto ou angina pós IAM

11

.

Geralmente a ATC pode ser executada seguramente em IAM

e inicialmente acreditou-se

que a rotina de cateterismo e

angioplastia desses pacientes após a terapia trombolítica devesse reduzir a incidência de eventos adversos subseqüentes. Várias investigações,

incluindo Trombólise em Infarto do Miocárdio

ou

Triagem TIMI II A, entretanto, tem mostrado que o cateterismo imediato de rotina e angioplastia aumentam o risco de complicações relacionadas ao procedimento – hemorragia e cirurgia emergencial de revascularização), em melhora da mortalidade, reinfarto ou função ventricular esquerda

30

.

Igualmente, o TIMI II tem mostrado que mesmo o cateterismo tardio de rotina, 18 a 48 hs e angioplastia, falham para afetar favoravelmente a mortalidade hospitalar ou no 1 o ano, ou ainda as incidências de reinfarto comparadas com uma estratégia 44

conservadora, na qual o cateterismo e a ATC seriam reservados para pacientes que exibissem uma recorrência espontânea ou isquemia do miocárdio induzida pelo esforço

31

.

No entanto, a angioplastia primária ou salvadora, isto é, realizada sem terapia trombolítica anterior, parece possível para restaurar seguramente a abertura da artéria infartada

32

. O resultado

é geralmente muito favorável, com altas taxas primárias de sucesso (78

a 94% de ATCs bem sucedidas), taxas de reoclusão

15%,

melhora da

fração de ejeção e

de

10 a

mortalidade hospitalar tão

baixa quanto 1% em pacientes com coronariopatia de vaso único, mas consideravelmente mais alta (12%) de múltiplos vasos

29

em pacientes com doença

.

Isto pode ser particularmente útil em pacientes com contra

indicações

para

receber

terapia

trombolítica,

que

se

apresentem dentro de 4 a 6 hs do início dos sintomas numa instituição com esquemas para realização de ATC e com assistência para cirurgia. Pequenos estudos comparando a terapia trombolítica com ATC , sugerem diretamente que a última possa resultar em menos

isquemia

estenose

da

subsequente,

artéria

coronária

significativa produzida por ATC.

45

presumivelmente residual

de

com

menor

base

na

gravidade

Enquanto a mortalidade hospitalar geralmente tem sido mais

alta

em

pacientes

com

choque

cardiogênico,

a

ATC

de

emergência nesta situação, com ou sem terapia trombolítica prévia, freqüentemente pode salvar a vida

2.2

PÓS

CIRURGIA

29

.

DE

REVASCULARIZAÇÃO

DO

MIOCÁRDIO

Uma indicação crescente para ATC, é a usada em pacientes com angina recorrente após cirurgia para bypass, os quais podem sofrer dilatação de uma lesão num enxerto venoso de veia safena, ou enxerto mamário interno, ou de uma lesão numa artéria coronária nativa anteriormente enxertada ou sem enxerto

21,33,34,35

.

Lesões de enxerto de safena, que ocorrem dentro do 1 o ano de cirurgia, são tipicamente devidas a hiperplasia íntima local e dilatam muito prontamente, ainda que com um índice de reestenose relativamente alto (50%), mesmo nos casos de artérias totalmente ocluídas, especialmente se houver um curto segmento da artéria ocluída e de duração conhecida

21

.

Lesões de enxertos ateroscleróticos ocorrendo vários 46

anos após a cirurgia são mais friáveis e são propensas à ruptura com embolia distal durante o esforço da ATC. Recentemente os enxertos ocluídos

tem

apresentado

problemas

especiais

com

tromboembolização distal e abertura prolongada, de forma que a ATC desses vasos geralmente deve ser evitada

36

.

Os pacientes com outros fatores de risco de cirurgia para revascularização do miocárdio, tais com idade avançada ou outros problemas médicos, podem receber ATC de lesões esquerdas importantes desprotegidas ou

DAC difusa de três vasos, os quais

seriam rejeitados para angioplastia, em favor de bypass

37

.

Quando é necessário realizar ATC em pacientes de alto risco, devido a importante disfunção do ventrículo esquerdo , o procedimento pode ser feito com a assistência temporária de suporte cardiopulmonar percutâneo aórtica

39

38

ou contra-pulsação por balão intra-

.

Melhores resultados a longo prazo são alcançados com dilatação do enxerto distal mais que com aqueles localizados proximalmente ou no corpo do enxerto. O sucesso angiográfico pode se aproximar de 90% no sítio distal da inserção do enxerto, 70% na porção média e 55% proximalmente.

47

2.3. CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA

A

ATC aplicada

em pacientes

com angina de peito

estável considerados ótimos para a realização do procedimento, ou seja, apresentarem

uma única lesão coronária do tipo A {vide pg.

27), tem um sucesso primário de cerca de 90%

21

.

Se no final do procedimento da ATC houver evidência de dissecção da íntima e um diâmetro residual

menor que 30% de

estreitamento ou um gradientes de pressão menor que 15 mmHg no sítio da lesão coronária, há alta chance de alívio dos sintomas.

Mesmo em pacientes com DAC de múltiplos vasos, a taxa de sucesso clínico geral, ou seja, sucesso angiográfico, melhora clínica e ausência de um complicação maior, é inicialmente de 83 a 95% com uma taxa de mortalidade de 0.4 a 2.8%.

Tem-se relatado a necessidade de revascularização urgente em 1 a 2.8% e ocorreu um evento maior, como IAM , morte ou necessidade de cirurgia coronária de emergência em 4 a 9% dos pacientes submetidos a ATC 48

em 2

ou mais vasos epicárdicos

principais. A taxa de oclusão aguda da ATC em múltiplos vasos tem sido

relatada

com

2.9%

por

paciente

e

1.7%

por

vasos

e

freqüentemente está ligada a um evento hipotensivo que ocorre durante a

dilatação do segundo vaso. O resultado adverso do

procedimento é mais provável em pacientes com estenoses maiores e lesões mais complexas

21

.

A revascularização incompleta após a ATC em múltiplos vasos pode estar associada a uma maior taxa de reestenose, recorrência de angina, eventos mórbidos e necessidade de cirurgia coronária.

2.4. CARDIOPATIA ISQUÊMICA AGUDA

Nos pacientes com Angina Instável , a ATC

bem

sucedida resulta na abolição imediata dos episódios isquêmicos, bem como na melhora da disfunção isquêmica regional e global do 49

ventrículo esquerdo.

Os pacientes com menos de 50% de estenose residual 6 meses após a ATC freqüentemente mostram melhora contínua em seu estado funcional e sua perfusão miocárdica 4 a 6 anos depois.

Nas 4 séries de pacientes com Angina Instável, onde se realizou ATC, estava presente coronariopatia envolvendo um único vaso em 60 a 80%.A taxa de sucesso inicial da dilatação de estenoses significativas é de 83 a 93%.Ocorre infarto do miocárdio relacionado

ao

procedimento

em

aproximadamente

8%

dos

pacientes, e a mortalidade hospitalar geralmente é menor que 1%.

Quando se realiza a ATC precocemente após o inicio da angina Instável, a taxa de complicações é maior e a de sucesso menor. Os pacientes com Angina Instável parecem estar em maior risco de desenvolver um infarto do miocárdio no momento da ATC do que os pacientes com angina crônica estável. Os fatores de risco para uma complicação relacionada ao procedimento incluem graus graves de estenose, a presença de trombo e qualquer elevação do segmento

ST

ou

eletrocardiograma

21

inversões

persistentes

da

T

ao

.

A incidência de reestenose após a ATC 50

onda

parece ser

similar nos pacientes com Angina Instável e com Angina Crônica Estável, de aproximadamente 30%. Os fatores de risco para a reestenose

nos

pacientes

com

Angina

Instável,

parece

ser

multifatoriais e incluem má perfusão além de lesão “responsável”, irregularidade múltiplas no vaso

a

ser dilatado, a presença de

trombo intraluminal, envolvimento da artéria coronária descendente anterior esquerda e a presença de vasos colaterais. A cirurgia urgente para revascularização do miocárdio pode ser necessária a mais de 10% dos pacientes 21 .

Apesar destes problemas, a sobrevida de 18 meses e de 5 anos são maiores que 95% e aproximadamente ¾ dos pacientes ficam livres dos sintomas anginosos após a ATC bem sucedida.

51

COMPLICAÇÕES

Como qualquer procedimento de cateterismo cardíaco, a ATC está relacionada com riscos relacionados com arritmia, embolia arterial, toxicidade do contraste ou injúria vascular no sítio 52

de entrado do cateter.

As

complicações

procedimento são: ocorrência urgente

de

revascularização

expressivas

associadas

ao

de IAM, necessidade de cirurgia do

miocárdio

e

óbito.

Estas

são

incomuns quando o procedimento é realizado eletivamente.

Inicialmente acreditou-se que a ATC resumia-se na compressão da placa aterosclerótica, porém estudos

experimentais

demonstraram que boa parte da melhora do lúmen dos vasos parece resultar

de

uma

ruptura

e

deslocamento

dianteiro

da

placa,

associada com o estiramento plástico local da túnicas média e adventícia

11

.

O uso de balão com diâmetro inflado comparável ao diâmetro do lúmen normal adjacente ao segmento estenosado usualmente é suficiente para alcançar uma

dilatação adequada. O

uso de balão maior aumenta a probabilidade de trauma excessivo para o vaso ou ruptura, precipitada do vaso por superdilatação.

Lesões particularmente rígidas podem requerer que o balão seja inflado a uma alta pressão (10 a 20 atm.) para alcançar um bom resultado, enquanto lesões excêntricas podem requerer o uso

de

um 53

cateter

balonado

discretamente

maior,

insuflações

repetidas ou prolongadas (1 min) para sobrepujar a elasticidade intrínseca da parede arterial normal oposta a placa aterosclerótica.

Se houver aparecimento de angina limitante durante a insuflação do balão nos pacientes que não possuem um fluxo colateral

para

os

vasos

dilatados,

o

uso

de

uma

balão

autoperfusão pode auxiliar a controlar a isquemia temporária

40

de

.

Mesmo quando a dilatação é bem sucedida, a lesão vascular associada com ATC freqüentemente é evidenciada na aparência radiográfica da dissecção íntima no sítio da dilatação, levando ao aparecimento de defeitos de enchimento dentro do lúmen do vaso.

Pacientes com dissecção podem ter algum desconforto torácico devido a trauma local de vasos, a dissecção limitada usualmente não interfere com o enchimento anterógrado e continua melhorando

pela

reendotelização

dentro

de

6

semanas

de

procedimento de dilatação, perfeitamente demonstrado ao reestudo 11

.

Embora a dilatação com sucesso de lesão alvo por ATC possa ser conseguida com freqüência em idosos como em pacientes mais jovens, o pacientes idoso tem maior risco de complicações. 54

Além disso, idosos com idade superior a 75 anos, submetidos a ATC incluem mais mulheres e mais casos de angina instável, fatores que aumentam o risco de complicações. Pacientes nas idades acima de 80 anos há aumento significativo das complicações com incidência maior de infarto e óbito

41

.

Uma análise de 3199 ATCs

realizadas entre Janeiro de

1991 a Setembro de 1992 com 474 pacientes maiores de 75 anos, demostrou que cirurgia para bypass de urgência ou repetição de ATC em alguma lesão, não foi relatada nesta faixa etária. Em estudos prévios, não foi demonstrada associação entre idade e aumento do risco do procedimento. A presença de DAC mais severa e o grau de condições mórbidas coexistentes faz o paciente idoso menos capaz de tolerar a ATC sem sucesso ou com complicações

42

.

1. REFECHAMENTO SÚBITO

Em aproximadamente 4% dos pacientes,, especialmente aqueles sofrendo dilatação de lesões tipo B ou C, a injuria local produz dissecção mais extensiva. Isto pode, conjuntamente com formação

de

trombo

ou

fechamento súbito do vaso. 55

vasoespasmo

local,

progredir

para

Metade dos vasos que manifestam refechamento súbito podem ser reabertos por redilatação

43

, mas a outra metade

atualmente requer cirurgia emergencial, se houver recorrência de fechamento de vasos e isto estiver associado com evidências clínica e eletrocardiográfica de isquemia do miocárdio.

Para o tratamento desta complicação é necessário que uma equipe de cirurgia cardíaca esteja disponível para qualquer eventualidade.

Embora a maioria dos pacientes que requerem cirurgia emergencial se recupere bem, até metade deles ainda mantém algum

grau

e

infarto

do

miocárdio

a

despeito

da

pronta

revascularização, contribuindo importantemente para a mortalidade associada com a ATC eletiva.

2. REESTENOSE

Após uma ATC bem sucedida, não deve haver evidência clínica, eletrocardiográfica ou de perfusão por tálio de isquemia do miocárdio. Porém, em aproximadamente 20% dos pacientes, a 56

evidência de isquemia miocárdica reaparece dentro de 6 meses da dilatação, juntamente com a evidência angiográfica de reestenose do segmento dilatado.

Cerca de 5 a 10% dos pacientes submetidos a ATC, podem permanecer livres de sintomas recorrentes, mas demonstram um reestreitamento angiográfico parcial do segmento dilatado.

Alguns

parâmetros

clínicos,

como

estenose

basal

severa, dilatação incompleta, angina instável com uma duração breve dos sintomas, sexo masculino, estenose da artéria coronária descendente anterior esquerda, estenose de óstio, vasoespasmo descontrolado no sítio da dilatação, lesão macia que sofre dilatação sem dissecção visível, ou defeitos maior de reestenose tardia

11

associados com uma incidência

.

Estudos experimentais em animais, sugerem que a reestenose pós ATC seja uma resultado da adesão plaquetária na área de dano endotelial no sítio da dilatação, ocorrendo então dilatação subsequente de vasoconstritores do músculo liso, como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) Alguns

autores

acreditam

que

44

.

existem

múltiplos

mecanismos envolvidos no fenômeno da reestenose, destacando-se o rebote elástico ( elastic recoil ), a proliferação neo-intimal e a 57

remodelação vascular

45

.

Atualmente, usa-se uma terapia adjunta com agentes antiplaquetários

disponíveis (aspirina , ticlopidina) na tentativa de

diminuir a incidência de reestenose em pacientes que realizaram ATC . Aspirina e dipiridamol

parecem

reduzir a incidência de IAM

transmural durante, ou logo após o procedimento

21

.

O paciente submetido a ATC deve ter seus sintomas clínicos

e

desempenho

na

prova

de

esforço

monitorados por um período de 6 meses após

cuidadosamente

o procedimento. Em

relatos da literatura com períodos de seguimento que variaram de 1 a 3 anos, a freqüência de pacientes que permaneceram sem manifestações anginosas variou de 55 a 93% entre 1.4 a 8%

46

e a incidência de IAM

.

Se houver evidência clínica de desenvolvimento de reestenose, o melhor manejo é o cateterismo repetido, incluindo repetição da ATC. A repetição é quase sempre bem sucedida.

Pode ocorrer o desenvolvimento de reestenose em 30 a 40% dos pacientes após repetição da ATC, necessitando um terceira ou até mesmo quarta dilatação antes que seja assegurada uma abertura prolongada 58

47,48

.

Os pacientes mais manifestam

sintomas

idosos submetidos a ATC quando

anginosos,

necessitam

tratamento

mais

intensivo para controlar sintomas e de novas intervenções com maior freqüência

49

.

Se sintomas de reestenose não se desenvolver dentro de 6 meses da realização do procedimento de dilatação, eles serão de ocorrência improvável nos anos seguintes, embora os sintomas de angina

possam se desenvolver devido a progressão da doença em

outros sítios e requerem procedimento adicional de dilatação

3.

CIRURGIA

DE

50

REVASCULARIZAÇÃO

.

DO

MIOCÁRDIO DE EMERGÊNCIA

Cirurgias

de emergência podem ser necessárias em 3

a 4% dos pacientes submetidos a ATC eletiva, por dissecção grave da artéria coronária, oclusão

ou angina intratável e são geralmente

associadas com maior morbidade e mortalidade do que a cirurgia para revascularização do miocárdio de rotina 21 .

Por isso, um requerimento essencial para qualquer 59

instituição que desenvolva a ATC uma

equipe

de

cirurgia

revascularização cirúrgica.

60

é a disponibilidade imediata de

cardíaca

para

a

realização

de

RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO

Após

a realização da ATC, estenose residual inferior a

50% e gradientes residuais translesionais abaixo de 15 mmHg, são indicativos de um procedimento bem sucedido, embora resultados melhores de até 30% de estenose

ou de lúmen de 2mm

de 3 mm , comumente são alcançados.

1. RESULTADOS IMEDIATOS

61

num vaso

A análise dos resultado imediatos considera o índice de sucesso,

a

incidência

de

complicações

e

a

mortalidade

intra-

hospitalar.

1.1. ÍNDICE DE SUCESSO

Os primeiros relatos, feitos no início da década de 80, comparando o sucesso imediato da dilatação de lesões em idos, mostraram resultados piores do que os obtidos em pacientes jovens 51

.

No entanto, as melhorias técnicas e maior experiência

contribuíram para elevar a expectativa de sucesso

49,52

.

Nos casos eletivos, os níveis de sucesso, são superiores a 90%, comparáveis aos obtidos nos mais jovens

52,41

.

Nos pacientes octagenários os níveis de sucesso são inferiores ao idoso abaixo desta faixa etária, porém são bastante satisfatórios.

Na

experiência

aproximadamente 80%

45

do

.

1.2. COMPLICAÇÕES

62

INCOR-FMUSP

chega

a

As taxas de complicação observadas são:

 Infarto Agudo do Miocárdio : 0.8 a 6%  Necessidade

de

CCV

para

Revascularização

do

Miocárdio (RM) de urgência : 0 a 6%  Óbito : 0 a 4.6%

4

O resultado adverso do procedimento é mais provável em pacientes com estenoses maiores (80 a 99%), tortuosidade excessiva ou um ângulo maior que 60 o ou em pacientes com oclusão total crônica. O fechamento tardio (1 a 24 hs após ATC) geralmente está relacionado com

a dissecção da íntima

53

.

2. RESULTADOS TARDIOS

Os parâmetros habitualmente usados na avaliação dos resultados tardios são evolução clínica, como sintomas e ocorrência de IAM, necessidade de novas intervenções ( ATC sobrevida. 63

ou RM) e

2.1

A

EVOLUÇÃO CLÍNICA

angioplastia

transluminal

coronária

melhora

os

sintomas anginosos a curto prazo na maioria dos pacientes.

2.2. NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENÇÕES

Apesar da manutenção do quadro clínico de melhora sintomática

em

grande

parte

dos

pacientes,

é

freqüente

necessidade de novos procedimentos de revascularização

Segundo

relatos

da

literatura

mundial,

45,47,48

nos

a

.

três

primeiros meses após a realização da angioplastia transluminal coronária, a sua repetição é realizada em freqüências que variam de 6.4 a 12.9% , enquanto que a cirurgia para RM ocorre em 2.8 a 13% dos casos

46

.

Nos pacientes idosos, no prazo de 5 anos de evolução, cerca de 50% sofre nova intervenção, refletindo assim a alta 64

incidência de reestenose

49

. Esta incidência deve ser maior, por ser

freqüentemente assintomática, e nem sempre tratada com novo procedimento.

Nos pacientes octagenários, a reestenose atinge 1/3 dos casos, seis meses após

o procedimento, semelhantemente ao

observado em pacientes mais jovens

54

.

2.3. SOBREVIDA

À longo prazo, a sobrevida após a ATC é elevada. Numa série envolvendo mais de 20.006 pacientes, a sobrevida de três anos foi de 90% nos pacientes com 65 a 69 anos e de 70% em pacientes com idades maiores que 80 anos

65

55

.

FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO

1. IDADE: Apesar da dificuldade na avaliação de sua importância como fator isolado, a idade em si é associada a piores resultados imediatos e tardios.

66

A sobrevida é

menor no mais idosos. Na faixa etária

dos 80 anos há mais complicações

durante o procedimento e

evolução tardia pior. Esses resultados estariam relacionados às alterações

anatômicas

e

funcionais

do

sistema

cardiovascular

conseqüente à senescência , que alteram respostas e diminuem reservas.

2.

CO-MORBIDADE:

Idades

mais

elevadas

se

acompanham de maior prevalência de co-morbidades cardíacas e não

cardíacas.

A

avaliação

da

presença

de

co-morbidade

é

importante para a estratificação do risco deste procedimento.

3. FUNÇÃO VENTRICULAR: Um baixa fração de ejeção (FE)

do

ventrículo

esquerdo

(VE),

é

um

forte

preditor

de

complicações associadas ao procedimento.

Como existe um “vício de seleção” para a indicação de ATC no idosos, priorizando os casos mais graves, portanto, em relação ao paciente mais jovem, o idoso submetido ao procedimento, exibe mais comumente alteração da função ventricular esquerda, além de que a prevalência de sintomas de insuficiência cardíaca (IC) aumenta com a idade, chegando a ser cerca de 5 vezes maior em 67

octagenários do que em indivíduos com menos de 50 anos.

Porém, como já foi dito anteriormente, mesmo quando a função ventricular esquerda está prejudicada e mesmo com riscos do procedimento aumentado, uma ATC com bons resultados, pode melhorar a função do ventrículo esquerdo, com reflexo sobre o desempenho miocárdico durante o exercício e alívio dos sintomas

a

longo prazo.

4. CARACTERÍSTICAS

DAS LESÕES CORONÁRIAS :

Via de regra, a extensão da DAC aumenta com a idade e maior é a prevalência

de

lesões

angiograficamente

mais

complexas,

evidenciando acometimento difuso coronariano e com maior número de lesões com calcificações.

Desse procedimento,

modo,

o

freqüentemente

paciente tem

idoso,

doença

candidato

ao

multiarterial,

ao

contrário do paciente mais jovem, que geralmente tem doença uniarterial.

Pacientes com lesões bi ou triarteriais, geralmente

recebem tratamento em apenas uma artéria, representando assim, revascularização parcial, na maioria, o que possivelmente traz conseqüências pacientes. 68

na

evolução

intra-hospitalar

e

tardia

destes

5. SEXO : No sexo feminino há um aumento da mortalidade intra-hospitalar após a ATC, que poderia ser explicado pelas características clínicas, pois as mulheres têm tendências, em relação aos homens, a serem mais velhas e mais sintomáticas, bem como terem mais prevalência de fatores de risco cardiovasculares de IC, doenças cerebrovasculares, hepáticas e renais.

Ao contrário do aumento de mortalidade na mulher, a taxa de sucesso do procedimentos e a suas complicações imediatas são semelhantes em ambos os sexos

6.

INDICAÇÃO

DO

56

.

PROCEDIMENTO

:

O

procedimento no paciente idoso, geralmente é indicado em situações não eletivas, freqüentemente de urgência e não raramente de emergência.

Entre 20.006 pacientes com idade superior a 80 anos, nos EUA, tratados com ATC, cerca de ¼ das indicações foi por IAM

55

.

Igualmente, em outra série de 521 octagenários, 72.2% dos casos foi submetido a ATC em condições consideradas de urgência.

69

A realização de ATC em condições de urgência associase a menor sucesso do procedimento e maior mortalidade hospitalar quando comparada ao procedimento em condições eletivas. Quando na vigência de IAM, em pacientes com mais de 70 anos, demonstra taxas de sucesso bastante satisfatórias, variando de 74 a porém as taxas

91%,

de mortalidade, tanto hospitalar quando a longo

prazo são elevadas

57

.

7. NOVAS TÉCNICAS DE ATC : O uso e a segurança de novas modalidades de ATC, além do cateter-balão, ainda foram pouco investigadas no paciente idoso.

Entre estas modalidades está o emprego de stents, com resultados bastante promissores. Um estudo de 331 pacientes com idade

maior

que

65

anos,

que

recebem

implante

de

stent

coronariano, mostrou índices de sucesso de 96% em pacientes com 65 a 69 anos, 94% para 70 a 74 anos e 86% para os maiores de 75 anos, sendo que a sobrevida no 1 o ano foi semelhante nos grupos, ficando em cerca de 80%

58

.

8. MANUSEIO PÓS-ATC : A semelhança dos índices de reestenose nas diferentes faixas etárias, sugere que os mecanismos 70

envolvidos

no

fenômeno

de

reestenose

não

se

alteram

importantemente com o envelhecimento.

Têm sido intensamente investigadas drogas que evitem a reestenose após a ATC, sendo que no estado atual, a aspirina, heparina e bloqueadores de cálcio não se mostraram eficazes.

Inibidores

específicos

da

trombina

(hirudina)

e

bloqueadores de receptores de plaquetas ou mesmo terapêuticas combinadas podem ser alternativas promissoras, além do controle dos fatores de risco, como a hipercolesterolemia,

hipertensão

arterial sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM), que pode ser importante para diminuir a injúria vascular, e deve ser estimulado.

A reabilitação

manutenção

facilita

o

do

manuseio

identificação precoce da reestenose

71

paciente clínico 55

.

em e

programas

contribui

para

de a

EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA E HEMODINÂMICA DO HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA EM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA NO PACIENTE OCTAGENÁRIO

72

masculino feminino

Em retrospectivo, mortalidade

uma

foram

comparação, analisados

intra-hospitalar

do

os

feita

através

resultados

tratamento

de

estudo

imediatos

intervencionista

e

a em

pacientes com idade superior a 80 anos, com quadro clínico de Infarto

Agudo

do

Miocárdio,

que

deram

entrada

no

Hospital

Evangélico de Londrina, no período de janeiro de 1990 a novembro de 1997.

Foram levantados 53 casos consecutivos de IAM em octagenários, internados na Unidade Coronária (UCO), do Hospital Evangélico de Londrina (HEL), diagnosticados pelo quadro clínico, eletrocardiográfico e perfil enzimático.

A idade mínima encontrada foi de 80 anos e a idade máxima de 90, sendo a idade média de 82.8 anos. Destes, 24 pacientes eram do sexo masculino e 29 eram do sexo feminino, demonstrando ligeiro predomínio deste sexo sobre o masculino. Analisou-se os procedimentos intervencionistas e a mortalidade comparando-se ao tratamento conservador. 73

Obteve-se como resultados, que dos 53 pacientes analisados, 27 (50.9%) foram submetidos à cineangiocoronariografia (CINE) e 26 pacientes (49.1%) não foram estudados. com cine sem cine

não estudados Dos 27 pacientes estudos hemodinamicamente, estudados 18(66.6%) realizaram ATC sem complicações durante o procedimento. ATC

No seguimento imediato, ou seja, observando-se a evolução intra-hospitalar, verificou-se 18 casos de óbito (33.9%), sendo que apenas 4 (22.2%) haviam realizado ATC ao contrário de 11 óbitos (61%) ocorridos naqueles pacientes que não foram estudados. Ocorreram 3 casos de óbito (16.6%) no grupo de pacientes que realizaram CINE e não realizaram ATC. Conclui-se que com o tratamento intervencionista ocorre menor número de óbitos, com perspectiva de melhores resultados nesta faixa etária do que o tratamento conservador. Na população masculina, ocorreram 9 casos (37.5%) de óbito, sendo que destes, 2 casos (8.5%) realizaram ATC e 7 casos (29%) que receberam tratamento conservador. Na população feminina, observou-se 9 casos (30.8%) de óbito, sendo que destes, 2 casos (6.8%) realizaram ATC e 7 casos (24%) que foram tratadas de forma conservadora. Todos os pacientes que foram submetidos à ATC, obtiveram sucesso angiográfico imediato, comparável a população mais jovem.

74

CONCLUSÃO

75

De acordo com o que foi

pesquisado

e

segundo

a

experiência inicial verificada nos arquivos revisados, conclui-se que os resultados imediatos e tardios da angioplastia transluminal coronária em idosos são

estimulantes e em vista do que foi

considerado, observa-se que na população idosa o método de revascularização

representa

valiosa

modalidade

terapêutica

da

doença arterial coronária crônica ou aguda.

O idoso, no entanto, exibe um acúmulo de fatores de risco que contribui para prejudicar os resultados, principalmente nos procedimentos de urgência, sendo por isso, imperativo diagnosticar e avaliar a gravidade da DAC na sua fase aguda, o que é dificultado pela atipia de manifestações, bem como pela freqüente falta de empenho em submeter o idoso à investigação adequada.

A indicação deste procedimento deve ser criteriosa, como em qualquer outro, levando-se em consideração a repercussão da doença e o estado geral do idoso. No paciente com mais de 80 anos, no qual os riscos são maiores, deve-se priorizar a presença de sintomas que prejudicam a qualidade de vida.

76

No infarto agudo do miocárdio, a indicação oferece a perspectiva

de

resultados

melhores

do

que

trombolítico, inclusive para pacientes octagenários.

o

tratamento

Esses

princípios não devem substituir, porém, critérios individualizados, que, no idoso, devem ser exercidos na sua maneira mais plena.

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